MAL DE POTT

m'attacherai d'une manière exclusive aux points qui ont trait le plus directement à la compression que ces lésions ont le pouvoir de déterminer.

A. Je commencerai par le mal de Pott. Chose remarquable ! bien que, ce soit là une maladie évidemment très vulgaire, on ne s'entend pas encore sur le mécanisme suivant lequel la moelle est affectée dans le mal de Pott. Ce desideratum a été comblé dans ces derniers temps par un de mes internes, M. Michaud, dans une dissertation inaugurale que je recommande à votre attention ^

En général, on admet sommairement que la paraplégie résulte, en pareil cas, de la courbure exagérée et souvent anguleuse que présente le canal rachidien lorsque une ou plusieurs vertèbres se sont affaisées sur elles-mêmes. Mais, ainsi que Boyer et Louis l'avaient constaté, la paraplégie peut disparaître alors que la courbure persiste au même degré. En second lieu, la paraplégie par mal de Pott s'observe sans qu'il y ait la moindre trace de déformation ^. Enfin, et ceci constitue un troisième argument contre l'opinion courante, on sait, et c'est un point sur lequel M. Cruveilhier a insisté, que le rachis peut offrir les déformations les plus extraordinaires, sans que la moelle soit intéressée.

Voici, Messieurs, d'après nos recherches, comment les choses se passent dans l'immense majorité des cas. Tout d'abord, il est possible qu'un abcès caséeux, formé au niveau des vertèbres malades, repousse le ligament vertébral antérieur qui fait alors saillie dans le canal ; mais ce n'est pas là le mécanisme habituel. Le hgament vertébral se dissocie, s'ulcère et se détruit enfin sur un point de telle sorte — et c'est là un fait que M. Michaud a bien mis en lumière — que le pus

1 Michaud. — Sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral^ 1871.

2 Cas de M. Liouville.

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de provenance osseuse se met en contact avec la face antérieure de la dure-mère qui consécutivement s'enflamme à sa manière. 11 se produit là une sorte de pachyméningite externe caséeuse toute spéciale et dont le mode d'évolution a été minutieusement étudié par M. Michuud. C'est bien la surface externe de la dure-mère qui végète et qui prolifère, car la partie moyenne et la face interne restent souvent tout à fait indemnes.

Les produits de l'inflammation dissocient ces couches superficielles et, conservant une certaine cohérence, viennent constituer une espèce de champignon plus ou moins volumineux qui est, en réalité, l'agent de la compression. Dans la profondeur, les éléments embryoplastiques sont encore parfaitement reconnaissables par l'analyse histologique ; à la surface, ils ont subi la métamorphose caséeuse. Cette inflammation se propage sur la dure-mère, d'avant en arrière ; mais, rarement, le champignon forme un anneau parfait, de telle sorte que la moelle ne paraît comprimée que sur une partie de sa surface extérieure.

Il va sans dire que les troncs nerveux dans leur trajet à travers des parties ainsi altérées de la dure-mère sont, à leur tour, le siège de lésions plus ou moins considérables et qui se seront traduites, durant la vie, par des symptômes propres : c'est là une notion que nous utiliserons par la suite.

B. A côté du mal vertébral de Pott, je placerai le mal vertébral cancéreux. Plus rare que le mal de Pott, le cancer vertébral se présente cependant assez fréquemment encore dans la clinique. Nous le rencontrons assez souvent à la Salpêtrière^ placés que nous sommes dans des conditions d'observation à la vérité toutes spéciales.

Rarement primitif, le cancer vertébral se montre en particulier à la suite du cancer du sein, principalement quand

celui-ci revêt les formes dures du carcinome. On l'observe aussi consécutivement au cancer rénal, au cancer gastrique, à la dégénération cancéreuse des masses ganglionnaires prévertébrales, soit à titre de manifestation secondaire ou par le fait d'une sorte de propagation de proche en proche et pour ainsi dire directe.

Le cancer vertébral a été l'objet de travaux importants. Je citerai, entres autres, ceux de G. Hawkins, Leyden, Cazalis, mes recherches personnelles et enfin la thèse de M. L. Tripier qui a été faite surtout avec les documents puisés dans cet hospice ^ Voyons, maintenant, comment se comporte anatomiquement le cancer vertébral.

Il est des cas où les noyaux cancéreux développés en petit nombre au sein des corps vertébraux demeurent absolument latents, cette variété du cancer vertébral est très commune ; mais ce n'est pas celle-là qui doit nous intéresser dans cette leçon.

D'autres fois, le corps des vertèbres, infiltré dans son ensemble, par la néoplasie, se ramollit et s'affaisse sous le poids du corps. Cet affaissement s'opère souvent sans qu'il survienne une déviation bien accusée, particularité qui a une certaine importance. Dans d'autres cas, on remarque une courbure arrondie, à grand rayon, bien différente de celle du mal de Pott.

L'infiltration cancéreuse ne se borne pas d'ailleurs aux corps vertébraux ; elle envahit les lames et les apophyses. Dans de tels cas, les vertèbres sont parfois molles comme du caoutchouc. Une des conséquences les plus graves de cet état de choses sera la compression des troncs nerveux en plus ou moins grand nombre, à leur passage à travers les trous de conjugaison, par un mécanisme sur lequel j'ai déjà insisté.

1 Tripier (L.)- — Ou cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec la paraplégie douloureuse, 1866.

Cette compression, remarquez-le bien, pourra exercer ses effets sans que la moelle soit en cause et c'est de la sorte que se produit l'ensemble symptomatique que j'ai proposé de désigner sous le nom de paraplégie douloureuse des cancéreux y car non seulement les nerfs ainsi comprimés sous le poids de la colonne vertébrale sont le point de départ de douleurs très vives, mais encore ils peuvent amener un affaiblissement de la puissance musculaire dans les membres auxquels ils se rendent, affaiblissement qui est lui-même suivi, à la longue, d'une atrophie plus ou moins prononcée des muscles.

La compression, l'irritation des nerfs sont fréquemment en jeu et à un haut degré dans le cancer vertébral. Elles existent aussi dans le mal de Pott, mais moins accusées, plus circonscrites et s'effectuant, à la vérité, par un autre mécanisme. En pareille circonstance, l'irritation des nerfs est occasionnée par leur passage à travers des points enflammés de la duremère. La compression des nerfs peut se produire aussi dans les cas de tumeur ou de néoplasie inflammatoire ayant pris naissance dans les méninges : c'est donc là un élément qui se montre en proportions variées, dans tous les cas de lésions organiques qui, développées en dehors de la moelle, produisent, dans une de leurs phases, la compression de cet organe. Seules, les tumeurs développées primitivement dans les parties centrales de la moelle, échappent à cette loi, particularité dont il faudra tenir compte à propos du diagnostic.

Mais revenons. Messieurs, au cancer vertébral. La compression des troncs nerveux par le mécanisme qui vient d'être indiqué n'est par tout. Il s'y surajoute ordinairement telle circonstance qui aura pour conséquence d'entraîner la participation de la moelle. Les masses cancéreuses font issue en dehors du corps des vertèbres ; elles gagnent le périoste, la

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dure-mère qui, la plupart du temps, oppose un obstacle bientôt vaincu, et ainsi la moelle se trouve intéressée. Il y a bien d'autres combinaisons encore, mais je pense que les explications qui précèdent suffiront pour vous faire connaître le fait le plus habituel.

Gharcot, t. II, 4e édit.