QUATRIÈME LEÇON

Troubles trophiques consécutl& aux lésions de la moelle épiniireet du cerveau (suite et On). — Affections des Tiscères. — Partie théorique.

Sommaire. — H^p^rémica et eccliymosi'» viscératea consécutive' IMnni rxpMmentsIes de diverses pnrlics de rencAplialc, et à l'h rhvtip tnlra-enGJphalique. — Expériences lie ScbitT et de Brown-Séqntrd ; observtlions personnelles. — Ces lésions paraissent dépendre de U paralysie vaso-malrice ; elles doivent Tonner une catégorie iV pari. — 4>pln1on de Schrœder van der Kolli. rcUtivc aux rapporta qui teraicnt entre certaines lésions de l'encéplinle et diverses forme la pneumonie, la tubercHlisalion pulmonaire. — HémorHmpiea des ■iiW mirrénales dann la myélite. — Népbrlle et cystite consécutiveaux aRccllons spinales irritaiivcs, Il début brusque, traiimallc|ucs i|Hvnlanées. — Altération rapide dm urinen dnns ces circonstance^ ctlt- M< maniTestc souvent dnnei 1c temps inÉmv où les escharcs se il vdoppent h la réRinn sacrée ; elle se rattnctic iinx lésions de» voies u liatr^M qui, elles-mêmes, relèvent d'une influence directe du système nervcii

Tliihirlc data production des troubles Iropliiques conséciitirs aux lésions i ■ysItRlB nerveux. — Insuftlsance de nos connaissances h cel égard. — [ Mlfiilo des nerfs vnso-moteurs : liypérémie consécutive; elle ne produit ^a dp troubles Irophiques. — Rxceptlona il la règle. — Irritation des nerfs

ECCHYMOSES VISCÉHALES 125

On sait que certaines altérations de Tencéphale, celles surtout qui portent sur les couches optiques, les corps striés, et en particulier les diverses parties de Tisthme, que ces altérations soient le fait de rexpérimcnlation ou qu'elles se soient produites spontanément, sont parfois suivies de Tapparition de certaines lésions viscérales.

Ainsi, dans quelques expériences de M. SchifT* et de M. Brown- Séquard ', il est fréquent de voir survenir dans les poumons, Testoniac et les reins, soit une simple hypérémie, soit de véritables ecchymoses consécutivement à l'irritation traumatique des couches optiques, des corps striés, de la protubérance, du bulbe, etc. D*un autre côté, ainsi que je Tai fait remarquer, rien n'est plus commun que de rencontrer chez Thomme^ dans les cas d'apoplexie symptomatique du ramollissement du cerveau, mais surtout de Thémorrhagie intra-encéphalique en foyer, des plaques congestives, de véritables ecchymoses sur les plèvres, rendocarde, la membrane muqueuse de Testomac ^.

Quelle est la raison de ces altérations singulières? M. Schiff n'hésite pas à les considérer comme les effets très simples de la paralysie des nerfs vaso-moteurs.

Jesuis, pour mon compte, très enclin à croire que, en général, le mode pathogénique est ici plus complexe. Cependant, l'influence pour ainsi dire directe de Thypérémie neuro-paralytique sur le développement des ecchymoses, chez les apoplectiques, semble bien établie par le fait suivant, que J'ai communiqué à la Société de biologie en 1868 : Une femme de la Salpétrière fut frappée d'apoplexie avec hémiplégie du côté gauche et succomba quelques jours après. Les membres paralysés avaient présenté une élévation relative très prononcée de la tempéra-

1 M. ScbifT. ^ Gaz. hebdomadaire^ t. I, p. 428. — Lezioni di Fiiiotoyia spefimentale sut systemo nervoso encefalico, pages 287, 291^M'.i. Firenze, 1866. — Leçons sur la physiologie de la digestion^ t. II, p. 433. Florence, 1867.

2 Société de biologie, 1870.

' Comptes rendus de la Société de Biologie^ 18 juin 1869. Paris, 1870-

126 ECCUTHOSES VISCÉRALES

ture. A l'autopsie, on trouva dans l'hémisphère droit un foyer hémorrhagique réceni, occupant le corps strié. L'aponévrose épicrânienne présentait du c6té gauche, c'est-à-dire frappé d'hémiplégie, une teinte rouge vineuse, et, çà et là, de véritables ecchymoses.

La coloration anormale, ainsi que les ecchymoses, s'arrêtaient brusquement à la ligne médiane. Lamoitié droite de l'épicr&ne, au contraire, avait conservé sa pâleur habituelle : on n'y observait pas traces de taches ecchymotiques. Des ecchymoses se voyaient dans l'épaisseur des plèvres, de l'endocarde et de la membrane muqueuse de l'estomac '.

