RESUME DE L INNERVATION DES PLEXUS LOMBAIRE ET SACRE
Plexus lombaire formé par les branches antérieures des 4 premières paires lombaires. . . .
1er Nerf
Plexus sacré formé par la
\Ner
f crural .
Nerf crural.
Branches collatérales . .
( Nerf grand etpetitabdomino- \ Muscles de l\d>
' ' génital i domen.
j Nerf fémoro-cutané t (Sensitif)
' ) Nerf génito-crural j Crémaster.
Nerf obturateur ......
;Psoas iliaque.
Pectine. i Obturateur
Petit etmoyenl externe, adducteur. I Droit interne.
Droit anté- l Grand, petit et rieur. I moyen ad- Vaste interne! ducteur.
et externe.
\ Nerf obturateur
N. du fessier supérieur.
N. du pyramidal.
N. du jumeau supérieur.
N. du jumeau inférieur el
carré crural.
N. du fessier inférieur ou petit sciatique.
N. de l'obturateur interne.
N. du sphincter anal.
N. du r éleveur de l'anus.
N. honteux interne (musculouréthral, des corps caverneux, du gland).
N. de la longue portion du biceps.
N. de la courte portion.
N. du demi-tendineux.
N. du demi-membraneux.
N. du grand adducteur.
N. articulaires.
N. du jambier antérieur.
N. du long péronier latéral.
N. du court péronier latéral.
N. de l'extenseur commun.
N. de l'extenseur propre.
N. du pédieux.
N. des jumeaux.
N. du plantaire grêle.
N. du soléaire.
I l «a "B I N. des muscles du pied.
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Branches
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RÉSUMÉ DE L'INNERVATION DU CRURAL, DU PETIT SCIATIQUE ET DU GRAND SCIATIQUE
Nerf obturateur. Externe. Droit interne.
/ Partie antérieure et interne de la cuisse, de l'articulation 1 du genou.
j Rameaux sensitifs ou cutanés (voir irg. 55 et 57).
Nerf crural. . .
Vêtit sciatique.
Grand sciatique (innerve les muscles de la jambe et du pied)
Rameaux musculaires. . .
Rameaux sensitifs ou eu- J tanés (voir fîg. 56).. . . I
Rameaux musculaires.. .
Rameaux sensitifs (voir fîg. 55 et 57)
Rameaux musculaires
Moitié interne de la jambe.
Bord interne du pied.
Psoas iliaque, pectine, moyen abducteur, grand droit antérieur de la cuisse. Vaste interne et externe crural.
Une partie du périnée et du scrotum (grandes lèvres). — Partie inférieure de la région fessière. Face postérieure de la cuisse. Partie supérieure de la face postérieure de la jambe.
Grand fessier.
Région externe de la jambe.
Face plantaire du pied.
Face dorsale du pied.
Droit interne. Région malléolaire externe.
Longue et courte portion du biceps.
Demi-tendineux, demi-membraneux.
Grand adducteur.
Jambier antérieur.
Long et court péronier latéral.
Extenseur commun des orteils.
Extenseur propre du gros orteil.
Jumeaux. Plantaire grêle.
Soléaire.
Adducteur du gros orteil, etc.
branches nerveuses qui constituent la queue de cheval, ces symptômes peuvent se résumer dans ces quelques mots :
Paraplégie douloureuse, compliquée d'une anesthésie cutanée, assez nettement circonscrite, vl affectant que les muscles innervés par le plexus sacré, et de troubles de la miction et de
la défécation, en rapport, à la fois, avec une paralysie des sphincters et avec une anesthésie de la vessie et du rectum.
Ajoutez à ces symptômes certains troubles trophiques, certains troubles des fonctions génitales chez l'homme, certaines modifications des réflexes tendineux et des réactions électriques, et vous aurez une idée d'ensemble très complète des éléments qui composent le tableau clinique des affections de la queue de cheval.
Gela dit, voyons un peu comment se présentent ces diverses manifestations pathologiques, et [pour cela passons-les en revue, dans un ordre systématique, en commençant par les troubles de la sensibilité.
A. — Troubles de la sensibilité. — a) Hyperesthésies; douleurs. — Quand il s'agit d'une affection spontanée, non traumatique, de la queue de cheval, le premier symptôme en date consiste, presque toujours, en douleurs assez caractéristiques quant à leur siège et quant à leur expression.
Ces douleurs, le plus souvent, sont localisées par les malades dans la région du sacrum; presque toujours elles s'irradient dans les deux membres inférieurs ou seulement dans l'un d'eux.
Quelquefois, elles sont rapportées en une partie tout à fait circonscrite du sacrum, circonstance qui peut avoir de la valeur au point de vue du diagnostic; c'est un point sur lequel j'aurai à revenir.
