Landois. — Die Urâmie

2. L'an dernier, un médecin italien, Andréa Cristiani {Archivio ital. pev le malattie nervose e mentait, 1893, vol. XIX, fasc. iv), a publié l'observation d'un homme de cinquante-deux ans, de souche neuropathique, qui fut pris de troubles gastriques en rapport avec une dilatation de l'estomac, et qui devint sujet à des accès d'épilepsie jacksonienne limités au côté droit. Les attaques ont disparu on même temps que les troubles gastriques.

ou des femmes en couches, paraissent également devoir être attribuées à une auto-intoxication.

Des attaques d'épilepsie partielle s'observent dans le cours de certaines intoxications exogènes, notamment dans l'empoisonnement saturnin, dans l'alcoolisme chronique et surtout dans rabsinthisme.

C. Vous observerez également des attaques d'épilepsie partielle jacksonienne dans le cours de certaines maladies infectieuses, dans l'influenza, mais surtout dans la tuberculose et dans la syphilis.

Dans ces deux maladies-là, il peut arriver que les lésions épileptogènes soient diffuses. En d'autres termes, les attaques convulsives peuvent n'être que la manifestation d'une détermination locale de la syphilis ou de la tuberculose, évoluant à la fois dans les différents organes, à la surface et dans la profondeur, et intéressant accessoirement la zone motrice de l'écorce cérébrale. Un tuberculeux présentera, par exemple, des accidents en rapport avec des lésions tuberculeuses des poumons, de l'intestin, ou une tuberculose cutanée. Chez un syphilitique, la tare infectieuse se trahira par des accidents spécifiques du côté de la peau, des muqueuses, des os, de certains viscères. Chez le premier, une méningite tuberculeuse intercurrente pourra donner lieu à des attaques d'épilepsie partielle; il en sera de même chez le second, si les déterminations de la syphilis viennent à se porter vers les méninges, sous la forme d'une infiltra tion gommeuse diffuse.

Mais ce n'est pas ainsi que les choses se passent habituellement. Dans la tuberculose, et surtout dans la syphilis, les attaques convulsives partielles sont le plus souvent occasionnées par des néoplasies circonscrites, plaque méningitique , tubercule, exostose crânienne, syphilome et surtout gomme méningée, dont l'évolution, latente jusque-là, détermine, du jour au lendemain, des convulsions partielles, chez un sujet qu'aucune lésion extérieure, aucun trouble appréciable ne désignaient comme un tuberculeux ou comme un syphilitique.

D. En fait de lésions tuberculeuses et syphilitiques, ce sont donc surtout des néoplasies circonscrites, des tumeurs, qui occasionnent des convulsions partielles. Or toutes les variétés possibles de tumeurs peuvent produire ce résultat, mais il en est deux qui méritent une mention spéciale : c'est, d'une part, la catégorie des tumeurs dites malignes, représentées en l'espèce par le carcinome et le sarcome ; d'autre part, certaines tumeurs parasitaires , les kystes hydatiques et les cysticerques.

Aux tumeurs considérées comme cause d'épilepsie jacksonienne, je crois devoir rattacher les hématomes, véritables tumeurs sanguines, et les plaques de pachy méningite hémorrhagique. Un des malades que je vous ai présentés dans la dernière leçon réalise, vous vous le rappelez, un bel exemple d'épilepsie jacksonienne survenue au décours d'une forte poussée de purpura hémorrhagique. Chez lui, selon toute probabilité, la cause prochaine des attaques convulsives réside dans la présence d'une plaque de pachyméningite hémorrhagique, siégeant au niveau de la zone motrice de l'hémisphère droit (les convulsions, chez ce malade, restant limitées au côté gauche). 11 va de soi que les tumeurs, quelle que soit leur nature, quand elles interviennent comme cause d'épilepsie jacksonienne, ont habituellement ce même siège (niveau ou voisinage immédiat de la zone motrice); le contraire n'a été observé que tout à fait exceptionnellement.

E. Je vous mentionnais à l'instant les hématomes, que j'assimilais à de véritables tumeurs sanguines. Ce genre de tumeur se développe, assez souvent, à la suite d'un traumatisme crânien. Or le traumatisme, quand il s'exerce sur la boite crânienne, est une cause fréquente d'épilepsie jacksonienne; la chose est facile à comprendre. En effet, il est habituel que l'agent traumatique n'atteigne qu'un seul coté du crâne; pour peu qu'il retentisse sur la région antéro-supérieure, ses consé-

qucnces immédiates ou éloignées se répercuteront presque inévitablement sur la zone motrice du côté correspondant.

