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de son coma alcoolique et, pour ce faire, le secoue vigoureusement. Non seulement il l'aurait secoué énergiquement, mais il l'aurait même soulevé et mis debout (?), en le tirant par le bras gauche. Il faut avouer qu'une pareille violence est bien propre à amener soit un arrachement du plexus brachial, soit une rupture vasculairc. Il ne semble cependant pas qu'il faille invoquer ici un semblable mécanisme. La remarque qu'avait faite antérieurement sa fille laisse supposer une autre interprétation. Mais n'anticipons pas.

A son réveil, notre malade est stupéfait de ne pas sentir son membre supérieur gauche; il ne le trouve plus; il l'a perdu, à telle enseigne que, pour se rendre compte de l'existence et de la situation de son bras, il est obligé de le regarder avec ses yeux et de le palper avec sa main droite. Alors, il gémit et se lamente; il croit que son bras est cassé, que le mal va lui gagner le cœur, bref, qu'il est en danger immédiat de mort. En réalité, son membre supérieur était complètement et totalement paralysé. « C'était, dit-il, comme si j'avais eu un morceau de bois pendu au côté. » On pouvait piquer ce membre, le pincer profondément, sans réveiller la moindre sensation douloureuse. Le sens musculaire était entièrement aboli, à tel point que le malade ignorait la situation de son membre quand il ne le voyait pas. J'ajoute que la main et F avant-bras gauches étaient violacés et fortement œdématiés. Enfin, à peine notre malade eut-il repris ses sens, qu'il ressentit de vives douleurs s'irradiant depuis la région deltoïdienne jusqu'à l'extrémité des doigts, soit sous forme de picotements et de fourmillements, soit, plus souvent, sous forme de cuisantes brûlures, qu'il compare, dans son langage pittoresque, <( à un liquide brûlant répandu dans la moelle des os ».

C'est dans ces conditions, d'abord le 3 et puis le 6 novembre, qu'il vient consulter un médecin à Paris. J'ignore le diagnostic porté à cette époque et les résultats de l'examen.

Lorsque, le 17 novembre, cet homme est venu à la consultation de la Salpêtrière, il s'est présenté avec une monoplégie brachiale dont les caractères n'ont pas notablement changé depuis lors. Vous voyez que son membre supérieur gauche est

Fig. 40. — Monoplegie brachiale de l'épaule, on voit nettement l' avant-bras. Le trait noir mai de l'anesthésie.

gauche. Outre l'élévation l'œdème de la main et de que la limite supérieure

complètement inerte et qu'il retombe lourde ment le long du tronc, dès que je l'abandonne à lui-même. Toute motilité volontaire y est abolie:

les mouvements de flexion d'extension, d'abduction, d'adduction, de rotation, de pronation, de supination, etc., dans les divers segments de ce membre, sont totalement supprimés. C'est à peine si les phalanges peuvent ébaucher une

imperceptible flexion. L'épaule seule peut être soulevée, grâce à l'action du trapèze, resté indemne de paralysie. Je vous ferai remarquer que cette épaule est même légèrement surélevée (fig. 40).

M.Huetavait déjà fait pareille

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remarque dans deux cas de paralysie du plexus brachial. Cette élévation de l'épaitle, du côlé paralysé, est, en effet, très netle sur ces deux photographies qu'il a bien voulu me communiquer (fig. 41 et 42). Il s'est demandé, à ce propos, si ce symptôme, qui n'a pas encore été signalé jusqu'ici, du moins à ma connaissance, il s'est demandé, dis-je, si ce symptôme n'appartiendrait pas , par hasard, aux paralysies du plexus brachial.

Je crois que ce caractère est commun à d'autres variétés de paralysies.

Voici une jeune fille de dix-huit ans, atteinte de monoplégie spinale remontant à la première enfance. Vous voyez qu'elle présente, à un très haut degré, cette même élévation de l'épaule (fig.

Quelle interprétation peut-on donner de ce signe? On peut, avec M. Huet, en donner l'explication suivante : le bras, qui pend inerte le long du thorax, tend, par son propre poids, à s'appliquer contre le tronc. Il

41. — Paralysie du plexus brachial gauche. Élévation de l'épaule gauche.

résulte de cette attitude une certaine genc. Et c'est pour obvier à cette gène que le trapèze, par un mécanisme en quelque

sorte instinctif et inconscient, élève l'angle externe de l'omoplate, de manière à faire basculer le scapulum, autour de son angle interne et à écarter, dans une certaine mesure, le membre des côtés du tronc. Le trapèze reste ainsi fortement contracture. Ce faisant, il n'agit pas comme antagoniste. En effet, les muscles abaisscurs de l'épaule, à savoir le grand pectoral et le grand dorsal, ne sont pas, dans l'espèce, atteints par la paralysie.

Vous voyez, pour en revenir aux troubles

moteurs, qu'il s'agit ici d'une monoplégic brachiale totale et complète; j'ajoute que cette monoplégie est flasque et accompagnée d'un affaiblissement des réflexes tendineux.

Fig. 42.

- Paralysie du plexus brachial droit.

Élévation de l'épaule droite.

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Veuillez remarquer, en passant, le gonflement œdémateux des doigts, de la main et de l'avant-bras gauche (fig. 40), et la teinte rouge violacée de la face dorsale de la main. La température locale n'est pas manifestement abaissée et les muscles ne sont pas visiblement atrophiés.

