Leçon du 23 novembre 189 i

santés, d'ordre anatomique, que je me réserve de vous exposer au moment voulu. Je profiterai de cette occasion pour poser le premier jalon d'une étude que je compte reprendre bientôt, avec tous les développements qu'elle exige, c'est-à-dire, pour commencer l'étude des paralysies du plexus brachial.

Aujourd'hui, à propos du sujet que je vais vous présenter, je veux me borner à discuter les trois points suivants : ce malade est-il atteint d'une paralysie isolée du muscle deltoïde, ou bien la paralysie s'étend-elle à des muscles qui, comme le grand dentelé et le sous-épineux, sont synergiques du premier? Quelles sont la nature et l'origine de cette paralysie : est-elle dynamique ou organique et, dans ce dernier cas, s'agit-il de lésions matérielles centrales ou périphériques; autrement dit, ces lésions ont-elles pour siège le cerveau, la moelle, le nerf ou le muscle? Quel est enfin le mécanisme de cette paralysie?

Une fois cette triple question résolue, il ne me restera qu'à souligner brièvement le pronostic et la thérapeutique du cas. Mais, avant d'aborder la discussion de ces différents problèmes, permettez-moi de vous résumer à grands traits l'histoire du malade.

C'est un homme de vingt-quatre ans, qui exerce, à Paris, depuis deux mois environ, le pénible métier de facteur auxiliaire des postes. Les renseignements qu'il nous a fournis sur sa famille ne donnent prise à aucun soupçon de tare névropathique héréditaire. Quant à lui, il a vécu au milieu des champs, dans la Drôme, jusqu'à l'âge de la conscription, sans jamais être malade. Il affirme très catégoriquement qu'il n'a jamais contracté de maladie vénérienne et qu'il n'a jamais fait d'excès alcooliques. Le 1er septembre dernier, il est entré dans l'administration des Postes, en qualité de « leveur de boîtes ».

Depuis son séjour à Paris, cet homme avait pris l'habitude intermittente de dormir, étendu sur le dos, les membres supérieurs relevés et les mains jointes derrière la nuque.

Le 13 octobre, après s'être couché, vers onze heures du soir, bien portant et sans avoir présenté rien d'anormal dans la journée, il s'endort dans cette attitude bizarre. Or, le lendemain matin, en se réveillant à son heure habituelle, il s'aper-

çut avec stupéfaction qu'il ne pouvait plus lever son bras droit. Il ressentit, en même temps, dans ce même côté droit, au niveau de la région deltoïdienne, une douleur contusive et constata, dans cette région, des secousses musculaires superficielles et assez violentes. La région deltoïdienne du côté gauche était également le siège d'une douleur contusive, mais moins forte que du côté opposé. Il pouvait, en effet, lever encore le bras correspondant. Mais, trois heures après le réveil, le deltoïde gauche était envahi, à son tour, par des secousses fibïillaires qui persistèrent quelques heures, et la paralysie s'était établie dans ce même côté. Seules les épaules étaient paralysées; les muscles des bras, des avant-bras et des mains étaient complètement respectés.

Notre malade se trouva ainsi dans l'impossibilité de reprendre son service. Il souffrit des épaules pendant toute la journée et pendant toute la nuit suivante. Le lendemain, 15 septembre, les douleurs de la région deltoïdienne s'atténuèrent mais reparurent, dans la nuit, et empêchèrent encore le malade de dormir. Depuis lors, ces douleurs sont restées presque exclusivement nocturnes et tolérables.

Au moment de l'entrée de ce malade dans le service, M. Souques, mon chef de clinique, a constaté l'existence d'une paralysie deltoïdienne double, qui subsiste encore aujourd'hui, comme je vous le montrerai dans un instant. Cette paralysie bilatérale était, et est encore, plus accusée à droite qu'à gauche. A l'inspection des épaules, on ne voyait rien d'anormal, c'est-à-dire ni secousses hbrillaircs ni affaissement dans la région des deltoïdes, en rapport avec une atrophie de ces muscles. Les deux bras étaient pendants de chaque côté, le long du thorax. Le malade était dans l'impossibilité de les déranger de cette attitude; il pouvait à peine esquisser un léger écartement du bras gauche. C'est vous dire qu'il ne pouvait aucunement élever ses membres supérieurs. Ainsi, quand on lui demandait de faire un effort pour les soulever, la main de l'observateur, appliquée sur l'épaule, ne percevait aucune contraction deltoïdienne. La rotation des humérus en dedans

s'effectuait cependant dans de bonnes conditions ; leur rotation en dehors, au contraire, était très limitée. De même, les mouvements qui portent le bras en avant ou en arrière étaient à peine ébauchés. Enfin, détail intéressant, cet homme éprouvait une grande difficulté à introduire ses mains dans ses poches et surtout à les en retirer.