Cette répercussion peut d'ailleurs se faire suivant des mécanismes très variables.

Tantôt c'est un enfoncement de la paroi crânienne, avec saillie en dedans, qui comprime et irrite la zone motrice.

D'autres fois, c'est une fracture, avec esquilles saillantes en dedans ou implantées dans la substance cérébrale.

D'autres fois, il s'est fait, au point d'application du traumatisme, une cicatrice résultant d'adhérences contractées par la dure-mère et les méninges avec la paroi crânienne et le cerveau.

Ou bien un épanchement de sang, formé entre le crâne et le cerveau, a donné lieu, dans la suite, à la formation d'un hématome ou d'un kyste hémorragique.

D'autres fois encore, un instrument piquant a perforé le crâne et a pénétré plus ou moins profondément dans le cerveau. Dans ces conditions la formation d'un abcès enkysté est une éventualité fréquente.

F. Dans certains cas, on a attribué à l'épilepsie bravais-jacksonienne une origine réflexe : une irritation partie d'un point quelconque de la périphérie (peau, muqueuse, viscère) retentirait sur la zone motrice de l'un des hémisphères, pour provoquer l'éclosion d'une attaque de convulsions partielles. Ce mécanisme est très discutable. Il reste toujours à savoir pourquoi une irritation déterminée produit chez un sujet ce qu'elle ne produit pas chez des centaines d'autres; pourquoi, chez ce môme sujet, elle retentit sur la zone motrice d'un côté et non point sur celle du côté opposé?N'en serait-il pas ainsi, parce que la zone motrice, qui répond à l'irritation périphérique par une attaque de convulsions partielles, était le siège d'altérations plus ou moins palpables, demeurées latentes jusque-là? Une observation publiée par un chirurgien très connu, le professeur Kocher, de Berne, est à cet égard très suggestive. Cette observation figure dans une très remarquable étude sur l'épilepsie trauma-

tique, dont j'aurai à vous reparler1. Elle concerne un malade qui, à l'âge de douze ans, s'était fait une blessure à l'éminence hypothénar de la main gauche, en tirant au pistolet. La blessure mit environ trois mois à se cicatriser. Beaucoup plus tard, vers l'âge de trente six-ans, le malade est devenu sujet à des attaques qui, peu à peu, ont revêtu les allures de l'épilepsie réflexe forme jacksonienne. Ces attaques débutaient par une sensation insolite, localisée dans la paume de la main gauche; puis les doigts de cette main se contracturaient de manière à faire le poing; les mouvements convulsifs s'étendaient à l'avant-bras, au bras et à l'épaule du même côté ; le patient perdait connaissance, et les mouvements se propageaient à l'autre côté, puis se généralisaient. On excisa la cicatrice de la main gauche. La situation du malade ne fit que s'aggraver. Vingt jours après l'opération, on le trouva en état d'asphyxie; les soins les plus énergiques (respiration artificielle, trachéotomie) ne l'arrachèrent pas au trépas. A son autopsie, on a trouvé un sarcome de la dure-mère , siégeant au niveau de la circonvolution centrale supérieure du lobe pariétal, à droite. Sans cette curieuse révélation, le cas n'eût pas manqué de passer pour un exemple typique d'épilepsie réflexe !

En somme, abstraction faite de quelques causes qui interviennent tout à fait exceptionnellement comme agents épileptogènes, les circonstances dans lesquelles on voit communément se développer l'épilepsie jacksonienne sont les suivantes :

(a) Certaines affections des centres nerveux, la paralysie générale, l'hémiplégie spasmodique infantile, la porencéphalie, l'hémorrhagie et le ramollissement cérébral.

(b) Certaines auto-intoxications, l'urémie, l'acétonémic ; certaines intoxications exogènes et notamment le saturnisme et l'absinthisme.

(d) Les tumeurs et les lésions en foyer de toute nature, et

1. Kocher. — Zur Kenntniss der traumat.ischen Epilcpsie. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1893, t. XXXVI, fasc. i, p. 1.

notamment les gommes, les syphilomes, les tubercules, les plaques de méningite tuberculeuse, les néoplasmes malins tels que le sarcome, et le carcinome, les tumeurs parasitaires, les abcès, les hématomes, les plaques de pachyméningite hémorrhagique

(e) Les traumatisme >s crâniens qui agissent suivant des mécanismes variés.

