Charitë-Armalen, 1879, t. V, p

l'œuvre d'une ÉPOQUE. 121

sur ces questions dont nous sommes encore à attendre la solution définitive. C'est ainsi que M. Déjerine en vint à attribuer aux névrites périphériques qu'on rencontre dans les cas de tabès dorsalis, un rôle prépondérant dans la production des troubles de la sensibilité et de la motilité de cette maladie. Bien plus, il inclinait, etje crois qu'il incline encore, à considérer les lésions spinales du tabès comme se développant à la suite des altérations des nerfs périphériques. La plupart des auteurs professent une opinion contraire. Ils ne considèrent les névrites périphériques que comme un épiphénomène du tabès et ne leur attribuent qu'un rôle tout à fait secondaire dans le développement des manifestations les plus communes de cette maladie.

Je n'ai pas, pour le moment, à insister sur ce côté de la question. Je veux seulement mettre en relief la place considérable que les polynévrites, à peu près ignorées il y a quinze ans, occupent aujourd'hui dans les cadres de la pathologie nerveuse, et les nombreux points de contact que nous leur connaissons déjà avec les affections organiques des centres nerveux, de la moelle principalement.

Jusque-là nous nous mouvons exclusivement sur le terrain de l'organicisme. Les affections du cerveau et de la moelle, qui sollicitent au plus haut degré l'attention des médecins pendant la phase que je viens d'envisager, sont reconnues pour être l'expression d'une lésion tangible, intéressant un ou plusieurs des nombreux appareils dont l'association et l'enchevêtrement constituent les centres nerveux. Puis on apprend que les mêmes symptômes qui figurent dans l'expression clinique de ces affections — les paralysies du mouvement et de la sensibilité, l'amyotrophie, l'incoordination motrice, la contracture, le tremblement, les troubles vaso-moteurs, etc., — peuvent être l'expression d'une névrite périphérique et peuvent, dans le r.i> d'une polynévrite, s'associer de façon à simuler une maladie des centres nerveux.

Or il arriva un moment où les investigations des anatomopathologistes nous entraînèrent au delà des limites de ce

domaine, devenu trop étroit, de Yorganicismc, pour nous faire retrouver sur le terrain du dynamisme pur, ces mêmes affections, ces mêmes syndromes que nous ne concevions point jusque-là sans un substratum cérébro-spinal ou névritique, sans une lésion tangible des centres nerveux ou des nerfs.

Laissez-moi bien fixer votre attention sur cette phase de révolution de la pathologie nerveuse.

D'abord ce sont les recherches anatomo-pathologiques qui nous ont révélé l'absence de lésions appréciables du système nerveux, dans des cas où l'expression clinique simulait à s'y méprendre le tableau d'une affection cérébro-spinale.

Puis une étude plus approfondie de l'hystérie nous a conduits à rattacher à cette dernière des affections sine materiâ, simulatrices de certaines maladies organiques.

Puis l'étude des manifestations interparoxystiqnes de l'hystérie nous a valu la connaissance des signes somatiques, des stigmates de la grande névrose, nous a mis à môme de dépister celle-ci, là où «elle ne se trahit point par des manifestations impétueuses, par des attaques. Nous avons appris à dévisager l'hystérie là où «die se masque sons les dehors d'une affection organique, sans que nous ayons besoin du contrôle de l'anatomie pathologique pour affirmer que, dans un cas donné, c'est bien l'hystérie ou la neurasthénie qui es1 en cause, et non une affection à détermination organique, à lésions irréparables.

