LÉSIONS DES CELLULES NERVEUSES MOTRICES

certain nombre. Les plus petites qui soient encore reconnaissables sont constituées par un noyau volumineux se colorant très bien par le carmin, pourvu d'un gros nucléole et entouré d'une petite zone arrondie ou ovalaire de pigment jaune. (Pl. A^II, fig, 4, a, a.) Quelques autres, de dimensions moins réduites, ont conservé des angles, vestiges de leurs prolongements ; leur noyau est normal comme celui des précédentes, et leur protoplasma totalement infiltré de granulations pigmentaires. (Pl. VII. fi'g. 4, b.) En un mot, atrophie du protoplasma, perte des prolongements, augmentation relative du pigment jaune, persistance pendant longtemps fies caractères normaux du noyau et du nucléole, tels sont les caractères du processus qui préside ici à la destruction des cellules nerveuses.

A la région lombaire, la substance des cornes antérieures est relativement saine ; les cellules nerveuses y sont abondantes, la plupart semblent saines, un peu plus pigmentées seulement que d'habitude. Toutefois, il s'en trouve quelques-unes en petit nombre, il est vrai, aussi complètement atrophiées que celles de la région cervicale. Les parois des vaisseaux ne sont pas absolument saines ; sur les gros vaisseaux principalement, elles sont manifestement épaissies.

Des portions de substance blanche prise au centre des cordons liitéraux à la région cervicale et à la région lombaire ne contenaient, àl'état frais, aucun corps granuleux. — Quelques fragments du noyau de l'hypoglosse, examinés par dissociation, ont montré Tintégrité parfaite de tous les éléments qui le composent.

Examen fait à l'aide de coupes après durcissement dans l acide chromique. — La substance grise des cornes antérieures est profondément altérée dans les régions cervicale et dorsale. Le maximum des altérations occupe la partie inférieure du renflement cervical. Au-dessus et au-dessous de ce point, elles vont en s'atténuant ; à ce niveau, on constate la disparition à peu près complète des cellules nerveuses et de la plupart des tubes à myéline qui, à l'état normal traversent dans tous les sens l'aire de la corne antérieure. Il enrésulte que la substance grise prend par le carmin une teinte beaucoup plus foncée qu'à l'état normal. Malgré la disparition des éléments nerveux, les dimensions de la corne antérieure n'ont pas notablement diminué, ce qu'on doit attribuer en grande partie au développement véritablement énorme qu'a pris le système capillaire de la région.

Dans les parties supérieures de la région cervicale, la vascularisation diminue, les tubes à myéline apparaissent de nouveau ; on distingue çà et là des cellules nerveuses reconnaissables ; quelques-

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unes, deux ou trois au plus dans chaque préparation, ont même des dimensions quasi-normales. A la région dorsale, la lésion va également en s'atténuant à mesure qu'on s'approche de la région lombaire.

Au niveau du renflement lombaire, la substance grise a repris à peu près complètement les caractères de l'état normal. Les cellules nerveuses y sont nombreuses, pourvues de prolongements, réunies en noyaux distincts, presque toutes contiennent un amas considérable de pigment.

De loin en loin, on en rencontre une atrophiée. Les gros vaisseaux ont leurs parois épaissies, beaucoup moins toutefois qu'à la région cervicale. Cet état des vaisseaux se retrouve de l'étendue des cornes postérieures qui sont plus vascularisées que d'habitude.

Dans toute l'étendue de la moelle, les cordons latéraux proprement dits, les faisceaux de Tiirck, les faisceaux postérieurs sont intacts. Seuls les grands tractus vasculaires qui les traversent sont un peu pkis larges que d'habitude, et les vaisseaux qu'ils contiennent ont des parois épaissies.

