Voir la leçon VI, p

La seconde supposition est celle d'une tumeur développée en plein centre ovale, qui aurait détruit à la fois les fibres de projection de la zone motrice et les fibres sensitives qui leur sont juxtaposées, qui aurait occasionné Line énorme hydropisie ventriculaire et, consécutivement, l'atrophie des deux papilles, sans compter la déchéance progressive des facultés intellectuelles.

Reste à élucider le troisième et dernier point, celui qui est relatif à la nature de la tumeur.

Notre malade n'a pas eu la syphilis, c'est du moins ce qui ressort de l'interrogatoire que nous lui avons fait subir, et de l'inspection minutieuse que nous avons pratiquée de son tégument externe et des muqueuses accessibles. Rien non plus ne nous autorise à voir en elle une victime de la syphilis héréditaire.

Notre malade n'est pas et n'a jamais été tuberculeuse.

Nous n'avons donc aucune raison de soupçonner chez elle l'existence d'un syphilome ou d'un tubercule intra-crânien. Pour tout dire, une de ses sœurs a été emportée, à l'âge de 7 ans, par une affection que le médecin a qualifiée de méningite tuberculeuse. Mais cela ne constitue qu'une présomption bien vague, en faveur d'une intervention possible de l'infection tuberculeuse dans le développement de la maladie de cette femme.

La malade est trop jeune pour que l'on puisse soupçonner chez elle l'existence d'un anévrysme intra-crânien. Du reste, l'hypothèse d'une tumeur vasculaire se concilie mal avec la lenteur et la progressivité de l'évolution, que nous sommes à même de constater dans le cas actuel, sans variations brusques dans l'intensité des symptômes. 11 n'y a donc pas lieu non plus de soupçonner l'existence d'ungliome, c'est-à-dire de la variété de tumeur qui est la plus vasculaire.

Rref, relativement à la nature de la tumeur présumée, il nous est impossible d'émettre une affirmation précise. Le pronostic découle en partie de là.

Pronostic et traitement. — Nous n'avons pas affaire à une néoplasie syphilitique; le cas n'est donc pas justiciable de la

médication iodo-mercurielle. Nous n'avons donc rien à espérer des ressources de la thérapeutique interne.

Il nous reste le recours à la chirurgie, et vous savez déjà que dans un cas de tumeur intra-crànienne, l'intervention opératoire peut se proposer un double objectif : elle peut être purement palliative ; elle peut viser une guérison radicale, au prix de l'extirpation du néoplasme.

Dans le cas actuel, étant donné le siège profond que dans l'une et l'autre hypothèse nous assignons à la tumeur présumée, il ne saurait être question d'une tentative d'extirpation.

Quant à tenter une intervention palliative, trépanation simple ou ponction des ventricules, outre qu'elle ne serait pas sans danger, ainsi que l'observation clinique nous l'a démontré, je doute qu'elle nous donnât le résultat voulu, la décompression des centres nerveux. En effet, l'hydropisie ventriculaire ne tarderait pas à se reproduire, étant donné que dans l'hypothèse d'une tumeur du centre ovale comme dans l'hypothèse d'une tumeur du cervelet, nous n'avons aucune prise directe sur le néoplasme, qui doit être volumineux. Aussi me suis-je prononcé provisoirement pour l'abstention \

Étude anatomo-'pathologique . — L'examen macroscopique seul a pu être fait, soit à l'état frais, soit après durcissement par le formol et les sels de chrome. Tel qu'il est, il donne des renseignements suffisamment exacts sur le siège du foyer et sur l'étendue des régions détruites.

