LÉSIONS DES NERFS

que j'ui observée récemoieQl à la Salpëtriëre. Elle portait dans le flanc gauche une énorme tumeur Gbreuse qui comprimait, dans le bassin, les origines des nerfs scialique et crural du membre inférieur correspondant. Il en était résulté un étatparétique de ce membre, accompagné de douleurs vives suivant le trajet des principaux troncs nerveux. On s'aperçut un matin, peu de temps après l'apparition des symptômes de compression , qu'une cscharc s'élait développée rapidement sur la partie gauche, au voisinage de la région sacrée ; de plus, la face interne du genou gauche, dans un point que le genou droit avait comprimé pendant longtemps en raison de l'attitude que la malade avait gardée durant la nuit, présentait plusieurs bulles pemphigoîdcs, remplies d'un liquide brunâtre, qui bientôt firent place à une eschare. Il ne s'élait produit absolument rien de semblable au genou droit. C'est peut-être ici le lieu de rappeler que le zona spontané, qui, dans certains cas au moins, se rattache 1res vraisemblablement à l'inflammation d'un nerf, peut, suivant une remarque de Hayer ', aboutir quelquefois h ta mortification plus ou moins profonde du derme. J'ai été souvent témoin du fait chez les vieillards de cet hospice, et j'ai pu me convaincre plusieurs fois que la pression exercée sur les parties qu'occupe l'éruption ne joue pas là un râle essentiel. Pour ce qui est relatif au décubilus aigu du siège, je suis très porté h croire que,

AKTUUOPATUIES SriNALES 111

Des arthropathies de cause cérébrale et spinale. Les troubles de la nulrition consécutifs aux lésions des centres nerveux ont assez fréquemment pour siège les jointures. Les variétés que présentent ces affections articulaires, suivant la nature des lésions cérébrales ou spinales qui leur donnent naissance,m'ont conduit à établir deux catégories principales.

A. La première comprend les arlhropathies à forme aiguë ou subaiguë, accompagnées de tuméfaction, de rougeur et parfois de douleurs plus ou moins vives. Elle a été signalée pour la première fois, si je ne me trompe, par un médecin américain, le professeur Mitchell *, qui Ta observée dans la paraplégie liée au mal vertébral de Pott, où cependant elle est, je le crois du moins, très rare '. Elle se produit plus fréquemment comme conséquence d'une lésion traumatique de la moelle épinière, c'est ce dont témoignent suffisamment les faits mentionnés plus haut de M. Viguès et de M. Jofïroy '. Un cas de commotion

à une escbare se développa sur la fesse droite^ le cinquième jour après raccident. L*escbare s'étendit alors progressivement de manière à recouvrir enfin toute la région du siège. La mort survint le dix-neuvième jour. — Autopsie: Une masse parulentc'couvre les faces antérieure et postérieure d(; la moelle els'étend depuis la queue de cheval jusqu'à la région cervicale. La moelle elle-môme, examinée d*abord à l'état frais, puis après durcissement, sur des coupes transversales nombreuses, n*a présenté aucune altération ; au contraire, un certain nombre de tubes nerveux, dans les fllels nerveux qui constituent la queue de cheval, offraient les caractères anatomiques de la dégénération granulo -graisseuse. — Gouyba: Thèse de Paris, 1871. Obs. XII, p. 53.

* Mitchell. — American Journal ofthemed. Se, t. Vlll, p. 55, 1831.

' M.Charcotacependautvul'un des genoux devenir le siège d'une arthropathie subaiguë chez une femme atteinte de paralysie consécutive nu mal de Pott. Ce fait a rté consigné dans lathèsede Tun des internes, M. Michaud. (Sur la méningite et la myélite datts le mal vertébral . Paris, 1871).

3 P. 91 et 92.

m AnTIIHUPATIIIES Sl'INALES

de la moclh', relaie par M. Gull, fournit une démonslration analogue '.