Bien plus, ce contrôle que nous n'en sommes plus à attendre de l'anatomie pathologique, c'est la thérapeutique qui, dans bien des cas, va nous le fournir, une thérapeutique assise sur la notion des rapports de l'hystérie et de la suggestion hypnotique. En vous exposant l'œuvre de Gharcot, je vous ai dit que depuis l'origine de l'hypnotisme, depuis Braid, il est reconnu que les sujets hypnotisables se recrutent principalement parmi les hystériques. Je vous ai montré comment Charcot, creusant cette notion des rapports de l'hystérie et de l'hypnotisme, en était venu à nous montrer, dans ce dernier état, une névrose expérimentale, à nous montrer qu'au moyen des pratiques de l'hypnotisme nous ne faisons que provoquer expérimentalement des états nerveux qui se développent spontanément chez certaines catégories d'hystériques. Or ces états que

nous provoquons, au moyen de la suggestion hypnotique, nous réussissons à les faire disparaître pour quelque temps ou pour toujours, par le même procédé, par voie de suggestion hypnotique ou de simple suggestion verbale.

Vous concevez dès lors quelle importance pratique acquérait la découverte des stigmates permanents de l'hystérie et de l'application que Charcot sut en faire à l'étude des syndromes simulateurs des affections organiques du système nerveux. Des affections que d'abord on avait rapportées à des lésions irréparables, devenaient des affections dynamiques et curables, des affections, dont nous pouvons, dans bien des cas, provoquer la guérison, sans être réduits à attendre leur disparition spontanée. Laissez-moi vous rappeler à ce propos combien a été féconde, sous ce rapport, la notion des arthralgies et des paralysies d'origine hystéro-traumatique.

Je n'ai plus à revenir sur cette phase de la neuropathologie contemporaine, qui se rapporte à l'étude de l'hystérie et de l'hypnotisme, et qui rentre pour une si large part dans l'œuvre de Charcot. J'ai hâte de transporter votre attention sur un autre domaine de la pathologie nerveuse, qui lui également a subi une rénovation complète dans le cours de ces vingt dernières années; je veux parler de Yétiologie.

Deux points ont été mis surtout en relief par les recherches étiologiques de ces vingt dernières années, c'est le rôle considérable qui revient à Y hérédité d'une part, aux infections et aux intoxications de l'autre, dans l'étiologie des affections du système nerveux.

Quelques mots d'abord sur ce qui concerne le premier point : le rôle de l'hérédité.

Sans parler des affections mentales, on admettait depuis longtemps l'intervention de la prédisposition héréditaire dans le développement de certaines affections du système nerveux, des névroses principalement; or, jusqu'à la seconde moitié de ce siècle, les névroses absorbaient presque toute la pathologie des centres nerveux. C'est ainsi que l'hystérie, l'épilepsie étaient représentées par les auteurs de la première moitié de ce

siècle comme se développant de préférence chez des sujets prédisposés de par un état névropathique de leurs ascendants. Vous en trouverez de nombreuses preuves dans le Traité de l'hystérie, de Briquet, au chapitre consacré à l'étiologie de la grande névrose. Briquet lui-même, dont l'ouvrage date de 1859, a conclu de ses recherches que les hystériques ont 25 p. 100 de leurs parents atteints de maladies nerveuses ou d'affections de l'encéphale, que les sujets nés de parents hystériques sont par le fait de l'hérédité douze fois plus prédisposés à l'hystérie que les sujets nés de parents non hystériques, et que la moitié des mères hystériques donnent naissance à des hystériques.

Pour ce qui est de l'épilepsie, vous trouverez dans le remarquable ouvrage du docteur Féré1 des citations nombreuses, établissant que depuis le commencement de ce siècle une foule de bons observateurs ont assigné un rôle considérable à l'hérédité, dans l'étiologie du mal comitial.

Les mêmes idées ont été exprimées au sujet d'autres névroses, de la chorée notamment.

Quant aux affections organiques du système nerveux, jusqu'à l'époque dont je vous parle, on leur attribuait surtout des causes qu'on peut aujourd'hui qualifier de banales : les excès vénériens de toute espèce, le refroidissement, le surmenage physique et intellectuel, les émotions dépressives, la frayeur, la brusque suppression d'un flux cataménial ou hémorrhoïdaire, etc.

