PARALYSIE R AD I CU LAI RE SENSITIVE

pachyméningite déterminer une destruction totale et complète des racines postérieures. Sous ce rapport l'existence d'une tumeur, localisée dans cette même région, rendrait mieux compte de la névrite et par suite de l'anesthésic cutanée. J'avoue que cette dernière hypothèse n'est pas dénuée de vraisemblance, mais le mode de début, l'évolution des accidents, les caractères mômes de l'affection ne semblent pas en rapport avec elle. De telle sorte que je reviens encore à l'hypothèse précédente.

Mais ne s'agirait-il pas, par hasard, de tuberculose et de pachyméningite tuberculeuse? Les deux enfants de notre malade sont morts en bas âge, peut-être de méningite tuberculeuse. Je ne crois cependant pas que la tuberculose soit ici en jeu. Rien dans les antécédents, rien dans l'état actuel ne justifie suffisamment un pareil soupçon. J'en dirai autant de la syphilis.

Je ne discuterai pas longuement la possibilité d'une manifestation hystérique. Cette femme n'a jamais présenté d'accident hystérique dans le passé; elle ne porte actuellement aucun stigmate de la grande névrose. L'anesthésic, chez elle, ne saurait prêter au doute. Ses limites, exactement localisées au domaine des nerfs de plexus brachial, n'ont rien de commun avec celles de l'anesthésic hystérique, qui sont nettes, circulaires, indépendantes de tout trajet nerveux.

En somme, Messieurs, je suis ramené au diagnostic topographique et étiologique que je formulais, il y a quelques instants. J'ai tenu toutefois à faire quelques réserves qui m<k semblaient commandées par les circonstances.

Les faits de cet ordre doivent être véritablement exceptionnels. Je n'en connais, pour mon compte, aucun qui soit superposable à celui-ci. Je puis cependant vous donner connaissance d'une observation connexe, encore inédite, ayant trait à une névralgie de la huitième racine postérieure cervicale droite J. Grâce à l'obligeance de M. Chipault, obligeance dont je tiens à le remercier publiquement, je puis vous résumer les

1. Cette observation doit être publiée par M. Chipault dans le prochain numéro de la Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, 189o.

détails fort intéressants du cas. Il s'agit d'un homme qui, un jour, sans cause connue, éprouve dans le petit doigt droit une douleur qui devient bientôt permanente, fulgurante, atroce. Les traitements médicaux ayant échoué, on pratiqua d'abord l'clongation de la branche cutanée du nerf cubital, puis la section du nerf lui-même dans la gouttière. Non seulement les douleurs persistèrent mais elles devinrent intolérables. Lorsque M. Ghipault vit le malade, il trouva entre autres phénomènes deux bandes d'hyperesthésie sur lavant-bras, larges de un centimètre et demi : une bande antérieure passant en dedans du tendon du biceps, une bande postérieure longeant le bord interne de l'olécrane. Eclairé par cet examen, il conclut non à une névralgie du nerf cubital, mais bien à une névralgie occupant le territoire de la huitième racine postérieure cervicale droite. Il pratiqua alors la résection intra-rachidienne de cette racine, ainsi que de la septième cervicale et de la première dorsale. Dès le lendemain, les douleurs avaient cessé et les mouvements, jusque-là empêchés par la douleur, étaient redevenus normaux. Cette guérison, immédiate et parfaite, date aujourd'hui de cinq mois. L'avenir seul nous dira si elle est définitive.

A propos de ce fait, je veux vous rappeler les remarquables travaux d'Allen Starr1 sur la distribution de l'anesthésie dans les lésions de la moelle cervicale inférieure et dorsale supérieure. Gel auteur a décrit six zones d'anesthésie, correspondant aux quatre derniers segments radiculo-médullaires cervicaux et aux deux premiers segments dorsaux. Il a montré, par cela même, le parti qu'on peut tirer de la topographie anesthésique, pour déterminer le segmentradiculo-médullaire intéressé.

De l'intéressante observation de Chipault, je tiens à rapprocher un cas de Abbe. Cet auteur2 a pratiqué également la résection intra-dure-mérienne des racines du plexus brachial, pour des mouvements athétoïdes incessants et douloureux du membre supérieur. On avait déjà fait, chez son malade, successivement et sans résultat durable, l'amputation du bras, puis la désarticulation de l'épaule, enlin la résection des extrémités axillaires du plexus brachial. Abbe découvrit la moelle, depuis la cinquième

\. Allen Starr. — Brain, 1S94, p. 481. 2. Voir Presse médicale, 1893, j». 13o.

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cervicale jusqu'à la première dorsale, et réséqua un demi-centimètre des racines antérieures et postérieures. Il s'ensuivit une disparition complète des mouvements et une très grande amélioration des douleurs. Le même auteur a fait la même opération dans d'autres circonstances, il y a cinq ou six ans, dit-il, et obtenu, sinon la disparition complète, du moins une très grande amélioration des douleurs. Ce résultat favorable s'est maintenu jusqu'à ce jour.

Ces tentatives chirurgicales sont non seulement intéressantes mais encore instructives. On pourrait en tirer cette morale qu'il est très important, au double point de vue spéculatif et pratique, de formuler un diagnostic précis, de distinguer la névralgie d'un tronc nerveux de la névralgie d'une racine. Si, dans les cas de MM. Ghipault et Abbe, le diagnostic exact avait été formulé dès l'origine, on aurait évité des opérations inutiles et des amputations superflues, en recourant du premier coup à la résection radiculaire.