Même quand elles sont continues, ce qui est rare, elles sont sujettes à des exacerbations plus ou moins violentes. Il est tout à fait exceptionnel qu'elles revêtent le caractère fulgurant. Presque toujours, elles sont contusives et térébrantes, comparables à celles que provoqueraient des mouvements de vrille.
Habituellement, elles sont réveillées ou exagérées par la percussion du sacrum, par le maintien du corps dans une même attitude, mais surtout par les mouvements, par les efforts de toux, etc.
Un malade de Laquer, dont j'aurai l'occasion de vous reparler car son" histoire est particulièrement intéressante, était obligé, nuit et jour, de changer incessamment de position, tant les douleurs devenaient violentes, lorsqu'il était resté
assis ou couché sur le dos ou sur toute autre partie du corps, pendant quelque temps.
Il est fréquent que les douleurs s'atténuent ou s'apaisent pendant des périodes de temps plus ou moins longues; ces rémissions, que nous avons notées chez notre malade, peuvent survenir spontanément ou à la suite de l'emploi de tel ou tel traitement. Elles peuvent avoir une durée très longue.
Indépendamment des douleurs proprement dites, on a observé, chez quelques malades, l'existence de zones d'hyperesthésie.
b) Anesthésie. — L'anesthésie est une manifestation constante dans les cas d'affection de la queue de cheval. Elle porte sur les différents modes de la sensibilité; dans quelques observations, on trouve mentionnée la prédominance de l'analgésie.
Cette anesthésie est toujours circonscrite, et sa distribution, sujette à quelques variantes, offre cependant une assez grande régularité.
Et, d'abord, il est extrêmement rare que l'anesthésie occupe toute l'étendue des membres inférieurs. Elle est assez souvent symétrique ou à peu près symétrique.
Il est de règle qu'elle occupe la muqueuse de la vessie et du rectum, le scrotum et la verge, la vulve et les grandes lèvres chez la femme, le pourtour de l'anus dans les deux sexes, ainsi que la région fessièrc inférieure. Elle peut être limitée à ces régions qui, soit dit en passant, représentent le domaine d'innervation d'une partie des branches nerveuses émanant du plexus sacré et des plexus hypogastriques : branche périnéale du honteux interne, etc., etc.
Cette circonscription de l'anesthésie se trouvait réalisée dans des cas où l'autopsie a démontré ensuite l'existence d'une lésion limitée au cône terminal. Je vous ai dit que je porterai une attention spéciale à cette partie de notre sujet.
Habituellement l'anesthésie envahit les membres inférieurs, et alors elle est le plus souvent limitée à la partie postérieure de ta cuisse et de la jambe, c'est-à-dire à une zone innervée par le petit sciatique, ainsi que vous le montrent les figures schématiques placées sous vos yeux (fig. 55, 56).
Aux pieds, elle peut être limitée à la face plantaire. D'autres
Fig. 55. — Territoires des nerfs cutanés du membre inférieur, vus sur la face antérieure.
7, rameau crural du génito-crural. — 8, rameaux génitaux du plexus lombaire. — 9, obturateur. - 10, crural.
— 11, saphène interne. — 12, cutané péronier. — 13, saphène externe. — 15, musculo-cutané du sciatique poplité externe. — 16, tibial antérieur.
17, plantaire externe. — 18, plantaire interne.
Fig. 56. — Territoires des nerfs cutanés du membre inférieur, vus sur la face postérieure.
(D'après Testut.)
1, rameau fessier du grand abdomino-génital.— 2, branches postérieures des nerfs lombaires. — 3, branches postérieures des nerfs sacrés. — 4, branches cutanées du plexus coccygien. — 5, 5', petit sciatique. — 6, lèmoro-cutané. — 9, obturateur. — 11, saphène interne. — 12, cutané péronier. — 13. saphène externe, 14, rameau calcanéen et rameau plantaire du tibial postérieur. — 15, musculo-cutané «lu sciatique poplité externe.
fois, ell<
ne laisse intacte qu'une mince bandelette située le long du bord interne (fig. 57).
Vous saisissez, je suppose, l'importance qu'il y a à bien connaître ces détails.
c) Paresthésies . — Dans l'un et l'autre cas, on a noté de l'engourdissement, des fourmillements aux pieds, ou encore des sensations anormales dans le rectum (sensation de brûlure, ou de corps étranger, de ténesme).
Fig. 57. — Territoires des nerfs cutanés de la région plantaire. (D'après Tf.stut.)
13, saphène externe. — 14, rameau calcanéen et rameau plantaire du tibial postérieur. — 17, plantaire externe. — 18. plantaire interne.