Nous nous trouvions donc bien en présence des signes d'une paralysie deltoïdienne. Vous savez tous, je suppose, que la contraction du deltoïde — j'entends de la totalité du muscle — produit l'élévation et l'abduction directe du bras, qui va s'écartant du tronc jusqu'à atteindre la situation horizontale. Pour que le bras puisse continuer de s'élever jusqu'à la verticale, il faut, comme vous le savez, que le grand dentelé intervienne.

Mais continuons, Messieurs, l'examen du malade à son entrée dans le service. Ses réflexes tendineux, au niveau du coude et du poignet, étaient normaux et égaux de chaque côté. La force musculaire des mains, explorée au dynamomètre, était parfaitement conservée.

Pour ce qui concerne l'état de la sensibilité, notre malade accusait dans les deux régions deltoïdiennes un cndolorissement vague durant le jour, s'exaspérant la nuit par paroxysmes, au point de troubler le sommeil. D'autre part, fait beaucoup plus remarquable, on constatait dans la zone d'innervation cutanée du nerf circonflexe, de chaque côté, une hypoesthésie très manifeste, portant sur tous les modes de la sensibilité. Enfin, d'après une note qui m'a été remise par M. Huet, l'examen électrique a fourni des résultats que je vais vous résumer en quelques mots. L'excitabilité faradique et galvanique directe des diverses parties du deltoïde était très affaiblie, et on constatait les signes de la réaction partielle de dégénérescence, plus ou moins accusée, dans les divers segments des deux muscles deltoïdes. Je dois ajouter que l'excitabilité galvanique et faradique du sous-épineux paraissait un peu faible, comparativement à celle des autres muscles voisins, mais cela peut être expliqué par la situation profonde de ce muscle. Recouvert qu'il est, en grande partie, par les faisceaux postérieurs du deltoïde, très développés chez notre malade, le sous-épineux est en effet difficilement accessible aux excitations électriques.

Ces renseignements connus, examinons maintenant ensemble la situation actuelle de notre malade. Il s'agit, comme vous le voyez, d'un sujet de taille moyenne, très vigoureusement musclé. Sur son visage vous apercevez, de temps en temps, de légères secousses involontaires, non rythmées. C'est un vulgaire tic, c'est-à-dire, un mouvement habituel, devenu inconscient à force d'être répété. Je ne fais que vous le signaler en passant.

Vous voyez, Messieurs, que ce malade peut exécuter avec ses mains, avec ses avant-bras, tous les mouvements qu'on lui commande et qu'il les exécute avec régularité, avec énergie, d'une manière normale, en un mot. Il n'en est plus de même, lorsque je le prie d'écarter les bras du tronc. L'abduction est certainement très limitée, surtout dans le bras droit, mais elle est un peu plus étendue qu'au début. Si je lui demande d'élever les bras, vous constatez qu'il ne peut y arriver; de même, si je lui dis de les porter en arrière; en avant, il le peut encore mais dans une certaine limite. Il lui est possible aujourd'hui d'introduire la main dans la poche et de l'en sortir. Mais l'épaule ne peut être soulevée et c'est à peine si, dans l'effort, vous apercevez quelques tentatives de contraction du côté des deltoïdes.

On ne voit, cependant, aucune secousse fibrillaire dans ces muscles. Mais les réactions idio-musculaires, provoquées par la percussion, y sont un peu lentes. En outre, et c'est là un point sur lequel je tiens à insister, il existe du côté des deltoïdes un léger degré d'atrophie musculaire. L'examen électrique, récemment pratiqué, montre que la réaction partielle de dégénérescence tend, à l'heure actuelle, à s'amender. Veuillez remarquer que le malade peut écrire facilement et qu'il peut coudre. Vous verrez, tout à l'heure, la raison de ces détails. Du côté de la sensibilité, les troubles objectifs commencent à s'atténuer. Les douleurs, spontanées ou provoquées, ont disparu. J'ajoute enfin que l'état général est très satisfaisant.