L'inllammalion aiguC ou subaiguë des jointures des membr^^ paralysés peut survenir encore dans la myélite spontanée ; à tiln d'exemple de cegenre, je puisciter un cas recueilli par M. GuU* et un auirc cas qui a élé consigné par M. MoyDier dans le Jfofliteur des Sciences médicalfs pour 1859. Le second fait est retttif à un jeune homme de 18 ans qui, & la suite d'un séjourprolongé dans un endroit humide, suivi de grandes fatigues, afail pré!>ent6 tous les syrapldmes de la myélite subaiguC. La panlysie du mouvement avait commencé à se prononcer dans les merabresinférieurs,le2") janvier; elleyétait devenue complète le 9 février. Le 23 du même mois, la peau de la région sacrée présentait une plaque érylhémateuse qui, le 5 mars, avait fait place à une cschare. Le 6 mars, une douleur vive s'est manifestée au genou droit qui est tuméfié et donne la sensation de fluctuation. Il y a, en outre, tuméfaction douloureuse de l'arUculation libio- tarsienne du même c6té. Le 9 mars, le genou avait déjà diminué de volume ; le même jour des eschares se sont niianifcstécs aux talons. La mort survint te 27 mars. L'uitopsie a montré un foyer de ramollissement siégeant à 4 centimètres environ au-dessus de la queue de cheval.

En&n, dans un cas de myélite centrale chez un enfant, ayaot

ARTUROPATUIES DES UÉMIHLÉGIQUES H3

souvent, alors que les muscles des membres paralysés commencent à s'atrophier ou encore dans le temps même qu'une eschare se forme rapidement au siège.

Varthropathie des hémiplégiques, décrite pour la première fois, je croîs, en 1846, par Scott Alison *, plus tard par Brown-

• Scott AlisoD. — Arthnies occurring ia the course of paraiy sis, noie hic à la Société médicale de Londres, le 16 janvier 1846. In TheLancet, 1. 1, p. 27G, 1847. — Cest bien de Tarthrite des hémiplégiques, telle que nous Tavons décrite {Arch, de physiologie^ t. 1), quMl s'agit dans lanotedu docteur Alison; rafTeclion a pour caractère de rester limitée aux membres paralysés et de ne pas s'étendre aux articulations des membres restés indemnes ; les jointures affectées sont chaudes, tuméfiées etdans quelques cas ellessont douloureuses soit spontanément, soit seulement sous Tinfluencc des mouvements. Le genou, le coude, le poignet, la main, le pied, sont les parties les plus fréquemment affectées. Cette forme d'arthrite parait se montrer surtout dans les cas où Tbémiplégie est consécutive à rencéphalite ou au ramollissement du cerveau. — Deux observations, choisies parmi de nombreux cas du même frenrc et citées à titre d'exemples, méritent d'ôtre rapportées en quelques mots.

Obs. L Une femme de 49 ans, qui pendant longtemps avait joui d'une santé parfaite et n'avait jamais souffert d'aucune forme de maladie arthritique, fut atteinte tout à coup d'hémiplégie. — Quelques jours après, tuméfaction et chaleur au niveau du poignet du côté paralysé et un peu plus tard le genou et le pied du même côté se gonflèrent à leur tour et devinrent douloureux. Il ay avait pas d'œdème. Les membres paralysés étaient un peu rigides. A Pautopsie, on trouva un ramollissement partiel du cerveau. Les bassinets étaient remplis de petits calculs d*acide urique.

Obs. II. Un homme Agé de 5i ans, peintre en bAtiments, qui, à plusieurs reprises, avait éprouvé des accès de goutte, fut frappé d'hémiplégie à début subit. Peu après, le poignet, la main et le pied du côté paralysé devinrent cbioda et tuméfiés. Les membres paralysés étaient rigides. A l'autopsie, le cerveau paraît ramolli et l'on trouve un caillot sanguin volumineux dans un des ventricules latéraux.

