CARACTÈRES CLINIQUES DE LA NÉVRITE OPTIQUE

Cette atrophie scléreuse caractérise la seconde forme, ou, si l'on préfère, le deuxième degré de la névrite optique. Il s'agit ici, anatomiquement, d'une névrite interstitielle, avec substitution fibriilaire, destruction consécutive des éléments nerveux ; le processus morbide affecte là une marche . plus aiguë que dans le cas de la névrite optique tabétique ; la multiplication des noyaux est plus accusée, l'exsudation plus abondante, et c'est, en somme, dans la production de ces lésions que gît toute la différence.

Recherchons maintenant quels sont les caractères qu'offre au clinicien la papille dans ces deux formes ou, si vous le voulez, dans ces deux périodes de la névrite optique, et opposons-les aux caractères qui distinguent la papille tabétique.

A. Pour ce qui concerne la papille étranglée, rien n'est plus simple. La papille, en effet, présente alors une tuméfaction, un gonflement manifestes déjà au simple éclairage. Les contours, d'ailleurs mal accusés, sont effacés pour ainsi dire par un exsudât paraissant répandu à la fois sur la papille et à son pourtour. Cet exsudât a une teinte gris rougeâtre. Çà et là, les vaisseaux centraux sont, en apparence, interrompus. Ce phénomène, très net pour les veines, l'est moins pour les artères qui sont relativement plus petites. Les capillaires sont très développés, au moins à une certaine époque. Cet ensemble de phénomènes est déjà très frappant ; mais les symptômes fonctionnels, eux aussi, méritent d'être consultés. Je me bornerai à relever les traits suivants :les deux yeux habituellement sont pris du même coup ; le début est quelquefois subit ; il n'y

a pas de diminution concentrique du champ visuel ; enfin, on ne note aucune modification chromatique.

B. Quels sont maintenant les caractères de la névrite optiqueconsidérée dans la seconde forme? La papille, en quelque sorte élargie, se montre avec des contours frangés, irréguliers, mal délimités. On la dirait entourée par une espèce de nuage.

En raison de l'opacité acquise par le nerf optique, les capillaires et la teinte rosée paraissent efTacés. Les vaisseaux sont tortueux, sinueux, surtout les veines qui semblent interrompues, coupées de places en places.

Yoilà, Messieurs, des caractères qui ne s'effacent jamais complètement et qui tranchent avec les caractères ophtalmoscopiques assignés à la papille tabétique. Quant aux signes fonctionnels, ils se confondent avec ceux de la papille étranglée.

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11 ne suffit pas d'avoir exposé les caractères qui distinguent, tant au point de vue fonctionnel qu'à celui de l'examen opthalmoscopique, l'altération tabétique de la papille et celle qui se lie à la névrite optique, il est encore indispensable de montrer, sur le vif, le parti qu'on peut tirer de ces notions pour le plus grand bien du diagnostic. Je me bornerai à un exemple particulier.

Tout récemment, nous avions dans nos salles, presque côte à côte, deux malades : l'une, Deg..., que je vous ai fait voir comme un spécimen d'ataxie fruste avec crises fulgurantes et crises gastriques, et non accompagnées d'incoordination motrice ; l'autre, Ler..., qui a succombé il y a quelques jours La première est une ataxique, et personne ne saurait suspecter ce diagnostic, bien que le critérium anatomique fasse défaut;

ia seconde avait une tumeur de l'un des lobes occipitaux du cerveau.

Mais, me direz-vous, quel rapport y a-t-il entre une tumeur occupant le lobe occipital et un cas d'ataxie à la première période? Ce sont deux maladies qu'on ne rapproche pas d'habitude lune de lautre, parce qu'elles s'éloignent par des caractères très tranchés. Eh bien, Messieurs, il importe de ne pas trop compter sur ces caractères ; ils peuvent tromper. Et, de fait, la combinaison des symptômes était telle chez nos deux malades, que la perplexité, pendant longtemps, a été grande, le diagnostic absolument incertain. Il n'est pas douteux pour moi que certains cas de tumeurs cérébrales, sans nul doule fort exceptionnels, doivent être rapprochés, cliniquement, de l'ataxie locomotrice. L'exposition des deux cas que je viens de citer sera, du reste, plus démonstrative que ne le seraient de longs commentaires.

Le nommée Deg... offre les symptômes suivants : céphalalgie intense, rémittente, siégeant à l'occiput et au front; douleurs dans les globes oculaires, cécité absolue des deux côtés ; douleurs à la nuque à peu près constantes, paraissant se répandre dans toute la longueur d'un bras ; vomissements revenant par accès, composant de véritables crises gastriques et; s'accompagnant d'une exaspération des douleurs céphaliques, enfin fulgurations douloureuses dans tous les membres, revenant par accès.