Cependant, dès 1872, Duchenne, dans son Traité de Vélectrisation localisée (troisième édition), mentionnait, à propos de la paralysie pseudo-hypertrophique, qu'on avait observée celleci chez plusieurs enfants de la même famille.

De même, en parlant de l'étiologie de l'atrophie musculaire progressive de l'enfance, qui, soit dit en passant, se rattache aux formes familiales d'atrophie musculaire progressive, Duchenne déclarait déjà que, dans la grande majorité des cas qu'il avait recueillis, la maladie s'était montrée héréditairement.

A peu de temps de là, Friedreich 2 nous faisait connaître ce qu'il appelait la forme héréditaire de l'ataxie locomotrice ou du tabès dorsalis. Depuis longtemps on admettait que l'ataxie

\. Féré. — Les épilepsies et les épileptiques. Paris, 1890. 2. Friedreich. Virchow's Archiv, 1876, t. 68 et 1877, t. 70.

locomotrice progressive peut frapper plusieurs membres d'une même famille; Friedreich1, notamment, en avait publié des exemples dès 1863; de même Carré, dans sa thèse sur l'ataxie locomotrice progressive (Paris, 1862). Aujourd'hui il est démontré que la maladie de Friedreich, dans laquelle on englobe des faits très disparates et que l'on considérait comme une forme héréditaire de l'ataxie locomotrice progressive de Duchenne, la forme héréditaire du tabès dorsalis, est foncièrement distincte de ce dernier, qu'il s'agit essentiellement d'une maladie familiale. On a donné ce nom à des affections du système nerveux qui frappent plusieurs membres d'une même famille. On sait aujourd'hui qu'un nombre relativement considérable d'affections du système nerveux peuvent revêtir ce caractère, et que d'autres le revêtent toujours; ainsi les différents types d'atrophie musculaire myopathique, les modalités de ce qu'on appelle aujourd'hui la myopathie familiale. Dans quelques leçons que je me propose de consacrer à l'étiologie générale des affections du système nerveux, je vous montrerai combien le cercle des maladies familiales s'est élargi depuis une dizaine d'années, et quelle importance on attache aujourd'hui à l'étude de ces maladies.

Mais, indépendamment de ces maladies familiales dont le nombre, je vous le répète, ne cesse de s'accroître d'année en année, il est beaucoup d'affections du système nerveux dans l'étiologie desquelles on fait aujourd'hui jouer un rôle prépondérant à l'hérédité. C'est là une notion que Charcot a particulièrement contribué à accréditer et que vous m'entendrez souvent développer dans le cours de mon enseignement. Je n'insiste pas aujourd'hui, mon intention étant, je vous le répète, de consacrer quelques-unes de nos entrevues à une étude approfondie de l'hérédité dans ses rapports avec l'étiologie des affections du système nerveux.

L'intervention des agents infectieux dans le développement des affections du système nerveux ne devait attirer l'attention des pathologistes, cela va de soi, qu'à partir de l'époque

!. Le même. Virchow's Archiv, t. 26 et 27.

où l'étude de ces agents a commencé à prendre la forme objective et le développement que vous savez. Aujourd'hui le rôle de l'infection en pathologie nerveuse nous apparaît comme très considérable; d'aucuns me semblent cependant portés à l'exagérer. N'empêche que nous avons appris à connaître comme des affections bactériennes, des maladies et des syndromes dont la nature infectieuse était, il y a vingt ans, soupçonnée à peine ou point : ainsi le tétanos, la rage, la lèpre, la méningite tuberculeuse, la méningite suppurée des pneumoniques, les névrites lépreuses, la paralysie et l'ataxie postdiphtéritiques, etc.