Pour en revenir à notre malade, je ne crois pas, Messieurs, qu'elle soit jamais exposée à de semblables mésaventures. Son cas, en effet, me paraît curable. L'amélioration considérable, survenue jusqu'à ce jour, légitime les plus grandes espérances. Nous nous bornerons, par conséquent, à lui prescrire un traitement médical : des révulsifs, à la nuque, sous forme de pointes de feu, et des courants faradiques sur le membre anesthésié. J'ai l'intime conviction que les troubles morbides continueront à s'effacer progressivement et finiront bientôt par disparaître complètement.

Sommaire. — Insuffisance de nos connaissances sur la pathologie de la queue de cheval.

A) Premier exemple clinique. — Début par douleurs lancinantes dans le membre inférieur gauche et par douleurs en ceinture. — Hijperesthésie de la cuisse et de la fesse gauches. — Anesthésie cutanée du périnée avec hypoesthésie de la face interne de la fesse gauche et du bord externe du pied correspondant. — Anesthésie des muqueuses de l'urèthre, de la vessie, du rectum et du côté gauche de la vulve ; troubles vésico-rectaux.

Troubles de la inutilité dans le membre inférieur gauche. — Atrophie de ce membre. — Steppage. — Exagération du réflexe rotulien et plantaire. — Eschare sacrée unilatérale.

Circonstances dans lesquelles s'est développée la maladie.

B) Second exemple clinique. — Début par des douleurs dans le membre inférieur droit. — Hyperesthésie cutanée. — Incontinence des sphincters. — Anesthésie du périnée, de la vulve, de la fesse droite, de la région péronière, du bord plantaire interne du pied droit. — Eschare fessière. — Atrophie de la fesse droite.

Circonstances étiologiques : traumatisme.

C) — Ressemblance de ces deux exemples.

D) Diagnostic. — Avec l'arthrite rhumatismale dorso-lombaire, le lumbago, la sciatique, le mal de Pott; avec les monoplégies cérébrale, spinale, névritique, hystérique. — Exemples à l'appui.

Messieurs,

La malade, qui va faire le sujet de cette leçon et de celle qui suivra, est atteinte, selon toute probabilité, d'une affection encore mal connue et dont l'étude est à peine esquissée clans vos livres classiques; dans certains traités de pathologie nerveuse, elle a même été passée complètement sous silence. Il

1. Leçon du 14 décembre 1894, recueillie par M. L. Lévi, interne du service.

s'agit, pour le dire de suite, d'une lésion de la queue de cheval. Je me trouve ainsi amené à aborder un chapitre de pathologie, qui est en quelque sorte placé aux confins de la pathologie de la moelle et de la pathologie du système nerveux périphérique, et qui soulève des problèmes très délicats de diagnostic et de traitement, lesquels intéressent à peu près également le médecin et le chirurgien. Aussi ai-je pris le parti de vous l'exposer avec quelques développements, surtout au double point de vue du diagnostic et du traitement, sans avoir d'ailleurs la prétention d'épuiser le sujet.

Laissez-moi d'abord vous présenter la malade qui me fournit l'occasion de cette étude.

A première vue, vous pouvez lire sur la figure de cette femme les traces des violentes souffrances qu'elle a endurées, et qu'elle endure encore. Ces souffrances l'ont amenée à faire usage de la morphine et même à en abuser. Néanmoins elle a conservé intactes la mémoire et l'intelligence. Elle répond sans hésitation et avec netteté aux questions qu'on lui adresse. En l'interrogeant, nous avons appris que les souffrances dont elle se plaint ont pour siège principal le membre inférieur gauche. Ce sont des douleurs lancinantes qui, partant de la racine du membre, ou plutôt de la fesse, s'irradient jusqu'aux orteils. Elles sont intermittentes et reviennent à des intervalles irréguliers; quelquefois, elles persistent pendant huit à quinze jours. Indépendamment de ces douleurs lancinantes, elle éprouve des douleurs en ceinture, au niveau de la région lombaire.

En outre de ces douleurs spontanées, il existe une hyperesthésie cutanée au niveau de la cuisse et de la fesse gauches, hyperesthésie qui se manifeste au moindre attouchement de la peau de ces régions. Cette hyperesthésie se retrouve avec une moindre intensité le long de la colonne vertébrale, mais surtout dans la région lombaire. Enfin, la pression des muscles de la cuisse, et notamment du quadriceps crural, provoque également des douleurs.

II existe, chez cette femme, d'autres troubles de la sensibilité qui, en l'espèce, ont une importance de premier ordre; ce

sont : de F anesthésie du périnée; de F hypoesthésie à la face interne de la fesse gauche, qui dépasse le pli fessier de quelques centimètres pour empiéter sur la cuisse ; enfin de Y hypoesthésie du bord externe du pied gauche. Un schéma que je vais faire passer sous vos yeux vous permettra de vous rendre un compte exact de cette anesthésie (ou hypoesthésie), qui intéresse la sensibilité sous ses trois modes. (V. fig. 50 et 51.)