B. Troubles de la motilité. — Ils se réduisent à une paralysie plus ou moins complète, souvent transitoire de certains groupes de muscles, aux membres inférieurs. Je traiterai séparément des troubles moteurs qui ont pour siège la vessie et le rectum.
Presque toujours, la paralysie est limitée aux muscles fessiers et à ceux de la région postérieure de la cuisse et de la jambe, c'est-à-dire à un territoire innervé par des branches motrices du plexus sacré; c'est, ajouterai-je môme, un caractère des affections de la queue de cheval (sans participation du renflement lombaire) que les muscles innervés par le crural restent indemnes.
Donc, dans les cas types, la paralysie motrice est incomplète aux membres inférieurs, c'est pourquoi les malades sont généralement en état de marcher peu ou prou avec ou sans le secours de béquilles. Voici d'ailleurs ce que l'on peut dire des troubles de la démarche, dans les cas de lésions de la queue de cheval.
Troubles de la démarche. — Ces troubles de la démarche n'ont rien de bien caractéristique. Il est exceptionnel que les malades soient dans l'impossibilité complète de se servir de leurs membres inférieurs, sauf dans les cas d'origine traumatique, pendant les premiers jours ou premières semaines qui suivent l'accident.
Quelquefois, ils ne peuvent marcher qu'en s'appuyant
sur des béquilles ou sur le bras d'un soutien. D'autres fois, il leur est possible de marcher seuls, mais ils n'avancent que lentement, difficilement, en traînant un pied, ou en frottant la plante contre le sol. Notre malade, ainsi que vous avez pu le voir, marchait en steppant de la jambe malade.
Habituellement aussi la difficulté de la marche est surtout grande pour monter et pour descendre.
Naturellement les malades se fatiguent très vite. Il faut que vous sachiez aussi que, dans les affections de la queue de cheval, la démarche n'est pas seulement gênée par la parésie motrice; elle peut l'être par les douleurs dont je vous parlais il y a un instant, et qui, dans bien des cas, dominent la scène pathologique.
Ce qu'il importe de savoir et de retenir, c'est que jamais on ri observe de troubles de la coordination chez ces malades. Tout au plus trouve-t-on signalée, dans l'une ou l'autre observation, l'existence du signe de Romberg (impossibilité de se tenir d'aplomb dans l'obscurité) .
Parfois la parésie motrice se complique d'une atrophie plus ou moins prononcée de quelques-uns des muscles paralysés ; c'est le cas chez notre malade. Cette atrophie est, le plus souvent, irréparable.
G. Troubles des réflexes tendineux. — On a noté :
L'intégrité des réllexes tendineux;
L'affaiblissement des réflexes patellaires, allant jusqu'à l'abolition complète (d'un seul ou des deux cotés) ;
Un certain degré d'exagération des réflexes patellaires, coïncidant avec l'abolition des réflexes du tendon d'Achille.
Bref, il n'y a rien de caractéristique dans l'état des réflexes tendineux.
D. Réactions électriques. — On en peut dire autant des modifications des réactions électriques.
Ainsi l'excitabilité électrique peut être normale; c'est ce qu'a constaté, entre autres, Laquer chez son malade.
D'autres fois, on constate une diminution de l'excitabilité galvanique et faradique des nerfs qui fournissent aux muscles paralysés; cette diminution peut aller jusqu'à l'abolition complète de l'excitabilité électrique.
Enfin, dans un certain nombre de cas, on constate, à l'ex-
ploration de certains nerfs et de leurs muscles, les signes de la réaction de dégénérescence; notre malade en est un exemple.
Soit dit en passant, la constatation de la réaction de dégénérescence, coexistant avec de l'atrophie musculaire, a une grande signification pronostique. Elle traduit l'existence, dans les muscles, de lésions dégénérai! ves, le plus souvent irréparables, parce qu'elles sont la conséquence d'une désorganisation profonde des centres trophiques de ces muscles ou des nerfs qui en émanent.
E. Troubles des fonctions gémto-urinaires et du gros intestin.— Ces troubles ne manquent jamais. Voici leurs caractères :
Par suite de lanesthésie et de la paralysie motrice de la vessie, les malades présentent habituellement des alternatives d'incontinence et de rétention d'urine, qu'on désigne sous le nom d'ischurie paradoxale.
D'abord la vessie ne se vide point, parce que les malades ne ressentent pas le besoin d'uriner, leur muqueuse vésicale étant frappée d'anesthésie. Le voudraient-ils d'ailleurs qu'ils seraient souvent dans l'impossibilité de le faire, les tuniques musculaires de leur vessie étant paralysées. Et comme cette paralysie atteint, dans une certaine mesure, le sphincter vésical, les urines s'écoulent au dehors par regorgement, sans que les malades en aient conscience, lorsque la distension de la vessie atteint un certain degré.
