IRRITATION DES FAISCEAUX RADICULAIRES

Vous voyez par ce qui précède que lexistence de ces éruptions cutanées paraît intimement liée à celle des douleurs fugurantes, et il devient ainsi au moins 1res vraisemblable qu'une même cause organique préside au développement de celles-ci et de celles-là.

Ouelle est donc la raison de la présence des douleurs fulgurantes parmi les symptômes de la sclérose des cordons postérieurs ? Je ne veux pas entrer aujourd'hui dans de longs développements à propos de cette question que nous retrouverons par la suite ; il me suffira, pour le moment, de vous dire, que suivant toutes les probabilités, ces douleurs dépendent de Tirritation que subissent, dans leur trajet intra-spinal, ceux des tubes nerveux émanant des racines postérieures, qui, sous le nom de faisceaux radiculaires internes (masses fibreuses internes des racines postérieures) dans la nomenclature de Kolliker ^ , traversent dans une certaine étendue Taire des cordons postérieurs, avant de pénétrer. dans les cornes postérieures de la substance grise.

Il ne paraît guère possible de ratlacher la production des douleurs fulgurantes à Tune quelconque des lésions suivantes: i*" atrophie des racines postérieures avant leur entrée dans la moelle épinière ; 2° méningite spinale postérieure ; S** sclérose des cornes postérieures de la substance grise ; 4° lésions irritatives des ganglions spinaux ou des nerfs périphériques ; car ces douleurs ont été rencontrées dans un certain nombre de cas d'ataxie où Ton a pu s'assurer, après la mort, de l'absence de toute lésion du genre de celles qui viennent d'être énumérées.

A l'appui de cette proposition, permettez-moi, Messieurs, de vous rappeler les résultats de l'autopsie que nous avons faite, M. Bouchard et moi, d'une femme morte, dans cet hospice, pendant le cours de la première période de Tataxie

» Kôliiker. — Histologie humaine^ première partie, p. 345, 3<6.

7H l'ATOOGËniE l)E!i UOULbURS rUUit'RANTESJ

locomotrice progressive *. Chez celte femme, les douleurs paroxystiques spéciales avaient existé, à un haut degré, pendaDl près de quinze ans, à l'époque de la termioaison fatale causée par unemaladie accidentelle. Jamais il ne s'était présenté aucun signe d'incoonlinaliou molrice. La malade marchait sans embarras, sans mouvement do projection des jambes, sans frapper le sol du talon, sans que l'occlusion des paupières modifiai son assurance. A l'autopsie, on constata que les racines poslérieuros avaient conservé les caractères de l'état normal, et a part quelques traces assez équivoques de méningite, les seule» lésions appréciables qui furent rencontrées occupaient les cordons postérieurs et consistaient en une multiplication des noyaux de la névroglie avec épaississement des mailles du réticulum, mais sans altération concomitante des tubes nerveux. Pour compléter la démonstration, je pourrais citer plusieurs faits du mfimc genre dans lesquels les douleurs fulgurantes avaient été également très. intenses, et où,- lors de l'autopsie, je n'ai pu reconnaître l'existence d'altérations quelconques, soit dans les cornes grises postéiieures, soit dans les nefs périphériques, soit enfin sur les méninges spinales.

D'après cela, ce serait dans l'altération irritative des faisceaux postérieurs de la moelle épinière qu'il faudrait chercher le point de départ des douleurs fulgurantes des alaxîques. Mais

ZONA UÉ AUX LÉSIONS DE l'eNCÉIMIALë 79

permanent ; et ainsi se produiraient ces crises d'élancements douloureux qui, suivant une loi physiologique bien connue, sont rapportées à la périphérie, bien qu'ils reconnaissent, en réalité, une cause centrale.