En poussant plus loin la recherche de ces troubles de la sensibilité, nous avons acquis la preuve que l'anesthésie n'était pas limitée au tégument externe, qu'elle s'étendait à la muqueuse de l'urèthre, de la vessie, de la vulve (à gauche) et du rectum.

Depuis longtemps , d'ailleurs, la malade avait attiré notre attention sur l'état de sa vessie. Elle a de Y incontinence d'urine, et elle nous a fort bien signalé qu'elle n'éprouve pas le besoin d'uriner, qu'elle perd jour et nuit son urine, tantôt par gouttes, tantôt par plusgran- ^ z des quantités, mais sans jamais sentir le passage esthésic surtout

de l'urine.

En somme, l'ensemble des troubles de la sensibilité, que nous relevons chez cette femme, peut se résumer dans ces quelques mots : anesthésie douloureuse, à distribution bien définie. J'insisterai plus tard sur la signification diagnostique de cette distribution.

Fig. 50. — = Zone d'hypoesthésie aux différents modes.

Fig. ol

marquée pour la température.

En poursuivant l'examen des membres inférieurs de cette malade, nous allons mettre en évidence des troubles très accusés de la motilité et de la trophicité.

Remarquez, d'abord, comme son pied gauche est tombant. Il est en extension forcée, avec tendance à s'incliner sur son bord externe. Mais cette attitude n'est pas le fait d'une contracture musculaire. Voyez, en effet, comme ce pied se laisse mouvoir en tout sens, comme il est ballant. Bref, c'est un pied bot paralytique, un pied dont l'attitude vicieuse est le fait d'une paralysie des extenseurs.

D'ailleurs, les mouvements actifs du pied sont très limités; le redressement volontaire est presque impossible. Au contraire, la malade peut, au commandement, soulever son membre inférieur gauche au-dessus du plan du lit, à la hauteur qu'on lui indique, et elle le fait sans la moindre manifestation d'incoordination motrice; seulement, elle résiste moins bien à gauche qu'à droite aux efforts que l'on fait pour s'opposer à ce mouvement d'élévation

Les mouvements d'extension et de flexion de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin s'exécutent également sans difficulté, mais non sans douleur. Les mouvements d'adduction et d'abduction de la cuisse, de rotation en dehors et en dedans, dénotent une impuissance fonctionnelle assez manifeste. L'exécution de tous ces mouvements provoque des douleurs ainsi qu'un état de contracture du quadriceps crural, accompagné de secoLisses convulsives de ce muscle. Je vous ferai remarquer en passant que ces secousses fibrillaires se produisent également sous l'influence du contact d'un corps froid, de l'exposition du membre à l'air, d'un pincement même léger de la peau, de la palpation du umscle, de la percussion du tendon rotulien. Habituellement, elles s'accompagnent d'une sensation douloureuse. Des contractions fibrillaires semblables, mais moins fortes, agitent parfois les muscles des mollets.

Vous pouvez constater ensuite que, comparativement au membre inférieur droit, le membre inférieur gauche est atrophié. Cette atrophie est très prononcée au niveau de la région antéro-externe, où existe un méplat très apparent. Quant au reste, voici les résultats des mensurations, pratiquées des deux côtés, à des niveaux égaux.

Au niveau de la partie moyenne de la cuisse, le pourtour du membre mesure 44 centimètres à gauche, et 48 à droite, soit une différence de i centimètres à l'avantage du coté droit. Au

niveau des mollets, cette différence se réduit à 2 centimètres et demi.

Je vais maintenant faire marcher la malade devant vous, et, soit dit en passant, elle est en état de le faire mieux qu'au moment de son entrée; n'empêche que sa démarche présente des anomalies dont vous vous rendrez compte facilement. Voyez avec quelle exagération sa jambe gauche se fléchit sur la cuisse, voyez comme le pied retombe sur le sol en deux temps, d'abord sur la pointe, puis sur le talon. Vous connaissez le nom que l'on donne à ce mode de déambulation : c'est le steppage. Notre malade steppe donc de la jambe gauche et cela d'une façon très prononcée.

Indépendamment de cette parésie et de cette atrophie circonscrite à certains groupes de muscles du membre inférieur gauche, indépendamment du steppage, l'examen de ce même membre nous fait constater une exagération du réflexe rotulienet des réflexes cutanés plantaires; par contre, on constate la perte des réflexes du tendon d'Achille. De plus, l'examen électrique, pratiqué par M. Huet, a révélé les signes de la réaction de dégénérescence, dans tous les muscles du groupe antéroexterne de la jambe gauche. A droite, l'excitabilité électrique des muscles et des nerfs ne présente pas de modification notable. Je vous signale encore, en passant, un léger tremblement des quatre membres, plus prononcé aux membres supérieurs, et qui n'a pas grande signification en l'espèce; il se rapporte simplement, selon moi, à l'intoxication chronique par la morphine.

Enfin, quand j'aurai attiré votre attention sur une eschare unilatérale (fig. 52), située à la région sacrée gauche, près de la ligne médiane, de forme losangïque, mesurant quatre centimètres en longueur et trois centimètres en largeur, et subissant des alternatives d'amélioration et de recrudescence, j'aurai épuisé rénumération des symptômes. Leur réunion forme un ensemble assez caractéristique pour nous conduire sur la piste du diagnostic que je vous ai indiqué au début de cette leçon.