Il faut avouer toutefois que, depuis fort longtemps, la répercussion possible des maladies contagieuses sur le système nerveux avait frappé l'attention des médecins. Gela doit se dire surtout de certaines lièvres éruptives telles que la variole, la fièvre typhoïde, le choléra. Voire que pour ce qui concerne la maladie réputée infectieuse entre toutes, la syphilis, nous avons vu la place qu'on lui attribue dansl'étiologie des maladies »lu système nerveux grandir d'année en année, sans que les progrès de la bactériologie y fussent pour quelque chose. On peut dire, sans exagération, que la notion de ce rôle étiologique de la syphilis est un des épisodes Les plus saillants parmi ceux qui jalonnent le chemin parcouru durant ces vingt dernières années dans le domaine de la pathologie nerveuse. On savait depuis longtemps que les gommes des méninges et du cerveau sont des produits de l'infection syphilitique; mais à cela se réduisaient à peu près nos connaissances concernant la syphilis des centres nerveux, lorsqu'il y a de cela une vingtaine d'années, nous avons appris à connaître l'endartérite spécifique des artères de la base, la méningite et la névrite gommeuscs de même siège, à les connaître comme intervenant, à côté des gommes circonscrites, dans le développement des accidents qui servent d'expression à ce qu'on est convenu d'appeler aujourd'hui du nom de sijphilis cérébrale. Durant cette même période nous avons appris à mieux connaître la méningite chronique spinale syphilitique ainsi que la myélite syphilitique avec ses expressions cliniques multiples, grâce auxquelles nous la voyons simuler, tantôt la myélite trans verse, tantôt le tabcs spasmodique, tantôt le tabès vulgaire.

Or, indépendamment de ces répercussions de la syphilis sur les centres nerveux, répercussions dont l'origine et la nature spécifiques ne sont pas contestables, il est des maladies du système nerveux, qui, chez tels malades, se développent sous l'influence de la syphilis, tandis que chez tels autres elles peuvent se développer sous l'influence de causes très différentes. Entant qu'elles se présentent chez des sujets qui sont entachés de la vérole, ces maladies rentrent dans le groupe des affections que le protesseur Fournier a désignées du nom de parasyphilitiques. Comme telles on connaît déjà le tabès dorsalis, la paralysie générale, une forme spéciale d'épilepsie, une forme spéciale d'atrophie musculaire. Une opinion qui s'est accréditée dans ces derniers temps, veut que ces affections parasyphilitiques du système nerveux soient la conséquence d'une imprégnation lente des centres nerveux par des toxines, tandis que les affections syphilitiques proprement dites se développeraient sous l'influence directe du bacille de la syphilis. Cette opinion n'a présentement que la valeur dune hypothèse gratuite.

Messieurs, l'exposé que je viens de vous faire de cette troisième période contient des lacunes nombreuses, j'en ai pleinement conscience. Mais c'est qu'aussi, dans le cours de ce dernier quart de siècle, la curiosité des cliniciens, des anatomo-pathologistes, des physiologistes, des anatomistes, des psychologues s'est portée avec une prédilection marquée, je dirai même avec une véritable passion, sur tout ce qui concerne l'étude du système nerveux. De là une foule de découvertes, d'importance et d'ordre très variés, qu'il m'était impossible d'examiner en détail. Je crois cependant avoir atteint mon but, celui de vous montrer comment, par quelle succession d'étapes et sur quelles bases s'est constituée la neuropathologie contemporaine.

Je vous ai montré l'appui mutuel que se sont prêté dans cette œuvre d'édification les cliniciens, les anatomistes et les physiologistes.

Je vous ai montré comment la conception nouvelle de l'or-

ganisation des centres nerveux, celle qui nous montre dans la masse cérébro-spinale un assemblage de systèmes organiques doués chacun de fonctions spéciales, nous avait conduit à des notions rigoureuses concernant les rapports des maladies et des syndromes avec le siège des lésions. Ainsi se sont constituées la doctrine des affections systématiques des centres nerveux et celle des localisations cérébrales, qui sont unies l'une à l'autre par les liens les plus étroits. Ainsi le diagnostic topographique des lésions centrales s'est élevé à une rigueur qui va sans cesse en s'accentuant.