Comment comprendre, d'un autre côté, Tapparition des éruptions cutanées qui s'observent quelquefois chez les ataxiques, dans le temps même où se manifestent les accès fulgurants d'une intensité anormale? Il est certain que les fibres nerveuses qui constituent les faisceaux radicidaires internes ne sont pas toutes sensitives ; il en est, entre autres, parmi elles, au moins un certain nombre, qui servent à l'accomplissement des actes réflexes; il en est d'autres, aussi, sans doute, c'est du moins ce que tend à démontrer l'apparition même des éruptions cutanées en question — qui appartiennent au système des nerfs centrifuges et qui ont, sur l'exercice des fonctions nutritives de la peau, une influence plus ou moins directe. L'irritation de ce dernier ordre de fibres — irritation plus difficile à mettre enjeu que ne l'est celle des fibres sensitives — devrait être invoquée pour expliquer, dans les cas auxquels je faisais allusion plus haut, tantôt la production des affections papuleuses, tantôt celles des affections vésiculeuses, pustuleuses ou enfin gangreneuses.

Les faisceaux postérieurs sont-ils les seuls départements de la moelle épinière, dont l'irritation soit capable de déterminer la production de semblables affections? Cette question pour le moment doit rester sans réponse. Tout ce qu'on peut dire c'est que ces éruptions n'ont pas été signalées encore, à moins qu'il n'y eût quelque complication, dans les cas de lésions irritatives limitées soit aux cordons antéro-latéraux, soit aux cornes antérieures de la substance grise ; et quant au rôle que pourraient jouer à cet égard les cornes grises postérieures, nous sommes, sur ce sujet, dans l'ignorance la plus complète.

Par contre quelques faits ont été recueillis, qui tendraient

8(> ZONA LIÉ Al\ LÉSIONS DE LEflCÉl'UALE

à clabiir que le zona se développe quelfiueFois sous l'influence direcle des lésions partielles de l'encéphale. Ainsi chez une vieille femme allcinle d'hémiplégie, et dont l'histoire a été rapportée par le docteur Duncan, une éruption de zona apparut sur la cuisse du côté paralysé ; ta paralysie motrice était survenue à peu pria en m6me temps que l'éruption et se dissipa en môme temps qu'elle '. Chez un enfant, observé par le docteur l'ayne, le zona, qui répondait au trajet des branches superScielles du nerf crural antérieur, se manifesta trois jours après le développement d'une hémiplégie occupant le même côté du corps que l'éruption '. Ces faits, qu'on pourrait multiplier, sout, sans aucun doulc, fort dignes d'intérêt ; malheureusement, ils n'ont été relatés que d'une façon très sommaire, et il faut se garder, je crois, d'en tirer des déductious qui seraient peut-être prématurées. Je puis citer, en effet, un cas à beaucoup d'égards analogue aux précédents, que j'ai observé récemment à la Salpètriëre, et dans lequel le zona reconnaissait très vraisemblablement pour cause l'irritation d'un nerf périphérique. L'éruption vésiculeuse siégeait, cette fois encore, au membre inférieur du côté paralysé, où elle suivait la distribution des rameaux superGciels de la branche cutanée pérooiërc. Elle s'était déclarée d'ailleurs en môme temps que l'hémiplégie, cl celle-ci, dont le début avait été brusque, se rattachait à la

ZONA LIÉ AUX LÉSIONS DE LENCÉPUALE 81

à l'une des racines spinales postérieures delà queue de cheval. II est probable qu'à son passage à Iravers le trou sacré, cette artériole, distendue à l'excès par le thrombus, avait comprimé soit le ganglion spinal, soit une branche d'origine du nerf sciatique, de manière à en déterminer l'irritation. — Une ulcération végétante, qui siégeait sur l'une des valvules sigmoïdes de l'aorte, paraît avoir été le point de départ de tous les accidents que nous venons de signaler * .