Récapitulons un peu ces symptômes, dans l'ordre dans lequel je viens de les relever :

C'est d'abord une anesthésie du bord inférieur du pied gauche, du périnée, de la fesse et de la vulve de ce même côté gauche, de

furèlhre, de la vessie et du rectum, avec incontinence d urine; anesthésie coïncidant avec de Y hyperesthésie et des douleurs spontanées du membre inférieur gauche, de la région sacrée et de la colonne vertébrale; c'est pourquoi j'ai qualifié tout à l'heure cette anesthésie de douloureuse.

Je vous ai fait constater ensuite l'existence d'une parésie des extenseurs du pied, des adducteurs et abducteurs de la cuisse ; une atrophie des muscles de la jambe et du pied, prédominante dans le domaine d'innervation du sciatique poplité externe, accompagnée des signes de la réaction de dégénérescence, et qui est cause, en majeure partie, de la chute du pied, et du steppage. Soit dit en passant, les phénomènes de contracture douloureuse, que je vous ai signalés du côté du quadriceps fémoral, me paraissent être l'expression d'une hyperexcitab ilité neuro- musculaire, en rapport avec une irritabilité du nerf crural (racine , tronc ou ramifications). Peutêtre cette irritabilité neuromusculaire reconnaît-elle pour cause les piqûres de morphine, que la malade se fait à la cuisse gauche, au niveau du vaste externe et du droit antérieur.

Enfin je vous ai fait constater l'existence d'une eschare unilatérale, à gauche de la rainure interfessière (Fig. 52).

Fig. 52.

Eschare fessière du côté crauclie.

Il me reste maintenant à vous faire connaître dans quelles circonstances s'est développée l'affection dont est atteinte notre malade .

Celle-ci est âgée de quarante-six ans. Elle a été abandonnée

dès son bas âge, et recueillie à l'hospice de Clermont (Oise). C'est vous dire qu'elle n'a pas connu ses parents et qu'elle ne peut fournir aucune espèce de renseignements touchant son hérédité. Elle a toujours été bien portante, pendant son enfance; et, aussi loin que peuvent remonter ses souvenirs, elle ne se rappelle avoir eu ni lièvre éruptive, ni maladie générale.

Les premières règles sont apparues à l'âge de neuf ans (?). Depuis cette époque, la menstruation a été régulière jusqu'au mois d'octobre 1892. Elle a eu, à celle période de sa vie, une aménorrhée qui a duré six mois.

A vingt-trois ans, elle fit une grossesse, accoucha à terme d'un enfant vivant, qui mourut quelques heures après la naissance. Jamais de fausse couche.

Deux mois avant son accouchement, elle avait fait deux chutes successives dans un escalier, qui ne l'empêchèrent point de conduire sa grossesse jusqu'à terme. Les suites de couches furent des plus simples.

Depuis cette époque jusqu'au mois de décembre 1891, son histoire ne révèle rien de particulier au point de vue médical. Elle ne faisait pas d'excès éthyliques. Elle n'a pas contracté la syphilis.

Elle exerçait le métier pénible de blanchisseuse. Vers le mois de décembre 1891, elle tomba (rois fois, à quelques semaines d'intervalle, dans un bassin d'eau froide. Ces chutes paraissent avoir été tout à fait accidentelles; d'ailleurs, elles n'ont été précédées d'aucun élourdissenient, d'aucun trouble spécial; et, il n'en est point résulté d'indisposition les jours qui les suivirent.

Au lavoir, où elle passait la plus grande partie de sa journée, son travail consistait à prendre, dans un bassin d'eau froide placé à sa droite, du linge qu'elle mettait dans un autre bassin placé à sa gauche. Il en résultait un contact incessant avec l'eau froide; d'autre part, les pieds restant immobiles, le tronc avait à exécuter, sans cesse, un mouvement de rotation de droite à gauche.

Au mois de janvier 1892, survinrent quelques douleurs vagues dans la région lombaire et dans le membre inférieur gauche, ce qui gênait un peu la marche et provoquait une

légère claudication, mais n'empêchait pas la malade de se Livrer à ses occupations habituelles.

Au mois de mars, crises gastralgiqucs très vives, avec vomissements fréquents, perte de l'appétit. Ces phénomènes douloureux durèrent un mois environ et amenèrent un état de grande faiblesse.

La malade alla tant bien que mal jusqu'au 1er janvier 1893.

Le 31 décembre, elle était restée levée jusqu'à deux heures du matin, sans rien remarquer de particulier dans son état. Elle dormit comme d'habitude; mais, au réveil, quand elle voulut se lever, elle s'aperçut que sa jambe gauche était paralysée. Cette paralysie était flasque; elle s'accompagna presque dès les premiers jours de constipation, de rétention d'urine, avec incontinence par regorgement. La malade resta alitée tout le mois de janvier et une partie de celui de février.

Le 13 février, elle fut admise à l'hôpital Tenon, où elle séjourna jusqu'au 3 avril. Le 6 avril, elle alla à l'hôpital Broussais, fut reçue d'abord en chirurgie, à cause de sa rétention d'urine, puis passa rapidement en médecine dans le service de M. le Dr Barth, pour sa paralysie de la jambe gauche.

Voici, en quelques mots, les principales particularités cliniques, constatées à cette époque par M. Barth et l'un de mes internes actuels, M. Lévi :

Rétention d'urine avec incontinence par regorgement.