Maintenant, j'arrive à l'étude de la sensibilité, dont les troubles méritent de nous arrêter quelques instants. Interrogez ce malade, il vous dira ses douleurs en termes images. Il vous dira qu'il ressent dans son membre paralysé une lourdeur indéfinissable et des sensations pénibles, qu'il compare tantôt à un jet d'eau froide, tantôt à la pérégrination d'une puce le long du membre. Ces sensations naissent au niveau de l'épaule, suivent la face externe du bras, la face postérieure de l'avant-bras, et viennent mourir à l'extrémité des doigts. Elles sont paroxystiques et restent très tolérables pendant le jour; la nuit, elles deviennent perma-

Fig. 43. — Monoplégie spinale du membre supérieur droit. Élévation de l'épaule droite.

nentes, s'exacerbent et amènent une insomnie presque complète. Ces douleurs, comme vous pouvez le constater, sont provoquées et exagérées par la pression des masses musculaires. Ce n'est pas tout; il existe, en outre, une anesthésie, je devrais dire une hypoesthésie, dont vous voyez les limites sur

Fig. 4i. — EEE Zone hypoesthésirjue

Fio. 45. — -==.Zone hypoesthésique.

ce schéma (fig. 44 et 45). Vous voyez que la zone anesthésique occupe toute la surface cutanée de la main, de l'avant-bras, et la face postéro-externe du bras ; mais la face interne du bras et l'épaule proprement dite sont respectées. C'est là une distribution que vous connaissez bien et qui n'est, somme toute, que la projection cutanée des filets sensitifs du plexus brachial.

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Point n'est besoin de vous rappeler que la pean du moignon de l'épaule est innervée par le plexus cervical, et la peau de la face interne du bras par les deux ou trois premières paires dorsales. Il est donc naturel, dans une paralysie du plexus brachial, que l'anesthésie respecte ces deux territoires.

J'en aurai fini avec cet examen de la sensibilité, lorsque je vous aurai dit que le sens musculaire et le sens articulaire sont très obnubilés chez notre malade.

L'exploration électrique nous a montré une réaction de dégénérescence très accusée dans le sous-épineux, le deltoïde, dans la longue portion du triceps, dans les muscles de l'avantbras innervés par le radial et le cubital. La réaction dégénérative est un peu moins prononcée dans le rhomboïde, le grand rond, le grand dorsal, les parties inférieures du triceps, dans les muscles de l'avant-bras et de la main innervés par le médian. Dans le grand pectoral, la contractilité électrique, un peu diminuée, n'offre aucune réaction de dégénérescence. Enfin, je dois vous faire observer que l'excitabilité indirecte des muscles, par l'intermédiaire du nerf, est encore plus diminuée que leur excitabilité directe.

Tels sont, Messieurs, les détails du cas. Cet examen nous a donc révélé l'existence d'une monoplégie brachiale complète, survenue brusquement, accompagnée de troubles vaso-moteurs et sensitifs, et suivie de modifications électriques qualitatives et quantitatives dans les muscles paralysés.

Je vous laissais entrevoir, en commençant, qu'il devait s'agir d'une paralysie du plexus brachial. J'espère que, dès maintenant, votre siège est fait et qu'à défaut d'autres preuves la simple distribution de l'anesthésie cutanée a entraîné votre conviction.

Au surplus, à quelle autre cause pourriez-vous attribuer cette monoplégie? En présence d'une paralysie brachiale totale, survenue brusquement dans les conditions précitées, il est bien certain que le diagnostic de paralysie du plexus brachial ne s'impose point.

Il est certain qu'on peut, je dirais volontiers qu'on doit,

en pareille circonstance, songer à l'hystérie. Je vous avoue franchement que, le premier jour, avant d'avoir recueilli des renseignements suffisants et fait un examen méthodique, j'ai pensé à la grande névrose. Il n'est pas rare, comme vous savez, de voir les excès alcooliques provoquer l'hystérie, et celle-ci se manifester sous la forme d'une monoplégie monosymptomatique, particulièrement chez les hommes. Dans le cas actuel, la distribution de l'anesthésie et la constatation de la réaction de dégénérescence nous forcent d'écarter cette hypothèse.

Incontestablement, l'hystérie ne peut être incriminée. Mais ne pourrait-on pas soupçonner une altération de l'écorce cérébrale, un foyer de ramollissement, par exemple? Je ne le crois pas davantage. Nous ne trouvons pas ici, en effet, le cortège habituel des monoplégies corticales, à savoir l'épilepsic partielle, l'exaltation des réflexes, la contracture, etc. D'ailleurs, l'existence de la réaction dégénérative éloigne toute supposition de ce genre. Je ne puis malheureusement vous montrer, sur le vivant, un exemple de monoplégie brachiale d'origine corticale. Mais voici un cerveau qui m'a été fourni par mon interne, Jean Charcot \ et qui porte une tumeur localisée au centre des mouvements du membre supérieur. Or, pendant la vie, on avait observé une paralysie brachiale, compliquée d'épilepsie Bravais-Jacksonienne, de dysarthrie et, vers les dernières semaines, de véritable hémiplégie.

Le cerveau étant mis hors de cause, la moelle pourrait-elle être enjeu? Je crois qu'on peut répondre hardiment par la négative, abstraction faite des eommémoratifs et de toute question d'âge, d'après la simple présence des troubles de la sensibilité objective. Les deux malades que voici me serviront de témoignage. Cette jeune fille a été prise, vers l'âge de trois ans, de fièvre et de convulsions, suivies de paralysie; celle-ci s'est cantonnée bientôt au membre supérieur droit. L'atrophie de ce membre est extrême, mais on n'y constate ni douleurs, ni anesthésie. Voici maintenant un petit garçon de cinq ans qui a été pris brusquement, il y a déjà six mois, de malaise, de fièvre et de paralysie des quatre membres; au bout de six