Quant à la zone radiculaire antérieure, elle est atteinte de sclérose à la région cervicale et à la région dorsale. L'étendue de cette sclérose est manifestement en rapport avec l'intensité de la lésion qui occupe la corne antérieure, elle augmente, diminue, cesse en même temps qu'elle. Elle est en grande partie aussi sous la dépendance de la lésion des racines antérieures dans leur trajet intraspinal. Ainsi, à la partie inférieure du renflement cervical, elle forme autour de la corne antérieure une ceinture presque complète qui envoie vers la périphérie de larges prolongements tandis qu'à la région dorsale elle est limitée au trajet des faisceaux radiculaires et à la zone corticale. De plus, au niveau du point d'émergence des racines antérieures, la pie-mère est épaissie et manifestement enflammée. Cet état inflammatoire de la pie-mère se retrouve, bien que moins marqué, sur tous les points de la périphérie de la moelle. Il a retenti sur la couche qui lui est immédiatement sous-jacente et il en est résulté une mince zone de sclérose corticale ayant son maximum d'épaisseur au niveau des faisceaux radiculaires antérieurs, allant en s'atténuant sur les cordons postérieurs. — A la région lombaire, ces diverses lésions disparaissent la couche corticale et la zone radiculaire antérieure se retrouvent dans un état d'intégrité absolue.

Bulbe raclùdïen. — Coupe pratiquée à la partie moyenne des olives. — Les pyi^amides antérieures sont saines. Le noyau de l'hypoglosse est rempli de nombreuses cellules assez fortement pig-

ATROI'HIE MUSCULAIRE PROTOPATfllQUE 433

mentées, mais de volume normal. Le noyau du pneumogaslrique est assez fortement vascularisé.

Racines spinales, — Les racines antérieures, à la région cervicale sont à peu près complètement détruites. C'est à peine si on trouve, de loin en loin, un tube rempli de myéline. Dans tout le reste, on ne rencontre que des gaines vides, pourvues à des intervalles très réguliers de gros noyaux granuleux et ovoïdes, et accolées les unes aux autres par l'endonèvre épaissi. Cet état est exactement le même pour les racines antérieures de la région dorsale. A la région lombaire, on rencontre à peine quelques tubes atrophiés. — h(i?> racines postérieures sont normales ainsi que celles du nerf hypoglosse.

Nerfs périphériques. — Le nerf phrénique du coté gauche et deux nerfs intercostaux ont seuls été examinés. Ces trois nerfs ont subi des altérations analogues. L'examen a porté plus spécialement sur le nerf phrénique dont nous allons décrire les lésions. — Une portion de ce nerf prise le long du péricarde, vers la partie moyenne, fut placée dans Facide osmique, puis une partie fut examinée par dissociation ; une autre durcie par la gomme et l'alcool, ce qui permit d'en faire des coupes. D'une façon générale, on retrouve ici la même altération que dans les racines antérieures ; elle est seulement parvenue à un degré de développement moins complet. Les coupes longitudinales permettent déjà de constater la disparition d'un grand nombre de tubes et montre de larges bandes conjonctives parsemées de nombreux noyaux séparant ceux qui ont survécu. (Pl.VII,/?^. o.)Sur les coupes transversales, ces bandes conjonctives apparaissent sous la forme de ronds ou de petits polygones très semblables à la coupe des faisceaux du tissu conjonctif fascicule. Il se colore en rose par le carmin et dans un point de leur surface on aperçoit de temps en temps une tache noire qui est la coupe d'un tube à myéline. Il semble cependant que l'atrophie n'envahit pas le nerf d'une façon absolument irrégulière qu'elle procède avec un certain ordre et le détruit, pour ainsi dire par faisceau. En effet, les tubes conservés sont groupés les uns près des autres et forment des îlots qui tranchent, par leur coloration sur lesautres points de la préparation où la destruction s'est effectuée. (Pl. YII, fg, \, a.)

