LESIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

Si je ne me trompe, on peut conclure de cet exposé que, quand il s'agit de la section complète ou de l'excision des nerfs, les observations récentes concordent, pour les points essentiels, avec les observations anciennes. D'un autre côté, les résultats obtenus par MM. Erb et Ziemssen, chez les animaux, à la suite de l'écrasement ou de la ligature des troncs nerveux, sont comparables aux accidents qui se produisent chez l'homme, en conséquence des lésions irrilatives des nerfs mixtes ou purement moteurs.

Or, s'il en est ainsi, les dissidences que nous signalions au début de cette étude se trouvent aplanies et par suite, il y a lieu de reconnaître, à propos des affections des muscles, la distinction fondamentale entre les effets de l'absence d'action et ceux de l'action morbide du système nerveux, que nous avons fait valoir déjà, à propos des affections cutanées et articulaires.

TROUBLES TROPHIQUES COMSEGUTIFS AUX LESIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE.

Les lésions irritatives des centres nerveux, comme celles des nerfs, ont le pouvoir de produire à distance des troubles Irophiques dans diverses parties du corps. Dans l'exposé de ces altérations consécutives que nous allons vous présenter, nous retrouverons, à quelques nuances prés, toute la série des affections que nous avons vues se manifester à la suite des lésions

rapproche de l'état normal {ii" jour). Dans le second cas, au contraire, la contractilité faradique et la contractilité galvanique s'affaiblissent parallèlement d'une manière progressive, mais très-lentement. Elles cessent d'être manifestes a peu près sinmltanément, seulement vers le milieu du 3° mois, et reparaissent ensemble quatre mois et demi environ, après leur disparition. Voici d'ailleurs dans quels termes s'expriment MM. Ziemssen et 0. Weiss à propos des effets de l'excision du nerf sciatique : « Chez les animaux » « auxquels celte opération avait été pratiquée » « l'excitabilité galvanique s'affaiblissait progressivement, et cet affaiblissement n'était pas précédé par un stade d'accroissement. 11 marchait lentement, du même pas que l'affaiblissement de 'excitabilité farado-muscuiaire. L'excitabilité galvanique disparaissait dans la seconde moitié du 3° mois pour reparaître vers le 7" ou le 8' niuis. » (Loc. cit. p. 592, 593.

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denerfs et dont l'histoire, déjà connue, facilitera singulièrement la tâche qu'il nous reste à accomplir.

D'une façon générale, Messieurs, on peut dire que la peau, les miiftcles, les articulations, les os, les viscères enfin, peuvent devenir le siège de troubles trophiques variés, consécutivement aux lésions de la moelle épinière et du cerveau.

Nous traiterons en premier lieu des affections musculaires, puisque l'étude que nous venons de terminer nous a mis sur la voie. Les considérations que nous allons développer- relativement à ces affections, concernent seulement les lésions de la moelle et du bulbe, car il est au moins fort douteux, que les lésions du cerveau proprement dit aient jamais pour conséquence de produire directement l'altération du tissu musculaire. C'est même là, nous le reconnaîtrons en temps et lieu, un fait de la plus haute importance.

Lésions musculaires consécutives aux affections de la moelle épinière. — Parmi les lésions spinales de nature irritative, il en est qui déterminent très-rapidement tous les modes d'altération musculaire, fonctionnels ou organiques, que nous avons appris à connaître, comme conséquence des lésions de nerfs; il en est d'autres, au contraire, dans lesquelles la contracliliié électrique et l'état trophique des muscles, se conservent en parfaite intégrité pendant un laps de temps relativement considérable, des mois,' par exemple, ou même parfois des années. Le muscle, dans ce dernier cas, ne s'altère qu'à la longue, sous l'influence de l'inertie fonctionnelle à laquelle les membres, paralysés du , mouvement, se trouvent condamnés. A ce point de vue, il y a ■ ^ lieu d'établir, parmi les maladies spinales irritatives, deux groupes bien distincts, que nous passerons successivement en revue.

A. Dans le premier groupe, -nous rangeons celles des lésions irritatives de la moelle qui, dans la règle, ne modifient pas directement la nutrition des muscles. Elles ont un caractère commun : toutes tendent à se limiter aux faisceaux de substance blanche, et si, parfois, l'axe gris est envahi, elles respectent la région des cornes antérieures, ou épargnent tout au moins les grandes cellules nerveuses multipolaires qui siègent dans cette région. Telles sont les diverses formes de la sclérose fasciculée:

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que celle-ci soit protopathique ou au contraire consécutive à une lésion en foyer du cerveau ou de la moelle épinière ; qu'elle occupe exclusivement soit les faisceaux postérieurs, soit les faisceaux latéraux, ou, simultanément, ces deux ordres de faisceaux. Tant que la condition expresse qui vient d'être signalée, — à savoir l'intégrité des grandes cellules nerveuses, — se trouve remplie, les lésions dont il s'agit peuvent atteindre leur plus haut degré de développement, envahir, par exemple, les faisceaux blancs, dans toute leur épaisseur et dans toute leur étendue en hauteur, sans que les muscles, animés par les nerfs issus des points lésés de la moelle, souffrent directement dans leur nutrition (1).

