DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

Sommaire. — Objet de la lei;on et de celle qui va suivre. — Fréquence relative des différentes variétés de tumeurs intracràniennes ; ses rapports avec le pronostic et le traitement. — Siège d'élection des différentes variétés de tumeurs de l'encéphale. — Circonstances propres à faire soupçonner l'existence d'une tumeur tuberculeuse, ou d'une tumeur syphilitique, d'une tumeur maligne parasitaire, anévrysmale. — Éléments symptomatiques du diagnostic des tumeurs cérébrales ; ils sont de deux ordres : les uns sont en rapport avec une compression générale du contenu de la boîte crânienne ; les autres sont des symptômes locaux. — Symptômes de la" première catégorie : Céphalalgie ; ses caractères. — Vomissements, leur nature. — Convulsions ; elles sont de deux espèces. — Torpeur intellectuelle. — Modifications du pouls et de la respiration. — Stase papillaire ; son extrême fréquence dans les cas de tumeurs intracràniennes ; — son mécanisme pathogénique.

Messieurs,

Un heureux hasard, je dis heureux au point de vue de votre instruction, m'a fourni l'occasion de vous présenter une série de cas de tumeurs cérébrales, dont je vous ai fait ressortir l'intérêt : tumeurs de la zone rolandique, tumeur du centre ovale, tumeur de la base, tumeurs du cervelet, tumeurs de la région bulbo-protubérantielle. J'ai consacré à l'étude de ces faits une série de leçons dans lesquelles je me suis surtout attaché à vous initier au diagnostic général des tumeurs intracràniennes et à leur diagnostic de localisation, considérés dans leurs rapports avec le pronostic et le traitement. Mon intention est de faire la synthèse de ces études partielles, et de les com-

pléter par deux ou trois leçons, consacrées à développer des vues d'ensemble sur la fréquence relative des principales variétés de tumeurs de l'encéphale, sur leurs sièges de prédilection, sur la conduite générale à tenir pour arriver à diagnostiquer aussi rigoureusement que possible leur topographie et leur nature. Je terminerai par quelques considérations générales sur le pronostic et les indications opératoires.

Voyons un peu ce que nous savons touchant la fréquence relative des dififérentes variétés de tumeurs intra-crâniennes.

Sachez d'abord qu'il n'est presque pas de variété de tumeur, qui respecte l'encéphale. Mais tandis que certaines variétés de néoplasmes ne se rencontrent dans la boîte crânienne qu'à titre de trouvailles exceptionnelles, à titre de curiosités anatomo-pathologiques, — tels les lipomes, les psammomes, les papillomes, les cholestéatomes, les kystes dermoïdes, les tumeurs osseuses, — d'autres y élisent domicile avec une fréquence relativement grande. C'est ce qui arrive pour le tubercule, le syphilome, le gliome, le sarcome. Entre ces deux groupes se placent, eu égard à leur fréquence, le carcinome, le fibrome, certaines tumeurs parasitaires, et les tumeurs anévrysmales.

L'âge a une réelle influence sur la fréquence relative avec laquelle une même variété de tumeurs se localise dans l'encéphale. Ainsi tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que dans l'enfance et dans l'adolescence, le tubercule est de beaucoup la plus fréquente des variétés de tumeurs cérébrales. Chez l'adulte, c'est le syphilome et, presque sur le même plan, le gliome et le sarcome, qui l'emportent comme fréquence. Dans ce même ordre de considérations, je crois devoir ajouter que le carcinome de l'encéphale est bien rarement primitif, et que, d'autre part, les anévrysmes ne se développent guère dans la boîte crânienne que passé l'âge mûr.

Voilà des indications générales dont vous aurez à tenir compte, lorsque vous serez appelés à vous prononcer sur la nature d'une tumeur présumée de l'encéphale. Or vous savez déjà que la question de pronostic et la question de thérapeutique

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s'enchaînent étroitement à cette question de nature. Il est des néoplasmes qui évoluent avec une rapidité beaucoup plus grande que d'autres, et qui sont connus pour amener beaucoup plus rapidement une issue fatale, quand ils siègent dans la boîte crânienne. D'autre part, seuls les syphilomes sont justiciables, dans une certaine mesure, des ressources de la thérapeutique interne, représentées en l'espèce par la médication spécifique.