Ces coupes transversales fournissent encore d'autres renseignements : elles permettent, lorsqu'on les compare à des coupes semblables pratiquées sur un nerf sain, de se faire une bonne idée du nombre des tubes qui ont disparu, 1 en manque bien certainement plus des deux tiers, et de constater en même temps la réduction considérable qu'a subi le nerf malade dans ses diamètres, réduc-

Charcot, t ]i, 4® édit. t%

tion qui est d'un tiers environ. Les préparations par dissociation permettent en outre de se faire une idée du processus qui, vraisemblablement, a présidé à l'atrophie de nerf. On rencontre en effet, bien qu'ils soient fort rares, quelques tubes analogues à celui dont nous donnons le dessin. (Pl. VII, fig. 3.)

Ces tubes ont conservé le volume normal, mais le cylindre d'axe a disparu ou du moins n'est plus visible, la myéline est fragmentée, et dans les intervalles des blocs qu'elle forme, on constate l'existence de noyaux soit isolés, soit réunis au nombre de deux ou trois, manifestement contenus dans la gaine de Schwann et dont la signification au point de vue de la névrite parenchymateuse ne saurait, croyons-nous, faire de doute un seul instant.

Muscles. — Un certain nombre de muscles ont été examinés à l'aide des divers procédés actuellement en usage. Dans tous, la lésion prédominante est une atrophie simple des faisceaux primitifs, avec augmentation purement relative du tissu conjonctif interstitiel, et l'absence de toute production exagérée du tissu adipeux.

La fibre malade conserve habituellement jusqu'à la dernière limite sa striation transversale et il ne se produit d'ordinaire aucune pigmentation dans le nombre des noyaux musculaires proprement dits.

On rencontre cependant quelques exceptions à cette règle générale. Ainsi, dans le diaphragme, dans le long supinateur, certaines fibres sont remplies d'un contenu granuleux et sur d'autres, la substance musculaire est interrompue de distance en distance, par des amas de noyaux au nombre de 5, 10, quelquefois davantage. Ce sont là toutefois des faits exceptionnels. L'examen des coupes longitudinales pratiquées sur ces différents muscles permet de se faire une idée plus exacte de l'étendue des lésions.

Le grand dorsal, par exemple, est presque entièrement converti en une mince lame de tissu conjonctif. C'est à peine si, de loin en loin, on retrouve une fibre musculaire, et, chose singulière, cette fibre unique restée là comme pour attester l'existence du muscle, est parfois volumineuse. — Le trapèze dans sa portion postérieure, le grand droit de l'abdomen sont presque aussi profondément atteints. Quant au diaphragme qui a le plus spécialement attiré notre attention en raison de la lésion du nerf qui l'anime, l'altération est bien loin d'y être aussi avancée. Les fibres musculaires y sont encore nombreuses; elles ont conservé leur striation, et on a, de prime abord, quelque peine à admettre que ce muscle soit le siège d'une altération profonde. Mais quand on

ATROPfllE MUSCULAIRE PROTOPATHIQUE 435

met en regard des coupes qu'il a fournies, d'autres coupes pratiquées sur un muscle sain traité de la même façon, les différences deviennent frappantes par le fait de cette simple comparaison (Pl. VllI, //.^. 4 et 5).

Dans l'une, les fibres sont volumineuses de 45 à 90a, toutes de dimensions à peu près égales, à peine séparées les unes des autres par un peu de tissu conjonctif, exactement parallèles. Dans d'autres, elles sont, d'une façon générale, extrêmement réduites en volume de 5 (ji à 35 [x, de dimensions très inégales, séparées par des espaces conjonctifs relativement considérables. Cette dernière circonstance explique la forme onduleuse qu'elles ont prise, ne pouvant suivre le tissu conjonctif dans le retrait que celui-ci a éprouvé sous l'influence des réactifs.

