J. Charcot. — Médecine moderne, décembre

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semaines, le membre supérieur gauche est seul resté paralysé. Chez lui également l'atrophie est déjà très accusée, mais la sensibilité subjective et objective est entièrement intacte.

L'histoire de ces deux malades, mise en parallèle de celle de notre homme, me dispensera de tout autre commentaire.

Ainsi, Messieurs, ni l'hystérie, ni l'hypothèse d'un foyer cérébral ou spinal ne sont capables d'expliquer tous les phénomènes constatés chez notre malade. Nous voici encore ramenés à notre premier diagnostic de paralysie d'origine neurotique. La constatation de la réaction de dégénérescence et surtout la distribution si spéciale de l'anesthésie nous avaient déjà suffisamment éclairés sur ce chapitre. Vous ne rencontrerez, en effet, semblable topographie de l'anesthésie que dans les paralysies totales du plexus brachial.

Mais, quels sont la cause et le mécanisme de cette paralysie? Considérez, je vous prie, attentivement les deux régions claviculaires de notre homme. Vous pouvez voir, du côté gauche, une grosse tuméfaction dont le relief contraste étrangement avec la dépression normale du côté droit. La palpation y révèle une sorte d'empâtement dur, douloureux, masquant vraisemblablement un foyer profond, situé au-dessous des muscles petit et grand pectoral qu'il repousse et fait saillir en avant. Cette tuméfaction, déjà très appréciable dans le triangle sus-claviculaire, est surtout proéminente dans le creux sousclaviculaire; elle s'étend transversalement de l'épaule jusqu'au sternum et saille au maximum vers le milieu de la clavicule. La peau, à ce niveau, ne présente aucune modification de coloration ou de température. Encore que toute teinte ecchymotique fasse ici défaut, je ne pense pas qu'il faille rejeter l'hypothèse d'un épanchement sanguin, situé profondément, enkysté si vous voulez, bridé tout au moins par les plans aponévrotiques. Par la palpation, vous pourrez constater encore que l'artère sous-clavière est dure et bat énergiquement. J'ajoute de suite que les battements de la sous-clavière droite offrent les mêmes caractères de dureté et d'énergie. Je n'ai pas besoin de vous faire observer que cette tuméfaction est parfaitement circonscrite dans tous les sens, qu'elle est, en particulier, indépendante de l'œdème de la main et de l'avant-bras que je

vous ai déjà signalé. Le bras qui l'en sépare ne présente, en effet, aucune espèce d'infiltration.

Que signifie donc cette tuméfaction sus et sous-claviculaire? Est-elle en rapport avec la monoplégie brachiale? Incontestablement oui. Toutes les présomptions sont, je crois, en faveur d'un épanchement hémorrhagique, soulevant les muscles pectoraux.

Le moment est venu de vous rappeler que notre malade est un ancien typhique et un ancien paludéen, qu'il est grand hémorrhoïdaire et grand buveur. Veuillez maintenant l'examiner soigneusement. Vous verrez sans peine que tout son système veineux sous-cutané est extraordinairement dilaté et saillant. Voyez aussi avec quelle netteté les artères se dessinent sous la peau, à tel point que les flexuosités des humérales sont visibles à une grande distance. Tout le système artériel est dur, llexueux, rigide, animé de battements énergiques. Il est exceptionnel de rencontrer des altérations vasculaires aussi marquées, aussi généralisées, et vous aurez fort rarement, je pense, l'occasion d'en trouver de pareilles.

