Leçon du 21 décembre
parce quelle réunit, à la fois, les caractères d'une affection périphérique et d'une affection centrale; dans cette région seulement, en effet, la moelle épinière et les nerfs lombaires ou sacrés, déjà constitués, peuvent être atteints simultanément.
Il nous faut chercher maintenant à déterminer exactement le siège précis. de cette lésion dans le canal lombo-sacré, et quelle est sa nature? Ainsi, seulement, nous serons à même de nous prononcer sur la question de pronostic et de traitement.
Pour arriver à la solution de ces questions, je me vois obligé de faire une étude un peu détaillée de la pathologie des lésions de la queue de cheval.
Ces lésions de la queue de cheval nous intéressent à un double point de vue.
a) En raison de la lumière que leur étude a jetée et pourra jeter encore sur les dégénérescences secondaires des cordons postérieurs, et sur la constitution anatomique du système sensitif de la moelle.
b) Vax raison des succès que les chirurgiens ont déjà obtenus en intervenant contre des affections qui occasionnent souvent des souffrances atroces, allant jusqu'à rendre l'existence intolérable aux malades.
Or, il s'agit d'un chapitre de pathologie qui n'existe, je vous l'ai dit dans ma dernière leçon, qu'à l'état tout à fait embryonnaire, dans quelques traités didactiques consacrés à l'étude des maladies du système nerveux; d'autres l'ont passé complètement sous silence. Je crois donc bien faire, en profitant de l'occasion que me fournit notre malade, pour vous exposer l'histoire des affections de la queue de cheval, avec quelques développements.
Cette étude ne saurait être bien comprise de vous qu'autant que vous aurez présents à l'esprit, d'une façon nette et précise, les rapports anatomiques de la queue de cheval et le rôle qui revient aux différents nerfs qui la constituent, dans l'innervation des membres inférieurs et des organes pelviens.
C'est dire qu'un préambule anatomique s'impose, avant que j'aborde cette étude de pathologie et de clinique. Je le ferai
aussi concis que possible, en ne vous rappelant que les notions d'anatomic indispensables à l'intelligence de ce qui suivra. Il ressortira, d'ailleurs, de ce préambule, que l'histoire des affections de la queue de cheval se confond, dans une certaine mesure, avec la pathologie de ce. prolongement terminal du renflement lombaire, connu sous le nom de cône terminal. Je ne saurais donc les séparer Tune de l'autre.
Vous savez que, sous le nom de queue de cheval, on désigne un gros faisceau de nerfs, disposé en éventail allongé, et qui remplit la portion inférieure du canal rachidien, à partir de la première ou de la deuxième vertèbre lombaire.
Ce faisceau est formé par les derniers nerfs rachidiens, lombaires et sacrés, destinés aux membres inférieurs; ces nerfs naissent du renflement lombaire par des racines qui sortent de la moelle, dans une direction très oblique, el parcourent ensuite un long trajet vertical avant de s'échapper du canal des lombes et du sacrum, à travers les trous de conjugaison.
La figure (fig. 53) que je vous mets sous les yeux vous donne une représentation nette de cette disposition. Cette autre figure (fig. 54) que je place également sous vos yeux, en même temps que ces belles
Fig. 53. — Extrémité inférieure de la moelle épinière et queue de cheval, vues par leur face antérieure (d'après Testut).
D, les trois dernières paires dorsales.
— L, paires lombaires. — S, paires sacrées. — Co, nerf coccygien. — 1. dnre-mère rachidienne. — 2, légèrement dentelé. — :5, sillon collatéral postérieur. — 4, racines postérieures. — 5, racines antérieures, les racines postérieures ayant été réséquées. — 0, queue de cheval. — 7. 7, filum terminale.
Fig. 54. — Les lignes verticales pleines indiquent la longueur du trajet intravertébral des 4e et 5e racines lombaires et des racines sacrées.
préparations anatomiques, dues à M. Julien et à ses élèves, est destinée à vous remettre en mémoire les rapports de la partie terminale du névraxe et de la queue de cheval avec les pièces qui constituent le canal rachidien.