(/") Enfin, dans certains cas, des foyers d'irritation périphérique provoquent des convulsions partielles par voie réflexe; ce mécanisme, vous ai-je dit, est discutable. Il reste toujours à savoir en quel état se trouve la zone psychomotrice, pour qu'à une excitation venue de la périphérie elle réponde par des convulsions limitées à certains groupes de muscles.

Traitement. — Il me reste maintenant à examiner quelle conduite le médecin doit tenir dans les diverses circonstances que je viens de passer en revue.

(a) Considérons d'abord le cas où les attaques d epilepsie jacksonienne sont symptomatiques d'une affection incurable des centres nerveux, contre laquelle vous ne pouvez rien directement. Naturellement votre intervention se trouvera limitée aux médications symptomatiques. Deux catégories de remèdes s'offrent surtout à votre choix : les révulsifs et les bromures. Rien ne s'oppose à ce que vous associiez ces deux ordres de médication.

Vous emploierez de préférence les révulsifs sous la forme de pointes de feu. Vous appliquerez six à douze pointes sur la région pariétale, du côté opposé à celui par lequel débutent les spasmes convulsifs; à l'occasion vous pourrez faire une application circulaire de pointes de feu sur un membre, un peu au-dessus du point de départ d'une aura.

Je vous signale aussi une pratique employée déjà par Bravais, et qui a été préconisée plus récemment par mon ami, le professeur Pitres, de Bordeaux l. Elle consiste dans l'application de vésicatoires circulaires au-dessus du point de départ d'une aura périphérique. Avec ce moyen, on a réussi à obtenir la

1. Voir : Crozes. — Des effets des vésicatoires appliqués au-dessus du siège de l'aura dans l'épilepsio jacksonienne. Thèse de Bordeaux, 1886.

cessation des attaques convulsives pendant une période de temps plus ou moins longue.

Quant à la médication bromurée, vous la mettrez en œuvre avec toutes les précautions qu'elle réclame dans les cas où elle doit être employée très longtemps sinon indéfiniment. Vous associerez donc dans une même solution les trois bromures alcalins, bromures de potassium, de sodium et d'ammonium ; vous prescrirez par exemple :

Bromure de potassium. . . . \ 10 grammes,

de sodium .....( àâ. . . 10

— d'ammonium. . . . ' 5 —

Eau distillée 500 — .

Chaque cuillerée à bouche de cette solution contient un gramme du mélange des trois bromures.

Vous débuterez par des doses quotidiennes de quatre cuillerées. Vous augmenterez progressivement cette dose jusqu'à là doubler; puis vous la ramènerez progressivement à sa valeur initiale, et vous recommencerez ainsi un certain nombre de fois, sans jamais interrompre le traitement, à moins que des accidents d'intolérance ne vous y contraignent. Ces accidents d'intolérance sont moins prompts à survenir quand, au lieu de prescrire simplement le bromure de potassium, on fait prendre le mélange des trois bromures alcalins. Ils consistent surtout, vous le savez sans doute, dans une éruption acnéique furonculeuse, qui dégénère en ulcérations plus ou moins profondes, et dans la fétidité de l'haleine. M. Féré a prétendu qu'on réussissait à prévenir ces manifestations cutanées du bromisme, en associant l'antisepsie intestinale à la médication bromurée. Pendant de longs mois il a pu faire prendre à des épileptiques jusqu'à 16 et 17 grammes de bromure de potassium par jour, associé à du naphtol (4 grammes) et à du salicylate de bismuth (2 grammes), sans que les malades aient présenté ni manifestations de bromisme, ni accidents gastro-intestinaux. Rappelez-vous aussi que la propreté de la peau, entretenue au moyen des bains, a une grande importance en l'espèce, pour prévenir 1rs manifestations cutanées.

Dans le même but, vous pourrez prescrire de temps à autre le régime lacté, pour pousser à la diurèse et favoriser l'élimina-

ÉÏIOLOGIE ET TRAITEMENT DE l'ÉPILEPSIE. 479

tion du brome. Enfin vous ferez prendre les bromures au commencement des repas, et sous une forme diluée, afin d'éviter les crampes d'estomac. Vous ne négligerez pas non plus de recommander à vos malades de prendre grand soin de leur bouche, le contact répété des dents avec les bromures prédisposant à la carie dentaire.