L'auteur cherche à expliquer, ainsi qu'il suit, le développement de cette forme d arthrite chez les hémiplégiques: « Les relalions qui existent, dit-il, à l'état normal entre les parties constituantes du sang et les tissus vivants sont profondément modifiées; il y a deux éléments à considérer: en premier lieu, une dimi* Dution de la vitalité des parties paralysées, et en second lieu, la présence, dans le sang, d'agents morbides. Or, Tinfluence irritante de ces agents doit se faire sentir plus vivement sur les parties dont l'énergie vitale est amoindrie. A l'appui desa théorie, l'auteur fait ressortirque les deux sujets, dont il a raconté l'histoire, étaient vraisemblablement sous le coup de la dialhèsc urique: chez l'un, des calculs d'acide urique se rencontraient dans les bassinets; l'autre avait éprouvé autrefois plusieurs accès de goutte {goutte saturnine). » Nous ferons remarquer à notre tour que, très certainement, ces deux cas sont, dans l'espèce, tout à fait exceptionnels, car le plus souvent — on peut s'en convaincre par la lecture des observations publiées dans notre travail (ylrc/<. de physiol., 1. 1) —l'arthrite survient chez les hémiplégiques, comme une conséquence plus ou moins directe

Charcot. GBuvres complètes, t. i. 8

114 AHTIIROPATHIES DES UÉMIPLâGIOUES

Séquard, et dont j'ai fait connaître les caractères analomiques et cliniques, appartient, si je ne me trompe, ft cette même calé-

d« tt \éstOD cérébrale, en dcbon de loule inlluence de la goiitlc, du rhuuialiime ou de toul autre élat dlalhéBique.

ÂtnM.laulenreoonnBisuntl'eiaclitudedesdescrlpIionacliniqucadcM. AUaon, jent Muraii «outcrireiltltirorie palhoKéniquc qu'il a. proposée. Je su» loin, Iculrfola, de vouloir nier que les arliciilstions des membres paralysés dan» rbé> mipl^^e de cause cérébrale ne soient, comme Icvcut M. S. Alison particulièrement disposée* à davenirunloyer d'éliminalion pard'aiilreaagenlsppéalablcmenl accumulés dans 1c san(c. J'ai moi-mïnie communiqué dans le temps. ï la Snritti de biologie, un Tail, où celle disposilion parliciiliërc est bien mise enévidencs. Une femme, igéc d'environ quaranic ans, nvail élè frnppéu (oui k coup d'hémiplégie à droite, Irola ans avant son admi.sinn dans mon service. Les membi«l paralysésélaienlforlementconlraclupês; de temps îl aulre, les diverseajointures de ses membres, le genou surtout et le pied, éttticnt le siège de douleur eldegonnemenl. Le malade élanl apbssique Aun baul degré, il avait été impossible de savoir si aiilrerols elle avait été atleinic de g-oulte «u de rhumatisme, A l'aulopsle, on trouva une vaste cicatrice ochreuse, vestige d'un foyer d'bémoi^ rhagie cérébrale siliit en dcnors du noynu extraventricuiairc du corps strit'. Dan* lit plupart des arliculalions des membres du otté droil. lesquelles avalent tté le litige de rhémiplégic, les earlilatîcs diartlirodlnui étaient inopustcs, vers leur partie centrale, de dépAts d'urate de soude tanlût crislallisé, lanlAl amorphe. Le* jointures des membres du cùté non paralysé ne présentaient rien de semblable. Quelques stries blanches, que l'c.iamen microitcopique ot microchirolque a démontré être constituées par de l'uralo de soude, se reoconlraienl dan* les reins.

Il est ineonieslahlemcnt fort remarquable de voir, dans celle observation, que le défkAt gnulteni ae forme exclusivement dans les jointures des membre» par«l<r«*«: mai», i« ne saurais trop le répéter, le» fait* de ce genre forment enwfitkmcl. «« tout cas, ila n'ont rien do commun au pointde vue patho^niq«e avw I'arlhr4le ordinaire des hémiplégiques (Caa d'Huberl. Voir llnumevIDr, — tluilrt t4im^Uft tt ihermomèlfiquet sur fr* malaitiet du »y.itèiiK ner-

ANATOMIE 1*ATUOLOG10C;E 115

gorie. Dans cette seconde variété, comme dans la première, les arlhropathies sont limitées aux membres paralysés et elles occupent le plus souvent le membre supérieur; c^est surtout à la suite du ramollissement cérébral en foyer qu'elles surviennent, plus rarement en conséquence de Thémorrhagie intra-encéphalique.