On voit que l'observation qui vient d'être relatée reproduit assez exactement les principaux caractères cliniques que nous avons assignés à l'atrophie musculaire spinale protopatliique : longue durée, évolution lente; absence de tout phénomène spasmodique, attestée par la flaccidité générale des membres supérieurs, la mobilité de toutes les grandes articulations, la possibilité pendant longtemps d'exécuter des mouvements volontaires partiels permettant d'atteindre un but déterminé. Seuls les doigts étaient fléchis et leurs articulations rigides; mais cette ridigité n'est survenue qu'à la longue et par le fait de l'immobilité prolongée. Nous en dirons autant de l'attitude de la tête qui ne s'est produite que lentement, au fur et à mesure que les muscles de la nuque devenaient impuissants à la soutenir contre la pesanteur. L'intégrité des membres inférieurs n'est pas un fait moins remarquable, puisque la veille de sa mort la malade marchait encore assez facilement.

Cependant quelques phénomènes insolites se sont montrés : ce sont des douleurs dans certaines parties du corps, puis des secousses qui se sont produites dans les membres inférieurs. Ce dernier symptôme n'a évidemment que peu d'importance, car il s'est produit bien longtemps avant le début de l'affection ; de plus, il ne survenait qu'à de longs intervalles, si rarement que jamais il n'a été donné à aucun médecin de l'observer. On a vu, du reste, que la lésion n'était pas exactement limitée à la substance des cornes antérieures ; elle avait, en passant parles faisceaux radiculaires, produit un cer-

430 ÉVOLUTION DES LESIONS

taiii degré de méningite et une légère sclérose corticale. Il est donc assez naturel que ces accidents, dans l'ordre anatomique, se soient traduits pendant la vie par quelques symptômes exceptionnels, et qui ne sauraient modifier en rien d'essentiel Fensemble du tableau clinique.

11 nous faut montrer maintenant que Tétude des lésions conduit à des conclusions semblables. Nous admettrons d'abord, sans nous arrêter à reproduire ici les arguments en faveur de cette opinion, arguments qui ont été plusieurs fois déjà exposés dans \q^ Archives de physiologie, que les lésions observées dans les muscles, les nerfs et les racines ne se sont produites que consécutivement à l'altération spinale. Quanta la sclérose des zones radiculaires antérieures, l'examen d'un certain nombre de coupes de la moelle épinière suffit à démontrer que c'est !à une lésion accessoire, variant en étendue d'une préparation à l'autre, en grande partie sous la dépendance de l'irritation propagée par les filets radiculaires antérieurs pendant leur trajet intra-spinal. Elle est plus prononcée dans les points oii ils sont plus nombreux; elle affecte enfin la forme de bandes scléreuses, étendues de la corne antérieure à la phériphérie de la moelle et rappelant ainsi très exactement la direction des racines en voie de destruction.

Les points oii elle prend une extension plus considérable, 011 elle forme autour de la corne antérieure une zone d'une certaine largeur, sont précisément ceux oii la myélite grise antérieure atteint son maximum d'intensité ; tous les éléments de la région sont à ce niveau altérés, et on peut admettre, soit que l'irritation de la névrogiie, qui est manifeste dans ces points, s'est propagée de proche en proche à une certaine distance du foyer principal; soit, ce qui est plus vraisemblable, que ce processus irritatif a été transmis à la zone radiculaire par l'intermédiaire des fibres nerveuses qu'elle reçoit de la corne antérieure.

Enfin, et cette dernière raison a une grande importance, on retrouve des cellules nerveuses en voie de destruction à la région lombaire, alors que les zones radiculaires antérieures se retrouvent dans cette région parfaitement normales.

Quant au léger degré de méningite qu'on observe, il est très naturel d'admettre qu'il s'est produit sous l'influence de

la lésion des filets radiculaires au niveau de leur passage dans la pie-mère; et que celle-ci, une fois enflammée, est devenue la cause de la sclérose corticale.

