Oppenheim. — Archiv fur Psychiat., t. XX, fasc. i, p

niveau des points d'émergence des 3° et 4e paires sacrées. Ces racines étaient elles-mêmes altérées, principalement les postérieures. A ce môme niveau, les cordons postérieurs, les cornes postérieures et une partie des cordons latéraux étaient désorganisés.

3° Enfin la moelle, y compris le cône terminal, peut être indemne et la lésion intra-rachidienne se limiter aux nerfs qui se distribuent à la vessie et à la dernière portion du gros intestin.

Les choses se présentaient ainsi chez un malade dont je vous ai déjà parlé. Son observation a été publiée parLachmann1. Chez ce malade, ainsi que je vous l'ai dit déjà, on avait diagnostiqué un cancer de la vessie, parce que, indépendamment des altérations de l'urine, indépendamment de l'incontinence et de la rétention, des douleurs, le malade avait eu des hématuries (traumatiques) et se trouvait dans un état d'extrême consomption. Or, vous vous le rappelez peut-être, à l'autopsie, on a trouvé une tumeur de la partie supérieure du filament terminal, qui comprimait exclusivement les nerfs de la queue de cheval destinés à la vessie. Les autres branches de la queue de cheval, ainsi que la moelle, étaient dans un état de parfaite intégrité.

En récapitulant ces diverses'eatégorics de faits, nous arriverons à dresser une sorte de gamme, d'échelle des symptômes qui correspondent aux affections ayant pour siège la portion inférieure du contenu intra-rachidien. Au fur et à mesure que l'affection remonte, depuis la portion inférieure du canal sacré jusqu'au niveau de la première vertèbre lombaire, nous la voyons successivement se traduire par les manifestations suivantes :

a) Des symptômes en rapport avec une paralysie de la vessie seulement ou de la vessie et du rectum [compression des nerfs destinés à ces organes par une tumeur du filum termcnale).

b) Ces mêmes symptômes associés à une anesthésie à distribution bien nette : scrotum ou grandes lèvres, périnée, pourtour de l'anus, région fessière inférieure [lésion en foijer

1. Lachmann. — Archiv fur Psychiat., t. XIII, fasc. i, p. 50.

ayant désorganisé le centre ano-vésical, à la base du cône terminal).

c) Des alternatives d'incontinence et de rétention d'urine, d'incontinence des matières fécales et de constipation, avec anesthésie de la zone génito-périnéo-ano-fessière, et, en outre, une paralysie sensitivo-motrice de la région cutanée et des muscles innervés par le péronier (affections des racines inférieures du plexus sacré).

d) Ces mêmes symptômes, avec cette différence qu'aux membres inférieurs la paralysie sensitivo-motrice est limitée aux domaines innervés par les sciatiques, mais respecte le domaine d'innervation du péronier (affection des racines supérieures du plexus sacré) .

e) Ces mêmes symptômes, avec celle différence, qu'aux membres inférieurs, la paralysie sensitivo-motrice s'étend à tout le domaine innervé par le sciatique : paralysie des muscles de la région postérieure de la cuisse, de tous les muscles de la jambe et du pied; anesthésie de la face postérieure de la cuisse et de la jambe, de la région plantaire, ou de toute la surface du pied, moins le bord interne (affection de toutes les racines du plexus sacré, ou de la portion correspondante de la moelle).

f) Ces mêmes symptômes, plus une parésie des muscles de la cuisse, innervés par des branches (crural et obturateur) du plexus lombaire (Affection ayant occasionné une paralysie complète des racines du plexus sacré et une paralysie incomplète des racines du plexus lombaire).

g) Enfin, une paralysie sensitivo-motrice complète de la totalité des membres inférieurs, Fanesthésie remontant jusqu'à la partie inférieure du ventre et du dos, avec paralysie de la vessie et du rectum (Affection intra-spinale remontant jusqu'au renflement lombaire, ou affection extra-spinale intéressant à la fois les plexus lombaire et sacré).

11 me reste, maintenant, à envisager les choses à un dernier point de vue, que je qualifierai de médico-chirurgical. J'ai insiste

sur ce que, dans deux cas d'affection de la queue de cheval, l'intervention opératoire s'était produite avec un succès relatif dans un cas, avec un succès complet, dans l'autre.

Ce sont là des faits encourageants. Ils ne manqueront pas d'inciter les chirurgiens, dont l'audace ne connaît pins de bornes, à multiplier les tentatives de ce genre. Encore faut-il que celles-ci aient des chances sérieuses d'aboutir à un résultat utile. Pour qu'il en soit ainsi, trois conditions préalables me paraissent devoir être réalisées.