1 Voici d'ailleurs les principaux détails de celle obscrvalion, qui offre un bel exemple d'endoc(U'dîte ulcéreuse, avec embolies multiples et état typhoïde. — Le nomnié Lacq..., Agé de 22 ans, soldat, fut admis le 28 décembre 1870, à Tambulance de la Salpètrièrc (service des fiévreux). — 11 était en proie, paratt-il, h une fièvre intense depuis deux ou trois jours. — Le jour de l'admission, on nota ce qui suit: céphalalgie vive, douleurs de reins, diarrhée. Le malade ne peut ingérer la moindre quantité de liquide sans être pris de nausées et de vomissements. Peau chaude, pouls très fréquent. On crut qu'il s'agissait là d'une Bèvra typhoïde. — Pendant la nuit, délire bruyant. — Le lendemûn 29, on constata l'existence d'une hémiplégie à peu près complète du côté gauche. Il n'y a pas de rigidité dans les membres paralysés ; paralysie faciale incomplète, également du côté gauche* Les yeux sont constamment dirigés vers la droite, et Il y a du nystagmus. Pouls 120, temp. rect. 40o, 5. — Sur la poitrine, les avantbras, les cuisses, la peau présente un grand nombre de petites ecchymoses assez semblables & des piqûres de puces; — respiration fréquente, rftles sibilants dans la poitrine. Ventre ballonné. — Sur la face antéro -externe de la jambe gauche, paralysée, il existe une éruption de zona qui répond exactement à la distribution des rameaux superficiels de la branche cutanée péronière et du nerf musculo*cutané. Un premier groupe de vésicules se voit au-dessus et au-dessous de la rotule ; un antre groupe plus nombreux est disposé suivant une ligne verticale qui descend jusqu'au niveau du tiers moyen de la jambe. Un troisième groupe siège au counie-pied, en avant et en dedans de la malléole externe. — L'éruption est assez développée. On note qu'il en existait déjà quelquesjégères traces U veille, c'est-à-dire dès avant le début de l'hémiplégie. — Le 30, l'éruption est en pleine efflorcsccnce. — Le malade succombe à quatre heures de l'aprèsmidi.

Autopsie. Une des valvules sigmoTdes de l'aorte est ulcérée et couverte de végétations d'apparence fibrioense, molles, rougeàtres. Les ganglions du mésentère sont un peu rouges et tuméfiés, mais il n'existe pas trace d'ulcérations ou d'éruptions dothiéncntériqncs dans rioteslin grôlc con plus que dans le gros intestin. — Ecchymoses nombreuses sur les plèvres viscérale et pariétale, le péricarde, le péritoine. La rate et kes reios offrent des infarctus à divers degrés de développement. —Hémisphère cérébral du cAift droit : sur plusieurs points du lobe occipital, la pie-mère, vivement injectée, présente de larges suffusions sanguines. Le lobe lui-même cfi ramolli à peu prk* dans toute son étendue ; la substance cérébrale présente là one teinfe gri^itre et, frn on point, on rencontre au miliea des parties ranioDie* qo épan^rh'irment «anguin du volume d'une amande. — L'artère cérébrale p<>stérkKire âa ta^um cdté est complètement oblitérée par un thrombns. — LaoMMlk: épinière dnrcie par l'acide cbromlque

(Margot. CCavre* c^Miflél». t. ;, fi

Si UÉCUBITL'S AIGU

Un voit que, dans ce cas, la coexistence de rbcmiplégie et de l'éruption vésiculeusA résultait, jusqu'à un certain point, d'une coïncidence fortuite. (Juoî qu'il en soit, à défaut du zona, il est d'autres troubles Irophiques de la peau, dont l'existence peut être rattachée quelquefois à l'influence d'une lésion encéphalique. C'est un fait qui, je l'espère du moins, sera bientôt mis hors de doute.

Esc/tares à développetnenl rapide; Decubittis aculiis. J'abandonne rapidement les éruptions de l'alaxie locomotrice, qui n'offrent, en somme, qu'un intérêt de second ordre, poor attirer votre attention d'une façon loulc spéciale sur une autre aETcction de la peau, à laquelle revient un rAle très important dans l'hisloirc clinique d'un bon nombre de maladies du ee^ veau et de la moelle épinière.

