DÉCUBITUS DANS LES LÉSIONS DU CERVEAU

du membre inférieur paralysé qui peuvent être soumis à une légère pression.

Je ne dois pas omettre de vous faire remarquer, chemin faisant, que, d'après mes observations, cette affection de la peau ne se montre que fort exceptionnellement dans les cas qui doivent se terminer d'une manière favorable; son apparition constitue, par conséquent, un signe du plus fâcheux augure ; c'est, on peut le dire, le decubitus ominosus par excellence. Ce signe, je le répèle, ne trompe guère, et comme il est possible d'en constater l'existence dès les premiers jours, il acquiert par là, on le comprend, une grande valeur dans les cas douteux. L'abaissement très marqué de la température centrale au-dessous du (aux normal, constaté au début de l'attaque, à Taide de l'exploration thermométrique, est, à ma connaissance, le seul signe qui, dans les cas d'hémiplégie à invasion brusque, puisse, au point de vue du pronostic, rivaliser avec le précédent.

Les circonstances dans lesquelles se développe le décubitus aigu des apoplectiques ne permet évidemment pas de faire intervenir, comme élément unique, l'influence de la pression exercée sur les parties où il se manifeste. La pression, en effet, est égale pour les deux fesses, et Téruplion, nous l'avons vu, se produit exclusivement, ou du moins prédomine toujours sur la fesse du côté paralysé. Maintes fois, j'ai eu soin de faire reposer les malades sur le côté non paralysé, pendant la plus grande partie du jour, et cette précaution n'a d'aucune façon modifié la production de l'eschare. D'ailleurs, quelle peut être, en pareil cas, l'influence d'une pression qui ne s'exerce que depuis deux ou trois jours? On ne saurait, non pluî^, invoquer le contact irritant des urines. Dans plusieurs cas, j'ai fait recueillir ce liquide heure par heure, nuit et jour, à l'aide de la sonde, pendant tout le temps de la maladie, de manière à éviter, autant que possible, l'irritation de la peau du siège, et malgré tout, l'eschare s'est produite, suivant les règles indiquées.

'J4 DËCUBITUS AlliU UK CAUSI^ SJ-mAUK

Ouell« peut Aire la cause organique do cette singulière lésion tpophîque? J'ni cru pendant longtemps quo celle lésion devait être considérée comme un des effets de l'hypérémie neuro-paralytique, laquelle se révèle toujours, vous le savez, d'uno façon plus ou moins accusée, sur les membres frappés d'hémîptégie de cause cérébrale, par une élévation relative de la température. Mais cette hypothèse est, ainsi que nous ie verrons, passible d'une foule d'objections. Les faits qui seront exposés plus loin rendent plus vraisemblable qu'il faut invoquer ici l'irritation de certaines régions de l'encéphale, qui auraient, dans l'état normal, une action plus ou moins direcle sur la nutrition de divers points du tégument externe.

B. Du décubitus aigu de cause spinale. Lorsque le décubilus aigu se produit sous l'influence d'une lésion de la moelle épinière, il se manifeste dans la très grande majorité des cas, à la région sacrée — par conséquent au-dessus et en dedans du siège de prédilection des eschares de cause cérébrale : là, il occupe la ligne médiane et s'étend aux parties voisines, symétriquement, de chaque côté. [Fig- 4). H peut se faire toutefois qu'un seul côté soit affecté, dans le cas, par exemple, oiï une moitié latérale de la moelle est seule intéressée, et alors c'est fréquemment sur le côté du corps opposé à la lésion spinale que

DÉCtJBITL'8 AlfiU UB CAUSE Sl-IHALli 1)5

la fsce interne des genoux, — oITrenl les lésions qui caractérisent le décubïtus aigu. Les eschares peuvent se montrer encore, à la vérité 1res rareraenl, au niveau do la pointe des omoplates, ou sur les régions olécr&niennes '.

D'une manière très générale, on peut dire que les lésions spinales qui produisent le décubilus aigu sont aussi celles qui donnent naissance à l'atrophie musculaire rapide et aux autres troubles du mfime ordre. Le développement à peu prés simultané de ces diverses afTections consécutives rend vraisemblable, déjà, qu'elles reconnaissent toutes une origine commune. Il importe de remarquer, toutefois, que celte règle est loin d'être

I W. Clapp. — Provinc. mrd. and Siiiy. Jovrii,, IS51, p. 322elGurll, loc.