Des circonstances analogues se trouvent réalisées pour ce qui concerne les fonctions du gros intestin. Quelquefois les troubles de la défécation se réduisent à une constipation opiniâtre, qui ne cède qu'à l'emploi des laxatifs. Cette coprostase reconnaît pour cause lanesthésie du rectum, compliquée ou non d'une parésie motrice de la dernière portion du gros intestin, mais sans participation du sphincter anal. Quand ce sphincter est pris également, on voit la constipation opiniâtre alterner avec l'incontinence des matières fécales, et ce cas est assez fréquent.
Il peut arriver aussi que la miction et la défécation soient douloureuses. D'autres fois, les malades soutirent d'un ténesme très pénible.
Pour ce qui est dos troubles des fonctions génitales, ils ne sont pas aussi constants. Chez la femme, ils passent habituellement inaperçus, pour des raisons faciles à saisir. Chez l'homme, on peut observer la diminution, voire la suppression de la puissance génitale. Un malade, dont l'observation a été publiée par Bernhardt, de Berlin, éprouvait la sensation voluptueuse que développent les rapports sexuels, quand il se livrait au coït, mais il n'éjaculait plus, preuve que, chez lui, les muscles bulbo et ischio-caverneux étaient paralysés. Ce sont là des particularités intéressantes à connaître.
F. Troubles trophiques. — Je vous ai déjà dit qu'une atrophie plus ou moins prononcée envahit quelquefois les muscles paralysés. Beaucoup plus souvent, on observe le développement d'ulcérations de décubitus, au niveau du sacrum, aux fesses, d'un seul ou des deux côtés (c'est le cas chez notre malade), au niveau des grands trochanters. Ces ulcérations peuvent exercer une influence fâcheuse sur l'état général des malades, et aggraver la cachexie terminale, qui est un des modes de terminaison des lésions de la queue de cheval.
Symptomatologie spéciale des affections limitées au cône
TERMINAL ET AU FILAMENT TERMINAL. Cette Symptomatologie
vous est connue après ce que je viens de vous directes troubles des fonctions génito-urinaires et du rectum dans les affections qui intéressent la queue de cheval et la portion terminale du névraxe. Elle se réduit, en effet, à ces troubles, ainsi que le démontrent des observations publiées par Lachmann, par Kirchhoff, par Oppenheim.
Dans le cas de Lachmann, on a trouvé, à l'autopsie, un gliome dans la partie supérieure du filament terminal, qui, vous vous le rappelez sans doute, est un prolongement direct de la moelle, constitué par du tissu médullaire. La tumeur, longue de six centimètres, comprimait exclusivement les nerfs destinés à la vessie (fig. 58).
C'est ce qui explique que, du vivant du malade, les symptômes se soient réduits à des troubles de la miction et de la défécation : incontinence d'urine, alternant plus tard avec la
rétention; constipation opiniâtre. Détail à noter, le malade avait en des hématuries, par suite du développement d'une cystite hémorrhagique, consécutive aux manœuvres de cathétérismc; comme, d'autre part, il éprouvait des souffrances violentes dans la région des reins et qu'il était dans un état de marasme très prononcé, on avait diagnostiqué un cancer de la
vessie. Vous voyez là un exemple des erreurs de diagnostic auxquelles exposenties lésions qui intéressent isolément la région des centres de l'innervation réflexe de la vessie et du rectum, ou les nerfs qui en partent.
Chez le malade de Kirchhoff, les accidents, survenus à la suite d'un traumatisme, ont débuté par une paraplégie motrice, qui s'est dissipée au bout de quelque temps, pour faire place à une paralysie de la vessie et du rectum. L'autopsie a révélé un foyer de dégénérescence, limité au cône terminal, plus étendu à droite; la queue de cheval ri était pas touchée.
Les choses se sont passées, à très peu de chose près, de la même façon, chez un malade d'Oppenheim. A la suite d'une chute sur la région du sacrum s'est montrée nue paralysie motrice des jambes, avec de l'engourdissement, de la rétention d'urine. La paralysie motrice et l'engourdissement se sont dissipés au bout de très peu de temps; par contre, le malade est resté affligé d'une incontinence complète d'urine et des matières fécales. Il n'avait plus conscience de ses évacuations; enfin, il était complètement privé d'érections. A cela se sont réduites les manifestations pathologiques, jusqu'à la mort du sujet.
A l'autopsie, on a trouvé un foyer d'hématomyélie, limité au cône terminal, sans altercation de la queue de cheval.