Le simple récit que je viens de vous faire vous a déjà fixés

sur un diagnostic qui saute aux yeux, si je puis m'exprimer ainsi. Il s'agit, à n'en pas douter, d'un cas de paralysie deltoïdienne bilatérale.

Mais y a-t-il exclusivement paralysie des muscles deltoïdes? En d'autres termes, la paralysie ne s'étend-elle pas soit au grand dentelé, soit au sous-épineux, dont l'action est, dans unecertaine mesure, synergique de celle du deltoïde?

Si je pose cette question, c'est parce que cette sorte d'association est relativement fréquente. Ceci mérite quelques éclaircissements. Duchenne de Boulogne l a fait remarquer que l'atrophie ou la paralysie du grand dentelé n'occasionne aucune difformité notable pendant le repos musculaire, et ne peut être décelée que lorsque le sujet élève le bras, ou bien lorsqu'on provoque un mouvement d'élévation au moyen de la faradisation localisée. On voit alors le scapulum exécuter un mouvement de bascule et de rotation, en vertu duquel l'angle inférieur de l'omoplate s'élève en se rapprochant de la ligue médiane, tandis que son bord spinal s'écarte de la paroi thoracique. Ce mouvement fera défaut, si la paralysie du grand dentelé s'associe à la paralysie du deltoïde.

D'autre part, Duchenne avait également remarqué que l'action synergique du deltoïde et du grand dentelé intervient dans le mouvement de projection des épaules en avant. Quand on exécute ce mouvement, le bord spinal de l'omoplate se trouve porté en dehors et en avant, du fait de la contraction du grand dentelé. Si ce muscle est paralysé, le bord spinal reste en place et c'est l'angle externe du scapulum qui se trouve entraîné en avant, du fait de la contraction du grand pectoral.

C'est précisément ce qui n'a pas lieu chez notre malade. C'était à prévoir, puisque l'exploration électrique des grands dentelés nous a montré une contractilité intacte.

Quant à l'association de la paralysie du sous-épineux à celle du deltoïde, elle se traduit, toujours d'après les recherches de Duchenne, par une difficulté particulière de l'écriture. Cette difficulté tient à l'impossibilité où se trouve le sujet d'imprimer, à son avant-bras fléchi sur la table, les mouve-

1. Duchenne. — De VÉlectrisation localisée, 2e édition, p. 770.

ments de dedans en dehors, grâce auxquels la plume se déplace sur le papier dans le sens transversal. Dans ces conditions, récriture ne devient possible que si, à l'aide de sa main gauche, le sujet déplace sa main droite, au fur et à mesure que celle-ci trace de nouveaux caractères. Je pourrais ajouter que la paralysie du sous-épineux apporte encore une gêne semblable à l'exercice de certaines professions; elle met, par exemple, les personnes employées à des travaux de couture dans l'impossibilité de tirer l'aiguille de dedans en dehors. Mais je ne veux pas insister davantage sur ces particularités. Je ne me suis appesanti sur ce point que pour mieux souligner, chez notre malade, l'absence de ces différents troubles et faire ressortir par contraste l'existence, dans le cas qui nous occupe, d'une paralysie isolée des deux muscles deltoïdes. L'étiologie, d'ailleurs, va nous montrer qu'il doit en être ainsi.

Les circonstances dans lesquelles est survenue cette paralysie bilatérale du deltoïde, et sur lesquelles le malade a été le premier à attirer notre attention, devaient naturellement nous faire songer à une paralysie par compression et distension du nerf circonflexe. Je vais essayer de vous démontrer que c'est bien là, en effet, le mécanisme à invoquer.

Vous savez que le nerf circonllexe est une des branches terminales du plexus brachial, et, qu'après s'être détaché d'un tronc qui lui est commun avec le radial, il chemine le long de la face interne du muscle sous-scapulaire. Puis, il contourne le bord inférieur de ce muscle pour envelopper, à la façon d'un arc de cercle, le col chirurgical de l'humérus. Indépendamment de ces branches motrices terminales, qui s'épuisent dans la masse du deltoïde, ce nerf fournit une branche collatérale motrice, destinée au muscle petit rond et un rameau cutané sensitif qui s'épuise dans la peau de l'épaule.