Gela étant l'hypothèse d'un épanchement sanguin me paraît la seule logique. Il est à supposer qu'un vaisseau, une artériole sans doute1, s'est brusquement rompu, que cette rupture a été l'origine d'une hémorrhagie et que cette hémorrhagie, collectée en foyer, a comprimé le plexus brachial. Tout plaide en faveur de cette supposition, aussi bien le mode de début brusque, apoplectiforme, que l'existence de cette tuméfaction claviculaire, que nous avons vue rétrocéder progressivement sous nos yeux, au fur et à mesure sans doute que l'épanchement se résorbait. D'autre part, l'effet de cette compression ne s'est pas fait seulement sentir sur le plexus brachial; tout le paquet vasculo-nerveux a été intéressé du même coup. C'est vraisemblablement la compression de la veine sous-clavière qui a déterminé l'œdème de la main et de l'avant-bras. Son apparition rapide, au cours du coma alcoolique, et l'existence actuelle d'une circulation veineuse supplémentaire parlent dans ce sens. C'est probablement aussi à la compression de

1. Toutes les probabilités sont pour la rupture d'une branche de la sous-clavière, particulièrement d'un rameau d'une des artères scapulaires qui sont en rapport étroit avec le plexus nerveux.

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l'artère qu'il faut attribuer la petitesse du pouls dans la radiale gauche. Cette faiblesse du pouls est très manifeste, lorsque, comparativement, on presse les deux radiales du sujet.

Il s'est donc produit, chez cet homme, au milieu de son ivresse, une rupture vasculaire. Je ne crois pas qu'il faille attribuer cette rupture aux tiraillements violents dont le bras gauche du malade aurait été l'objet, de la part d'un ouvrier brutal. Cette rupture s'est faite vraisemblablement dès les premières heures qui ont suivi le sommeil alcoolique. Trois heures après, en effet, la rougeur et le gonflement de la main gauche étaient expressément notés. Si j'ajoute que cette révélation nous a été faite spontanément, il me semble que nous sommes en droit d'attacher une certaine importance à ce témoignage. D'ailleurs, si le vaisseau s'était rompu, dans la matinée du 2 novembre» du fait de la traction violente du bras, la chose n'aurait qu'une médiocre importance. Ce que je veux surtout faire ressortir, en insistant sur ce détail, c'est qu'il n'y a pas eu arrachement du plexus brachial. S'il y avait, en effet, arrachement de ce plexus, la tuméfaction sous-claviculairc resterait inexpliquée. D'autre part, les racines médullaires auraient vraisemblablement cédé sous la traction. Et, dans ce cas, nous constaterions des troubles oculo-pupillaires qui n'existent point chez notre homme. Nous n'avons trouvé chez lui, vous le savez, ni myosis, ni rétrécissement de la fente palpébrale, ni rétraction du globe oculaire, ni aplatissement de la joue, bref aucun des signes qu'on rencontre d'habitude en pareille circonstance.

Ces signes négatifs, coïncidant avec une monoplégie brachiale totale, méritent d'être soulignés. Ils peuvent nous servir à déterminer indirectement le point où s'est faite la compression hémorrhagique. Ils nous prouvent que la lésion siège en dehors du canal rachidien, puisque les troubles oculo-pupillaires font défaut chez notre malade, c'est-à-dire puisque le rameau sympathique communiquant de la première paire dorsale n'est pas intéressé. Force nous est donc de localiser le foyer morbide hors du rachis, autrement dit, sur le plexus brachial lui-même.

C'est, en effet, là que tout fait supposer la compression. En considérant la tuméfaction sus et sous-claviculaire, on voit nettement que son maximum correspond à peu près au milieu

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de la clavicule, qu'elle s'atténue progressivement et disparaît aux deux extrémités de l'os. Elle indique, si je ne me trompe, un épanchement profond et assez étendu.

En se basant sur cet aspect morphologique de la région, on

est tenté de loca- D c'v liser le foyer sanguin autour de la portion rétro-claviculaire du plexus brachial. De fait, l'analyse des symptômes me semble confirmer cette manière de voir.

Un coup d'œil, jeté sur ce schéma du plexus (fig. 46), vous permettra de bien vous en rendre compte.