En présence d'un malade qui réalisait ce même syndrome,
Fig. 57. — Tumeur du filament terminal. (D'après Lachmann.)
SLR LES LÉSIONS DE LA Ol EUE DE CHEVAL. iS7
c'est-à-dire des troubles limités exclusivement à la sphère d'innervation de la vessie et du rectum, le professeur Rosenthaï, de Vienne, n'a pas hésité à porter le diagnostic d'affection du cône terminal. Vous voyez donc que j'avais raison de réclamer, au nom des cliniciens, une délimitation du cône terminal, autre que celle qui a été proposée par certains anatomistes, notamment par M. Charpy. Il faut reporter la limite supérieure dLi cône terminal immédiatement au-dessus du centre ano-vésical, qui siège au niveau de l'émergence des 3e et 4e racines sacrées.
Étiologie. — Il me reste peu de chose à dire de l'étiologio des affections de la queue de cheval et du cône terminal, après les développements dans lesquels je suis entré. Cette étiologie se résume surtout dans ces trois termes : tumeurs; traumatisme; myélite et méningite.
J'ai fait faire par mon ami Ricklin et par mon interne, M. Dufour, en vue de cette leçon, le relevé des principaux cas d'affections de la queue de cheval et du cône terminal, publiés jusqu'à ce jour; je suis arrivé à un total de 90 cas, qui se décompose ainsi, eu égard à la nature de l'élément étiologique :
Traumatisme 52 cas.
Tumeurs 27 —
Syphilis. . 4 —
Tuberculose. . 1 —
Hémorrhagies méningées 3 —
Myélite consécutive à une contusion du sciatique. 1 —
Froid (?) i —
Cause inconnue (névrite ascendante?) 1 —
90 cas.
Les tumeurs étaient le plus souvent développées dans l'épaisseur des méninges du cône terminal; deux fois, elles occupaient la partie supérieure du filum terminale. Enfin, dans le cas de Laquer, le siège extra-dure-mérien du néoplasme a été constaté sur le vivant, à la suite de la trépanation du canal rachidien.
On conçoit facilement l'importance qu'offre cette question de siège, eu égard à l'issue favorable d'une intervention opératoire éventuelle.
Pour ce qui est de la nature de ces tumeurs, qui se développent dans la portion la plus inférieure du canal rachidien, on a rencontré jusqu'ici des lipomes myxomateux, des sarcomes, des gliomes,dcs lymphangiomes caverneux, des cancers médullaires.
A noter, à titre de curiosité, que dans un cas de Cruveilhier1, où l'existence d'une tumeur encéphaloïde du fdum terminale a été démontrée par l'autopsie, et dans un cas de Kath où l'existence d'une tumeur de la queue de cheval a été simplement présumée, les premiers symptômes se sont montrés à la suite d'une frayeur causée par un bombardement.
Quant au traumatisme, il a presque toujours consisté dans une chute sur le siège. Dans un cas (Osier), une fracture souscutanée de la colonne vertébrale a été occasionnée par un coup de feu, qui n'a pas atteint le rachis directement, mais indirectement, le bas du dos se trouvant protégé par une giberne.
Je vous signale encore une observation de Charcot, qui a fait l'objet d'une très intéressante leçon clinique, et où, selon loule vraisemblance, un foyer de myélite s'était développé dans la portion inférieure du névraxe, à la suite d'une contusion du sciatique.
Mode de dérut ; marche; terminaison. — Pronostic. — Les affections de la queue de cheval présentent deux principaux modes de début, suivant qu'elles se développent, ou non, à la suite d'un traumatisme.
Dans le premier cas, les malades, en raison de la violence du choc taumatique, perdent connaissance, au moment de l'accident. Quand ils reviennent à eux, ils sont dans l'impossibililé de se servir de leurs jambes; ils ne peuvent pas se rele-
1. Cette observation de Cruveilhier pèche par défaut de netteté, en ce sens que l'autopsi?, ainsi que le montre la planche publiée par l'auteur, a révélé, indépendamment de la tumeur du fdum terminale, une destruction du tissu de la moelle sur une longueur de dix centimètres environ.
SUR LES LÉSIONS DE LA QUEUE DE CHEVAL. 28fl
ver et encore moins marcher. On les transporte an lit et déjà ils se plaignent de ressentir une douleur plus ou moins violente dans le bas du dos. Puis, au bout de très peu de temps, ils présentent des troubles de la miction et de la défécation, en rapport avec une paralysie sensitive et motrice de la vessie et du rectum. ■
Quand l'affection n'a pas une origine traumatique, il est de règle que les douleurs ouvrent la marche, avec les caractères que vous leur connaissez, par ce que je vous eu ai dit précédemment. La parésie motrice, l'anesthésie, les troubles de la miction, de la défécation et des fonctions génitales ne se montrent qu'en seconde date. En général, ils évoluent avec plus de lenteur que dans le cas d'une affection traumatique de la queue de cheval.