Il faut d'abord qu'une opération ne soit pas tentée à une époque où une affeetion de la portion inférieure du contenu intra-rachidien a déjà entraîné à sa suite des conséquences irréparables, sous forme d'une dégénérescence ascendante occupant une grande étendue des cordons postérieurs, — à moins toutefois que l'intervention ne vise qu'un résultat palliatif, par exemple celui de faire cesser des douleurs dues à une compression dont la cause peut être supprimée.

Il faut, en second lieu, que la lésion en jeu soit justiciable de l'intervention opératoire, et tel sera le cas lorsqu'il s'agit d'une compression entretenue par une lésion extra-spinale, luxation de vertèbres, fragment de vertèbres fracturées, tumeur extra-dure-mérienne. Au contraire, dans le cas d'une lésion intra-spinale, l'intervention du chirurgien n'a plus de raison d'être.

En troisième lieu, quand cette intervention est reconnue légitime, il faut que le chirurgien soit renseigné d'une façon assez précise sur le siège exact de la lésion, c'est-à-dire sur le point au niveau duquel il devra procéder à l'effraction du canal rachidien.

Lorsqu'il y a eu traumatisme antécédent, la question de diagnostic topographique est en général facile à résoudre, à la seule inspection du rachis*

11 n'en est plus de même dans le cas d'une lésion intra-rachidienne telle qu'une tumeur.

C'est alors au médecin d'éclairer le chirurgien sur cette question de siège. Voici des points de repère qui devront vous guider, lorsque vous serez appelés à trancher un problème de ce genre.

Je dois vous dire que j'ai emprunté quelques-uns des ren-

seignements qui suivent à un auteur allemand, Valentini, qui a publié un très intéressant mémoire sur les affections du cône terminal et de la queue de cheval1 :

1° Les affections intra-vertébrales qui siègent au niveau de la 12e vertèbre dorsale et de la lrc vertèbre lombaire se traduisent par les symptômes de notre catégorie g) :

Paralysie totale des membres inférieurs, avec suppression des réflexes, atrophie des muscles paralysés; l'exploration électrique des nerfs et des muscles donne les signes de la réaction de dégénérescence. La sensibilité est abolie dans toute l'étendue des membres inférieurs et l'anesthésie remonte jusqu'au-dessus du pubis. Elle se continue par une zone transversale d'hypercsthésie, qui répond au territoire d'innervation des premièree et deuxième racines lombaires, dans les cas où la lésion siège au niveau de la première lombaire. Lorsque au contraire elle siège au niveau de la 12° vertèbre dorsale, l'hyperesthésie fait place à l'anesthésie dans cette même zone.

Il n'y a pas lieu de compler sur une rétrocession des symptômes; la paralysie de la vessie el du rectum et le développement d'ulcérations de décubitus mettent l'existence des malades en péril.

2° Lorsque l'affection siège au niveau ou en aval de la 2e vertèbre lombaire, elle se traduit par la symptomatologie que nous connaissons pour appartenir en propre aux affections de la queue de cheval (catégorie e) :

Aux membres inférieurs, la paralysie motrice se limite aux muscles fessiers, aux muscles de la région postérieure de la cuisse, et à la totalité des muscles des jambes et des pieds. L'examen électrique des muscles paralysés fait constater la réaction de dégénérescence. Les muscles de la face antérieure de la cuisse, ainsi que les adducteurs restent indemnes. L'anesthésie est circonstrite au pénis, au scrotum (aux grandes lèvres chez la femme), à la région fessière, à la partie postérieure de la cuisse, à la partie postéro-latérale de la jambe; enfin, au pied, l'anesthésie ne respecte qu'une zone contiguë au bord interne. La vessie et le rectum sont paralysés. Le pronostic est relativement favorable. En effet, il est assez habituel qu'une partie des

1. Valent-ini. — Zellsch. fier /clin. Medicin., 1893, t. XXI, p. 245.

symptômes rétrocèdent, y compris ceux en rapport avec la paralysie de la vessie et du gros intestin. Les malades échappent ainsi aux complications graves du côté de la vessie. De même, l'impotence des membres inférieurs n'étant pas complète, les malades ne sont point relégués au lit à demeure ; par suite les ulcérations de décubitus n'acquièrent pas la même gravité que lorsque l'affection siège plus haut.

3° Si l'on s'en rapporte à une observation de Leyden, les lésions, qui siègent entre la première et la deuxième vertèbre lombaire, au niveau du cartilage intervertébral qui relie les corps de ces deux vertèbres, se traduiront par les mômes symptômes que ceux qui caractérisent les affections de la queue de cheval, et, en plus, par une parésie des adducteurs et des muscles de la région antérieure de la cuisse, avec anesthésie incomplète, dans cette môme région (catégorie/).