Le tableau changerait nécessairement si, dépassant les limites qui lui sont habituellement assignées, le processusirritalif venait à s'étendre des faisceaux blancs aux cornes antérieures de la substance grise ; alors on pourrait voir survenir, en conséquence de la participation des cellules nerveuses motrices, une atrophie plus ou moins rapide et plus ou moins prononcée des muscles. C'est, ainsi que je l'ai fait voir (2), d'après ce mécanisme que les symptômes de la paralysie générale spinale ou de l'amyotrophie progressive se surajoutent quelquefois aux symptômes classiques de la sclérose postérieure, de la sclérose des cordons latéraux, etc. Tout récemment encore nous avons observé plusieurs faits de ce genre, oîi il nous a été donné de reconnaître nécroscopiquement, de la manière la plus nette, l'altération des cellules nerveuses à laquelle doit être rattachée, suivant moi, la lésion trophiqne des muscles (3).

(1) Charcot et Jofiroy. — Deux cas d'atropine musculaire progressive avec lésions de la substance grise et des faisceaux antéro-latéraux de la moelle épinière, in Archives de Physiologie t. IF, p. 635.

(2) Charcot et Joffroy, loc. cit., p. 35i.

(3) Voir, entre autres, le fait récemment publié par un de mes élèves, I\I. Pierret. — Sur les altérations de la substance grise de la moelle épinière dans l'ataxie locomotrice considérées dans leurs rapports avec l'atrophie musculaire qui complique quelquefois cette affection. In Archives de Physiologie, etc., t IIL, p. R99. Dans ce cas le travail phlegmasique s'était étendu des cordons postérieurs à la corne antérieure de substance grise du côté droit en suivant la voie des faisceaux radiculaires internes du côlé correspondant. L'atropliie musculaire consécutive était exactement limitée aux membres

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La sclérose en plaques disséminées {'\), les scléroses diffuses, reconnaissent la même règle. On peut en dire autant des myé-

droits. (Voir la figure 1.) — Voici maintenant l'exposé sommaire d'un cas qu montre bien par quel mécanisme la sclérose fasciculée consécutive uiiilalérale peut, en s'étendaut à la substance grise, déterminer l'atrophie musculaire.

Fig. 1. — Cette figure est velative au cas publié par M. Picrret (voirnoteS, p. 34} ; tlle représente une coupe transversale de la moelle épinière faite dans le renflement lombaire. A. Racines postérieures. B. faisceaux radiculaires internes traversant l'aire des cordons postérieurs. On voit la sclérose limitée dans les cordons postérieurs, au parcours de ces faisceaux. A droite, le processus phlegmasique s'est étendu en suivant le trajet des faisceaux radiculaires jusqu'à la corne antérieure droite G. Cette corne a subi, dans tous ses diamètres, une réduction très-manifeste; de plus, le groupe externe des cellules motrices a complètement disparu et l'on voit à sa place un tissu dense, opaque, d'apparence fibroïde et parsemé de nombreux myélocytes.

Une femme âgée d'environ 70 ans, avait été frappée d'hémiplégie gauche consécutivement à la formation d'un foyer sanguin dans l'hémisphère cérébral droit. Les membres du côté paralysé, qui de très-bonne heure avaient été pris de contracture, commencèrent h diminuer de volume, deux mois à peine après l'attaque. L'atrophie musculaire était uniformément répandue sur toutes les parties des membres paralysés; elle s'accompagnait d'une diminution très -notable de la contractilité électrique et progressa rapidement. Dans le temps même oîi l'atrophie se prononçait, la peau des membres du côté gauche présenta sur lous les points soumis h la plus légère pression, dès bulles qui bientôt faisaient place à des eschares. A l'auiopsie nous reconnûmes, sur des coupes durcies de la moelle, que la sclérose fasciculée descendante du cordon latéral gauche, s'était propagée à la corne antérieure de la substance grise du côté correspondant et y avait déterminé l'atrophie d'un certain nombre de cellules motrices.

(1) Chez une femme atteinte de sclérose multiloculaire cérébro-spinale, que

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lit.es partielles primitives ou de celles que détermine la compression exercée par une tumeur, par le mal vertébral de Pott, etc. Ces diverses affections n'ont pas d'influence directe sur la nutrition des muscles tant qu'elles n'intéressent pas le système des cellules nerveuses motrices. On ne conçoit guère d'exception que pour le cas, d'ailleurs assez rare, où la lésion, bien que circonscrite aux cordons blancs, occuperait la partie de ces cordons que traversent les faisceaux de tubes nerveux d'où émanent les racines antérieures. Pour peu que ces faisceaux prissent part à l'altération il se produirait là, nécessairement, l'équivalent d'une lésion affectant les nerfs périphériques (1).