Le professeur Flechsig, dcLeipzick, a préconisé récemment, dans le traitement de l'épilepsie, l'administration alternative de l'opium et des bromures. Pendant six semaines environ, le malade prend des pilules contenant chacune 5 centigrammes d'extrait d'opium. La dose quotidienne est, au début, de deux à trois pilules. Elle est portée progressivement à 1 gramme (en trois ou quatre fois). Puis on supprime brusquement l'opium, et on le remplace par l'administration des bromures, dont la dose quotidienne est portée jusqu'à 7 grammes. Au bout de deux mois, cette dose est de nouveau ramenée progressivement à 2 grammes par jour, et ainsi de suite. Je n'ai pas encore eu l'occasion d'expérimenter cette médication chez des épileptiques ; je ne puis donc exprimer de jugement personnel sur sa valeur. J'en dirai autant de l'association des bromures et de Y adonis vernalis, préconisée récemment par le professeur Bechterew, de Saint-Pétersbourg; un des exemples cités par ce médecin, à l'appui de l'efficacité de ce traitement, se rapporte à un cas d'épilepsie trauniatique, mais il n'est pas dit si les attaques revêtaient les allures de l'épilepsie jacksonienne.

b. Je passe aux cas de la seconde catégorie. Ici l'attaque convulsive n'est en quelque sorte qu'un épiphénomène d'une auto-intoxication ou d'une intoxication exogène. C'est contre celle-ci que doivent être dirigés nos moyens d'intervention.

Dans le cas de l'urémie, il faut courir au plus pressé; il faut soustraire à l'organisme une partie au moins des poisons supposés responsables des accidents urémiques. Ce résultat, vous l'atteindrez d'une façon en quelque sorte immédiate, à l'aide des émissions sanguines, à l'aide de la saignée. En tirant une certaine quantité de sang d'une veine, vous soustrayez une certaine quantité de toxique, vous obtenez en outre une

déplétion vascùlaire, vous activez ainsi la circulation et par suite les fonctions rénales.

A la saignée, vous pourrez associer les inhalations d'oxygène, vantées par Jaccoud comme un moyen à la fois rapide et sûr de détruire les poisons du sang dans les cas d'urémie. Enfin quand les manifestations bruyantes de l'urémie se seront dissipées, vous ne manquerez pas de stimuler la fonction dépuratrice des reins, en prescrivant le diurétique par excellence, le lait à haute dose.

Beaucoup plus rarement vous aurez l'occasion d'observer des attaques de convulsions partielles dans le cours de l'acétonémie. Contre ce genre d'auto-intoxication, vous êtes à peu près désarmés. L'acétonémie une fois constituée, lorsque éclatent des manifestations graves du côté du système nerveux, — coma, convulsions, — c'est l'indice d'un dénouement prochain dans les circonstances où on l'observe communément, c'est-à-dire dans certains cas de carcinome, mais surtout dans les cas de diabète. On a préconisé contre l'acétonémie diabétique les injections intra-veineuses de solutions alcalines. Il se peut que cette médication soit rationnelle, mais elle est encore à faire ses preuves. Puis c'est toujours chose délicate d'injecter du liquide dans les vaisseaux.

Dans les circonstances exceptionnelles où un rapport quelconque paraîtrait exister entre des attaques d'épilcpsie partielle et une auto-intoxication d'origine gastro-intestinale, vous instituerez le lavage de l'estomac et l'antisepsie du tube digestif.

Quand les attaques d'épilepsie jacksonienne sont sous la dépendance d'une intoxication par le plomb, vous instituerez le traitement de l'encéphalopathie saturnine : vous prescrirez l'iodure de potassium associé au régime lacté. Il va de soi que la première indication, à remplir dans un cas d'épilepsie de ce genre, est de soustraire le malade à l'influence du poison épileptogène. Dans les cas d'épilepsie saturnine, alcoolique, il suffit souvent de remplir cette indication pour atteindre le but voulu, en dehors de toute médication active. Les attaques, il est vrai, reparaissent lorsque le malade s'expose de nouveau à l'intoxication. Voilà pourquoi, dans les cas d'épilepsie alcoolique, un internement plus ou moins prolongé dans un asile spécial s'impose en principe.

c. Je passe à répilepsiejacksonienne d'origine tuberculeuse ou syphilitique; ici nous entrons dans un domaine où l'intervention médicale trouve à s'exercer directement contre l'élément causal, avec des chances réduites quand c'est la tuberculose qui est enjeu, avec des chances considérables, presque illimitées, dirai-je, quand les attaques convulsives sont sous la dépendance unique de la syphilis.