4° Lorsqu'une lésion siège au niveau des 3e et ie vertèbreslombaires, elle se traduira par les symptômes que nous connaissons comme étant ceux des affections de la queue de cheval, sauf que le territoire innervé par le péronier sera indemne (catégorie d).

5° Dans les cas de lésions circonscrites (luxation, fracture), siégeant au niveau de la 5e lombaire, la paralysie sensitivomotrice présentera, aux membres inférieurs, une disposition inverse de celle des cas précédents ; elle affectera tout le domaine innervé par le sciatique, mais en respectant le territoire d'innervation du péronier.

6° Enfin, une paralysie isolée de la vessie et du rectum pourra être occasionnée par une tumeur de la première portion du filament terminal, comprimant la queue de cheval de dedans en dehors et modérément. Une pareille tumeur répondra, comme siège, aux dernières vertèbres lombaires et à la première sacrée.

Nous sommes maintenant en mesure, Messieurs, de revenir au cas de notre malade. Le diagnostic de l'affection dont elle est atteinte comporte la solution des deux questions suivantes : 1° à quelle hauteur siège le processus morbide dans le canal

lombo-sacré ; 2° quelle est la nature de ce processus morbide?

Après ce que je vous ai dit, il n'est plus besoin d'entrer dans de longs développements pour résoudre la première question. En prenant en considération l'ensemble symplomatique, il ne me paraît pas douteux que la lésion doit siéger au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Quant à la nature de celle-ci, on peut supposer, selon toute vraisemblance, étant donné révolution de l'affection, qu'il s'agit d'une plaque de méningite chronique comprimant les paires rachidiennes et le cône terminal. Je rejette l'existence d'une tumeur de la région, à cause de la marche de la maladie, à cause surtout de l'amélioration très évidente survenue depuis quelques mois dans l'état de cette femme.

Le traitement qui, dans ce cas particulier, a donné les meilleurs résultats, a élé la révulsion, à laide de pointes de feu au niveau de la région sacrée, celles-ci étant appliquées tous les dix ou douze jours. Les douleurs sont calmées parles injections sous-cutanées de morphine; enfin, je fais prendre à l'intérieur cinquante centigrammes d'iodure de potassium par jour.

Plus tard, il y aura à se préoccuper des troubles trophiques, en particulier de l'atrophie musculaire.

Messieurs, dans ce qui précède, j'ai laissé volontairement de côté l'histoire des dégénérescences du cordon postérieur, consécutives aux affections de la queue de cheval et du cône terminal. C'est qu'il s'agit là d'une question d'anatomie pathologique, trop importante pour être traitée en quelques mots. J'aurai prochainement l'occasion d'y revenir et de vous l'exposer avec tous les développements qu'elle comporte.

HÉMATOMYELIE DU CONE TERMINAL'

Sommaire. — Cas typique. — Antécédents du malade. — Mode de début. — Paralysie transitoire des membres inférieurs et persistance des troubles vésico-rcctaux.

Absence de troubles de la molilité. — Affaiblissement des réflexes tendineux. Le tableau morbide se réduit à, des troubles génitaux, vésico-rectaux et à une anesthésie caractéristique par sa topographie. — Ses limites cutanées et muqueuses ; sa bilatéralité et sa symétrie.

Diagnostic. — Au point de vue topographique, la lésion doit occuper le cône terminal. — Raisons en laveur de ce siège. — Exemple superposable de Oppenheim. — Au point de vue étiolor/ique, l'hypothèse la plus plausible est celle d'une hématomyélie.

Difficultés de distinguer les paralysies nucléaires des paralysies radiculaires .

Messieuhs,

Dans mes leçons du semestre dernier, j'ai abordé devant vous l'étude des lésions de la queue de cheval et du cône terminal. Je me suis volontairement borné à une simple esquisse. Un malade, entré récemment dans nos salles, va me permettre de revenir aujourd'hui sur cette question. Le cas est d'ailleurs typique et fort instructif. Laissez-moi vous l'exposer brièvement.

Il s'agit d'un homme de trente-cinq ans, maçon de son métier, indemne de toute tare héréditaire. Nous avons relevé, dans son histoire pathologique personnelle, deux pleurésies anciennes et certaines absences comitiales, accompagnées d'automatisme ambulatoire, dont je vous ai entretenus longuement vendredi passé. Mais ce sont là des épisodes accessoires. Je ne veux point y insister davantage et j'arrive au fait.