Quoi qu'il en soit, les lésions viscérales dont il s'agit diffèrent par des caractères importants de celles qui font l'objet principal de nos études ; ce sont, nous l'avons dit, des hypérémies, des ecchymoses ; jamais les caractères de l'inflammation ne s'y surajoutent sans l'intervention d'une cause accessoire, ce qui n'est nullement nécessaire, vous le savez, dans le cas des lésions trophiques ordinaires. Il y a donc lieu, quant à présent, de ranger dans une catégorie à part, du moins provisoirement, ces congestions et ces ecchymoses qui se montrent consécutivement à la lésion de diverses parties de l'encéphale.

D'un autre côté, quelques auteurs, Schrceder van der Kolk

uéllORRUAGlES DES CAPSULES SURRÉNALES i27

Les lésiofîs spinales, de môme que les lésions de Tencéphale, peuvent ëire suivies de la production d*ecchymoses viscérales, n me sufQra de rappeler que si, chez un cochon d'Inde, on lèse à Taide d un instrument piquant la moelle lombaire, il se produit quelquefois un épanchement de sang dans les capsules surrénales '.J'ai cru devoir vous remettre en mémoire cette expérience de M. Brown-Séquard, parce que la pathologie humaine nous fournit des faits analogues. Tout récemment, mon ami le docteur Bouchard m'a fait part d'un cas de myélite aiguë observée dans le service de M. le professeur Béhier, et prompteroenl terminée par la mort. A l'autopsie, outre les lésions de la myélite partielle, on constata, dans l'épaisseur des capsules surrénales, Fexistence de foyers hémorrhagiques récents.

Hais, je le répète, les lésions congestives et ecchymotiques paraissent être d'un ordre à part. En revanche, les affections des reins et de la vessie sur lesquelles je veux actuellement appeler votre attention, se rattachent, par Tensemble de leurs caractères au groupe des lésions trophiques proprement dites.

Vous n'ignorez pas que la néphrite et la cystUe sont dos complications très communes des affections spinales irritatives,

moelle épinière^ tous les épilepliqucs dont la lan^^ue était mordue ont succombé par suite de pbtUie, de pneumonie, ou dans le marasme. 11 ajoute que, suivant Dorand-Fardel, les sujets atteint» de ramolliâscmcnt du cerveau meurent presque toujours d*unc afTection pulmonaire et il cite h ce propos une statistique d'Engel (Prager Vierteljahrschr.^\l\,3fkUv. Bd. III:, laquelle plaide dans le môme sens. II rappelle les ezpériODoes déjà anciennes dans lesquelles Schiiïaurait vu, chez le lapiD, des tubercules (?) se développer dans le lobe supérieur du poumon à la suite delà section du ganglion du nerf vague (Wunderiich's Archiv, 6, Jahr. 8. hefl. pp. 769 et suiv.)el fait remarquer enfin que, parmi les observations rassemblées par Brown-Séquard dans ses Recherches sur la physioloyie de la protubérance anntUaire {Journal de ia physiologie, t.l), il en est un certain nombre où lu phtisie et la pneumonie ont déterminé la mort. Cruvcilhier, Andral, Piorry avaient depuis longtemps sif^nalé le rùle prédominant que jouerait, suivant eux, la pneumonie aigu6 dans l'issue des apoplexies déterminées par le ramollissement ou rhémorrhagie du cerveau. D'aprèn les observations que j'ai recueillies à la Salpètrière, les inflammations lobulaires ou lobaiics du poumon seraient moins fréquentes dans ces circonstances que ces médecins ne semblent le croire. * Brown-Séquard. — Influence d'une partie de la moelle épiniére sur les capsûtes tWTénales, la Comptes rendus de la Société de biologie, 1851, t. lll, p. 146.

128 NÉI-IIRO-CÏSTITE

à début brusque, qu'elles soient d'origine traumaLique, ou au contraire spontanées.

On a depuis longtemps reconnu qu'à la suite des fractures de la colonne vertébrale, avec lésion consécutive de la moelle épiniëre, les urines subissent fréquemment une altération rapide. Dupuytren a fait remarquer, vous le savez, qu'en pareil cas, les sondes mises à demeure pour remédier à la rétention d'urine, se recouvrent rapidement d'incrustations calcaires '. Mais c'est à Brodie surtout qu'on doit d'avoir appelé l'attention sur les caractères que présente l'urine chez les individus atteints de paraplégie traumatique*. Dès le huitième. If troisième, le deuxième jour, il a vu les urines devenir alcalines, répandre une odeur ammoniacale, fétide, au moment de l'émission. Bientôt après, elles renferment des caillots sanguins, du muco-pus, des dépôts de phosphate ammoniaco-magnésicn. On relèverait aisément dans les auteurs un très grand nombre de faits où tes altérations de l'urine signalées par Brodie se sont produites, en eQct, dès les premiers jours qui suivent la paraplégie déterminée par une fracture de la colonne vertébrale '. L'autopsie fain;onstater dans ces cas les lésions plus ou moins prononcées de la néphro-cystitc purulente '. Hais les lésions traumatiques de ce genre sont, en général.