96 HÏÉLITBS THAUMATIQL'ES

absolue. En cITct, certaines affections spinales ont pour caractère que toujours l'atrophie rapide des muscles se développe sans accompagnement d'eschares, et ilenestd'autres, par contre, où l'eschare peut se produire sans que la nutrition des muscles, dans les membres paralysés, se montre afTectée. C'est même là un fait fort intéressant au point de vue de la physiologie pathologique et que nous aurons soin de faire ressortir {Ftg. 4).

a) Nous menlionnerons en premier lieu les lésions traumatiques de la moelle épinière, celles, eu particulier, qui résultent de fractures ou de luxations de la colonne vertébrale. De nombreux faits de ce genre rapportés par Bright ', Brodie ', Jeffreys *, Ollivier (d'Angers) *, Laugier ^, Gurlt * et quelques autres ^, montrent avec quelle rapidité les eschares sacrées peuvent se produire en pareil cas. Afin de bien fixer vos idées à cet égard, je vous demanderai la permission de rappeler brièvement quelques-uns de ces faits.

Dans un cas rapporté par le docteur Wood, de New-York ', il s'agit d'une fracture du corps de la septième vertèbre cervicale, sarvenue & la suite d'une chute dans un escalier : la mort eut lieu quatre jours après l'accident. Dès le deuxième jour, il existait de la rougeur à la région sacrée, et une bulle s'était formée BU DÏveau du coccyx. 11 y eut de l'hématurie le troisième jour.

MYÉLITES TRAUMATIQUES 97

des sixième et septième vertèbres cervicales ; la mort survint soixante heures après la chute, et déjà, à cette époque, il existait un décubiitis très prononcé. Le fait appartient au docteur Bûchner, deDarmstadt^ — Un des cas de Jeffreys est relatif à une fracture de la quatrième vertèbre dorsale ; une eschare confirmée occupait la région sacrée, dès le quatrième jour. — L'eschare survint trois jours après Taccident, chez un individu dont Ollivier (d'Angers) a rapporté Thisloire, d'après Guersant, et qui avait reçu une balle dans le corps de la huitième vertèbre dorsale.

Un second cas de Jeffreys est particulièrement digne d'intérêt : le malade était tombé d'une échelle de vingt-cinq pieds de haut. A l'autopsie, on trouva le corps des septième et huitième dorsales brisé en plusieurs pièces et ayant éprouvé un grand déplacement. Le jour de la chute, la peau était froide, le pouls à peine perceptible. Toutes les parties au-dessus de la fracture étaient privées de la sensibilité et du mouvement. Le lendemain, érections continuelles ; « il survint des phlyctènes à la région du sacrum », et, ce même jour, « le malade recouvra sa sensibilité ». Je signale ce dernier trait à votre attention, parce que plusieurs auteurs ont voulu — bien à tort, vous le voyez, — faire jouer à l'anesthésie un rôle important dans la pathogénie du décubitus aigu de cause spinale. La persistance de la sensibilité dans les parties situées au-dessous de la lésion se trouve d'ailleurs signalée encore d'une façon plus ou moins explicite dans un cas de Colliny ', relatif à une fracture de la septième vertèbre cervicale et où l'eschare se manifesta le quatrième jour, ainsi que dans un fait d'Ollivier (d'Angers)^, concernant

< Gurlt, id., no 86.

2 Cité par Ollivier (d'Angers), loc. cit,

3 La sensibilité était également conservée dans le cas du docteur Bûchner, cité plus haut, et où l'eschare se produisit avant la fln du troisième jour.

Charcot. Œuvres complètes, t. i. 7

W MYEUTH^j TKAUHATIQUEri

uaefraclure de la douzième dorsale. L'escbare, dans ce dernier cas, fut constatée le treizième jour.

UestÏQutile démultiplier ces exemples.cartousles chirurgiens s'accordentàreconnallre que la formation rapide d'eschares est un des phénomènes lespluscommuns&la suite des lésions spinales résultant des fractures avec déplacement des vertèbres. Suivant Giirlt, dont l'opimon h cet égard est fondée sur l'étude d'un très grand nombre d'observations *, c'est du quatrième au cinquième jour après l'accident que commencent à apparatlre le plus fréquemment les premiers signes du décubitus aigu; mais ils peuvent, nous venons de le voir, se manifester beaucoup plus lot, dès le deuxième jour et même plus tôt encore. Il semble — et c'est une remarque déjà faite par Brodie — que la production des eschares soit d'autant plus b&tive que la lésion traumatiquc porte sur un point plus élevé de la moelle. D'un autre côté, il résulterait d'une statistique de J. Ashliurst, que les troubles de nutrition deviennent plus fréquents h mesure que la blessure descend plus bas. Ainsi, d'après cet auteur, les eschares n'ont été notées que trois fois h la suite des lésions de la région cervicale (1/41 p. 100), 12 fois (9,23 p. 100} pour la région dorsale, tandis que pour la région lombaire la proportion s'est

HÉMIFARAI'LÉGIE TRAUMATIQUE 99

accompagnent ou suivent de près la formation précoce des eschares.