Sur la région fessière du côté gauche, près de la ligne médiane du sacrum, eschare, de forme irrégulière, de la grandeur d'une pièce de cinq francs en argent. Du même côté, et un peu plus en dehors, plusieurs plaques rouges.

Pied gauche tombant, avec force musculaire diminuée. Mais la malade peut, quoique difiieilement, le ramener en flexion. Stoppage. Pour marcher, elle doit se servir d'un bâton.

Léger œdème à partir du tiers inférieur de la jambe gauche et sur le dos du pied.

Réflexe patellaire gauche un peu diminué; le droit est normal.

Douleur à la flexion de la jambe sur la cuisse. Hypcresthésie cutanée à la région fessière, sous la plante du pied, à la partie inférieure de la colonne vertébrale.

Sur la cuisse gauche, à la partie inféro-extcrne de la jambe et sur le dos du pied, quelques plaques d'ancsthésie.

Voilà un tableau assez net, et dont il vous est facile de faire la comparaison avec celui de l'état actuel. L'état de la sensibilité du périnée ne fut pas recherché à cette époque.

La malade fut soumise au traitement iodo-hydrargyrique. Son état eut de la tendance à s'améliorer. Il en fut ainsi jusqu'au 24 mai. A cette époque, sans cause connue, les douleurs vives, qui s'étaient atténuées, revinrent dans le membre inférieur gauche et la marche devint presque impossible.

On note, le 13 juin, des douleurs dans les deux cuisses, qui tendent à prendre un caractère fulgurant et, en outre, des douleurs en ceinture dans la région lombaire, surtout à gauche. Ces douleurs semblent partir de la troisième vertèbre lombaire et suivre la crôte iliaque. Elles sont exagérées par la pression.

Les phénomènes vésicaux, qui ont été d'abord de la rétention d'urine, se traduisent ensuite par de l'incontinence, avec des sortes de rémissions passagères.

Si j'ajoute que depuis cette époque se sont produits des hauts et des bas, des douleurs plus ou moins vives, que la marche a été plus ou moins difficile, mais qu'il n'est survenu aucun symptôme nouveau méritant d'être noté, je vous aurai exposé, dans ses lignes essentielles, l'évolution de l'affection dont souffre actuellement cette femme, et nous serons en état d'établir le diagnostic de la maladie, diagnostic qui va nous fixer sur le pronostic et le traitement.

Auparavant, permettez-moi, Messieurs, de vous rapporter l'histoire d'une de mes malades de Lariboisière, qui, par bien des côtés, se rapproche du cas précédent.

Il s'agit d'une jeune fille de dix-neuf ans, entrée dans mon service pour des douleurs violentes dans le membre inférieur droit.

A son entrée, les douleurs étaient atroces; le moindre mouvement les augmentait. Il fallut mille précautions pour transporter la malade du brancard sur son lit. Après qu'on l'eut

laissé reposer quelques instants, il me fut possible de procéder à un examen méthodique, et voici ce que je constatai :

Tout d'abord l'attitude qu'avait prise la malade dans son lit me frappa. Elle s'était couchée sur le côté gauche. La jambe droite, libre, était en flexion forcée. D'une façon permanente, il existait dans presque toute l'étendue de cette jambe droite une douleur sourde, profonde, pénible, qu'exagéraient les moindres mouvements. De plus, très fréquemment, à des intervalles variant de quelques secondes à deux ou trois minutes, la douleur s'exagérait d'elle-même, et cette crise de vives souffrances se traduisait par des cris et par des contractions du visage.

Le plus petit mouvement du membre, le moindre attouchement à la surface de la peau, principalement à la face antérieure de la cuisse et à la face interne du mollet droit, augmentait singulièrement l'intensité de la douleur. La pression profonde paraissait plutôt l'atténuer.

Dans les conditions où se présentait la malade, on ne pouvait rechercher ni les points douloureux de la cuisse, ni le signe de Lasègue.

Pourtant on pouvait constater, d'une façon très nette, l'existence d'un point douloureux profond, à la région sacrée, de chaque côté de la ligne médiane, dans une étendue de quatre centimètres carrés environ.

J'ajoute qu'à la racine du membre gauche se produisaient parfois des élancements douloureux, mais infiniment moins pénibles que ceux de la jambe droite, et survenant à des intervalles plus éloignés.

Tel était l'élément dominant de la situation. Mais je fus bientôt frappé d'autres particularités importantes.

Pendant l'examen que je faisais, la jeune malade, devant moi, souilla son lit, et les renseignements qu'elle me fournit m'apprirent qu'il en était ainsi presque depuis le début de sa maladie. Elle avait, de plus, de temps à autre, de Y incontinence des matières fécales.

Je constatai, en outre, une anesthésie très nette du périnée et de la vulve, de la fesse droite, du bord plantaire interne du pied droit; une diminution de la sensibilité à la face externe de la jambe, dans la région péronière.

Enfin, à la partie supérieure de la rainure inter-fessière

existait une eschare superficielle, de huit centimètres de long sur quatre de large; elle empiétait sur la fesse droite.

Il existait de Y atrophie de la fesse droite. A cause de la violence des douleurs, je ne pus étudier la force du membre inférieur droit, ni l'état du réflexe rotulien.