Vous vous rappelez que la raonoplégie brachiale est totale et complète et que l'examen électrique nous a révélé des altérations quantitatives et qualitatives, non seulement dans les territoires musculaires innervés par les branches terminales du plexus brachial, mais encore dans la plupart des muscles animés par les branches collatérales de ce même plexus. Vous voyez sur ce schéma que ces branches collatérales naissent à diverses hauteurs, que le nerf du rhomboïde, en particulier, prend naissance très haut sur le plexus. Or, précisément le

Fig. 46. — Schéma du plexus brachial 1, nerf périphérique. — 2, nerf de l'angulaire. — 3, nerf du rhomboïde. — 4, nerf sus-scapulaire. — 5, nerf sous-scapulaire supérieur. — (5, nerf du grand pectoral. — 7, nerf du petit pectoral. — 8, nerf sous-scapulaire moyen. — 9, nerf du grand dorsal. — 10, nerf du grand rond et sous-scapulaire inférieur. — II, nerf circonflexe. — 12, nerf musculo-cutané. — 13, nerf médian. — 14, nerf radical. — 15, nerf cubital. — 16, nerf brachial cutané interne. — 17, son accessoire. — 18, nerf du sous-clavier. — 19, nerf du grand dentelé.

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muscle rhomboïde, tout comme le sous-épineux, le grand rond, le grand dorsal, etc., présente des modifications électriques notables. Est-ce à dire que le foyer morbide siège au-dessus de l'origine du nerf du rhomboïde, tout près du rachis? Je ne le pense pas. Je vous répète qu'à mon avis la compression s'exerce principalement dans cette portion rétro-claviculaire du plexus, qui est, comme vous le savez, très notablement rétrécic et qui, suivant la comparaison classique, correspond à l'entrecroisement des deux branches de IX, formée par l'ensemble du plexus brachial. En plaçant en ce point l'épanchementhémorrhagique, on conçoit tout naturellement la paralysie des branches terminales et des collatérales qui naissent au-dessous du point comprimé. Pour interpréter la paralysie des collatérales qui naissent au-dessus de cette portion rétro-claviculaire, du nerf du rhomboïde en particulier, on peut admettre que l'épanchement remonte jusqu'au-dessus de la naissance de ce nerf. La chose est, en somme, possible, étant donné le volume vraisemblable du foyer hémorrhagique. Je ne crois cependant pas quelle soit probable. On peut admettre, avec plus de vraisemblance peut-être, que les nerfs qui naissent au-dessus de la portion rétrécie du plexus brachial sont comprimés dans un point quelconque de leur trajet descendant, à travers un foyer situé au-dessous de leur origine.

En résumé, le siège de la tuméfaction sus et sous-claviculaire, la distribution de la paralysie motrice, de l'anesthésie, des troubles électriques, concordent pour localiser l'épanchement autour de la portion rétro-claviculaire du plexus. C'est en ce point qu'une brusque rupture vasculaire a déterminé une hémorrhagie plus ou moins bien circonscrite, bridée par des plans osseux, musculaires et aponévrotiques, et exerçant une action compressive permanente sur le paquet vasculo-nerveux. La durée déjà longue de la monoplégie, son degré très accusé, ses altérations électriques, nous montrent, avec évidence, qu'il s'agit là d'une véritable paralysie (et nullement d'un simple étonnement du plexus), d'une de ces névrites apoplec-

tiformes, comme on a dit, dont la gravité, dans le cas actueïr me semble redoutable.

Mais je me propose, dans la prochaine leçon, de revenir sur cette question, en reprenant certains points de l'observation. Je me suis volontairement borné aujourd'hui à l'étude d'un cas particulier en insistant sur le diagnostic étiologique et topographique, afin de vous mettre en mesure d'aborder avec fruit l'histoire générale des paralysies du plexus brachial.

PARALYSIES RADICULAIRES DU PLEXUS BRACHIAL1

Sommaire. — A) Classification des paralysies complexes du plexus brachial. Cette classification est basée sur le siège de la cause nocive. Trois variétés principales : 1° Paralysies périphériques associées; 2° Paralysies du plexus brachial proprement dit; 3° Paralysies radiculaires.

Étude des deux dernières variétés (les paralysies radiculaires surtout) qui sont totales ou partielles.

a) Paralysies du plexus proprement dit \ P<*rtte*les

totales.