Au point de vue de l'étude clinique que nous allons entreprendre aujourd'hui, il importe que vous ayez ces rapports hien présents à l'esprit.
Vous voyez, en jetant un coup d'œil sur notre deuxième ligure (fig. 54), que la moelle se termine intérieurement par un cône effilé, le cône médullaire ou terminal (conum terminale). Ce cône terminal n'est que l'extrémité effilée du renflement lombaire, avec lequel il se continue sans ligne de démarcation bien nette.
On a donc été obligé de fixer cette ligne de démarcation d'une façon arbitraire. Voici celle qu'a proposée M. le professeur Charpy, de Toulouse, dans sa remarquable étude anatomique des centres nerveux ' : le cône terminal, d'après Charpy, est la partie de la moelle qui donne naissance aux nerfs coccygiens; il a pour limites, en haut, le plan qui sépare le cinquième nerf sacré du premier nerf coccygien, en bas, le point ou le filum montre une égale épaisseur. Il a une longueur moyenne de dix millimètres; mais sa forme est quelquefois effilée, et sa longueur atteint alors deux centimètres.
Ce mode de démarcation a l'avantage d'établir une distinction nette entre le renflement lombaire, considéré comme lieu d'origine des nerfs lombaires et sacrés, et la portion terminale du névraxe, qui n'a rien à voir avec l'origine de ces mêmes nerfs.
Je dois vous prévenir toutefois qu'il ne saurait convenir au clinicien. Je vous montrerai qu'en tenant compte des symptômes attribués aux affections du cône terminal, il est de toute nécessité de reporter plus haut la limite supérieure de celui-ci, de la reporter un peu au-dessus de l'émergence des 4e et T>e paires sacrées.
Quoi qu'il en soit, le cône terminal correspond, comme siège, à la 2e vertèbre lombaire; depuis les expériences de Longet et Cruveilhicr, il est admis que, lorsqu'on fait pénétrer un instru-
1. Charpy. — Traité d'anatomie humaine publié sous la direction de P. POI- RIER.
ment entre la première et la deuxième vertèbre lombaire, on a les pins grandes chances de traverser la moelle vers la base du cône terminal.
Le cône terminal est enveloppé par la dure-mère et par les nerfs de la queue de cheval. Par son extrémité inférieure, ainsi que vous le fait voir la figure ci-jointe, le cône terminal se prolonge jusqu'au sommet du coccyx, sous la forme d un cordon mince, le filament terminal (filum terminale des auteurs allemands), appelé encore ligament coccygien, ligament caudal.
Ce filament terminal est comme perdu au centre des racines nerveuses qui vont constituer la queue de cheval. 11 est engainé par la dure-mère jusqu'au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, de sorte qu'on lui distingue deux parties : la partie intra-durale, filament terminal interne , et la partie extradurale, filament terminal externe, qui va s'insérer sur les vertèbres coccygien nés.
Fait important, la moitié supérieure du filament interne est médullaire, c'est-à-dire formée par la moelle.
Quant au filament externe, il serait, suivant les uns, formé par la pie-mère et par des vaisseaux ténus; suivant d'au 1res (Luschka, Gharpy), ce serait une émanation de la dure-mère. Peu importe, d'ailleurs, au poinl de vue de notre étude clinique \
En résumé, au renflement lombaire, (fui s'étend de la 9° ou 10e vertèbre dorsale à la 2e lombaire, et qui donne naissance aux racines des nerfs lombaires et sacrés, fait suite :
Le cône terminal qui est en rapport avec la 2e vertèbre lombaire ;
Le filament terminal interne, qui est en partie un prolongement de la moelle, et qui s'étend de la 8° vertèbre lombaire à la 2e sacrée ;
Le filament terminal externe , qui occupe la portion du canal rachidien, située au-dessous de la 2e vertèbre sacrée.
D'autre part, les nerfs lombaires, au nombre de cinq, dont les quatre premiers vont former le plexus lombaire et s'échappent, vous le savez, par les trous de conjugaison du segment lombaire du rachis, le trou par lequel sort le premier nerf
1. Consulter, sur ce même sujet, la communication de Trolard (Sur la structure, du filum terminal) à la Société de biologie, en 1892.
lombaire se trouvant compris entre la première et la deuxième vertèbre lombaire.