Enfin, la cuisse était le siège d'un œdème, marqué surtout à sa partie postéro-interne. L'état général était satisfaisant, l'appétit diminué; les urines ne contenaient ni sucre ni albumine.

Dans les antécédents de la malade, on relevait un père buveur, très emporté, et une mère nerveuse. Elle-même était d'une assez bonne santé antérieure. A dix-sept ans, elle avait fait une chute violente sur la région des reins, le lendemain même de l'établissement de ses règles.

Six mois avant le début des accidents actuels, nouvelle chute sur le coccyx. Elle ressentit des douleurs assez vives dans la région des fesses, pendant une huitaine de jours. La marche était gênée. Puis, peu à peu, elle se rétablit.

Ce fut seulement six semaines avant son entrée à l'hôpital (9 octobre 1893) qu'elle commença par éprouver une douleur dans la jambe gauche, qui apporta une gène assez sérieuse pour la marche.

Quatre jours après, subitement, tandis qu'elle marchaitdans la rue, elle fut prise de douleurs très vives dans la cuisse droite. Il lui fut impossible de se tenir debout. On fut obligé de la transporter chez elle, et, trois jours après, on l'emmena à Lariboisière.

Lorsque je quittai cet hôpital, le 25 décembre 1893, la malade allait beaucoup mieux, mais elle éprouvait encore des douleurs assez vives dans la cuisse droite et au niveau du coccyx. Je n'ai pas eu de ses nouvelles depuis.

Vous voyez, Messieurs, que les deux tableaux cliniques que je viens de vous tracer ont entre eux des points de ressemblance :

L'intensité des douleurs siégeant dans un seul membre inférieur et dans la région sacro-coccygienne; l'anesthésie du

périnée, et de certains territoires du membre inférieur innervés par des branches nerveuses déterminées; l'atrophie musculaire; les troubles vésico-anaux; l'eschare unilatérale.

Dans le premier cas, vous avez remarqué, en outre, que l'atrophie existait surtout dans le domaine du nerf sciatique poplité externe.

Ce qui, en somme, constitue la caractéristique de ces deux cas, c'est la coexistence de troubles unilatéraux, de troubles de la sensibilité et de la trophicité, et de phénomènes ano-vésicaux. Il y a là une association de symptômes, les uns de cause centrale, les autres de cause périphérique, qui imprime à ces faits un cachet spécial, et qui doit, à première vue, éveiller dans l'esprit du médecin le soupçon d'une lésion de la queue de cheval.

Dans quelles affections pouvez-vous rencontrer un ensemble symptomatique, qui rappelle de plus ou moins près celui dont je viens de vous spécifier les traits caractéristiques?

Je vous ferai remarquer d'abord que, parmi ces traits, il en est qui peuvent passer facilement inaperçus. Ceci s'applique surtout àl'anesthésie et à l'hypoesthésie. C'est ainsi que l'anesthésie a été méconnue chez la malade ici présente, pendant son séjour à l'hôpital Broussais. Bref, ce qui frappe à première vue, ce qui domine la scène morbide, ce sont tantôt les douleurs, tantôt l'atrophie musculaire, tantôt les deux réunies. L'eschare au siège peut manquer, de même que les troubles du côté de la vessie ou du rectum; i'anesthésie peut passer inaperçue.

Quelles sont donc les affections dans lesquelles vous voyez dominer des douleurs ou de l'atrophie musculaire, ayant pour siège le membre inférieur et la région sacro-lombaire?

Dans le groupe des affections où prédominent les phénomènes douloureux, de siège approximativement semblable à celui que je viens de vous indiquer, je vous signalerai d'abord Y arthrite rhumatismale dorso-lombaire et le lumbago dorigine musculaire. Or, il s'agit là de maladies aiguës, fébriles, se traduisant par des douleurs à siège bien déterminé. Avec un peu

d'attention, il sera toujours facile à un médecin, tant soit peu instruit, d'éviter une erreur de diagnostic.

Avec une autre affection douloureuse de la région sacro-fémorale, cette question de diagnostic différentiel se pose dans des termes plus complexes. La sciatique, Messieurs, présente des modalités variées au point de vue étiologique. Je vous signalerai d'abord la sciatique névralgie; son début brusque, l'existence de points douloureux fixes, bien faciles à mettre en évidence, l'existence du signe de Lasègue, sont des caractères suffisants pour vous mettre à l'abri d'une confusion avec une affection de la queue de cheval.

La sciatique névrite présente des caractères différentiels tout aussi tranchés, qui sont : le trajet de la douleur, le caractère de celle-ci (douleur sourde avec paroxysmes), la marche de l'atrophie musculaire consécutive, qui s'attaque en masse à tout le membre inférieur ou à tout un segment de ce membre.

Une confusion est tout aussi facile à éviter dans les cas de sciatiques bilatérales, qui sont habituellement symptomatiques d'une auto-intoxication, telle que le diabète, ou d'une lésion du bassin, mais qui peuvent n'être ni symptomatiques, ni secondaires, ainsi que Charcot l'a démontré1.

Par contre, il y a lieu de faire le diagnostic différentiel des affections de la queue de cheval avec une forme spéciale àe sciatique compliquée , consécutive à une lésion traumatique des branches d'origine du nerf dans le petit bassin. En effet, G. Guinon et Parmentier2 ont vu, dans un cas de ce genre, la névrite se limiter au domaine du sciatique poplité externe. Or, vous vous rappelez que, chez notre malade, l'atrophie musculaire prédomine précisément dans la région innervée par ce nerf.