Une fois la maladie constituée ad integrum, les douleurs passent habituellement par ces phases d'exacerbation et d'atténuation, sur lesquelles j'ai insisté en vous exposant la symptomatologie.
Détail important : contrairement à ce qui arrive dans le cas d'une lésion destructive de la moelle, siégeant à un niveau tant soit peu élevé, les accidents, dans le cas d'une affection de la queue de cheval, ne subissent que rarement une aggravation progressive. La paralysie motrice aussi bien que l'anesthésie peuvent perdre en étendue et en intensité; les troubles des fonctions génito-urinaires et du gros intestin peuvent s'atténuer à leur tour. Par suite, les malades échappent à ces complications vésicales (catarrhe simple, purulent, hémorrhagique) qui contribuent souvent pour une large part à accélérer le dénouement, dans les cas de lésions du segment dorso-lombaire de la moelle.
Une observation de Valentini et une autre d'Eulenburg sont très instructives sous ce rapport, c'est-à-dire montrent de quel degré d'amélioration sont susceptibles les lésions de la queue de cheval.
D'autre part, les malades, dans les cas d'affections de la queue de cheval, conservent l'intégrité fonctionnelle d'une partie des muscles de leurs membres inférieurs, de ceux qui sont innervés par le nerf crural et l'obturateur; c'est là un point sur lequel j'ai déjà insisté. Aussi, après une première phase d'im-
potence, redeviennent-ils souvent à même de marcher sans appui, ou en s'aidant d'une canne, de béquilles. C'est là, ne l'oubliez pas, une circonstance d'un grand poids, eu égard au pronostic.
En effet, par cela même que les malades ne sont pas relégués au lit d'une façon permanente, les ulcérations de décubitus, qu'on voit se développer chez eux, se cicatrisent sans grande difficulté. Or, dans les cas de myélite aiguë ou chronique avec impuissance motrice complète des membres inférieurs, les ulcérations de décubitus ont, sur le dénouement fatal, la môme influence fâcheuse que les complications que l'on observe du côté de la vessie; elles ouvrent la porte aux infections septiques; elles engendrent la fièvre hectique el aggravent la cachexie terminale.
Enfin, une autre circonstance concourt à nous faire voir sons un jour relativement favorable le pronostic des affections de la queue de cheval : dans deux cas, une intervention opératoire a été tentée, avec un succès relatif dans un cas, avec un succès complet dans l'autre. Je vais vous dire quelques mots de ces deux faits, et du traitement en général, avant de vous exposer la question de diagnostic; c'est par là que je terminerai.
Traitement. — Ce traitement comprend des indications symptomatiques et des indications causales.
Les indications symptomatiques se rapportent à peu près exclusivement au traitement des douleurs. Vous recourrez, avec plus ou moins de succès, aux analgésiants, dont Je type est l'antipyrine, sans vous faire d'illusion sur l'efficacité durable de ces agents médicamenteux, lorsque les douleurs sont en rapport avec une lésion organique incurable.
Dans un cas pareil, vous vous passerez difficilement, en dernier ressort, des injections de morphine, qui constituent le moyen le plus rapide et le plus héroïque dont nous disposons pour calmer les souffrances physiques, mais dont vous n'êtes pas sans connaître les graves inconvénients.
A quel titre agit au juste l'électricité, dirigée contre les
douleurs et les autres manifestations des affections de la queue de cheval? C'est ce que je ne saurais vous dire. Je constate donc simplement que l'électricité, sous la forme de la farad isat ion périphérique, de la galvanisation du rachis et des membres inférieurs, de la fraoklinisation, a quelquefois donné de hons résultats : atténuation des douleurs, diminution de l'anesthésie et de la paralysie motrice aux membres inférieurs.
Contre la paralysie de la vessie et du gros intestin, vous pourrez recourir aux injections de strychnine, maniées avec une extrême prudence.
Naturellement, vous ne négligerez pas les complications telle que le catarrhe vésical, les ulcérations du décubitus.
Je passe aux indications causales.
D'après le tableau que j'ai mis sous vos yeux, en vous exposant l'étiologie des affections de la queue de cheval, vous avez pu voir que la syphilis ne parait jouer qu'un rôle restreint dans ce domaine encore peu exploré de la pathologie nerveuse. Quatre fois, elle a été incriminée, particulièrement dans une observation d'Eisenlohr. Chez le sujet de cette observation, une cure par les frictions mercurielles fut suivie d'une amélioration de la molililé aux membres inférieurs, amélioration de très courte durée.