Pour ce qui concerne l'épilcpsie jacksonienne en rapport avec la tuberculose, deux catégories de cas sont à distinguer :

1° Les attaques de convulsions partielles éclatent dans le cours d'une méningite tuberculeuse. S'il s'agit d'une méningite tuberculeuse aiguë, le pronostic n'est pas douteux. La terminaison fatale est inévitable, en éliminant l'hypothèse d'une erreur de diagnostic. Dans ces conditions, vous en serez réduits à prescrire les palliatifs pour calmer les convulsions.

Si les attaques se montrent dans le cours d'une méningite tuberculeuse chronique, et que les choses traînent en longueur, les révulsifs cutanés, sous la forme d'applications intermittentes de pointes de feu, l'administration interne de l'iodure de potassium peuvent exercer une influence salutaire à la fois sur les attaques d'épilepsic partielle et sur le processus méningi tique. Gela est vrai surtout lorsque la méningite tuberculeuse évolue d'une façon peu bruyante, lorsque les accidents convulsifs paraissent être en rapport avec une plaque de pachyméningite, irritant la zone psychomotrice d'un côté.

2° Les attaques d'épilepsie partielle peuvent être sous la dépendance d'une néoplasie tuberculeuse proprement dite, d'un tubercule, agissant par le même mécanisme que ces plaques de pachyméningite. En ce cas vous n'avez rien à attendre des ressources de l'intervention médicale. Seule l'intervention chirurgicale, ayant pour objet l'extirpation du tubercule épileptogène, laisse entrevoir l'éventualité d'une guérison. Je vous dirai tout à l'heure avec quelles chances de succès elle pourra se produire.

Les choses se présentent tout autrement, quand il s'agit de l'épilepsic syphilitique. Ici les chances de succès, ainsi que je

vous le disais tout à l'heure, sont presque illimitées, et cela en dehors de toute intervention opératoire, avec les seules ressources de la médication spécifique. Il n'est pas de médecin, ayant eu à traiter un certain nombre d'épileptiques, qui ne soit à même de vous fournir des preuves de ce que j'avance. Un des faits les plus probants de ma pratique, parmi ceux que j'ai notés, concerne un malade dont l'observation a été recueillie par un de mes bons élèves, le docteur Déléage, à l'époque où j'étais médecin de l'hôpital Saint-Antoine. Il s'agissait d'un homme de quarante-huit ans, qui était sujet à des attaques d'épilcpsie sans aura prémonitoire. Au début, les convulsions étaient limitées au membre inférieur droit et à la langue, et il n'y avait pas encore (l'aura. Plus tard, le bras droit se mit à participer aux spasmes; les attaques furent annoncées par une sensation d'engourdissement qui débutait par le bras droit, et se propageait au membre inférieur ainsi qu'à la face du même côté.

Le malade ne portait aucune trace visible d'une infection syphilitique. Cependant il se rappelait avoir eu un chancre induré à la verge, vingt-deux années auparavant. Il avait eu ensuite des plaques muqueuses, dont l'avait débarrassé un traitement meicuriel léger, et ce fut tout. Entre temps il s'était marié; sa femme avait accouché d'abord d'un enfant mort-né; puis elle avait fait une fausse couche. Un autre enfant était mort, en bas âge, de consomption; un quatrième avait succombé à des accidents cérébraux, et un cinquième, encore envie, était affecté d'une paralysie infantile. Vous avez là un exemple des ravages que ces syphilis, prétendues bénignes et mal soignées, exercent sur la descendance des syphilitiques. Quant au malade luimême, son épilepsie était manifestement syphilitique. D'abord elle était accompagnée de la céphalée caractéristique. Puis elle a résisté à l'emploi des bromures. Par contre, le traitement spécifique a fait cesser les attaques en très peu de temps; et celles-ci n'ont point reparu pendant toute la durée du séjour, assez prolongé, que le malade a fait à l'hôpital.