Je vous ai montré quelle place considérable les polynévrites sont venues occuper à côté des affections des centres nerveux, €t quelles analogies on a découvertes entre les expressions cliniques des unes et des autres.

Je vous ai montré quelle rénovation s'est accomplie dans l'étude des névroses : Tandis que beaucoup d'états pathologiques, rattachés jadis aux névroses, ont été reconnus pour des affections organiques dont nous connaissons aujourd'hui le substratum matériel, d'autres, inconnus jusqu'alors, nous ont été révélés; nous avons appris que les deux névroses par excellence, l'hystérie et la neurasthénie peuvent simuler les affections organiques les plus diverses du système nerveux. De sorte que, en présence d'un syndrome dont les éléments sont constitués par les troubles du système nerveux, vous verrez habituellement soulever cette triple question préalable :

S'agit-il d'une affection purement dynamique, en d'autres termes, l'hystérie ou la neurasthénie sont-elles en cause?

Ou s'agit-il d'une affection polynévritique?

Ou, enfin, avons-nous affaire à une affection organique des centres nerveux, et, en ce cas, la lésion organique supposée est-elle diffuse ou systématisée, quel est son siège exact?

Ce que je n'ai pu vous montrer, faute de temps, ce sont les progrès considérables accomplis en matière de séméiologie des troubles du système nerveux. L'étude des troubles des réflexes, celle des troubles de la sensibilité, des troubles des sens spéciaux, et en particulier du sens de la vue, celle des troubles de la motilité, de l'exploration électrique ont été poursuivies avec une minutie et une persévérance tout à fait remarquables, et elles sont ainsi parvenues à un rare degré de perfection.

Pour les mêmes raisons j'ai du négliger de vous parler des rapports étroits qui se sont établis et qui devaient nécessairement s'établir entre la pathologie nerveuse et la pathologie mentale, pour le plus grand profit de deux branches de la médecine qui se pénètrent par tant de côtés. A vous parler des relations des psychoses avec l'hystérie, la neurasthénie, les affections du système nerveux central, les névrites, à vous exposer les liens de parenté des maladies nerveuses familiales et des différentes formes de démence, à vous montrer le rôle commun, similaire, que certaines circonstances étiologiques, — l'hérédité, le traumatisme mécanique ou psychique, les infections et notamment la syphilis, les intoxications vulgaires et les auto-intoxications — jouent indifféremment dans la genèse des maladies ordinaires du système nerveux et des psychoses, j'aurais été entraîné dans de trop longs développements. Aussi bien les occasions ne manqueront pas de revenir sur ces importantes questions, dans le cours de mon enseignement.

Je vous ai montré, par contre, la rénovation qui s'est accomplie dans le domaine de l'étiologie des affections du système nerveux. Cette étiologie peut, sous certaines réserves, se résumer dans ces quelques mots : hérédité ; infections et intoxications; traumatisme physique et moral. La prédisposition héréditaire, peut-on dire, prépare le terrain qu'ensemencent l'infection, l'intoxication ou le traumatisme.

J'ai passé sous silence les progrès accomplis dans le traitement des affections du système nerveux, parce que j'aurais été réduit à vous répéter ce que je vous en ai dit en vous parlant du rôle de Charcot comme thérapeutiste. Tout au plus aurais-je eu à vous signaler les incursions de plus en plus fréquentes, et quelquefois heureuses, des chirurgiens dans un domaine qui leur paraissait interdit avant le double avènement de l'antisepsie et de la doctrine des localisations cérébrales.

Il me reste encore à vous entretenir de la révolution qui s'est opérée depuis trois ou quatre ans dans nos conceptions relatives à la structure fine et à l'organisation des centres nerveux. Ce sera l'objet des prochaines leçons.