En pareil cas, ainsi que nous Tavons vu, lanesthésie des parties paralysées du mouvement n'est pas un fait constant, et quant à l'élévation remarquable de la température, dont les parties deviennent quelquefois le siège en conséquence de la paralysie vaso-motrice *, on ne saurait décider, quant à présent, si elle est alors présente, Tattention des observateurs ne s'étant pas portée sur ce point particulier. Nous signalerons, au contraire, comme un symptôme qui se manifeste fréquemment dans le temps même où se produit le décubilus aigu, l'émission d'urines sanguinolentes, alcalines et même purulentes, c'est un fait sur lequel nous aurons pius tard l'occasion de revenir.

La nécroscopie, jusqu'à ce jour, n'a révélé, en général, relativement aux lésions spinales, rien qui soit particulier aux cas dans lesquels se produisent les eschares à développement rapide; plusieurs fois cependant, on trouve mentionnées, en pareille circonstance, des altérations de la moelle qui mettent hors de doute l'existence d'un processus inflammatoire : telles sont, par exemple, l'infiltration purulente ou même la formation d'abcès au sein des parties ramollies^ signalées dans plusieurs cas.

b) L'étude des faits d'hémiparaplégie, consécutive à des blessures n'intéressant qu'une moitié latérale de moelle épinière,

^ Dans un cas de fracture de la colonne vertébrale, à la région dorsale, observé par J. Hutchlnson^dèsle second jouraprès Taccident, la température prise aux deux pieds, au niveau de la malléole interne, s'élevait au delà de 38» G. A l'état normal, d'après les observations faites à London Hospital, par le docteur Woodman, le thermomètre placé entre les deux premiers orteils donne, en moyenne, 27o,5. le maximum étant 3 io,5 et le mimimun 2!o,.*i, — Voir J. Hutiliinson. — On Fractures of the Spine^ in London lïospital Reports, t. III, 1860., p. :}63. Voir aussi H. V^eber et Guil. In The Lancet, 27 jaii. 1872, p. 117. Clinical Society of London.

100 liËHIPABAPLÉGIE TRALIIATIOtE

peut fourilirdcs renseignements utiles concernantlapalhogénie du (lécubilus aigu et de quelques autres troubles trophiques de cause spinale. On sait, par les travaux de M. Brown-Séquard, qu'& la suite des blessures de ce genre, il se produit chez les animaux une paralysie du mouvement dans le membre inférieur du cûlé où siège la lésion spinale ; ce membre présente en outre un dogr6 plus ou moins prononcé d'exaltation de la sensibilité tactile et il offre de plus une élévation notable de la lempératun^ lléri h ta paralysie vaso-motrice. Le membre du côté opposé à la lésion conserve par contre sa température normale et ses mouvomonls, tandis que la sensibilité tactile s'y montre très amoindrio ou même compIètementéteintc.Toules ces particularités se reproduisent exactement chez l'homme dans des circonstances ai)utuguog. Et chez lui, de même que chez les animaux, on peut voir survenir encore, dans les membres des deux côtes, divers troubles trophiques, lesquelsse manifestent presque toujours siluullanénicnt et qui relèvent tous, d'ailleurs, manifestemenl, de lllAtion spinale. Parmi les lésions de nutritiondecegenrc obscrvios choz l'homme, nous signalerons surtout la diminution rapide de la contractililé électrique (faradique) des muscles, bitnlM suivie de l'atrophie, une forme particulière d'arthroptUtio sur laquelle j'aurai à revenir dans un instant, et enQn

HÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIQUE 101

Un homme, âgé de vingt-huit ans, dont Thistoire a été rapportée par M. Viguès\ reçut en arrière du thorax, entre la neuvième et la dixième vertèbres dorsales, un coup d'épée, qui, à en juger d'après les symptômes, lésa principalement la moitié latérale gauche de la moelle épinière. Il se produisit immédiatement une paralysie du mouvement qui, d'abord étendue aux deux membres inférieurs, se moiilru, dès le lendemain, presque restreinte au membre inférieur gauche. Sur ce dernier membre, rhypereslhésie est très manifeste ; celui du côté droit présente au contraire, une obnubilation 1res marquée de la sensibilité, tandis que les mouvements y ont en grande partie reparu. Les symptômes allèrent s'amélioranl rapidement jusqu'au douzième jour après Taccident. Ce jour-là on remarqua que, sans cause extérieure appréciable, le membre inférieur gauche^ toujours plus sensible qu'à l'état normal avait augmenté de volume ; de plus, dans l'articulation du genou il s'était accumulé une quantité de liquide assez considérable pour tenir la rotule éloignée des condyles de plus d'un centimètre. Deux jours après, on aperçut une eschare siégeant sur la partie latérale droite du sacrum et sur la fesse du même côté.

L'observation recueillie par MM. Joffroy et Salmon, dans le service de M. Cusco, et communiquée récemment à la Société de biologie', reproduit pour ainsi dire jusque dans ses moindres détails le fait, cité plus haut, de M.Viguès. Dans celle-là comme dans celui-ci, on voit à la suite d'une lésion traumalique portant sur une moitié latérale de la moelle épinière à la région dorsale, la paralysie du mouvement survenir dans le membre inférieur correspondant au côté lésé ; ce membre présente une élévation notable de la température — fait non mentionné dans l'observation de Viguès, bien qu'il y existât vraisembla-

1 Brown-Séquard. — Journal de la physiologie^ etc., t. III, p. 130 ; 1863.

2 Gazette médicale dePariSt n^ 6, 7, 8, 1872.

Itti HËVII'ARAI'LÉGIE TKAUMATIQL'E

blemenl — el, déplus, une hyperesthésie manifeste, tandis que celui du cdté opposé, indemne quant au mouvement, est le si^ d'une dimiDution notable de tous les modes de sensibilité el a conservé la température normale. En outre — et c'est là le point que nous voulons faire ressortir surtout — peu de lenipsapr^s l'accident, sans cause appréciable, une arihropalhie se développe dans le genou ilu membre paralysé, tandis qui', au voisinage de la région sacrée, la fesse du membre, privé de sensibilité, mais non paralysé du mouvement, devient le siège d'une eschare ' .

t V.n raison derinlérêl qui s'y raltachc, nous rapprlteraos Ini prinripiiit doUils lie cette observation :

ha nomma Martin, AgA dctOans environ, a él£ frappé d'un coup do poiKnanl, dam la nuit du 15 au 16 février IS7I. L'arme a pénétré au niveau delaïi^ vi'rlèbre dorule. Lo trajet de U plaie rM dirigâ de baul on bas, d'arrière en avant et de ^ushe k droite. Le malade ayant i-té apporlé immédialcmcnlapr^srarrident. on put consister qu'A ce moment dvjli le membre inf^rlpnr m<iclie £tail complitcmenl paralysé du mouvement, lanilU que le membre uorj'eapomluntile Vautre c<)lù ne présentait rien de semblable. — Le IG février, au malin, ou note ce qui suit: membre infériew gawht, paralysie complilo du mouvement. Le membre est dans la (laccidilâ complète, il n'y a pas Irace de contracture, de redite, il n'est pas le aiige du mouvements spasmodiqnes, de soubrcsauls. - An contraire, Ix sensibilité parait, aurcc même membre, cxaiçéréc dans la pliip.'irt d« sea modes; le moindre contact de lu pïau, siirtont au voisinage du pied, provoque de la douleur: il en câl de mime delà pression. Un pincement léger, le chatouillement, sont suivis de sensations douloureuses très sensible-. EinSn le contactd'un corps froid produit aussi des sensations douloureuses que le malade compare à celles qu'occasionnerait une série de piqûres. — .lleiii/.rr wAneur droit. Tous les mouvcmenla volontaires sont parliiitemcnt n

IIÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIOl-E 103

remprunte le fait qui va suivre à un intéressant travail de M. W. Miiller*. Dans ce cas, l'arthropathie n'est pas signalée, mais on y (rouve notée, par contre, une atrophie rapide des muscles du membre paralysé, précédée, de plusieurs jours, par une diminulion très marquée de contractililé faradique. Sous tous les autres rapports, l'observation de M. Mtiller est en conformité avec celles de M. Viguès et de M. Joffroy. Il s'agit d'une femme de vingt-un ans qui reçut dans le dos, au niveau de la quatrième dorsale, un coup de couteau; Tinslrument, ainsi que le démontra plus tard l'autopsie, avait divisé complètement la moitié latérale gauche de la moelle épiniëre à 2 millimètres audessus delà troisième paire dorsale. Le jour même de l'accident on constate une paralysie complète et une hyperesthésie du membre inférieur gauche ; le membre du côté opposé était anesthésié mais non paralysé. Le second jour, on note que les muscles du membre paralysé et ceux de la partie inférieure de l'abdomen du côté correspondant ne réagissent pas sous l'action des excitations faradiques, tandis que sur les parties homologues du côté opposé, la conlractilité électrique est restée normale. Le onzième jour, il s'est produit une eschare qui occupe la région sacrée et s'étend sur la fesse du côté droit. Ce jour même, on remarque que le membre paralysé est notablement atrophié et mesure, en circonférence, de 4 àS centimètres

gcnr vive, et déjà, en un point de la plaque érytl)ématcuse,I*épidermc s'est détaché.

{kmars. Le derme est dénudé sur la fesse droite au voisinage du sacrum dans rétendue d'une pièce de cinq francs : il est en outre ecchymose (deciibitun acu' tus), —Déjà, le 24 février, on avait remarqué queles mouvements imprimés au genou gauche (coté do. la paralysie motrice) étaient un peu douloureux; aujourd'hui, on note que cette articulation est tuméfiée, rouge, que de plus elle est le siège de douleurs spontanées s'exagérant par les mouvements (arthrùpathie spinale,)

24 mars. Une ulcération, aujourd'hui recouverte de bourgeons charnus, s'est produite sur la fesse droite au niveau de la plaque ecchymosée- — Le gonflement, la rougeur et la douleur ont à peu près complètement disparu au genou gauche.

1 W. Mtiller. — Beitrœqe zur pathologisch, Anatvmie und physiologie des mmsrJilichen Rûckvimarkes. Leipzig, 1811. Obs. I.

104 BÉHIPAIUPLÉGIE TRAUMATIQUE

demoins que le membre anesUiésié. La mort surviDlle Ireiztërac jour. A l'autopsie, les bords de la plaie spinale parurent tuméûés, d'une coloralion rouge brun ; elle était recouverte d'une mince coucfae purulente. Au-dessous de la plaie, le cordon latéral gauche, dans toute sa hauteur, oiTrait les caractères anatomiques de la myélite descendante.

L'apparition simultanée des divers troubles trophiques, signalés dans ces observations el dans quelques aulres du même genre, semble accuser une cause commune. Celle cause , suivant loute apparence, n'est autre que l'extension, ii certaines régions, du segment inrérieur de la moelle, du travail phlegmasique originairement développé au voisinage immédiat de la plaie '.

Cela étant admis, il paraîtra légitime, en se fondant sur les faits exposés dans la leçon précédente, de rapporter l'atrophie rapide et générale des muscles paralysés, notés dans le cas de M.MalIcr, àl'onvahissementdela corne antérieure delà subslanw jï""»' *lu "^û'é correspondant à la blessure, dans toute l'^tMtdd*» do la moelle d'oi:i émanent les nerfs se rendant aux ttittwiw ^Miralysés ; l'envabissement en question ayant pu sf (liiU*^'<killvtirs, soit de proche en proche, par propagation de^- ^iwdijiUti^ ^tit par la voie indirecte des cordons latéraux. Celte Itïstvtt d* la corne antérieure, nous l'invoquerons encore, dans uu itt*l«wt. \Mur expliquer le développement de l'arthropalhie

MYÉLITES SPONTANÉES 105

tégument externe, ne suivent pas le même trajet que celles qui influencent la nutrition des muscles et des jointures, etqu'elles s'entre-croisent, au contraire, dans la moelle, de la même manière que les fibres préposées à la transmission des impressions tactiles.

Un autre enseignement nous est fourni par les observations d'hémiparaplégie consécutive à une lésion unilatérale de la moelle épinière : c'est que le décubitus aigu peut se montrer indépendant de toute hypérémie neuroparalytique, puisque nous le voyons se former là, sur le côté du corps où les nerfs vaso-moteurs ne sont point afTectés.

c) Je mentionnerai actuellement le cas où la myélite résulte, non pas, comme dans les faits qui précèdent, de la blessure ou deTatlrition de la moelle épinière, mais bien d'une influence Iraumatique indirecte, telle par exemple qu'un effort dans l'action de soulever un poids ; le décubitus aigu peut, dans les cas de ce genre, se produire aussi rapidement que s'il s'agissait d'une fracture delà colonne vertébrale : c'est ce dont témoigne le fait suivant rapporté par M. Gull.