Chez ce malade la situation était, en somme, très nette. Les antécédents syphilitiques ne faisaient l'objet d'aucun doute; l'institution du traitement spécifique s'imposait, et le résultat a été ce que nous avions prévu.

Les choses ne se présentent pas toujours d'une façon aussi simple. Il vous arrivera d'avoir affaire à des malades qui nient avoir eu la syphilis, ou qui ignorent avoir contracté cette maladie, ou qui, du fait du retentissement de la syphilis sur leur cerveau, ont suhi un affaiblissement de la mémoire et des facultés intellectuelles, et sont incapables de vous fournir des renseignements précis sur leur passé pathologique. A vous de rechercher quelque stigmate de l'affection constitutionnelle : syphilides, exostoses, gommes, manifestations de la syphilis cérébrale autres que les convulsions, quelque paralysie des muscles de l'œil, de l'inégalité pupillaire, un commencement d'atrophie de la papille, de l'aphasie, et, chez les malades susceptibles de s'expliquer, la céphalée nocturne fronto-pariétale, qui revient avec une régularité frappante aux premières heures du matin.

Bien plus, quand vous vous trouverez en présence d'un malade sujet à des attaques d'épilepsie jacksonienne sans étiologie définie, vous aurez toujours le droit, sinon le devoir, de faire un essai de traitement spécifique. Il existe dans la science un certain nombre d'exemples de guérisons d'une épilepsic jacksonienne, obtenues dans ces conditions. Il y a quelques mois, je lisais dans un journal de médecine belge1, un fait de ce genre, qui a été raconté par le professeur Destrée, de Bruxelles, dans une leçon clinique. Avant son entrée à l'hôpital, le malade avait eu un certain nombre d'attaques, pendant lesquelles se produisait une contracture subite des quatre membres. La dernière attaque avait laissé comme trace une parésie des membres et de la face du côté droit. La pupille droite était plus dilatée que la gauche. La mémoire était très diminuée, d'où l'impossibilité de tirer du patient des renseignements circonstanciés. Le malade fut traité par le sirop de Gilbert. Dès le quatrième jour du traitement, les manifestations convulsives se limitaient à la main droite, et la parésie du membre supérieur s'était dissipée. Ce malade s'est complètement rétabli.

Donc, chaque fois que vous vous trouvez en présence d'un cas d'épilepsie jacksonienne chez un sujet qui a eu la syphi-

1. Journal deméd., de c.'tirurg. et de pharmacol. de Bruxelles, 1894, n° 23.

lis, vous devez prescrire le traitement antisyphilitique et vous devez le prescrire d'une certaine façon. Toujours votre intervention devra être énergique, et toujours elle devra tendre à produire des effets rapides.

Lorsque les attaques sont d'une violence moyenne et séparées par des intervalles assez éloignés, lorsque rien, dans l'état du malade, n'implique un danger immédiat, vous prescrirez une cure par les frictions mercurielles : 4 à 5 grammes par jour d'onguent mercuriel double pendant la première semaine, dose que vous augmentez ensuite progressivement jusqu'à la doubler. Le professeur Fournicr conseille de porter la dose quotidienne d'onguent napolitain jusqu'à vingt grammes et au delà. Bien entendu, pour fixer celte dose, vous aurez à tenir compte de la tolérance individuelle du sujet et du degré de gravité des accidents. Au bout de vingt jours, et en admettant que les attaques de convulsions aient cessé de se produire, vous prescrirez l'iodure de potassium à la dose initiale minima de quatre grammes. Cette dose sera portée progressivement à huit et dix grammes.

Lorsqu'il faut agir vite, parce que vous êtes en présence d'accidents menaçants, — attaques subintrantes, coma, — vous aurez recours aux injections sous-cutanées d'une préparation mercurielle soluble. Les reproches qu'on a adressés à ce mode d'administration du mercure sont connus : douleurs causées par les injections, nodosités et abcès, fréquence plus grande de la stomatite, etc. En l'espèce, ils n'ont pas grande importance, car vous n'aurez recours à ce mode d'administration du mercure que pour venir à bout des accidents qui réclament une intervention d'urgence.