ALTÉHATIONS DE LUKINE 1^9

de la colonne vertébrale, ont pu, du même coup, déterminer les lésions vésico-rénales.

Il n*en est plus de même lorsqu'il s'agit d'une affeclion développée spontanément dans la moelle épinière, ou encore d'une blessure déterminée dans cet organe par un coup porté àTaide d'un instrument aigu. Or, même dans les cas de ce genre, il est fréquent de constater, peu de temps après le début des premiers accidents paralytiques, une modification plus ou moins profonde dans la constitution des urines, liée à des altérations néphro-vésicales souvent très graves. Je me bornerai à mentionner, à titre d'exemple, les faits suivants :

Dans un cas, cité précédemment, d'hémiparaplégic produite par un coup de couteau, les urines se montrèrent alcalines dès le troisième jour; peu après, elles devinrent muco-purulentes. La mort survint le treizième jour.

A Tautopsie, on trouva dans les reins, les uretères et la vessie, des lésions phlegmasiques très accentuées ^ Dans un cas analogue rapporté par M. Brown-Séquard, d'après le docteur Haunder', les urines furent trouvées alcalines également fort peu de temps après l'accident. Les faits de cette espèce sont très intéressants en ce qu*ils montrent qu'une lésion unilatérale, très circonscrite de la moelle épinière, suffit pour déterminer une affection plus ou moins grave et plus ou moins généralisée des voies urinaires.

Égalementdans la myélite aiguë spontanée, à début brusque, et dans l'hématomyélie, l'apparition d'urines ammoniacales, sanguinolentes, muco-purulentes, peu de temps après Tapparition des symptômes paralytiques, est un fait qui s'observe fréquemment. Ainsi les urines étaient déjà profondément altérées dès le cinquième jour dans le cas de myélite aiguè que

* Cas de W. MuUer. Voir : Leçon UI», p. 183. ' Journal de physiologie, t. VI, p. 152, ISt 3.

Charcot. Œuvres complètes, t. i. 0

130 ALTÉRATIONS DE LUHINB

nous avoûs cité d'après le docteur Duckworth ' ; dès le sixième jour dans celui de M. Joffroy". Elles étaient ammoniacales le quatrième jour, dans le cas du docteur Gull ' ; sanguinolenles le troisième jour, et purulentes le neuvième, dans un cas de H. Mannkopf*.

Dans le cas d'hémalomyélie publié par M. Duriau^, l'urine était ammoniacale et contenait des caillots sanguins le quatrième jour ; elle présentait le môme caractère le sixième jour et devint peu à peu purulente, dans un fait rapporté par Oliîvier (d'Angers), d'après Monod ', et où il s'agit d'une liémiparaplégie consécutive à la présence d'un Foyer héraorrhagiquc occupant une moitié latérale de la moelle épiniërc. Vous trouverez, dans l'ouvrage de M. Hayer, la description des lésions souvent très profondes des reins, des hassinets et de la vessie, auxquelles doivent être rattachées ces altérations de l'urine'.

Plusieurs des observations qui viennent d'être citées contiennent un renseignement dont l'importance ne saurait vous échapper, lly estditque les urines, jusque-liirestées normales, sont devenues, ainsi que je l'annonçais, ammoniacales, sanguinolentes ou muco-purulentes, dans le temps même où les escbares se développaient à la région saorée, où la conlractililé

13â rAiniE TiiÈOHioLi;

troubles trophiques survcnani à la suîledes lésions (lu syslèrae nerveux n'est pas, au moins en géncpal, — contrairement aune ' opinion très répandue — le résultât de l'absence d'action des ' diverses parties de ce système ; loin de là, ces affections se- raient, le plus souvent, la conséquence de l'irritation que subis* ! sent, dans certaines conditions, soit les nerfs périphériques, ' soit les centres nerveux eux-mêmes. Nous sommes ainsi en ^ possession d'une notion dont l'importance est capitale pour le ' palhologiste, et vous entrevoyez facilement, sans qu'il soit nécessaire d'insister, les déductions pratiques auxquelles elle pourra conduire.

Mais, il faut reconnaître, après cela, que cette notion toute empirique marque seulement le premier pas vers la connaissance scientifique des phénomènes que l'observation nous a permis de constater. Car si nous savons le mode de l'altération initiale ainsi que son siège, il reste à déterminer d'abord par quelle voie celle-ci retentit sur les parties périphériques.

Évidemment ce retentissement se fait par la voie des nerfs, mais c'est là encore, au point de vue de la théorie, une donnée insuffisante. Il faudrait s'efforcer de préciser davantage et de rechercher quel est, dans cet ensemble complexe, physiotogiquement au moins, qu'on appelle un nerf, l'élément par lequel s'opère la transmission et aussi quel est le mécanisme de cette