Si maintenant nous considérons que dans certains points, à la partie supérieure de la région cervicale, par exemple, de même qu'à ]a région dorsale, les cellules nerveuses sont encore profondément altérées, alors que le tissu interstitiel ne présente plus que des lésions minimes, nous serons portés à penser que^ vraisemblablement, dans ce cas, l'élément ganglionnaire a été le siège primitif du mal.

Cette lésion de l'élément nerveux serait de nature irritative, si on en juge du moins par le caractère des altérations qu'elle provoque, lorsque plus tard, sous son influence, le tissu interstitiel est envahi à son tour. Epaississement des parois des gros vaisseaux, multiplication des noyaux des capillaires, prolifération des cellules de la névroglie, sclérose des faisceaux blancs dans les points oii ils sont envahis ; tous ces phénomènes relèvent bien évidemment d'un processus irritatif chronique.

Pour tous ces motifs, il est donc très légitime de placer le cas qui nous occupe dans la catégorie des myélites antérieures chroniques primitives, et plus spécialement de la téphro-myélile parenchymateuse chronique.

Quant à la pigmentation exagérée des cellules nerveuses, bien que ce ne soit pas là un fait nécessaire, puisqu'il a pu faire défaut quelquefois, elle n'en est pas moins une des expressions les plus habituelles de la déchéance organique de ces éléments, et mérite à ce titre une mention spéciale.

On a vu que, parmi les nerfs périphériques, ceux qui ont été examinés avaient subi une atrophie considérable. Les phénomènes qui président à cette atrophie paraissent, dans ce cas, identiques à ceux qui se produisent dans l'extrémité périphérique d'un nerf sectionné, avec cette différence toutefois, qu'ici, dans le cas de l'amyotrophie, le nerf ne se trouve envahi que lentement, et pour ainsi dire fibre à fibre (PI. YIII, fig. 1 et//>. 3).

Il convient de rappeler en terminant les altérations profondes qu'avaient subies la plupart des muscles servant à la respiration, en particulier les intercostaux et le diaphragme; car

438 ATROPHIE MUSCULAIRE l'ROTOPAÏUÎQUE

c'est à l'altération de ces muscles qu'il faut vraisemblablement attribuer la terminaison fatale. En effet, il n'y avait pas de lésion apparente des poumons ni du cœur, et le bulbe rachidien ne peut guère ici être mis en cause. Il est donc naturel d'admettre, pour expliquer la dyspnée habituelle, de même que les accidents qui ont rapidement terminé l'existence de la malade, la paralysie progressive des muscles respiratoires. Le nombre des fibres jouissant de leurs fonctions, diminuant de jour en jour, l'impuissance motrice se serait développée parallèlement jusqu'au jour oii la lésion est devenue assez générale pour ne plus permettre le jeu régulier de la cage Ihoracique.

Toutefois, pour expliquer une paralysie aussi complète, dans les muscles pourvus de fibres encore assez nombreuses et qui, bien que considérablement réduites de volume, avaient cependant presque toutes conservé leur striation transversale (Pl. Vin, fig. S), peut-être convient-il de faire intervenir la lésion du nerf très accusée, en particulier en ce qui concerne le nerf phrénique qui les plaçait pour la plupart dans les conditions des muscles paralysés par soustraction de l'action nerveuse.

(Extrait des Archives de physiologie normale et pathologique^ 1875, p. 741).

Deux cas de sclérose latérale symétrique amyotro-

phique.

(Voyez : Leçon XII, p. 234).

Nous reproduisons ici deux observations qui confirment de tout point les descriptions tracées par M. Charcot, dans ses leçons sur Yamyotrophie deutéropathique. Elles ont été publiées par M. Charcot, avec la collaboration de M. Joffroy ^ pour la première et avec la collaboration de M. Gombault pour la seconde ".

Observation I.

