FRACTURES ET LUXATIONS SPONTANÉES

du bras est le plus limité ; les mouvements cradduction sont diminués, la malade ne pouvant rapprocher complètement le bras du tronc ; les signes de la luxation existante ne >ont pas très accusés ; toutefois, nous trouvons, en palpant le creux de l'aisselle, la tête humérale rapprochée de la partie interne et abaissée. Nous concluons de cet ensemble de signes à une luxation sous-coracoïdienne complète; la crépitation est très accusée dans les mouvements. Le reste de l'humérus est sain.

h' avant-bras gauche paraît légèrement raccourci ; il présente une augmentation de volume dans son tiers supérieur. Nous trouvons là, en effet, un cal un peu difforme occupant les deux os, commençant au niveau du tiers supérieur du cubitus à près de six centimètres de l'olécràne, pour se diriger en descendant de Favantbras du côté du radius. Ce cal décrit une courbe à convexité en avant et à concavité en arrière. Il s'étend jusqu'à près de quatre centimètres de l'apophyse styioïde du radius. Il englobe tout l'espace inter-osseux vers le tiers supérieur de l' avant-bras, surtout post.Tieurement. Ce cal volumineux, allongé de haut en bas de dedans en dehors, est l'indice d'une fracture ancienne et consolidée. Cette fraction spontanée a intéressé les deux os, le cubitus à son tiers supérieur, le radius à sa partie moyenne, c'est-àdire qu'il y a eu là une fj'acture oblique à lavant-bras La cal, tel qu'il vient d'être décrit, gêne notablement les mouvements de flexion et d'extension des doigts. Les doigts de la main gauche sont habituellement allongés, mais leur extension comme leur flexion se font complètement ; toutefois, dans l'état habituel, les doigts sont placés dans une position différente les uns par rapport aux autres, l'indicateur étant celui dont l'allongement est permanent.

Membre supérieur droit. — Sa longueur, mesurée depuis l'acromion jusqu'à l'épitrochlée, est de :29 centimètres : il est, par conséquent, moins long de 2 centimètres que celui du cùté opposé ; il ne présente point de luxation de l'épaule. Les mouvements de l'articulation scapulo-humérale se font tous en totalité. Ilya seulement par moments quelques craquements dans les mouvements, ce qui est l'indice d'une arthrite commençante.

h' avant-bras présente des lésions analogues, sinon identiques, à celles décrites ci-dessus pour l'avant-bras gauche. Il existe là un cal volumineux dont nous allons faire la description. Ce cal est l'indice &\\i\e fracture ayant intéressé les deuxos près et au-dessous delà partie moyenne. Le cal le plus volumineux est celui du cubitus ; il est placé sur le bord interne de cet os. Ce cal a une lon-

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gueiir d'environ 4 centimètres et descend jusqu'à cette même longueur de la partie inférieure de cet os. L'épaisseur en est d'environ 3 centimètres ; beaucoup moindre en longueur est le cal du côté externe, c'est-à-dire celui du radius, son épaisseur pouvant être considérée comme sensiblement la même que celle de son os congénère. Les mouvements des doigts, c'est-à-dire ceux produits par l'action des muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts, se font beaucoup plus aisi'^ment que ceux exécutés par les membres du côté opposé. Cette facilité plus grande des mouvements doit être attribuée aux conditions dans lesquelles nous trouvons l'avant-bras.

En résumé, il y a eu là une fracture complète des deux os, qui est aujourd'hui consolidée et présente un cal volumineux.

Je compléterai cet exposé par quelques détails relatifs surtout à divers troubles de la sensibilité et du mouvement et à Tétat général.

Appareil de la digestion. — La langue, tirée hors delà bouche, est animée d'un léger tremblement, prononcé surtout vers la pointe, du côté droit. L'appétit est bon ; la déglutition facile. Aucun trouble de la défécation. La malade a éprouvé, à plusieurs reprises, des douleurs fulgurantes occupant la partie inférieure du rectum et les grandes lèvres. Ces douleurs sont, en général, moins intenses que celles qui se montrent dans les membres.

Circulation et respiration. — Pouls petit, régulier, moyennement fréquent ; cœur à l'état normal. — L'auscultation et la percussion ne donnent, en ce qui concerne les poumons, que des résultats négatifs.

La fonction urinaire est normale. Les urines ne présentent aucune altération dans leur constitution physique et chimique.

Il s'est produit chez C..., dans le courant de ces dernières années, un amaigrissement considérable. Elle mesurait autrefois 85 centimètres à la ceinture ; aujourd'hui elle ne mesure plus que 64 centimètres. C'est surtout depuis 1868 que cet amaigrissement a fait des progrès.

Les côtes sont solides et ne cèdent nullement à la pression, aiasi que cela a lieu habituellement dans l'ostéomalacie. Le bassin, non plus que les doigts des mains, ne présentent les déformations qui se lient en général à celte atTection.

Mouvements, sensibihlité. — On constate que les mouvements des membres inférieurs, tout limités qu'ils soient, sont encore assez énergiques, mais ils sont manifestement incoordonnés , de plus, la malade a perdu complètement la notion des positions im-

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primées à ses membres. — Les mouvements provoqués, comme les mouvements spontanés, se font d'ailleurs absolument sans douleur.