Dans ces derniers temps, Baccclli, en Italie, a préconisé les injections intra-veineuses de sublimé comme un mode de traitement antisyphilitique, éminemment propre à donner des effets rapides. Mais ces injections produisent des thromboses locales qui ne sont pas sans dangers, et leurs effets, somme toute, ne sont pas plus prompts à se manifester que lorsqu'on injecte le sublimé sous la peau.

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT DE L ' ÉP I LE P S l E. 485

J'arrive à la catégorie des cas où les attaques d'épilepsie jacksonienne sont sous la dépendance d'une tumeur. Autrement dit, j'abandonne le domaine de l'intervention médicale, pour aborder celui qui est du ressort à peu près exclusif de l'intervention opératoire.

Depuis une vingtaine d'années, on ne compte plus les tentatives de traitement chirurgical faites dans des cas d'épilepsie partielle. Ces cas se rattachent indifféremment à nos trois dernières catégories : épilepsie symptomatique d'une tumeur, ou consécutive à un traumatisme crânien, ou en rapport apparent avec une lésion périphérique. Or il est très difficile de se faire une opinion sur la valeur des résultats obtenus; je vais tâcher de vous en faire saisir les raisons.

Je vais envisager la question en médecin, et je me préoccuperai des conditions dans lesquelles vous serez placés, lorsqu'en présence d'un cas d'épilepsie jacksonienne, vous, médecins, vous aurez à suggérer au malade ou à son entourage un parti à prendre. Il importe, c'est chose banale à dire, que vous le fassiez en connaissance de cause et que vous sachiez ce que vous pouvez attendre de l'intervention chirurgicale, dans un cas donné, si vous croyez devoir conseiller le recours au chirurgien.

Je l'envisagerai aussi à un point de vue moins terre à terre, plus général. En maintes occasions, dans ces derniers temps, on a formulé le vœu que, pour tout ce qui touche aux affections du système nerveux, dont la thérapeutique est du ressort commun de la médecine et de la chirurgie, une entente s'établît entre médecins et chirurgiens dans l'intérêt d'une connaissance plus approfondie de ces affections et de leur traitement. Pour ma part, je souscris à ce vœu. Aussi bien, dans ce qui va suivre, j'éviterai de toucher aux questions de technique qui sont du ressort exclusif de la médecine opératoire. Mais je parlerai en médecin, qui a acquis une certaine expérience de la pathologie cérébrale, pour donner mon avis sur des questions de légitimité, d'opportunité, de nature et de degré de l'intervention opératoire.

Gela dit, je pose en fait que la fréquence croissante des cas d'épilepsie jacksonienne traités par la trépanation tient à deux causes principales :

a) A l'adoption et aux perfectionnements des procédés d'antisepsie, qui ont fait de la trépanation une opération quasi inoffensive par elle-même, quand elle est pratiquée par un chirurgien habile et soigneux.

b) A l'avancement de nos connaissances en matière de localisations cérébrales et de physiologie du cerveau.

Laissez-moi entrer dans quelques détails au sujet du premier point. Je trouve, dans les notes que j'ai réunies ou que j'ai fait recueillir pour me faire une opinion sur cette question de thérapeutique médico-chirurgicale, un document qui est à prendre en considération. C'est une statistique publiée en 1883 par un chirurgien anglais, Mac Douglas \ Cette statistique comprend 296 cas d'épilepsic traités par la trépanation; sur les 296 opérés, 50 sont morts des suites de l'opération! Voilà un résultat qui n'était pas très encourageant pour les chirurgiens, et qui l'était encore moins pour les médecins qui assumaient la responsabilité de faire appel au concours d'un opérateur, dans un cas d'épilepsie.

Or, quand vous mettez en regard de la statistique que je viens de vous citer d'autres statistiques plus récentes, contemporaines, vous êtes à même de constater que les cas d'épilepsic trépanés ne fournissent plus qu'un chiffre insignifiant de décès post-opératoires.

Voici, par exemple, une première statistique publiée en 1886, par un auteur allemand, Seydel2, qui comprend 25 cas d'épilepsie trépanés par des chirurgiens devenus fervents adeptes de la méthode antiseptique. Le nombre des décès postopératoires se réduit à néant. Le même auteur a réuni 57 cas d'épilepsie, traités par la trépanation avant l'avènement de la méthode antiseptique; 10 de ces 57 cas se sont terminés par la mort du patient. Ces chiffres sont passablement significatifs.

1. Mac Douglas. — Journal of nervous and mental diseuses, 1883, p. 417.