Les symptômes observés chezLer... exigent plus de détails. Nous noterons : une cécité complète, survenue progressivement (le début subit, dans la névrite optique, vous le voyez, n'est pas nécessaire) ; — une céphalalgie intense occupant l'occiput et le front, à peu près continue, mais s'exaspérant par accès ; — des douleurs vives dans les yeux, sujettes à des temps d'arrêt et à des exacerbations ; des vomissements, se montrant par crises, de même que chez Deg..., et persistant

FAITS CLlNIQl^lï^S O.

quelquefois pendant quelques jours , — enfin des douleurs dans les membres.

Ces douleurs, qui forment l'exception à la règle que je signalais en commençant cette leçon, à propos de la description des douleurs tabétiques, offraient, à s'y méprendre, le cachet des douleurs fulgurantes. Plus de vingt fois, dans l'observation, on trouve consigné, d'après le récit sincère de la malade, enregistré au moment même des accès, que ces douleurs se montrent tout à coup, comme des éclairs, qu'elles n'occupent qu'un point, soit au voisinage des jointures (genou, poignet), soit sur le corps des membres, et qu'elles s'accompagnent d'une sorte de ressaut du membre où elles sévissent. C'est lorsque ces douleurs, ainsi que la céphalalgie, s'exaspèrent, que surviennent les accès de vomissement. A tous ces symptômes, nous devons ajouter une douleur vertébrale se répandant autour du tronc et simulant la douleur en ceinture.

Ces douleurs, de caractère particulier, si remarquablement accusées chez notre malade, ne sont pas, d'ailleurs, un fait absolument exceptionnel en cas de tumeurs cérébrales. Ainsi, sur 233 cas, M. Ladame a mentionné 23 fois des douleurs rhumatoïdes dans diverses parties des membres. Il est sans doute très rare qu'elles prennent le caractère fulgurant ; cependant cet auteur signale, sans y insister, il est vrai, des douleurs plus ou moins vives revenant par accès, et courant fréquemment d'un point à un autre.

Quoi qu'il en soit, cette complication singulière est établie d'une manière péremptoire, ne serait-ce que par le fait même de Ler... Et il n'y a pas lieu d'invoquer, pour s'en rendre compte, quelque complication tabétique, car les cordons postérieurs, examinés avec soin lors de l'autopsie, ont été reconnus parfaitement sains.

Eh bien, Messieurs, en pareille occurence — et selon toute probabilité, les cas de ce genre se reproduiront dans la prati-

que — le diagnostic n'est-il pas bien embarrassant ? Permettez-moi encore de vous faire remarquer, pour ajouter à l'intérêt de la situation, que la titubation existait dans le cas de la tumeur, et que Deg..., l'ataxique, n'en présentait pas de traces.

Or, l'ophtalmoscopie, dans cette conjoncture, est venue nous apporter un concours décisif. Je mets sous vos yeux deux dessins faits d'après nature et que je dois à l'obligeance de M. Galezowski : l'un figure la papille de ûeg..., et vous pouvez y reconnaître tous les caractères de la papille tahétique ; — l'autre représente la papille de Ler... : l'atrophie consécutive à la névrite optique se présente là avec tous ses caractères distinctifs.

Après cet examen, toute difficulté cessait sur-le-champ. Il devenait évident que Ler... était sous le coup d'une tumeur cérébrale, et l'autopsie l'a vérifié ; quant à Deg..., elle est ataxique ; la nécroscopie prononcera quelque jour, et je ne doute pas qu'elle nous donnera raison.

Cet exemple, choisi entre tant d'autres, suffira, je l'espère, pour faire ressortir à vos yeux l'intérêt qui s'attache à l'étude ophlhalmoscopique dans la clinique des maladies des centres nerveux. Je ne saurais donc trop vous recommander, Messieurs, de chercher dans l'application du miroir d'Helmoltz le concours si précieux qu'il est capable de procurer dans de semblables conditions. Les cas abondent dans cet hospice, et vous pourrez, en très peu de temps, avec un peu d'exercice, vous mettre au courant des faits fondamentaux.

M. Galezowski veut bien se mettre à notre disposition, et il vous offre de rendre évidente, à l'aide de l'instrument spécial qu'il a construit et qui facilite à un si haut degré la démonstration, les faits particuliers sur lesquels j'ai insisté aujourd'hui.