A. Examen à l'état frais. — La calotte crânienne enlevée, on pratique l'incision cruciale de la dure-mère. Cette incision ouvre, au niveau de la région supéro-externe de l'hémisphère droit (fig. 27), une grande cavité, sorte de pseudoporencéphalie. De la cavité on voit immédiatement s'échapper un liquide jaunâtre, qui contient en suspension de nom-

1. La malade est allée en s'affaiblissant et elle a succombé le 9 novembre 1897. J'ai cru devoir publier, à la suite de cette leçon, la note qui m'a été remise par M. Philippe, chef du laboratoire d'anatomie pathologique, relativement aux résultats de l'examen macroscopique des centres nerveux. Il en résulte que des deux hypothèses discutées plus haut, c'est la seconde, celle d'une tumeur du centre ovale, qui s'est trouvé réalisée.

breux grumeaux, très fms, d'aspect caséeux. Le kyste se vide complètement; alors, il est possible de constater, par l'étude à l'état frais, que ce kyste a détruit, sur la face externe de l'hémisphère, la portion supérieure des circonvolutions rolandiques, le lobule pariétal supérieur et un petit segment antérieur du pli courbe; il s'enfonce profondément dans le centre ovale, dans la direction du ventricule latéral. Le kyste est tapissé partout fpar une membrane peu épaisse, jaunâtre.

FiG. 27. — Face externe de l'hémisphère droit. Les circonvolutions frontales et

pariétales, les principales scissures sont représentées par leurs lettres.

La zone teintée topographie la cavité kystique. Cette cavité, considérable, a

produit l'aflaissement et la déformation d'une grande partie de l'hémisphère.

En AA', BB' passent les coupes horizontales et antéro-postérieures, respectivement dessinées sur les figures suivantes.

tomenteuse, irrégulière, et couverte de nombreuses petites granulations opaques, de consistance dure.

La masse encéphalique est friable : on réserve les coupes, et on se hâte de déposer le tout dans une solution de formol à 10 p. 100; cette solution est renouvelée le lendemain, puis remplacée, au bout de quelques jours par le liquide de Mûller ordinaire, dans le but d'obtenir une différenciation, visible à l'œil nu, des masses grises et des masses blanches.

B. Examen après durcissement. — Cet examen permet de topographier le foyer kystique, au niveau de la face externe de

l'hémisphère droit, dans le centre ovale, enfin, dans la région ventriculaire ou opto-slriée. Trois figures ci-jointes aideront à suivre la description.

1° Topographie du foyer au niveau de la face externe dt l'hémisphère (fig. 27).

Le dessin montre d'abord la déformation considérable qu'a subie l'hémisphère tout entier; sa hauteur a diminué de un quart environ; cet aplatissement est maximum au niveau de la région rolandique, si bien que le lobe frontal paraît faire saillie en avant et au-dessus du kyste.

La zone teintée montre l'étendue des circonvolutions détruites (1/3 supérieur de la circonvolution pariétale ascendante— 1/3 supérieur de la circonvolution frontale ascendante,

— lobule pariétal supérieur tout entier). Le kyste s'arrête assez nettement au niveau du bord supérieur de l'hémisphère, il respecte donc l'écorce du lobule paracentral; mais dans le centre ovale, il coupe, à peu près totalement, ses fibres de projection. La zone du pli courbe est à peine touchée dans sa portion la plus antérieure. Le lobe occipital est intact.

2° Topographie du foyer au niveau du centre ovale (fig. 28).

— Cette figure représente une coupe horizontale et antéro-postérieure passant en dehors par le pied de la frontale et de la pariétale ascendante, en dedans par le corps calleux. Elle montre que le kyste occupe une portion étendue du centre ovale. Nous ne voulons pas entrer dans des détails trop minutieux, que l'examen macroscopique ne saurait autoriser; nous pouvons cependant affirmer que toutes les fibres de projection des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes (1/3 supérieur), du lobule paracentral, et du lobule pariétal supérieur sont supprimées; elles passent juste par la portion du centre ovale, que le kyste occupe à lui seul. De même les fibres calleuses, très riches en cette région, sont détruites en presque totalité : le kyste s'étend sur la longueur à peu près entière de la circonvolution limbique, qui borde, on le sait, le corps calleux.