( /' // ) Type supérieur (Duchenne-Erb); b) Paralysies radiculaires PartieUes j Tvpe inférieur (Klumpke).

» totales.

Les notions fournies par l'anatomie normale et par l'expérimentation concordent avec les données de la clinicpie.

B) Symptomatologie. — 1° Paralysies totales (du plexus proprement dit, ou radiculaires) : début brusque ou rapide; douleurs ; impotence motrice; aneslhésic avec topographie caractéristique (raisons anatomiques de cette topographie); amyotrophie; troubles trophiques cutanés; troubles vaso-moteurs; troubles oculo-pupillaircs.

2° Paralysies partielles. — Variétés nombreuses et exemples à l'appui. — Constance au début, fugacité, variations de l'ancsthésie; raisons physiologiques de ces variations. — Distribution de l'ancsthésie dans les paralysies radiculaires supérieure et inférieure.

C) Étiologie. — Le traumatisme est la cause habituelle. — Une mention spéciale est duc aux interventions chirurgicales et obstétricales. — Rareté de la compression hémorrhagique, signalée par Rcmak.

D) Thérapeutique. — Viser la cause et les symptômes. — Action de l'électricité.

Je vous ai montré, Messieurs, dans ma dernière leçon, un exemple remarquable de monoplégie brachiale. Vous vous rappelez, sans doute, que Fanamnèse et l'analyse méthodique des symptômes nous avaient conduit à admettre, comme cause de cette monoplégie, une compression du plexus brachial, dans sa portion rétro-claviculaire, par un foyer hémorrhagique. Je désire aujourd'hui revenir sur ce cas et, à ce propos, aborder

J. Leçon du 7 décembre 1894.

l'histoire générale des paralysies du plexus brachial. Je vous l'esquisserai à grands traits, en vous soumettant tout d'abord une question de classification, qui ne me semble pas exposée, dans les ouvrages classiques, avec toute la netteté désirable.

Le membre supérieur, comme vous le savez, est innervé par les branches collatérales et terminales du plexus brachial. Or ces diverses branches peuvent être paralysées isolément. En pareille circonstance, la cause nocive agit sur le nerf paralysé, en aval du point où ce nerf se détache du plexus. J'ai déjà eu l'occasion de vous présenter un malade, atteint de paralysie isolée d'une branche terminale du plexus brachial, je veux dire du nerf circonflexe. Les exemples de paralysies simples, limitées à telle ou telle branche, ne sont, du reste, pas rares dans la littérature. Il serait hors de propos d'insister sur ce point.

Je n'insisterai pas davantage sur la coexistence, chez un même malade, de deux ou plusieurs paralysies simples, chacune de celles-ci étant la conséquence d'une lésion qui atteint le tronc nerveux correspondaul, en aval du plexus brachial, et en supprime plus ou moins complètement les fonctions. Vous rencontrerez, par exemple, des sujets qui offrent une paralysie du médian associée à une paralysie du cubital, du radial ou de tout autre nerf du membre supérieur. Il vous sera généralement facile de reconnaître la cause de cette association; vous trouverez, je suppose, une compression des nerfs en question, ici par un cal vicieux, là par une tumeur, ailleurs par la constriclion d'un lien trop serré, etc., etc.

Voilà donc une première variété de paralysies complexes du membre supérieur, constituée par la paralysie simultanée ou associée de plusieurs nerfs de ce membre.

Une deuxième variété comprend les cas où la cause nocive agit, non plus sur plusieurs branches du plexus, mais bien sur le plexus brachial lui-même, c'est-à-dire sur cette région anatomique que vous connaissez bien et qui correspond à l'en-

PARALYSIES RADICULAIRES DU PLEXUS RRACHIAL. 219

trelacemcnt des cinquième, sixième, septième, huitième paires cervicales et de la première dorsale.