Elles se développent habituellement quinze jours ou un mois après Tattaque apoplectique, c'est-à-dire au moment de Tapparition de la contracture tardive qui s'empare des membres paralysés, mais elles peuvent se montrer encore à une époque ultérieure. La tuméfaction^ la rougeur, la douleur articulaire sont quelquefois assez prononcées pour rappeler les phénomènes correspondants du rhumatisme articulaire aigu. Les gaines tendineuses sont d'ailleurs souvent affectées en même temps que les jointures.

J'ai montré qu'il s agit là d'une véritable synovite avec végétation, multiplication des éléments nucléaires et fibroïdes qui constituent la séreuse articulaire, augmentation du nombre et du volume des vaisseaux capillaires qui s'y répandent. Dans les cas intenses, il se produit en outre une exsudation séro-fibrineuse à laquelle se trouvent mêlés, en proportion variable, des leucocytes, et qui peut devenir assez abondante pour distendre la cavité synoviale. Les cartilages diarthrodiaux, les parties ligamenteuses n'ont paru jusqu'ici présenter aucune lésion concomitante, du moins appréciable à Tœil nu. Par contre, les gaînes

qui, bien à tort, est souvent rapportée à une affection rhumalismalc. Cette subinflammation qui survient ainsi dans diverses parties des membres paralysés est d'ailleurs, elle-môme, la conséquence de Tirritation que subissent dans Tencépbale les centres vaso-moteurs ou tropbiques. >»

AvantM. Brown-Séquard, et mèmeavant M. Scott Alison, plusieurs médecins avaient remarqué déjà Tartbrite des hémiplégiques, mais saiid faire ressortir toutefoisrintérètquis'y attache. Consulter : — H . Dann, lAe L£t;u*e/, t. II, p. 235, 1831 ; — Durand-Fardel, A//i/a(/i>« des vieillards ^ p. 131. Paris, 1854, observation de la nommée Lemoine; — Valieix, Guide du médecin pralicien, t. IV. 1853, p. 514 . Grisolle, Pathologie interne, 2f* édit.,t. Il, p. 257 . (Note de M. Charcot.)

116 CABACTËnES CLIMQUES

synoviales tendineuses, au voisinage des jointures affeclée?, prennent part au processus inflammatoire et se montrent vivement hypérémiées'.

Il est inutile de faire ressortir l'intérêt qui s'attache h. ces arthropalhies, sous le rapport du diagnostic. le rhumatisme articulaire aigu ou subaigu étant une affection k laquelle se lient souvent certaines formes de ramollissement cérébral et qui. d'ailleurs, se manifeste aussi parfois à la suite de causes Iraumatiques capables de déterminer un ébranlement des centres nerveux. D'un autre cdté, beaucoup d'affections de la moelle êpiniëre sont rattachées à tort à la dialhèse rhumatismale en raison de la coexistence de ces manifestations articulaires. Les caractères cliniques, qui rendraient facilement reconnaissable^ les arthropathies liées aux lésions des centres nerveux et permettraient de les distinguer des arthrites rhumatismales, sont surtout:

1° Leur limitation aux jointures des membres frappés de paralysie ;

2* L'époque en général déterminée & laquelle elles viennent dans les cas d'hémiplégie à début brusque, figurer sur la scène morbide ;

3" La coexistence d'autres troubles trophiques de môme ordre.

CABACTÈRES CLINIQUES ii7

B. Le type du deuxième groupe se rencontre dans Tataxie locomotrice progressive. Permettez-moi d'arrêter un instant votre attention sur cette espèce d'afTection articulaire à laquelle j'attache un intérêt paternel et d'autant plus vif que la signiGcationqueje lui ai donnée a trouvé beaucoup d'incrédules. Un mot d'abord sur les caractères cliniques de V arthropathie des ataxiquesK

Elle se manifeste, en général, à une époque déterminée de Tataxie et son apparition coïncide, pour ainsi dire, dans beaucoup de cas, avec le début de l'incoordination motrice. Sans cause extérieure appréciable, on voit, du jour au lendemain, se développer une tuméfaction générale et souvent énorme du membre, le plus communément en dehors de toute douleur, de toute réaction fébrile. Au bout de quelques jours^ la tuméfaction générale disparaît, mais il reste au niveau de la jointure un gonflement plus ou moins considérable résultant de la formation d'une hydarthrose et quelquefois, en outre, d'une accumulation de liquide dans les bourses séreuses périarliculaires. La ponction a plusieurs fois extrait de la jointure, ainsi tuméfiée, un liquide citrin, transparent.