Sur les membres la malade perçoit le contact, le chatouillement, le pincement, la piqûre d'épingles. Il n'y a pas de différence appréciable sous ce rapport entre les deux membres inférieurs. Il paraît manifeste, toutefois, qu'au niveau des pieds, la sensibilité est notablement émoussée. — L'exploration de la sensibilité au froid fournil les résultats suivants: Si, après avoir fermé les yeux de la malade, on applique sur les différents segments des membres inférieurs un vase en étain, c'est tantôt une sensation de brûlure qui est accusée, tantôt une simple sensation de contact. Ni le froid ni le poids du vase ne sont sentis. Mais si, pendant l'expérience, on laisse la malade regarder, elle parvient après avoir fait une sorte d'effort pour saisir la sensation vraie, à reconnaître qu'elle s'est trompée tout d'abord et que l'objet qui la touche est réellement froid.

La malade ne peut plus se servir actuellement du membre supérieur gauche, même pour s'aider à manger. Elle a peu de force dans la main de ce côté et l'incoordination motrice est très-prononcée dans tout le membre, que les yeux soient ouverts ou fermés lors de l'accomplissement des mouvements. C'est surtout depuis un mois que l'incoordination des mouvements s'est accusée. Les divers modes de la sensibilité sont là conservés. Cependant la malade ne distingue pas nettement la différence qu'il y a entre deux corps inégalement froids. — Les mouvements du membre supérieur droit sont moins profondément affectés; 1 incoordination y est moins accentuée; elle s'exagère notablement lorsque les paupières sont closes. Aujourd'hui, c'est à grand'peine qu'elle peut, à l'aide de cette main, porter un verre à sa bouche.

Décembre 1876. — Les craquements de l'épaule droite s'accusent déplus en plus ; on n'observe sur cette jointure ni douleur ni gonflement.

\o décembre. — C... a remarqué 'depuis quelques jours qu'elle ressentait des craquements dans l'articulation temporo-maxillaire gauche. On reconnaît que la jointure en question jouit d'une mobilité exagérée. Les mouvements spontanés ou provoqués n'y produisent d'ailleurs aucune douleur ^

1 Celte malade est morte en 1876, de la rupture d'un anévrysme de l'aorte. — La moelle épinière présentait une sclérose des cordons postérieurs, caractéristique de Tataxie locomotrice progi'essive. — Les lésions sur lesquelles nous devons insister ici sont celles des os et des articulations.

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Celte observation n'a pas besoin, je pense, d'elre accompagnée de longs commentaires ; les enseignements qu'elle renferme s'imposent, en effet, pour ainsi dire, d'eux-mêmes.

Les circonstances particulières dans lesquelles, sous Faction

Les deux omoplates qui ont été fracturées sont raccourcies parce que le fras'ment inférieur a remonté sur la face postérieure du fragment supérieur. — Elles nous montrent un cal assez régulier et complet à droite, — irrégulier et incomplet à gauche en ce sens que la fracture, qui a la forme d'un angle droit à sommet interne, n'est consolidée que dans sa partie verticale : les deux lèvres de la portion horizontale de la fracture ne sont pas soudées et sont revêtues de végétations osseuses. — Les fractures siègent à la partie moyenne de la fosse sous-épineuse.

La clavicule gauche présente une fracture consolidée, située à l'union de son quart externe avec ses trois quarts internes .

Le cubitus et le radius du côté droit offrent des cals volumineux consécutifs à des fractures qui se sont produites à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. L'un et l'autre sont raccourcis.

Sur le cubitus gauche, on trouve un cal très-gros à la jonction du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs. Du bord externe et postérieur de ce cal part une jetée osseuse qui se dirige obliquement en bas, en décrivant une courbe à concavité postérieure, et va s'unir au radius un peu au-dessous du tiers supérieur. — Le radius, qui a été fracturé à sa partie moyenne, présente un cal long de cinq à six centimètres, volumineux, et qui, en bas, donne naissance à une autre jetée osseuse, laquelle vient s'unir à la face antérieure du cubitus, de telle sorte que la jetée supérieure est située en arrière des deux os et l'inférieur, au contraire, à leur partie antérieure. — Des deux côtés, les os des avant-bras sont raccourcis, principalement les radius et plus particulièrement le radius gauche. (Planche IX).

Les articulations coxo-fémorales nous présentent les lésions habituelles des arfhropafhies des ataxiques. A droite et à gauche, le- rebord si accusé à l'élat normal des cavités cotyloïdes est en grande partie effacé ; il a même disparu dans la moitié inférieure, surtout ?i droite. En effet, de ce côté, la cavité cotyloïde n'a plus qu'un centimètre de profondeur à droite et à peine un centimètre et demi à gauche.

Les lésions sont encore plus prononcées du côté des fémurs. A droite, la tête, le col et une portion notable du grand trochanter ont disparu. — A gauche, la tête n'existe plus; le col persiste, mais rudimentaire, réduit des deux tiers de son volume; le grand trochanter est usé et ce qui reste de l'extrémité supérieure du fémur vient aboutir à un cal irrégulier, offrant à sa partie inférieure et antérieure, une sorte de jetée triangulaire en forme de lamelle séparée de la face correspondante de l'os par un intervalle de trois ou quatre millimètres. En un mot, outre la lésion due à l'arthropathie^ nous avons \k une fracture. Presque tout le fragment supérieur s'est détruit par atrophie, par frottement, et la partie persistante s'est soudée avec le fragment inféi-ic'ur. — Des lésions que nous venons de décrire, il résulte encore que, tandis que le femui' droit a 50 centimètres de longueur, le gauche n'a plus que 19 centimètres. (Planche X).

On voit, par la description qui précède, qu'il s'agit de lésions très intéressantes et d'un genre tout à fait particulier et qu'on ne rencontre pas dans les formes ordinaires de l'arthrite sèche. B.