Mais vous trouverez des" éléments suffisants de différenciation dans la recherche des troubles vésicaux, de l'anesthésie dn périnée, de l'eschare fessière : toutes manifestations qui font défaut dans les différentes formes de sciatiques.

Le mal de Pott lomôo-sacré s'accompagne assez souvent de pseudo-névralgies simulant une sciatique d'abord unilatérale, avec paralysie motrice partielle et incomplète; la gibbosité,

\. Charcot, Clinique des maladies du système nerveux, t. I, p. 170. 2. /</., p. 127.

qui constitue par excellence la signature de l'affection, peut manquer. Il en est toujours ainsi quand l'affection est simulée par l'hystérie. J'ai eu autrefois l'occasion d'adresser à Gharcot un malade dont l'observation figure dans les Leçons du mardi (1888-1889). C'était un homme de vingt-quatre ans, qui éprouvait des douleurs très vives dans la partie inférieure de la région dorsale et dans la région lombaire ; il avait en outre une démarche traînante. L'exploration de la colonne vertébrale révélait l'existence d'une hyperesthésie très vive à la pression, avec sensation d'aura. Bref, il s'agissait d'un mal de Pott hystérique.

En somme, tous les cas que je viens de passer en revue ont, comme trait commun, des douleurs siégeant dans la région lombo-sacrée ou dans l'un des membres inférieurs.

D'autres fois, cette même question de diagnostic différentiel peut se poser à propos de cas pathologiques dans lesquels domine l'atrophie musculaire. Vous pouvez, par exemple, vous trouver en présence de monoplégies crurales, en rapport avec une lésion spinale (cornes antérieures) ou avec une névrite, ou avec l'hystérie. Je vais vous présenter une première malade qui réalise ce dernier cas, et j'espère vous convaincre qu'il ne saurait être question, pour un médecin instruit, de confondre la maladie dont elle est atteinte avec une affection de la queue de cheval.

C'est une jeune fille de seize ans, qui est victime de l'hérédité neuropathique : deux de ses tantes sont sujettes à des crises convulsives; un de ses cousins germains est frappé d'idiotie: elle-même est migraineuse. Au mois de février 1893, elle a présenté des accidents de pseudo-péritonite, accompagnés de rétention d'urine. Elle est restée alitée pendant dix mois; dans l'intervalle, elle a été atteinte d'une monoplégie du membre inférieur gauche qui, débutant par le pied gauche (février 1894), a successivement envahi la jambe et la cuisse. Plus tard (novembre 1894), le bras du même côté s'est paralysé à son tour. Or sa monoplégie crurale s'accompagne d'une hémianesthésie dont vous connaissez la signification. Cette jeune fille est sujette à des attaques convulsives. Tout cela, joint à l'évolution des accidents, ne laisse subsister aucun doute, relativement à la nature hystérique de sa monoplégie.

Vous n'éprouverez pas plus d'embarras pour rattacher à sa véritable cause l'affection du malade qui s'avance devant vous, lorsque, en quelques mots, je vous aurai mis au courant de son histoire.

Cet homme a vingt-sept ans; il a élé quartier-maître à bord d'un torpilleur. Il parait être indemne de toute tare héréditaire. Le 22 août 1892, étant à bord, en rade de Toulon, il fut pris pendant la nuit d'une violente douleur dans la région des lombes, et d'une fièvre assez forte (39°). En voulant quitter son hamac il s'affaissa; ses jambes étaient paralysées et flasques. On le transporta à l'hôpital Saint-Mandrier. La lièvre le quitta au bout de cinq jours, la rachialgie au bout d'un mois. Il se rétablit peu à peu, mais non sans conserver des traces de son atteinte de paralysie. Actuellement, il est impotent de la jambe gauche qui est ballante et atrophiée. 11 peut encore se servir de sa jambe droite, qui a été moins touchée que sa jambe gauche. Grâce à un ingénieux appareil dont il est muni, et qui lui maintient la jambe gauche, il peut marcher sans trop de difficulté.

Tous ceux d'entre vous, qui sont un peu avancés dans l'étude de la pathologie nerveuse, auront déjà reconnu que cet homme a été atteint d'une poliomyélite aiguë lombaire, éteinte depuis longtemps, et dont il ne reste plus aujourd'hui que des traces sous forme d'une monoplégie atrophique.

Les névrites peuvent également donner lieu à un ensemble symptomatique, susceptible de vous donner le change avec celui que nous avons trouvé réalisé chez nos ^\v\\\ premiers malades. Voici, par exemple, un homme qui présente une forme particulière de polynévrite, d'origine indiscutablement alcoolique. Cet homme avoue qu'il a fait des excès de boisson. 11 a de la gastrite, des pituites, du tremblement des mains. De plus, il a des antécédents névropathiques : sa mère avait des attaques d'hystérie. Lui-même a eu des accès de somnambulisme vers l'âge de dix ans. Au mois de juillet 1893, il a été pris de troubles urinaires : dysurie et pollakiurie. Puis, pendant près d'une année, il a souffert d'une rétention incomplète d'urine, sans incontinence. Au mois de septembre 1894, il a été en^ proie à des douleurs dans les cuisses, les mollets, à du ténesme anal; sa puissance génitale s'est mise à baisser.