Le schéma que vous avez sous les yeux (fig. 38 et 39), mis en parallèle avec la préparation anatomique ci-jointe, vous montre une superposition parfaite entre la zone d'hypoesthésie, notée chez notre malade, et le territoire de distribution

cutanée de ce rameau sensitif. D'autre part, en examinant cette préparation1, vous pourrez aisément vous convaincre qu'en donnant au membre supérieur l'attitude prise et gardée par notre malade, durant la nuit qui a précédé sa paralysie, le nerf circonflexe se trouve soumis à une tension très manifeste.

C'est vraisemblablement à une tension analogue qu'ont été soumis les nerfs circonflexes du malade, pendant son sommeil. Ce n'était pas cependant la première fois que cet homme s'endormait dans cette attitude singulière. S'il n'en avait éprouvé jusque-là aucun inconvénient, il est permis de supposer que l'attitude avait été gardée moins longtemps ou avait été moins exagérée, c'est-à-dire que les nerfs circonflexes avaient subi une tension moins considérable ou moins prolongée. Quoi qu'il en soit de cette hypothèse, fort plausible en vérité, notre malade s'est réveillé, le 14 octobre, avec une paralysie bideltoïdienne, après avoir dormi toute la nuit dans la position que je vous ai indiquée.

Il s'est passé ici, Messieurs, si je ne m'abuse, ce qui se passe dans le cas de ces paralysies radiales, dites a frigore, qui surviennent pendant le sommeil. Un sujet s'endort profondément, couché sur l'un des côtés, habituellement sur le côté droit, ou bien la tète reposant sur le bras replié comme sur un oreiller. Dans les deux cas, le nerf radial se trouve comprimé à sa sortie de la gouttière de torsion, au point où il contourne le bord externe de l'humérus. En raison du profond sommeil du sujet, la compression, malgré la douleur qui en résulte, se prolonge assez longtemps pour produire une paralysie plus ou moins durable du nerf radial. Comme, dans un certain nombre.

Fig. 38 et 39. — Anesthësie dans le territoire cutané du nerf circonflexe.

1. Pièce anatomique (tête, cou, membres supérieurs et tronc d'un cadavre) disséquée par M. A. Julien.

de cas, cette paralysie a été observée chez des gens qui avaient dormi en plein air sur le sol, ou près d'une fenêtre ouverte, on a cru devoir incriminer le froid. Mon collègue, M. le professeur Panas, a fait justice de celte théorie a frigore et lui a substitué le mécanisme compressif que je viens de vous rappeler. Cette interprétation de M. Panas, à peu près universellement acceptée jusqu'ici, me semble comporter actuellement une petite restriction. Mon collègue et ami Debove1 a montré récemment que la paralysie radiale se produisait parfois à la suite de certaines attitudes (pronation forcée) imprimées au bras et maintenues pendant quelque temps, attitudes forcées qui soumettent le nerf radial à une véritable élongation. Il y a tout lieu de croire que c'est par un mécanisme analogue qu'a dû se produire la paralysie des deltoïdes chez noire malade.

Je suis sûr qu'en m'enlendant discuter l'éliologie de celle paralysie bideltoïdienne vous vous demandez comment il se fait ([ne Ions les gens qui dorment, comme notre malade, les bras repliés derrière la tête, ne se paralysent pas leurs muscles deltoïdes. La paralysie deltoïdienne, survenant dans ces conditions, n'est pas en effet chose fréquente. Elle est 1res rare, si je ne me trompe, exceptionnelle même. Quoi qu'il en soil, je pense être en mesure de vous répondre d'une manière salisfa i saule.

A mon instigation, MM. Jean Faure et A. Julien ont entrepris, à l'amphithéâtre de Glamart, des recherches dont il est temps de vous faire connaître les résultats. Laissez-moi vous rappeler, d'abord, que dans la position prise par notre malade, la tète humérale proémine dans l'aisselle, où elle fait assez fortement saillir le muscle sous-scapulaire. Si, par hasard, le nerf circonflexe ri est joas sinueux, il est aisé de concevoir qu'il sera alors distendu et comprimé sur la face antérieure et sur le bord inférieur de ce dernier muscle, ainsi que sur le col de l'humérus. Or MM. Faure et Julien ont précisément constaté ce fait sur le premier cadavre qu'ils ont étudié à cet égard. N'allez pas croire que le phénomène soit fréquent. Il doit être, je pense, extrêmement rare. Sur quatre autres cadavres, examinés par la suite, le nerf circonflexe, très sinueux, n'a jamais

1. Debove et Bruiil. — Des paralysies par élongation des nerfs. Médecine moderne, 1892, p. 730.

pu être, en effet, ni comprimé ni distendu, quelque extrême que fût la position donnée au membre supérieur. Ces résultats sont, d'ailleurs, en parfait accord avec cette remarque de Cruvcilhier1, à savoir que si, le plus souvent, le trajet des nerfs est rectiligne, il est des nerfs cependant qui décrivent des zig zags, à la manière des artères.