Un homme de 23 ans, employé dans les docks de Londres, ressentit dans le dos, au moment où il soulevait un fardeau, une douleur subite. 11 put se rendre à pied à son domicile distant d'un mille. Le surlendemain matin, au réveil, les membres inférieurs étaient complètement paralysés ; deux jours plus tard, c'est-à-dire quatre jours après l'accident, une eschare avait commencé à se former à la région sacrée, et Turine qui s'écoulait de la vessie était ammoniacale. Le malade succomba dix jours après le début de la paralysie. A Tautopsie, on reconnut, après un examen attentif, que les os et les ligaments de la colonne vertébrale ne présentaient aucune lésion; au voisinage des o** et 6« vertèbres dorsales, la moelle épinière élait transformée dans toute son épaisseur en un liquide épais, d'ap-

UK MYÉLITES Sl'OSTA.vfeES

|Mr«ace muco-punilenle et de couleur à la fois brune rt verdAtre '.

A l'exemple des myélites traumatiques, la myôlile aiguCspontanée détermine, elle aussi, 1res fréquemmenl, laformatioD précoced'eschares sacrées, principalement lorsque lo déhul s'accuse brusquement et que révolution est rapide, l'ourne pas rentrera ce propos dans de trop longs développements, je me bornerai i indiquer quelques exemples relatifs à col ordre de faits. L'eschare a été signalée dés le S" jour après le début do la paralysie dans un cas rapporté par M. Duckworth *, le 6' jour dans un cas observé dans le service de M. Woilloz, qui m'a été communiqué par M. Joffroy, le 9" jour dans une observalion de M. En(r«*Iken ; le 12' jour dans un autre fait du même auteur'; «ntin.dans un cas de méningo-myélile cervico-dorsale, publié juirMM. Voisin et Comil, l'eschare était constituée dès le *'j.i«r'. On pourrait ait-émént multiplier ces exemples. LcdéralÀIns aigu accompagne fréquemment aussi i'hématomyélie ^jffl ^'silleiirs. dans un certain nombre de caï au moins, parait T.')m*^>in accident de la myélite centrale, témoin le cas cité tïiiiN 'h««l- do nuriau, oîila mortification de la région sacrée .»i(*ift jkiii pwnonc^e quatre jours seulement après rapparitinn i\»t!pm«iWï symptômes ^

'M if^-itAVi'i'C survenir encore la mortification rapide du derme

PATHOGÉNIE DU DÉCUBITt'S DE CAUSE SPINALE 107

dans la cavité rachîdienne, du pus provenant d'un abcès, chez un sujet atteint de mal vertébral, ont pu à ma connaissance déterminer la formation rapide d'eschares. Le même résultat se produirait également dans le cas où une tumeur siégeant dans les parties centrales de la moelle provoquerait, par sa présence, le développement d'une myélite aiguë. Il existe dans la science plusieurs exemples de ce genre *.

Si les documents que nous venons de rassembler ne permettent pas de construire encore une théorie palhogénique du décubitus aigu de cause spinale, ils suffisent cependant, si je ne me trompe, à faire reconnaître tout au moins les principales conditions du phénomène : évidemment, il faut rejeter au second plan rinfluence de la pression, celle aussi de la paralysie vaso-motrice, qui peut faire complètement défaut, ainsi qu'on Ta vu à propos de Thémiparaplégie résultant de la lésion traumatique d'une moitié latérale de la moelle. En somme, le fait dominant, toujours présent, c'est l'irritation vive d'une région plus ou moins étendue de la moelle épinière, se traduisant le plus souvent, anatomîquement, par les caractères de la myélite aiguë ou suraiguë, et cliniquement par l'ensemble des symptômes qui se rapportent à ce genre de lésion. Pour expliquera production des troubles trophiques qui aboutissent à lamorlification sacrée, ce n'est donc pas cette fois encore, l'absence d'action, mais bien l'irritation de la moelle épinière qu'il faut invoquer : et cette conclusion se trouve en conformité avec les résultats expérimentaux qui montrent que, chez les animaux, le développement d'ulcérations gangreneuses au sacrum ne survient pas à la suite des sections ordinaires de la moelle, mais seulement dans le cas où l'inflammation est venue s'établir au voisinage de la lésion spinale.

* Voir entre aulpcs, Mac Dowel's. — Case of Paraolegia'm Dublin quaterhj Jouni,, 4862.