Voir la leçon VI, p

toute probabilité, en avant, en dedans et en bas du lobe gauche du cervelet.

En effet, la face inférieure de cette portion de l'encéphale est précisément en rapport avec la partie latérale du segment

FiG. 30. — (Testut: Anatomie.) III, nerf oculo-moteur. — iv, nerf pathétique. — v, nerf trijumeau. — vi, nerf oculo-moteur externe. — vu, nerf facial. — viii, nerf auditif. — ix, nerf glosso-pharyugien. — x, nerf pneumo-gastrique. — xi, nerf spinal. — xii, nerf grand hypoglosse,

inférieur de la protubérance, c'est-à-dire avec le territoire oii se trouvent réunies, sur un petit espace, la VP, la VIP et la V'^ paire La tumeur, par l'intermédiaire d'un prolongement dirigé vers cette partie latérale, a pu dissocier, détruire ou irriter ces trois nerfs, à gauche, sans pénétrer dans la protubérance. Nous aurions ainsi de quoi expliquer la parésie de la VP paire gauche,

la parésie de la VIP paire gauche, ainsi que les douleurs lancinantes localisées par la malade dans le globe oculaire gauche, et qui traduiraient dès lors une compression irritative de la branche ophthalmique du trijumeau. On peut se représenter également, qu'un second prolongement de la tumeur irrite, en les comprimant, les fibres pyramidales, au delà de leur décussation, à gauche, ce qui nous rendrait compte de la parésie de la main et de la jambe gauches.

Enfin les recherches de certains auteurs anglais nous ont appris qu'une lésion expérimentale ou clinique du cervelet, qui n'intéresse qu'une moitié de cet organe, s'acccompagne d'une exagération des réflexes tendineux du coté correspondant, et c'est précisément ce qui a lieu chez notre malade. Bref, m'est avis que chez B..., l'agent compresseur siège, selon toute vraisemblance, en avant, en dedans et en bas du lobe gauche du cervelet. Sans doute le néoplasme a-t-il poussé un prolongement jusqu'au-dessous del'entre-croisementdes pyramides bulbaires, et comprime-t-il la voie motrice à ce niveau. On s'explique, de la sorte, que la paralysie des nerfs crâniens siège du même côté que la paralysie motrice des membres.

On peut encore supposer l'existence de deux tumeurs, l'une comprimant la branche ophthalmique de Willis, la VI°et la VIP paire à gauche, l'autre comprimant la voie motrice à droite, au-dessus de son entre-croisement. Je ne vous cache pas que, de ces deux hypothèses, c'est la première qui a mes préférences.

Il nous reste à déterminer la nature de la tumeur.

La malade n'est pas entachée de syphilis héréditaire. Elle n'est pas davantage sous le coup de la syphilis acquise. Au surplus, elle a subi un essai de traitement spécifique à hautes doses et de longue durée. Cet essai n'a donné que des résultats négatifs. Dans ces conditions nous pouvons éliminer à coup sûr l'hypothèse d'une tumeur syphilitique qui, en l'espèce, serait une gomme. Aussi bien quand la syphilis cérébrale se localise dans la région cérébelleuse, il n'entre pas dans ses habitudes de se présenter à l'état de gomme circonscrite, mais bien sous la forme d'une méningite chronique, et alors son siège est surtout basilaire.

Je vous ferai remarquer ensuite qu'en dehors des manifestations en rapport avec une tumeur intra-crànienne, cette jeune femme ne présente aucun autre symptôme. Sa santé générale a toujours été bonne et elle est restée telle; les fonctions végétatives s'accomplissent d'une façon absolument normale. Tout cela nous permet jusqu'à un certain point d'écarter l'hypothèse d'une tumeur maligne.

Je vous ferai remarquer encore que, chez B..., le début des accidents remonte à un passé déjà lointain, à plus de dix ans en arrière. La maladie dont est atteinte cette jeune femme a progressé lentement et n'est parvenue à son apogée que petit à petit, sans compter qu'elle s'est établie sur un terrain jeune; actuellement la malade n'a pas plus de 26 ans.

Eh bien, Messieurs, pareilles conditions ne sont pas réalisées par beaucoup de variétés de tumeurs encéphaliques.

