Cornillon. — Mouvement médical, 1868, p

3. Hallopeau. — Paralysies bulbaires. Thèse d'Agrégation, 1875.

toute la partie du bulbe située en arrière de cette limite a disparu. » Or la malade avait survécu sept ans. J'ignore si elle présentait les signes de la paralysie glosso-labiée ; la chose n'est pas notée dans l'observation. Dans un cas de Charcot, l'artère vertébrale était oblitérée jusqu'à l'origine de la cérébelleuse inférieure et postérieure. La malade présentait le syndrome labio-glosso-laryngé, qui s'était amendé dans la suite. Elle survécut deux ans et mourut des suites d'un nouvel ictus.

Je pourrais vous citer une série d'exemples analogues, suivis ou non d'autopsie. Mais je pense que votre conviction est faite et je me bornerai à vous mentionner l'observation toute récente de Cardarclli1. Une jeune femme, ayant un rétrécissement mitral, est prise brusquement de convulsions bientôt suivies d'une paralysie des lèvres, du voile du palais, du pharynx, avec dysarthrie complète. Il y avait, en outre, paralysie des adducteurs de la corde vocale gauche, et monoparésie du membre inférieur gauche. Les réflexes étaient normaux; l'atrophie musculaire faisait défaut. Il y avait cependant une légère tendance à la réaction de dégénérescence dans le coté gauche de la face. Tout s'explique aisément en admettant, comme le fait l'auteur, une embolie de la vertébrale. Il pense que l'absence d'atrophie tient à ce fait qu'il n'y a pas dégénération mais simplement suspension de la fonction des noyaux bulbaires. L'hémiparésie tient à ce que l'embolie a obturé un rameau de l'artère qui irriguait une région de la pyramide.

J'arrête ici ces exemples. Dans tous nous avons relevé un début brusque sans perte de connaissance, des signes de paralysie labio-glosso-laryngée, l'amélioration des symptômes dans le cas où la mort n'a pas été subite, la fréquence de parésies ou d'hémiplégies, la possibilité de troubles de la sensibilité2,

1. Cardarklli. — Paralisi bulbare acuta d'origine embolica. Riforma medica, 1895, n° 102.

2. Senator. — Apoplcckt. Bulbârparalyse mit wediselsuuid. Empfmdungslahmunpr. Arch. fur lJsi/ch., Bd XI.

UN CAS DE PARALYSIE L A 15 1 0-GLO S SO-L A R Y N <i ÉE. 431

l'absence enfin de troubles cérébraux proprement dits. Il nie semble inutile de faire remarquer la ressemblance de ces divers faits avec l'observation de notre malade. J'ai volontairement laissé de côté les cas qui s'en éloignent par l'adjonction tantôt de troubles du côté des nerfs pneumogastrique et acoustique, tantôt de troubles des nerfs moteurs oculaires et facial supérieur. 11 ne s'agit plus, dans ces cas, de paralysie labio-glosso-laryngée isolée. Il s'agit en même temps ou séparément soit de paralysie du bulbe supérieur, soit de paralysie bulbo-protubérantielle, soit même de paralysie protubérantielle. C'est que, Messieurs, dans ces faits, ce ne sont plus les artères médianes bulbaires seules qui sont intéressées. Ce sont tantôt les artères sous-protubérantielles, tantôt les artères médio-protubérantielles. C'est dans le tronc basilaire et non dans l'artère vertébrale que s'est produite l'oblitération. 11 s'ensuit une symptomatologie très complexe, que vous concevez aisément : troubles cardiaques, respiratoires, gastriques, urinaires, hémiplégie alterne ou double, etc. Je vous signale ces faits, par parenthèse, sans y insister davantage. Ils soiv tent du cadre que je me suis tracé, je veux dire de la paralysie labio-glosso-laryngée pure, d'origine bulbaire.

Il est temps, après cette longue digression, de revenir an cas de notre malade. Je vous rappelle la brusquerie du début, l'hémiparésie transitoire, l'apparition instantanée d'une paralysie labio-glosso-laryngée, indépendante de phénomènes bulbaires supérieurs ou protubérantiels, l'absence de troubles cérébraux, la tendance à la rétrocession. Je vous rappelle que nous sommes arrivés au diagnostic de paralysie d'origine bulbaire et que, par exclusion, nous nous sommes arrêtés à l'hypothèse d'un foyer hémorrhagique ou nécrobiotique.

Peut-on pousser la solution plus loin et savoir s'il s'agit d'une hémorrhagie ou bien d'un ramollissement? Assurément une réponse catégorique est toujours délicate. Je crois cependant qu'il ne saurait être ici question de foyer hémorrhagique. Et voici pourquoi. D'abord, les hémorrhagies du bulbe sont exceptionnelles. D'autre part, elles amènent toujours une

mort subito ou très rapide. Dans un cas do Senator1, il y eut paralysie bulbaire aiguë sans perte de connaissance. La mort fut subite dans deux cas d'Ôllivier, d'Angers. Dans le fait de Leyden2, il n'est point parlé de l'observation clinique. Lorsque la mort ne s'ensuit pas, il est à noter que le foyer dépasse constamment les limites du bulbe et s'étend à la protubérance. Il s'agit alors d'une hémorrhagie bulbo-protubérantielle. Or la protubérance, dans notre cas, n'est pas intéressée. On conçoit parfaitement l'instantanéité ou la rapidité de la mort dans les cas d'hémorrhagie bulbaire, en remarquant que l'épaisseur du bulbe est peu considérable et que le foyer hémorrbagique envahit presque fatalement le plancher du quatrième ventricule.

L'existence d'une hémorrhagie étant éliminée, il ne nous reste plus. Messieurs, qu'à supposer un foyer de ramollissement. Certainement le ramollissement bulbaire est rare. Je vous en ai, tout à l'heure, cité quelques exemples remarquables. Mais je tiens à vous redire ici que plusieurs exemples sans autopsie de paralysie labio-glosso-laryngée, attribués par les cliniciens à l'existence d'un foyer bulbaire, doivent, à mon avis, faire retour à la paralysie pseudo-bulbaire, d'origine cérébrale. Il m'est évidemment impossible de certifier la chose, vous le comprendrez sans peine. Mais je suis sûr que, si vous prenez la peine de lire attentivement les détails de ces faits, vous partagerez ma conviction.

Il faut, en conséquence, conclure que le ramollissement du bulbe est encore plus rare qu'on ne croit. Mais il suffit qu'il existe — et je vous en ai donné des preuves anatomiques suffisantes — pour que nous soyons en droit de l'incriminer dans notre cas.

Ce foyer nécrobiotique est-il sous la dépendance d'une embolie ou d'une thrombose? Je vous avoue que la question est fort embarrassante et presque insoluble. Le mode de début brusque, sans aucun prodrome, semble plaider en faveur d'une embolie. En effet, l'oblitération thrombosique est généralement annoncée par quelques phénomènes précurseurs, mais

1. Senator. — Acute Bulbârlâhmiing durch Blulung inder Medulla oblongata. Charité Annal en, 1891, p. 299.