De même, les nerfs sacrés, également au nombre de cinq, — les quatre premiers donnant naissance, avec la collaboration du cinquième nerf lombaire, au plexus sacré, — les nerfs sacrés, dis-je, s'échappent, les quatre premiers, par les trous sacrés, le cinquième entre le sacrum et le coccyx.
Si maintenant je vous mets sous les yeux les chiures qui expriment la distance comprise entre l'émergence spinale des racines de ces nerfs et le trou de conjugaison à travers lequel ils quittent le canal rachidien, vous serez à même de vous renseigner, d'une façon exacte, sur les rapports anatomiques des nerfs de la queue de cheval et des pièces qui constituent le rachis. Ces chiffres, je les emprunte au récent Traité (Tanatomie de M. Testut, qui les a recueillis sur le cadavre d'un sujet de dix-huit ans :
DISTANCES COMPRISES ENTRE L'ÉMERGENCE DU NERF ET SON TROU DE CONJUGAISON
Côté
droit.
Côté
gauche.
lre Paire lombaire . .
mil]
i m M res.
un
llimètres.
De
Kil
1 re Paire sacrée . . ,
Ces chiffres, dont l'exactitude se trouve corroborée par les recherches et mensurations que j'ai fait faire à M. A. Julien, nous fourniront de précieux éléments d'appréciation, relativement aux nerfs de la queue de cheval qui seront intéressés par une lésion siégeant à tel ou tel niveau du segment lombaire ou sacré du rachis.
D'autre part, M. Ghipault, dans sa thèse ', a donné les indications suivantes, au sujet des rapports des apophyses épineuses et des origines radiculaires :
Chez l'adulte, à la région cervicale, il faut ajouter le chiffre mt au numéro d'une apophyse déterminée pour avoir le nu-
1. Chipault. — Sur les rapports des apophyses épineuses avec la moelle, les racines médullaires et les méninges. Th. de Paris, 1894.
inéro des racines qui naissent à son niveau; à la région dorsale supérieure, il faut ajouter le chiffre deux; à partir de la bc apophyse dorsale jusqu'à la 11e, il faut ajouter le chiffre /rois; la partie inférieure de la 11e et l'espace inter-épineux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lombaires; la 12e apophyse dorsale et l'espace sous-jacent, aux paires sacrées.
Enfin, j'ai cru devoir réunir, dans un tableau synoptique (p. 277 et 278), les principales notions relatives au mode dedis- Iribution des branches du plexus lombaire et du plexus sacré.
Un coup d'œil, jeté sur ce tableau, vous rappellera :
Que les muscles adducteurs, à la cuisse, ainsi que les muscles des faces antérieure, externe et interne, sont innervés par le crural et [obturateur, émanation du plexus lombaire;
Que les muscles fessiers, les muscles de la région postérieure de la cuisse, les muscles de la jambe et ceux du pied sont innervés par des branches du plexus sacré, de même que le sphincter anal, le relevcur de l'anus et la vessie.
Vous verrez quelles applications nous aurons à faire tout à l'heure de ces notions.
J'en ai fini avec ces préliminaires anatomiques. Je vais aborder maintenant l'histoire clinique des lésions de la queue de cheval et du cône terminal. Je vais vous tracer d'abord la symptomatologic qu'on trouve réalisée dans les cas où une affection, telle qu'une tumeur, un processus méningitique, une luxation des vertèbres, ayant son siège dans la portion inférieure du canal rachidien, retentit simultanément sur les nerfs de la queue de cheval et sur le segment terminal du névraxe.
J 'insisterai ensuite sur les symptômes qu'on a observés dans des cas où une lésion intéressait exclusivement le cône terminal, sans retentir sur les nerfs de la queue de cheval.
Messieurs, les symptômes qu'on observe, dans le premier cas, lorsqu'une lésion agit, par voie de compression, sur les