Une ou deux semaines après l'invasion, quelquefois beaucoup plus tôt, on constate l'existence de craquements plus ou moins accusés, révélant l'altération, déjà profonde à cette époque, des surfaces articulaires *. L'hydarlhrose se résout bientôt, laissant après elle une extrême mobilité de la jointure. Aussi des luxations consécutives se produisent-elles souvent, facilitées considérablement par l'usure qu'ont subies les têtes osseuses. J'ai noté plusieurs fois une atrophie rapide des masses musculaires sur les membres où siège l'affection articulaire.

* Charcoi. — Sur quelques arthropathies, etc., première partie [Arch, de phynioloqie^ t. I, 1878.)

s Dans quelques cas, les craquements ont précédé de plusieurs jours l'apparition de la tuméfaction générale du membre; mais celle-ci est, dans la ri^glo, le premier phénomène qu'on observe.

IIS CAIIACrtlIES CLINIQUES

L'arlhropalhie des alaxiques occupe le plus Tréquemment les genoux, les épaules, les coudes; elle peut siéger aussi à In hanche. Les renseignements anatomo-pathologiques qui la concernent sont encore très imparfaits. Cependant un caractère qui parait constant, c'est l'usure énorme qui frappe, dans un 1res court espace de temps, les extrémités articulaires. Au bout de trois mois, la tête humorale que je vous présente etqui provient d'une femme chez laquelle nous avons pu étudier le début de

>. — Eilr<initi tiiiitrit

l'arthropathie, élail, comme vous le voyez, en grande partie détruite [Fig. 5). Je vousferai remarquer qu'on n'observe pas, sur

CARACTÈRES CLINIQUES Wif

mais chez laquelle raffection de la jointure remontait ù une épo^pie beaucoup plus éloignée. Outre Tusuredes surfaces articulaires, qui, comme dans le cas précédent, est poussée très loin, vous reconnaissez ici la présence de corps étrangers, de stalactites osseuses, et, en un mot, de tous les accompagnements habituels deVarihrite déformante. Ces dernières altérations, je le répète^ faisaient absolument défaut chez la première malade. Je suis porté à croire, d'après cela, qu'elles ne sont nullement nécessaires et qu'elles se produisent d'une façon accidentelle vraisemblablement surtout par le fait des mouvements plus ou moins énergiques que les malades continuent quelquefois à imprimer aux membres affectés.

Je veux me borner, quant à présent, & celte indication des traits les plus généraux de l'arlhropathie desataxiques, car c'est là un sujet que je compte reprendre avec plus de développement par la suite. Ce qui sera dit suffira, j'espère, pour montrer que l'affection articulaire dont il s'agit est, elle aussi, l'expression de troubles trophiques relevant directement de la lésion du centre nerveux spinal. Voici, d'ailleurs, en quelques mots, les principaux arguments sur lesquels je fonde ma manière de voir.

Je signalerai, en premier lieu, l'absence de toute cause traumatique ou diathésique, du rhumatisme, de la goutte, par exemple, pouvant expliquer l'apparition de la maladie articulaire dans les cas que j'ai observés. M. R. Woikmann * a émis l'opinion que l'arthropathie des ataxiques est tout simplement le résultat de la distension que subissent les ligaments et les capsules articulaires, en conséquence de la démarche maladroite particulière & ce genre de malades. Les faits, aujourd'hui nombreux, dans lesquels notre arthropathie siège aux membres supérieurs et occupe soit l'épaule, soit le coude, montrent suf-

* Cannslatfs Jahresàerichi, 1868-186U 2c Bd., p. 391.