Ainsi les tumeurs développées aux dépens des vaisseaux, les tumeurs vasculaires proprement dites, telles que les anévrysmes, n'ont pas les allures cliniques que je vous rappelais à l'instant : elles ne déterminent pas de douleurs aussi vives, elles ne produisent pas des compressions aussi étendues que cela a lieu dans le cas actuel. Souvent leur développement est annoncé par des bruits pulsatiles, que perçoit le malade. Enfin elles sont extrêmement rares à la période de la vie à laquelle se trouve la malade.

Les giiomes et les sarcomes occupent assez souvent la région que nous avons assignée comme siège à la tumeur dont nous supposons l'existence chez notre malade; toutefois leur croissance est généralement rapide.

Lespsammomes,lesépithéliomes, les fibromes intra-crâniens comptent au nombre des raretés pathologiques, dont l'existence se laisse deviner mais ne peut faire l'objet d'un diagnostic rigoureux.

Restent les tubercules. La clinique nous enseigne que les tubercules du cervelet s'observent avec une fréquence relativement grande dans le jeune âge. Elle nous apprend que ce genre de néoplasie se développe avec une grande lenteur. Elle nous apprend également que des tubercules multiples venant à se développer dans la région cérébelleuse peuvent s'agglomérer, pour constituer un tubercule unique, solitaire. Elle nous

apprend enfin que les tubercules intra-cràniens s'accompagnent souvent de poussées méningitiques. Autant de caractères qui cadrent avec les circonstances cliniques réalisées par le cas de notre malade. Aussi, malgré l'absence d'hérédité tuberculeuse, malgré l'état satisfaisant de la santé générale de B..., je penche vers l'hypothèse de la nature tuberculeuse de la tumeur présumée. Du reste les tuberculoses de l'encéphale sont très souvent exclusivement locales et sans'retentissement sur le reste de l'organisme ; voilà ce que nous enseigne l'observation clinique.

Pronostic. — Messieurs, le pronostic du cas découle du diagnostic auquel je me suis arrêté. En présence d'une néoplasie de pareil siège et de pareille nature, en présence d'un tubercule développé dans la région cérébelleuse, la thérapeutique interne nous laisse complètement désarmés. Sans doute on a publié quelques très rares cas de tubercules cérébraux présumés, où la guérison a été obtenue soit à la suite d'un traitement antituberculeux, soit, chose plus curieuse encore, à la suite d'un essai de traitement spécifique. Toutefois l'authenticité de ces faits me paraît sujette à caution. Au surplus, les deux médications que je viens de vous nommer ont été mises à l'essai chez notre malade et n'ont donné aucun résultat. Nous n'avons donc, je vous le répète, rien à attendre des ressources de la thérapeutique interne.

Ce qui, dans le cas actuel, assombrit encore davantage le pronostic, c'est le siège qu'occupe, selon toute apparence, la tumeur présumée. A en juger par les paralysies de nerfs crâniens, que nous constatons, elle comprime, à n'en pas douter, la face inférieure de la région bulbo-protubéranticlle. Déjà elle a presque totalement anéanti les fonctions des deux nerfs optiques. En raison de la rapidité de son développement il est à prévoir que, dans un laps de temps très court, elle retentira sur les centres de la respiration et de la circulation, et qu'elle entravera le jeu de ces deux grandes fonctions. Dès lors un dénouement fatal est à prévoir comme pouvant survenir d'un instant à Tautre.

Traitement. — Dans ces conditions je n'ai pas hésité à faire courir à la malade les seules chances qu'elle avait encore d'échapper aux périls qui la menacent. Je me suis décidé pour une intervention chirurgicale.

L'intervention devait avoir pour but de faire une résection crânienne au niveau du lobe gauche du cervelet, résection suivie ou non, selon les circonstances, d'un essai d'ablation de la tumeur. Elle a été pratiquée par M. Chipault, avec l'habileté opératoire que vous lui connaissez.

Il avait été décidé a 'priori que, quelle que fût la facilité de résection crânienne, les temps ultérieurs de l'intervention seraient ajournés à une seconde séance opératoire, séparée de la première par un intervalle d'au moins quarante-huit heures ; cela en raison de l'extrême fréquence du shock, dans les opérations portant sur les centres nerveux, au voisinage du bulbe.

Le 11 janvier dernier, toutes les précautions d'usage ayant été prises, M. Chipault a fait une grande incision semi-circulaire partant du bord supérieur de l'apophyse mastoïde pour se terminer par son extrémité postérieure sur la ligne médiane de la nuque.