L'affeclion cutanée dont je vais vous entretenir se monlre,à l'origine, sous la forme d'une plaque érylbémateuse, surli- (]uelle se développent rapidement des vésicules ou des bulles; elle aboutit fréquemment très vite k la mortification du derme et des parties sous-jacentes.

Elle occupe le siège, le plus habituellement; mais elle peut

nécuBiTus AitiiT 83

fères et de très courle durée suffit même pour la faire appaallre dans certains cas. Enfin, il est d'autres cas encore, à la érité très exceptionnels, où elle paraît se produire sans Tinervention de la moindre pression ou de toute autre c^use «casionnelle du même genre *.

C'est là une affection bien différente de toutes les éruptions, ['ailleurs très variées, que Ton observe si communément au iège, chez les sujets qui, par le fait des maladies les plus direrses, sont condamnés à séjourner au lit pendant un temps rès long. Ces éruptions, tantôt érylhémateuses, lichénoïdes, an tôt pustuleuses, ulcéreuses, tantôt papuleuses, ressemblant, à s'y méprendre, à des plaques muqueuses, sont en général occaûomiées par le contact répété et prolongé de substances irritantes telles que les urines ou les matières fécales. Elles peuvent, cle même que le décubitus aigu, devenir le point de départ de véritables eschares ; mais ce dernier se sépare nettement des premières par des caractères importants qui sont: en premier lieu, Tapparition, peu de temps après le début de la maladie primitive ou à la suite d'une brusque exacerbation, et, en second lieu, une évolution très rapide.

En raison de Tintérôt tout particulier qui s'y rattache, l'affection dont il s'agit mérite certainement d'être désignée par une dénomination propre. L'un des rares auteurs qui en aient fait une étude spéciale, M. Samuel, a proposé, pour la caractériser, le nom de decubitus acutus, ou autrement dit, eschare à formation rapide *. 11 veut la distinguer ainsi du decubitus chrouicuSj c'est-à-dire de la nécrose dermique, se produisant longtemps après l'invasion de la maladie qui en a été l'occasion. Nous vous proposons d'accepter cette appellation en vous

* Brown-Séqiiard. — Lectures on the central nerious Si/s/em. Philadelp., 1868 p. 248. — Couyba. — Des troubles trophiques^ etc. Thèse de Paris, 1871, p. kW.

> Decubitus..» Eschare [Ail. Wundliegen] qui se forme au sacrum et ailleur le.. . Littré et Hobin, Dictionnaire de médecine. Paris, 1863.

84 SKS CAHACTÈHBS

faisant remarquer, (oulefois, que la morliGcation de la peau n'est pas tout dans le decitbitus acutiis. Elle répond, en somme, aux phases les plus avancées du processus morbide. Il peui arriver, en effet, que les vésicules ou les bulles se fléirisseotet se dessèchent sans que la partie du derme sur laquelle elles reposent ait présenté la moindre trace de nécrose ; cela se voit principalement lorsqu'elles se produisent sur des points oùla pression n'a pu être que de courte durée, peu intense, et pour ainsi dire accidentelle, comme aux chevilles, à la face interne des genoux, de? jambes ou des cuisses. Or, il importe de savoir reconnatlre la signification de ces vésicules et de ces huiles, dès leur entrée en scène, car, même à celte époque, elles permettent, dans de certaines circonstances, de formuler presque h coup sûr le pronostic.

11 m'a été donné, maintes fois, de suivre, pour ainsi dire jour par jour, heure par heure, l'évolution du deeubitus actiltis, dans les ca'î d'apoplexie consécutive à l'hémorrhagie ou au ramollissement du cerveau que nous rencontrons si fréquemment dans cet hospice ', Je puis m'appuyer sur les observations que j'aî faites à cet égard, duns la description générale qui va suivre, car j'ai pu constater, d'un autre côté, que le décubitus aigu lié am maladies du cerveau ne difTère pas essentiellement de celui