3° Topographie du foyer au niveau du ventricule droit latéral et de la région opto-striée (fig. 29). — La coupe horizontale et antéro-postérieure passe par le lobule de l'insula (segment supérieur) et par la première circonvolution temporale; en dedans, elle ouvre le ventricule latéral, sa corne sphénoïdale,

et elle enlève la portion très supérieure du corps opto-strié. Il est facile de constater que le kyste s'arrête complètement à ce niveau; on voit aussi que la ligne médiane a été déjetée à

FiG. 28, — La coupe horizontale et antéro-postérieure passe par] plusieurs clrconvolutions des scissures qui ont été soigneusement repérées. Elle [montre la région du centre ovale (K), détruite par la cavité kystique; à ce niveau siègent les fibres calleuses, et les fibres de projection de la portion supérieure des circonvolutions rolandiques, et du lobule paracentral.

gauche, par la dilatation du ventricule latéral et l'excès de tension de son liquide.

En résumé, l'examen macroscopique fait constater que le foyer est constitué par un kyste développé aux dépens de quel-

ques circonvolutions de la face externe de l'hémisphère droit, et d'une portion assez étendue du centre ovale correspondant ;

FiG. 29. — La coupe horizontale et antéro-postérieure, située un peu au-dessous de la précédente, intéresse la capsule interne, le segment supérieur de la couche optique (Th), le ventricule latéral et sa corne sphénoïdale (Vl-Vs). A ce niveau, le kyste a disparu; le ventricule latéral est très dilaté, comme le montre le refoulement à gauche de la paroi médiane et des fibres calleuses.

ce kyste s'arrête juste au-dessus du plafond du ventricule latéral, et du corps opto-strié ; il n'a pas ouvert le ventricule latéral comme l'a montré une coupe vertico-transversale non repré-

sentée ici; mais il communiquait directement, en arrière, avec la corne sphénoïdale du même ventricule.

L'examen microscopique ultérieur montrera la structure et la nature de la membrane du kyste, l'étendue des dégénérations secondaires, la présence possible d'un autre foyer dans la protubérance.

Sommaire. — Exemple clinique. — Antécédents familiaux et personnels. — Début par de la diplopie, avec strabisme interne ; embarras de la marche, titubation; douleurs à l'occiput ; parésie faciale gauche ; parésie des membres du même côté ; stase papillaire double. — Évolution subséquente. — État de la malade au moment de son entrée dans le service : persistance de la céphalalgie occipitale; vertige; nausées. — Intégrité de la sensibilité objective. — Gêne des mouvements à gauche. — Troubles de la statique et de la marche. — Exagération des réflexes. — Anosmie. — Nystagmus horizontal. — Résumé.

Diagnostic. — L'ensemble des symptômes impose l'hypothèse d'une tumeur intra-crànienne. — Certaines manifestations parlent dans le sens d'une tumeur du cervelet. — Raisons qui permettent de supposer que la tumeur siège en avant, en dedans et en bas du lobe gauche du cervelet. — Les plus fortes présomptions sont en faveur d'une néoplasie tuberculeuse.

Pronostic. — Impuissance du traitement médicamenteux. — Le siège pi'ésumé de la tumeur doit faire craindi'e un retentissement prochain sur les centres bulbaires de la respiration et de la circulation.

Traitement. — Une intervention chirurgicale pouvait seule arracher la malade aux dangers qui la menaçaient. — Nature et but de cette intervention. — Triple résultat obtenu.

Messieurs,

A plusieurs reprises déjà, dans le courant de cette année scolaire, j'ai eu l'occasion de vous présenter des malades atteints d'une affection cérébelleuse. Toujours ces malades vous ont mis en présence d'un ensemble symptomatique assez spécial pour qu'on fût autorisé à le caractériser par ces termes : syndrome cérébelleux. Sans doute chaque malade réalise ce