Dans la suite, on lit prendre au malade du sublimé à l'intérieur. Cela n'a pas empêché la maladie de s'aggraver progressivement. A l'autopsie du sujet, on a trouvé une méningite spinale chronique de la queue de cheval, avec dégénérescence secondaire des cordons postérieurs.
Il est à prévoir que lorsque des lésions de cette nature datent déjà de loin, elles seront réfractaires au traitement spécifique, en admettant qu'elles soient des produits directs ou indirects de la syphilis. Le traitement spécifique ne me paraît avoir des chances sérieuses de succès qu'autant qu'on aurait alfaire à des productions gommeuses dans la portion inférieure du canal rachidien.
Reste Yintervention chirurgicale. Celle-ci a été tentée dans deux cas dont je vous ai déjà fait mention, et qui résument, à eux deux, les circonstances dans lesquelles l'intervention opératoire est justifiée, à savoir :
Déformation du rachis, avec compression de la queue de
cheval, à la suite d'une luxation, d'une fracture ou de quelque autre affection du rachis; — tumeur comprimant la queue de cheval.
La première des deux opérations, auxquelles je faisais allusion, a été pratiquée en 1887, par un chirurgien anglais, Thorburn. Il s'agissait d'une luxation traumatique de la deuxième vertèbre lombaire (rotation à gauche et en avant).
Le chirurgien fit l'ablation de l'arc vertébral qui comprimait les méninges et la queue de cheval. Il s'ensuivit une amélioration considérable. Au bout de dix-huit mois, le sujet avait repris ses occupations de mineur, et il pouvait faire un parcours de plusieurs kilomètres en s 'appuyant sur une canne.
L'autre opération (observation de Laquer) a été pratiquée par le chirurgien Renn, de Francfort, sur un jeune homme chez lequel on avait diagnostiqué une tumeur de la portion sacrale du canal rachidien. Le diagnostic s'est trouvé vérifié à la suite de l'ouverture du canal. La tumeur était située en dehors du sac formé par la dure-mère. Elle a pu être enlevée sans grande difficulté, et le sujet qui, depuis des mois, était en proie à des souffrances intolérables, s'est complètent cnt rétabli. Voilà des faits dont médecins et chirurgiens devront tenir compte à l'avenir.
Diagnostic topographique. — La question de diagnostic que je me propose de vous exposer soulève des problèmes variés, problèmes pour la plupart très délicats. Je vais m'appliquer à les poser en termes aussi nets que possible; chemin faisant, je vous montrerai dans quelles limites l'état actuel de nos connaissances nous permet de résoudre ce problème.
Je distinguerai d'abord deux catégories de cas, suivant que des phénomènes de paralysie sensitivo-motrice, siégeant aux membres inférieurs, sont ou ne sont pas associés aux troubles de la miction et de la défécation, dont je vous ai fait connaître les caractères. Comme j'ai à cœur de me placer à un point de vue essentiellement clinique, j'envisagerai d'abord les faits que vous avez le plus de chance de rencontrer dans la pratique.
A. — Vous êtes en présence d'un malade affecte d'une paralysie sensitivo-motrice aux membres inférieurs, paralysie à disposition approximativement symétrique. En outre, le malade est dans l'impossibilité de retenir ses urines et ses matières fécales, et il n'a plus conscience de ses évacuations involontaires. L'anesthésie cutanée dépasse, en haut, la racine des membres inférieurs; elle envahit les organes génitaux externes, le périnée, la région fessière. Enfin, il peut se faire que le malade se plaigne d'éprouver des douleurs contusives ou térébrantes au siège, avec irradiations dans les membres inférieurs.
Je dis qu'en présence d'un tel ensemble de signes objectifs et subjectifs, vous pouvez affirmer, en toute assurance, et sans grand risque de vous tromper, que votre malade est atteint d'une affection du contenu de la portion terminale du rachis, de la portion lombo-sacrée. On ne conçoit pas une lésion bilatérale extra-rachidienne, donnant naissance à l'ensemble des symptômes dont je viens de vous faire une énumération concise, étant donné l'éparpillement des nerfs destinés aux organes qui sont le siège de ces symptômes.
Je ne reviens pas sur ce que je vous ai dit, relativement à la prédominance, à l'exagération d'un symptôme pouvant donner le change à un examen superficiel : mal de Pott sacré, hystérie, sciatique, lumbago articulaire, etc. Il suffit d'un peu d'attention pour éviter de commettre une confusion de ce genre; de même, pour les névrites périphériques qui ont si rarement cette localisation exclusive.
Une seconde question qui se pose dès lors, question d'une haute importance pronostique, est de savoir quelle partie de ce contenu intra-rachidien est le siège de l'affection dont vous aurez ensuite à déterminer la nature?