Enfin, en remontant toujours de la périphérie vers les centres, une troisième variété comprend les cas où la cause nocive frappe les racines mêmes du plexus brachial, où le siège originel de la paralysie se trouve par conséquent situé en amont du plexus proprement dit. On a donné à cette dernière variété la qualification de radiculaire. Je vous rappelle, en passant, qu'on peut en distinguer trois types principaux : a) la paralysie radiculaire totale, qui intéresse toutes les racines du plexus brachial; b) la paralysie radiculaire supérieure, qui touche surtout les racines des cinquième et sixième paires cervicales; c) la paralysie radiculaire inférieure, qui, dans sa forme pure, est déterminée par la lésion exclusive des racines de la première paire dorsale. J'ajoute que ces deux derniers types peuvent se combiner de manières très diverses.

Il y a lieu, en résumé, de distinguer trois variétés de paralysies complexes du plexus brachial, suivant le siège de la lésion causale :

1° Le siège se trouve situé au delà, c'est-à-dire en aval du plexus brachial. Il s'agit alors de plusieurs paralys ies simples associées ;

2° La lésion occupe le niveau même du plexus. Elle détermine les paralysies proprement dites du plexus brachial ;

3° Le siège se trouve en deçà, c'est-à-dire en amont du plexus, sur ses racines constituantes. Il s'agit, dans ces cas, de paralysies r adieu lair es.

Je me bornerai à l'étude de ces deux dernières variétés. Vous n'ignorez pas qu'elles peuvent être totales ou partielles. Or il n'y a pas de différences essentielles, quant à la symptomatologie, entre la paralysie totale du plexus brachial proprement dit et la paralysie radiculaire totale. Mais, il n'en est plus de même, lorsque ces deux variétés se présentent sous la forme partielle. Il y a, dans ce cas, grand intérêt clinique à les distinguer.

Les paralysies radiculaires partielles se montrent ordinairement sous deux types cliniques très tranchés, à savoir :

1° Un type supérieur, de beaucoup le plus fréquent, connu également sous le nom de type Duchenne-Erb . Les muscles qui, dans ce cas, participent à la paralysie sont : le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur, le long supinateur. Tantôt ces muscles sont seuls paralysés, et on se trouve alors en présence de la forme typique de la paralysie Erb ; tantôt à leur paralysie s'associe celle des muscles sus et sous-épineux, du faisceau claviculaire du grand pectoral, du court supinateur, et on a alors affaire à la forme obstétricale de Duchenne 1 ;

2° Un type inférieur, relativement rare, désigné encore sous le nom de type Klumpke. Ici les muscles paralysés sont ceux qu'innervent le cubital et le médian.

Quelle est la raison de ces deux types, si nettement tranchés, de paralysie radiculaire?L'anatomie et l'expérimentation vont nous donner la clef du problème. Mais il est indispensable, Messieurs, que j'entre, à cet égard, dans quelques détails.

Les recherches de Féré2, les expériences de Ferrier et Yeo3 qui ont pratiqué l'arrachement des nerfs à leur sortie des trous de conjugaison, celles de Forgues4 qui a excité électriquement ces mêmes racines, enfin la section chirurgicale des cinquième et sixième paires cervicales, faite par Rose, nous ont fourni une série de données intéressantes, relativement aux rapports des diverses racines constituantes du plexus brachial avec les nerfs destinés aux différents groupes musculaires du membre supérieur. Je les ai réunies, pour vous épargner une énumération longue et fastidieuse, dans deux tableaux que vous trouverez ci-contre.

Gomme vous le voyez, Messieurs, conformément aux conclusions de MM. Forgues et Lannegrâce, les racines antérieures des paires nerveuses qui forment le plexus brachial n'ont pas une véritable individualité fonctionnelle. « Chaque racine, disent avec raison ces auteurs, commande à une région don-

1. Observée chez l'adulte, à la suite des travaux de Erb, par Martin, Giraudeau, Bouchard, Nonne,( etc.

2. Féré. — « Étude anatomique et critique sur les plexus des nerfs spinaux. » Archiv. deneuroL, 1885.

3. P'errier et Yeo. — « The fonctionnel relation of the motor root of the brachial plexus. » Proced. of the royal Society, 1883.