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Schultze ' est revenu récemment sur ce sujet et a longuement insisté sur les signes qui permettent de distinguer les lésions de la queue de cheval de celles du renflement lombaire. Dans

le fait personnel qu'il rapporte, une saillie osseuse de la deuxième vertèbre lombaire et une zone douloureuse susjacente (vestiges d'une ancienne fracture racliidienne) constituaient un point de repère très précieux.

11 faut évidemment, dans les faits analogues, tenir compte du niveau occupé par une déformation racliidienne, c'est-à-dire des rapports anatomiques connus des vertèbres avec tel ou tel niveau du névraxe. 11 faut aussi et surtout tenir compte de l'étendue transversale de la lésion à l'intérieur du canal rachidien. On conçoit qu'une saillie osseuse, plus ou moins étendue dans le sens vertical mais très limitée dans le sens transversal, puisse désorganiser les centres spinaux du sciatique, par exemple, sans intéresser les racines du crural qui cheminent latéralement à ce niveau. D'où un syndrome identique à celui que produirait une lésion située beaucoup plus bas et comprimant les racines du nerf sciatique.

Un dessin, annexé au travail de Schultze et dont voici la reproduction (fig. 61), montre bien comment deux lésions, situées à des niveaux très différents dans la portion inférieure du canal rachidien, peuvent engendrer le même syndrome. Sur ce dessin, les deux foyers sont figurés par les hachures que vous voyez en A et B. Les deux gros

Fig. 61. — (D'après Schultze.

1. Schultze. — Deutsche Zellsch. fur NerveiilieUlc, l. Y, fasc. ii et ni, p. 217.

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traits noirs Ncr et Ncr, que vous apercevez de chaque côté, représentent les racines des deux nerfs cruraux qui, du reste, émergent souveut à des niveaux ditTérents à droite et à gauche. Supposez que le foyer A, respectant les racines du crural, intéresse uniquement la partie inférieure du renflement lomhaire, d'où émanent les racines du nerf sciatique, vous aurez évidemment les mêmes symptômes que dans le cas oii un foyer, situé en B, comprime les racines du sciatique, au point où celles du crural et de l'obturateur ont déjà quitté le canal rachidien. Dans le premier cas, vous vous trouverez en présence d'une paralysie nucléaire et, dans le second, d'une paralysie radiculaire. Le principal signe difl'érentiel entre ces deux variétés de paralysie consisterait, d'après Schultze, dans ce fait que les contractions fibrillaires appartiennent surtout aux lésions spinales ou nucléaires.

J'ai insisté, dans mes précédentes leçons, sur un autre signe différentiel. Je vous disais alors que, dans les cas de lésion destructive de la moelle, occupant un niveau un peu élevé, les symptômes subissent, en général, une aggravation progressive, tandis que le contraire s'observe souvent dans les lésions limitées à la queue de cheval. Valentini s'était exprimé déjà dans le même sens. Mais Schultze n'admet point que cette manière de voir puisse être érigée en règle générale. De fait, chez le malade de Erb, autopsié par cet auteur, la lésion intéressait la moelle et la nialadie dura cependant sept années consécutives sans subir d'aggravation. Une ulcération de décubitus s'était même cicatrisée spontanément. D'autre part, Schultze * rapporte l'histoire d'un homme qui, consécutivement à un traumatisme, avait présenté une eschare, de la cystite et de la pyélo-néphrite. Cet homme succomba sept semaines après l'accident. Or, à l'autopsie, on constata une lésion intéressant exclusivement la queue de cheval et résultant d'une fracture de la troisième vertèbre lombaire.

Pareils faits, Messieurs, méritent d'être retenus. Je ne crois cependant pas qu'ils puissent infirmer la règle générale que je viens de vous rappeler.

Cela étant, revenons à notre malade et voyons en terminant