Pour résoudre cette seconde question, il est indispensable de procéder à une analyse minutieuse des troubles de la sensibilité et de la motilité.
a) Une première éventualité, d'une interprétation très facile, est celle où, aux membres inférieurs, la paralysie sensitivomotrice est complète : l'anesthésie occupe toute l'étendue des
membres inférieurs, et elle remonte jusqu'au pubis en avant, jusqu'à la région des lombes en arrière. Les malades ont de l'incontinence d'urine et des matières fécales, et ils n'ont plus conscience de leurs évacuations. Ce cas, vous disais-je, est d'une interprétation bien simple. Vous avez affaire à une lésion qui remonte jusqu 'à la partie supérieure du renflement lombaire. En effet, la sensibilité et la motilité sont supprimées dans l'ensemble des territoires innervés par les plexus lombaire et .sacré.
b) Une seconde éventualité est celle où la paralysie sensitivo-motrice est incomplète aux membres inférieurs. Je suppose que l'analyse des troubles sensilifs et moteurs aboutisse aux constatations suivantes :
La sensibilité est abolie ou considérablement émoussée aux organes génito-externes (scrotum, pénis, grandes lèvres), au périnée, au pourtour de l'anus, à la région fessière inférieure, à la face postérieure de la cuisse et des jambes, à la face plantaire des pieds (ou à la1 totalité des pieds sauf à une bande située le long du bord interne).
La paralysie motrice respecte les muscles de la région antérieure et des régions externe et interne de la cuisse; elle est limitée aux muscles fessiers et à ceux de la région postérieure de la cuisse, aux muscles des jambes et des pieds.
Dans ces conditions, vous diagnostiquerez une affection de la queue de cheval ou de la partie correspondante de là moelle.
Voici d'ailleurs quelle signification exacte il faut attribuer h ce diagnostic :
Aussi bien les racines (quatre premières paires lombaires), qui vont constituer le plexus lombaire, que la portion de moelle d'où émanent ces racines sont indemnes. L'affection à laquelle vous avez affaire intéresse les racines du plexus sacré, ou la portion de la moelle d'où ces racines tirent leur origine.
Il est difficile de préciser davantage ce diagnostic. En principe, cependant, vous diagnostiquerez une simple compression de la queue de cheval, dans le cas où les douleurs, première manifestation en date, atteignent une grande intensité et une grande violence, et où il n'existe pas d'atrophie musculaire ou seulement des traces, les signes de la réaction de dégénères-
cence faisant défaut. Mais je me garderai bien d'attribuer à ce précepte une valeur absolue.
c) Une troisième éventualité est celle où, aux symptômes que je viens de vous énumérer à l'instant, se trouve associée une parésie, une paralysie motrice incomplète des muscles de la cuisse, innervés par le crural, branche du plexus lombaire.
Il en était ainsi dans un cas de Leyde^où, à l'autopsie, on a trouvé une luxation du cartilage inter-vertébral qui relie les corps des lpe et 2e vertèbres lombaires. C'est là un détail à retenir.
d) Une quatrième éventualité est celle où, aux symptômes d'une paralysie du rectum et de la vessie, s'associe également une paralysie sensitivo-motrice incomplète des membres inférieurs; seulement, à l'inverse de ce qui avait lieu dans les cas des deux précédentes catégories, la paralysie n'intéresse qu'une partie des territoires innervés par les rameaux du plexus sacré.
Ainsi, dans une observation d'Eulenburg, la paralysie, tant sensitive que motrice, intéressait le domaine innervé par le sciatique et ses branches, moins la zone d'innervation des péroniers?
Au contraire, dans un cas de Kahler2, où les accidents avaient été occasionnés par la luxation de la 5e vertèbre lombaire, la paralysie sensitivo-motrice, aux membres inférieurs, était limitée à la zone d'innervation du péronier.
A propos de ces deux derniers cas, Eulenburg a fait remarquer que, suivant une opinion courante des anatomistes, les branches du sciatique, destinées aux muscles de la région postérieure de la cuisse et à ceux de la face postérieure de la jambe, proviennent surtout des racines supérieures du plexus sacré, tandis que les fibres du nerf péronier proviendraient principalement des racines inférieures de ce même plexus. D'où cette conclusion :
Que la distribution de la paralysie, telle qu'elle était réalisée chez le malade d'Eulenburg, implique une lésion située à un niveau un peu plus élevé que la lésion constatée chez le malade de Kahler. Chez ce dernier, les seules racines inférieures du plexus sacré devaient être intéressées, tandis que,
1. Leyden. — Lehvbuch der Rùckenmarlirankheiten, I. II, p. 143.