Il me semble que nous avons maintenant, grâce aux recherches des savants anatomistes dont je vous parlais plus haut, l'explication précise que nous cherchions tout à l'heure.

Pourquoi l'attitude en question a-t-elle provoqué chez notre malade une paralysie deltoïdienne? Pourquoi nombre de personnes, s'endormant dans la même position, se réveillent-elles sans paralysie? Parce que, chez le premier, le nerf circonflexe, doit avoir un trajet rectiligne, tandis qu'il a un trajet sinueux chez la plupart des gens. C'est là, Messieurs, un détail anatomique qui méritait d'être mis en lumière et que je tenais à souligner expressément.

Du moment que cette paralysie bilatérale a été la conséquence d'un véritable traumatisme du nerf circonflexe, on peut a priori en reconnaître la nature. 11 s'agit ici, à n'en pas douter, d'une paralysie neurotique , c'est-à-dire consécutive à des altérations du nerf lui-même. Ce diagnostic se trouve, d'ailleurs, corroboré par les données de la clinique. La paralysie motrice, chez notre malade, s'accompagne d'hypoesthésie dans le territoire cutané du circonflexe. Ce seul caractère suffirait, à la rigueur, pour affirmer que nous avons affaire à une paralysie par lésion d'un nerf mixte. En outre, l'examen électrique des muscles paralysés nous a révélé l'existence d'une

1. Cruveiltiier [Traité d'anatomie descriptive, IVe édition, t. III, p. 485), parlant de la direction générale des nerfs, s'exprime ainsi : « Les nerfs ont, en général, une direction rectiligne et ne présentent que juste la longueur qu'il leur faut, pour aller de leur point d'origine à leur point de terminaison ; de telle sorte que si les mouvements dépassent leurs limites accoutumées, les nerfs peuvent être le siège de tiraillements funestes. Cependant, il est un grand nombre de nerfs qui se dévient dans leur trajet, pour décrire un arc de cercle et même pour se réfléchir sur eux-mêmes dans un sens entièrement opposé à leur direction première. 11 en est d'autres qui décrivent des zigzags, à la manière des artères, mais ces flcxuosités s'effacent dans certaines attitudes ou pendant la distension des organes. »

réaction partielle de dégénérescence. Cette réaction dénote, comme vous le savez, que les muscles paralysés sont le siège d'altérations dégénératives, qui se développent quand les muscles en question sont soustraits à l'influence de leurs centres trophiques, autrement dit, à l'influence des cornes antérieures de la moelle. Par conséquent, la cause de cette paralysie delioïdienne ne peut siéger que dans les centres trophiques spinaux ou dans les filets nerveux qui en émanent.

Or, la première hypothèse, celle d'une lésion des cornes antérieures, doit être rejetée dans le cas actuel. En effet, la paralysie n'a été ici ni devancée ni accompagnée par l'atrophie musculaire, comme c'est la règle dans les faits de poliomyélite antérieure aiguë. D'ailleurs, il est malaisé de concevoir une lésion bilatérale des cornes, limitée aux centres trophiques des deltoïdes. Enfin l'existence de troubles de la sensibilité : douleurs, hypoesthésie, plaident encore contre cette hypothèse que je viens de soulever. 11 en est une autre, qui pourrait peut-être se présenter à votre esprit, celle d'une paralysie hystéro-traumatique. Mais d'abord la constatation de la réaction dégénérative permet de l'écarter d'emblée. D'autre part, les paralysies hystéro-tramnatiques s'accompagnent le plus souvent d'une anesthésie plus franche et autrement délimitée. J'ajoute que notre malade ne présente aucun stigmate de l'hystérie.

Il ne viendra, je pense, à personne, l'idée de soupçonner l'origine corticale d'une pareille monoplégie bideltoïdienne. Tous les caractères cliniques que nous avons relevés, chemin faisant, chez notre sujet, parlent contre une semblable supposition.