Les bords très vasculaires du lambeau furent saisis à l'aide de pinces hémostatiques dites « à demeure », qui arrêtent complètement l'hémorrhagie et maintiennent rabattu, parleur poids, le lambeau décollé. L'ouverture du crâne fut pratiquée au-dessus du sinus latéral, à l'aide du trépan. Elle fut agrandie dans une étendue correspondant à celle de la paume de la main, jusqu'à une petite distance du trou occipital, à i'aide de la pince-trépan de Farabeuf et de la pince emporte-pièce à mors plat de Mathieu. Ce temps de l'opération fut assez laborieux, en raison de la vascularité de l'os, et à cause de la hernie de la dure-mère. Toutefois, après décollement de celle-ci, il devint possible d'introduire le doigt en avant et en bas, en le faisant glisser le long de la face interne de la paroi crânienne. Dans cette direction, le doigt explorateur a senti une modification de consistance toute particulière du contenu durai : très probablement elle était en rapport avec la présence d'une masse néoplasique, dont les

dimensions paraissaient être considérables, mais dont la délimitation était impossible à faire.

Quoi qu'il en soit, les bords du lambeau furent suturés, non sans difficulté, à cause de la hernie durale, les points de suture étant placés entre les pinces hémostatiques laissées à demeure.

Le premier pansement fut fait le 19 janvier, et le second le 28 janvier.

En somme l'intervention a eu un triple résultat :

1" Un résultat thérapeutique; en effet nous avons été à même de constater une diminution des douleurs éprouvées par la malade, à la fin du mois de janvier; on eût pu croire, un moment, à un soulagement durable. Depuis lors, les douleurs ont reparu, mais sans atteindre leur intensité première. Au surplus les autres symptômes n'ont pas été modifiés.

2° Un résultat sous forme d'une hernie encéphalique sousdurale protégée par la cicatrice superficielle. La production de cette hernie démontre d'une façon très nette que la résection osseuse, sans incision ni résection de la dure-mère, avait suffi pour agrandir l'espace dévolu aux organes nerveux intra-crâniens. Cette hernie encéphalique s'est accrue lentement pendant le premier mois qui a suivi l'opération; puis elle est restée stationnaire. Les bords, en contact avec l'os, sont douloureux.

3° L'intervention a fourni la confirmation du diagnostic que j'avais porté. Elle nous a, de plus, amenés à cette conclusion : que le siège et l'étendue probables du néoplasme étaient tels qu'il n'y avait pas lieu de tenter son extirpation.

Sommaire. — Exemple clinique. — Les antécédents familiaux et personnels parlent dans le sens d'une tare tuberculeuse. — Début par du strabisme et de la diplopie. — Parésie motrice subséquente" du côté gauche. — Un premier examen du malade fait constater une paralysie de la VI= et une parésie de la VIP paire à gauche, un léger embarras de la parole, une hémiparésie des membres à droite, avec exagération des réflexes tendineux. — État présent : persistance de la paralysie de la VI° paire avec diplopie, d'une parésie faciale du même côté; déviation très prononcée de la langue à droite; anarthrie. — Raccourcissement du membre inférieur droit; démarche spasmodique. — Accentuation de la paralysie motrice à droite ; exagération des réflexes rotuliens et trépidation spinale. — Résumé.

Diagnostic. — Le diagnostic clinique est très simple, il s'agit d'un cas de paralysie alterne. — Ce genre de paralysie dépend presque toujours d'une lésion en foyer de la région bulbo-protubérantielle. — La paralysie alterne peut être simulée par l'hystérie. — L'hystérie n'est pas en cause dans le cas actuel; il s'agit donc d'une lésion en foyer de la région bulbo-protubérantielle. — Considérations anatomiques. — Conditions topographiques ciue doit réaliser le foyer présumé, pour rendre compte de tous les éléments du syndrome; l'hypothèse la plus vraisemblable est celle d'un foyer intra-protubérantiel, situé dans la moitié gauche de la portion ventrale. — Nature du foyer présumé ; toutes les présomptions sont en faveur d'un néoplasme tuberculeux.

Pronostic et traitement. — La gravité du pronostic se déduit de l'impuissance de la thérapeutique, en présence d'une tumeur réfractaire aux médications internes, et qui n'est justiciable à aucun titre d'une intervention opératoire.

Messieurs,

Vendredi dernier je vous ai présenté deux exemples très nets de diplégie faciale. En discutant la question de patliogénie, j'ai été amené à rechercher en quel point siégeait, dans ces