Actuellement, la pression des muscles des mollets déve-

loppe chez lui des douleurs, une sensation de brûlure, de pétillement au niveau des muscles; on constate une diminution des réflexes tendineux, le signe de Rômberg, une incoordination motrice peu marquée d'ailleurs, des troubles de la sensibilité objective qui, comme ceux d'ordre subjectif, diffèrent, eu égard à leur expression et à leur siège, des troubles sensitifs que nous avons constatés chez nos deux premiers malades. Bref, l'homme que vous avez devant vous réalise un exemple de pseudo-tabes alcoolique, et je crois vous avoir convaincus qu'il est facile de distinguer cette forme de polynévrite des lésions de la queue de cheval.

Il est une autre forme de névrite à marche progressive qui, à une phase de son évolution, peut simuler, dans une certaine mesure, l'ensemble symptomatique présenté par notre première malade. Je veux parler de la forme d'amyotrophie connue sous le nom de type. Charcot-Marie. A un moment donné, nous pouvons trouver là une association de phénomènes douloureux, d'anesthésie ou d'hypoesthésie et d'atrophie. Seulement, cette dernière évolue d'une façon progressive. Elle débute habituellement par les muscles de la jambe et du pied d'un côté, pour envahir ensuite les parties homologues du côté opposé. Les cuisses restent épargnées; les troubles vésicaux et rectaux font défaut.

Dans la myélite lombaire aiguë, vous observez, au début, de la paraplégie en même temps que des troubles ano-vésicaux et une eschare au'siège. Seulement les accidents éclatent avec brusquerie ; d'emblée , la paraplégie est complète des deux côtés; l'eschare est bilatérale et elle occupe la région sacrée; c'est plus qu'il n'en faut pour différencier cette forme de myélite des affections de la queue de cheval.

On en peut dire autant de la myélite transverse, qui se caractérise par une paraplégie atrophique spasmodique, l'atrophie étant peu accusée comparativement à l'élément contracture; d'ailleurs les accidents sont bilatéraux.

Enfin une confusion du tabès dorso-lombaire avec une affection de la queue de cheval serait inexcusable, car dans le cas de la première maladie, môme au début, nous constatons, indépendamment des douleurs fulgurantes, l'abolition du phénomène du genou des deux côtés, le signe d'Argyll-Hobertson,

quelquefois le phénomène de Romberg; enfin l'anesthésie, quand elle existe, affecte une tout autre distribution.

Vous le voyez, Messieurs, qu'on envisage des maladies caractérisées seulement par des manifestations douloureuses, ou seulement par de l'atrophie musculaire, ou par les deux à la fois, douleurs et atrophie occupant l'un des membres inférieurs et la région sacro-lombaire, nous n'en trouvons pas qui réalise un ensemble symptomatique, susceptible d'être confondu avec celui que présentent nos deux premiers malades. C'est que, chez eux, nous avons affaire à une affection qui emprunte des traits en partie aux paralysies périphériques, en partie aux paralysies centrales. Pour qu'il en soit. ainsi, il faut qu'elle siège en un point où elle intéresse à la fois l'axe spinal et l'origine d'une partie des nerfs destinés au membre inférieur. Il faut, en un mot, qu'elle siège à certain niveau du canal lombo-sacré. C'est ce que j'essaierai de vous démontrer dans ma prochaine leçon.

(Suite)

Sommaire. — Histoire générale de la pathologie de la queue de cheval.

A) Préambule anatomique. — Anatomie topographique de la queue de cheval et du cône terminal. — Tableaux synoptiques montrant la distribution des branches du plexus lombaire et du plexus sacré.

B) Symptomatologie. — 1° Troubles de la sensibilité : a) Douleurs; hyperesthésie. 6)Anesthésie cutanée et muqueuse ; sa topographie ; c) Paresthésies. 2° Troubles de la motilitè : a) Paralysie généralement limitée aux muscles innervés par les branches motriees du plexus sacré ; b) Troubles de la démarche ; absence d'incoordination. 3° État des réflexes tendineux : variabilité. 4° Réactions électriques. 5° Troubles trophiques : amyotrophie, eschares de décubitus. 6° Troubles vésico-rectaux et génitaux.

C) Symptomatologie des lésions limitées au cône terminal et au filament terminal. — Troubles localisés à la vessie, au rectum et aux organes génitaux.

D) Étiologie.

E) Marche. Durée. Terminaison. — Pronostic relativement favorable.

F) Traitement. — 1° Indications symptomatiques ; 2° Indications, causales (traitement antisyphilitique, trépanation rachidienne).

G) Diagnostic topographique. — Groupement des symptômes de diverses manières. — Il en résulte plusieurs tableaux cliniques distincts, qui correspondent chacun à une localisation différente de la lésion. — Nécessité d'un diagnostic topographique exact pour l'intervention chirurgicale. — Points de repère sur le rachis. — Application de ces données au cas en discussion.

Messieurs,

La conclusion à laquelle j'étais arrivé, à la fin de ma dernière leçon, était celle-ci : l'affection de la malade qui est devant vous, et que vous connaissez maintenant dans ses moindres détails, ne peut siéger que clans le canal lombo-sacrê,