En résumé, après élimination comme a priori, nous arrivons à cette conclusion qu'il s'agit d'une paralysie d'origine neurotique, consécutive à une contusion, ou mieux à une élongation des nerfs circonflexes, élongation déterminée elle-même par une attitude forcée des deux membres supérieurs, chez un homme ayant vraisemblablement les nerfs circonflexes, rectilignes, non sinueux.

Il me semble inutile de revenir sur la symptomatologie très

simple de la paralysie du deltoïde — l'histoire de notre malade vous a suffisamment édifiés sur ce point — ni sur la facilité du diagnostic. Je veux simplement, avant de terminer, vous rappeler quelques considérations générales d'ordre étiologique.

Les causes habituelles de la paralysie unilatérale du deltoïde peuvent se résumer en trois mots: refroidissement, rhumatisme et arthrite de l'articulation scapulo-humérale, traumatismes. Les paralysies traumatiques du deltoïde sont, de beaucoup, les plus fréquentes. On les a vues survenir à la suite d'une contusion ou d'une compression prolongée du muscle ou de son nerf (par les béquilles par exemple), à la suite d'une chute, d'un coup de feu, etc., mais surtout, retenez bien ce détail, à la suite d'une luxation de la tête numérale. Le mécanisme, dans cette dernière condition, ne rappelle-t-il pas, mutatis mutandis, celui que nous avons invoqué chez notre malade? C'est là, du reste, la seule analogie que l'on puisse établir, car, ainsi que je vous l'ai déjà fait observer, je ne connais pour mon compte aucun exemple de paralysie bilatérale du deltoïde, survenue dans les mêmes conditions1.

Je serai bref, Messieurs, sur le pronostic de la paralysie deltoïdienne. Il dépend, d'une manière générale, de la nature des lésions musculaires ou neurotiques qui sont enjeu. Chez notre malade, ce pronostic est des plus favorables. La paralysie est déjà en voie de résolution ; l'atrophie musculaire est fort peu accusée, et les signes de la réaction de dégénérescence tendent, si je puis m'exprimer ainsi, vers la régression. Bref, cet homme, déjà très amélioré, n'est pas loin de la guérison définitive.

1. Il existe quelques faits de paralysie traumatique bilatérale dans le domaine du plexus brachial. Celui de Bernhardt (Neurologisches Centralblatt, 1892), peut servir de type. Il s'agit d'un cas de paralysie bilatérale du type Duchennc-Erb, chez une femme sur laquelle on pratiquait une ovariotomie. Cette femme resta pendant plus d'une heure le bassin élevé, tandis qu'un assistant lui serrait fortement les bras en haut et en arrière. Quand elle sortit du sommeil chloroformique, elle avait les deux bras paralysés. Il est à supposer que, dans cette traction des bras en haut et en arriére, les deux clavicules sont venues heurter les plexus brachiaux et les ont comprimés contre les apophyses transverses des vertèbres cervicales.

En fait de traitement, nous avons utilisé les courants faradiques, à intermittences assez espacées. Les courants faradiques remplacent, dans une certaine mesure, l'excitant naturel ; ils provoquent la contraction et entretiennent ainsi le fonctionnement du muscle, en attendant que l'influx nerveux puisse parvenir jusqu'à la fibre musculaire. Je vous ferai remarquer que ces courants agissent indirectement sur la nutrition du muscle, en activant, au moyen des contractions provoquées, la circulation intra-miisculaire. Il est aussi possible que, par voie réflexe, ils aillent exciter les centres tropbiques médullaires correspondants.

Sous l'influence de ce traitement électrique, notre malade a déjà obtenu une amélioration très appréciable. J'espère pouvoir vous le montrer bientôt en état de guérison complète1. J'ai tenu à vous le présenter auparavant, afin de vous convaincre que les cas simples constituent toujours, quand on les scrute profondément, une source inépuisable d'études intéressantes et d'enseignements féconds.

\. Actuellement la guérison est pour ainsi dire complète. Les divers mouvements des bras ont retrouvé une étendue et une énergie à peu près normales L'élévation des deux liras jusqu'à la verticale est non seulement possible mais en €ore très facile [Note du 7 janvier 1895).