Atrophie musculaire progressive, marquée surtout aux membres supérieurs. — Atrophie des muscles de la langue et de lorhiculaire des lèvres. — Paralysie avec rigidité des membres inférieurs. — At7'oph?'e ou disparition des cellules nerveuses des cornes antérieures aux régions cervicale et dorsale. — Au bulbe, atrophie et destruction des cellules nerveuses du noyau de rhypoglosse, atrophie des racines spinales antérieures, des racines de V hypoglosse et du facial. — Sclérose ruhanée^ symétricpie des cordons latéraux.

Catherine Aubel est entrée à la Salpêtrière (service de M. Charcot), au mois de juin 1865, présentant déjà à un degré très marqué les symptômes d'une atrophie musculaire progressive, dont le début remontait, alors, à neuf mois environ.

Ses parents, ses frères et ses sœurs, au nombre de cinq, n'ont présenté aucune affection digne d''étre notée et tous jouissent d'une bonne santé. — D'un tempérament lymphatique, elle a eu dans son enfance des engorgements ganglionnaires ; quelques ganglions ont même suppuré, et elle porte au cou de nombreu-

1 Archives de physiologienormale etpathologique, 1869, p. 3-^)6. ^- Ibid., lS:i-]872, p. "509.

440 SCLÉROSE LATÉRALE SYMÉTRIQUE AMYOTROI'HIOUE

ses cicatrices caractéristiques. — Elle a été réglée régulièrement depuis Tâo-e de onze ans.

Son état de santé ne présente ensuite rien de particulier à signaler jusqu'à lïige de 28 ans, époque à laquelle elle place le début de Tairection actuelle. Accouchée à terme, le 2 septembre l8Gi, d'un enfant qui s'est, depuis, toujours bien porté, la malade raconte que, le 6 septembre, ayant voulu se lever, cela lui avait été impossible, ses jambes étaient trop faibles pour la supporter, et comme paralysées. — Le 12 septembre une nouvelle tentative pour sortir du lit n'a pas plus de succès ; la marche et la station sont à peu près impossibles par suite de la faiblesse des membres inférieurs. — Vers le 20 septembre, elle éprouva des douleurs dans les mains, et, à partir de cette époque, les membres supérieurs s'affaiblissent à leur tour progressivement.

Vers le 1" octobre, « elle est prise de la langue », selon son expression, et la parole commence à devenir très embarrassée. La malade se rend alors à pied, tant bien que mal, à Ihùpital Saint-Antoine. Renvoyée faute de place, elle y retourne le 11, mais cette fois, les membres inférieurs étaient devenus trop faibles pour lui permettre de marcher et elle se voit obligée de prendre une voiture. Admise ce jour-là dans les salles, elle y fut soumise immédiatement à l'emploi des pilules de nitrate d'argent. Ce traitement fut suspendu au bout de trois semaines. Il n'avait entravé en rien la marche envahissante de la maladie, au contraire, la faiblesse des membres inférieurs et supérieurs avait progressé rapidement, la marche était devenue tout à fait impossible; la voix était devenue nasillarde, la parole embarrassée, difficile, presque inintelligible. Il nous a été impossible de savoir de la malade à quelle époque ont commencé à se produire l'atrophie et la déformation caractéristiques des membres supérieurs qu'elle présentait déjà à un très haut degré lors de son entrée à l'hospice.

Quoi qu'il en soit, au moment où elle a été admise à la Salpétrière, l'affection semblait être rentrée dans une période d'arrêt, et l'on n'a remarqué aucune aggravation des symptômes depuis le mois de juin jusqu'au 11 septembre 1865, époque à laquelle a été recueillie la note suivante : La face est encore recouverte d'un masque accentué. La physionomie présente une expression singulière : tandis que le front, les sourcils et la partie supérieure des joues ont conservé leur mobilité, on remarque qu'en dehors des moments où la malade éprouve une émotion un peu vive, la partie inférieure de la face reste pour ainsi dire immobile et sans vie. Mais lorsqu'elle rit ou pleure, les commissures labiales sont