B. Le second groupe comprendra les affections de la moelle

nous avons observée il y a quelques années, l'une des plaques scléreuses avait envahi, vers le milieu de la région cervicale, la presque totalité de la substance grise de la moelle, aans une certaine étendue en hauteur, et, plus particulièrement, les cornes antérieures. Les cellules nerveuses présentaient h ce niveau, pour la plupart, des lésions atrophiques profondes; bon nombre d'entre elles avaient même disparu sans laisser de traces. Chez cette femme les mains avaient offert la déformation connue sous le nom de griffe ; les muscles des éminences thénar et hypothénar, les interosseux étaient atrophiés; les avant-bras présentaient également une atrophie très-marquée, limitée à certains groupes de muscles.

(1) A propos des myélites partielles, soit protopathiques, soit déterminées par le voisinage d'une tumeur, il y a lieu de présenter la remarque suivante : Elles siègent le plus communément sur un point de la région dorsale de la moelle épinière qu'elles occupent dans une très-petite étendue en hauteur. Il résulte de cette disposition que si, d'une façon primitive ou par suite de l'extension concentrique du processus morbide, les cornes antérieures de la substance grise se trouvent intéressées, les lésions musculaires qui sont la conséquence de cette participation de l'axe gris, resteront limitées k certaines régions trèscirconscrites du Uiorax ou de l'abdomen et pourront ne se révéler pendant la vie, par aucun symptôme appréciable. Toujours la nutrition des muscles des membres est, h moins de complication, parfaitement indemne lorsque la myélite partielle affecte le siège qui vient d'être indiqué. Il en serait tout autrement dans le cas où un foyer de myélite, même très-circonscrit, occuperait certaines parties du renflement cervical ou du renflement lombaire. Les lésions musculaires qui pourraient survenir consécutivement à l'envahissement des cornes anlérieures de la substance grise, siégeraient alors dans les membres et se traduiraient par des troubles fonctionnels et par des modifications dans la forme des parties qui ne resteraient pas longtemps inaperçus.

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épinière qui ont pour conséquence, à peu près inévitable, de déterminer des troubles plus ou moins profonds dans la nutrition des muscles. Ce groupe comporte deux sous-divisions.

'1° La première est relative aux lésions en foyer ou diffuses, à marche aiguë ou subaiguë, qui intéressent, dans une grande étendue en hauteur , à la fois la substance blanche et la substance grise, mais prédominent cependant, en général, dans celle-ci. Elles sont habituellement suivies de modifications profondes de la contractilité électrique, et d'une atrophie à développement rapide de la fibre musculaire. — Je citerai, en premier lieu, la mijélite aiguë centrale. Lorsqu'elle est quelque peu généralisée et qu'elle occupe, par exemple, une bonne partie du renflement dorso-lombaire, la diminution hâtive de la contractilité électrique des muscles des membres inférieurs est un symptôme qui ne lui fait peut-être jamais complètement défaut. IM. Mannkopf a vu, dans un cas de ce genre, la contractilité électiique déjà notablement modifiée, sept jours après le début des premiers accidents (I). Quand les malades ne sont pas enlevés trop rapidement, on peut suivre le développement des phénomènes corrélatifs : l'atrophie des masses musculaires s'accuse bientôt ; les lésions histologiques des faisceaux primitifs deviennent promptement appréciables. D'après MM. Mannkopf (2) et Engelken (3) ces lésions sont remarquables, surtout par la prolifération des noyaux du sarcolemme. En somme elles portent la marque d'un processus irriiatif. La dégénération graisseuse des faisceaux primitifs est là, encore, un fait exceptionnel. Quant aux nerfs qui se rendent aux muscles affectés, examinés plusieurs fois par M. Mannkopf, tantôt ils ont été trouvés sains, tantôt ils ne présentaient que des altérations relativement légères et nullement en rapport d'intensité avec les lésions des muscles (4).

Vapoplexie spinale {hématomyélie) doit être mentionnée en second lieu. Il s'agit là d'une affection qui, au point de vue de

(1) Mannkopf. — Amtlicher Bericht ilher die Ventammliing Deittscher Natiirforscher und Aerztc zu Hannover, |i. "2^1. Hannover, ISGG. (2j Loc. cit.

(3) U. Engelken. — Beitràg zur Patholog. der acuten Myelitis. Zurich, 1867.

(4) Voir a ce sujet ce qui a été dit dans la présente leçon, p. 43.