COMPRESSION HÉMORRHAGIQUE DU PLEXUS BRACHIAL l

Sommaire. — Histoire clinique du malade : ses antécédents pathologiques, ses habitudes alcooliques.

Circonstances (coma alcoolique) dans lesquelles est survenue l'a monoplcgie brachiale.

Caractères de cette monoplégic : paralysie flasque, complète et totale du plexus brachial, avec impotence absolue des divers segments du membre supérieur gauche. — Surélévation de l'épaule correspondante et signification de cette élévation (contracture du trapèze). — Troubles vaso-moteurs (œdème, rougeur) de la main et de l'avant-bras. — Troubles de la sensibilité, douleurs vives; topographie de l'anesthésic, respectant la face interne du bras; obnubilation du sens musculaire. — Troubles électriques qualitatifs et quantitatifs.

Diagnostic. — Avec l'hystérie, les monoplégies cérébrale ou spinale.

11 s'agit d'une compression de la portion rêtro-claviculaire du plexus brachial par un foyer hémorrhagique. — Raisons multiples qui plaident en faveur de ce diagnostic topographique et étiologique.

Messieurs,

Vendredi dernier, j'ai mis sons vos yeux un cas très simple, dont la pathogénie offrait cependant un grand intérêt. Il s'agissait, vous vous le rappelez sans doute, d'un cas de paralysie bilatérale, symétrique, exclusivement limitée à un seul muscle supérieur, au deltoïde. Je vais aujourd'hui vous montrer un type opposé, je veux dire un exemple de paralysie étendue à tous les muscle du membre supérieur. Là, le nerf circonflexe était seul touché; ici, toutes les branches du plexus brachial ont été intéressées.

Ces paralysies totales du plexus brachial, en dehors de leur rareté relative, empruntent parfois à leur mécanisme un intérêt véritablement exceptionnel. Je fais allusion à un mode de début brusque, apoplectiforme, qui peut traduire une compression subite du plexus par un épanchement sanguin. Or, le

1. Leçon du 30 novembre 1894. — Les figures de cette leçon, ainsi que celles 'des deux leçons suivantes, ont déjà été publiées par la Presse médicale.

cas dont je désire vous entretenir me paraît se rattacher à cette variété apoplectique des paralysies du plexus brachial. Je m'efforcerai, tout d'abord, de vous en fournir la preuve et puis de vous esquisser, dans ses grandes lignes, l'histoire générale de ces paralysies.

Le malade que vous voyez devant vous est un homme de soixante-deux ans, grand, maigre et voûté. Je ne vous dirai rien de son hérédité, qui est exempte de toute espèce de tare pathologique, mais je tiens à souligner expressément certains épisodes de son passé : une fièvre typhoïde, à l'âge de quinze ans, et, dix ans plus tard, les fièvres intermittentes pendant sept années consécutives. Depuis sa jeunesse, il est sujet à des fluxions hémorrhoïdaires, se répétant plusieurs fois par mois; la dernière poussée a précédé l'accident actuel de quelques jours à peine. Jadis très sobre, il est devenu, depuis dix ans, grand buveur d'eau-de-vie et fortement alcoolique. Si je relève ces détails, que je vous prie de retenir, c'est qu'ils ne semblent pas étrangers aux altérations profondes de son système vasculaire, que j'aurai tout à l'heure à mettre en relief.

Notre homme, fermier à Santenay, se rend, le 1er novembre dernier, au village voisin pour acheter ses semailles. Ce fut l'occasion de copieuses libations, à tel point que, vers trois heures de l'après-midi, il était ivre mort. On le ramène chez lui et on le couche dans sa grange sur un tas de paille. Il y reste profondément endormi jusqu'au lendemain matin, neuf heures. Sa fille, inquiète de son état et tourmentée de son long sommeil, fut le voir à diverses reprises. Elle nous a fourni quelques renseignements que je tiens à vous faire connaître ; ils présentent, dans l'espèce, un grand intérêt. Son père, nous a-t-elle raconté, était couché sur le ventre, la tête tournée vers la gauche, le bras droit étendu le long du corps, le bras gauche en légère abduction. Il a gardé la même attitude jusqu'à son réveil. Vers six heures du soir, elle s'est aperçue qu'il avait la main gauche froide, rouge et gonflée. A onze heures et, le lendemain matin, à quatre heures, elle a fait, non sans inquiétude, la même observation.

Vers neuf heures, un ouvrier vient sortir notre homme