Pronostic et traitement sont aussi dans une étroite dépendance par rapport au siège des néoplasmes intra-crâniens. Là-dessus je me suis déjà expliqué à propos des divers cas de tumeur de l'encéphale, que j'ai étudiés dans de précédentes leçons. Laissez-moi seulement vous rappeler que les diverses régions de l'encéphale ont une importance fonctionnelle très dissemblable. A côté des zones dites muettes, dont l'irritation et la désorganisation ne donnent pas lieu à des manifestations appréciables, ou donnent lieu seulement à des manifestations diffuses, sans caractère spécifique, nous en avons d'autres, préposées à des fonctions bien déterminées, et qui réagissent d'une façon tout à fait particulière aux causes d'irritation ou de destruction qui s'excercent sur elles. Au nombre de ces territoires, il en est dont la suppression fonctionnelle est inconciliable avec la persistance de la vie; ils occupent la région bulbo-protubérantielle. Une tumeur qui siège dans ces parages aura donc, toutes choses égales d'ailleurs, une gravité bien plus grande qu'une tumeur développée dans une zone muette, ou qui est en rapport avec un territoire préposé à l'innervation motrice ou sensitive d'un membre ou d'un segment de membre.

Voilà un premier point de vue à prendre en considération, mais ce n'est pas le seul. Cette question de siège mérite de nous intéresser eu égard à ses rapports avec l'intervention chirurgicale. La chirurgie intra-crânienne compte aujourd'hui à son actif un certain nombre de succès, qui se rapportent à des extirpations de tumeurs cérébrales. Je ne crois pas m'aventurer en ajoutant que plus nombreuses encore sont les tentatives du même ordre, qui ont abouti à des échecs. Eh bien^

234 CLINIQUE DES 3IALADIES DU SYSTÈME KERVEUX.

l'habileté des opérateurs n'entre presque pas en ligne de compte, lorsqu'on fait la part des différentes circonstances auxquelles sont imputables ces échecs. On n'en saurait dire autant du siège des néoplasmes intra-crâniens ; son importance est capitale. Aussi bien, dans les seuls cas oi^i une tumeur intra-crânienne occupe un siège superficiel et facilement accessible du dehors, l'intervention chirurgicale est légitime, comme offrant des chances réelles de succès. Je viens d'énoncer une condition nécessaire, mais elle n'est pas forcément suffisante.

Vous concevez dès lors l'intérêt pratique qu'offre la connaissance des sièges d'élection des principales variétés de tumeurs encéphaliques. Vous saurez donc que les tubercules ont pour sièges de prédilection, le cervelet, la protubérance, l'espace interpédonculaire, la zone rolandique, et plus spécialement le territoire qui englobe le centre moteur du membre inférieur. J'ai déjà eu l'occasion de vous parler de l'explication proposée par MM. Soucques et J. Gharcot, pour rendre compte de cette dernière localisation.

Vous saurez ensuite que le sarcome vrai, qui peut être d'origine métastatique, affecte une prédilection pour la région basilaire. Souvent, du reste, il part des os de la base, principalement du temporal.

Le giiome et le glio-sarcome se développent de préférence dans les hémisphères cérébraux, soit qu'ils envahissent d'abord la région corticale, soit qu'ils se développent en plein centre ovale. Retenez encore que les néoplasmes de cette nature ont une tendance marquée à envahir les cavités de l'épendyme.

Les syphilomes sont essentiellement des néoplasies superficielles, en raison de leur origine habituellement méningée ou vasculaire. Il est très rare de rencontrer des gommes centrales; habituellement les néoplasmes syphilitiques qui se développent dans la boîte crânienne siègent dans les méninges ou à la surface de l'écorce des hémisphères cérébraux. Grâce à cela, ils sont souvent énucléables.

Les carcinomes n'ont pas de siège de prédilection. Je vous ai dit que dans la très grande majorité des cas ils ne se développent dans l'encéphale qu'à titre de productions métastatiques.

Les anévrysmes intra-crâniens, plus fréquents à gauche qu'à droite, si l'on s'en rapporte à certaines statistiques, prennent

principalement naissance aux dépens du tronc basilaire, des cérébrales moyennes, des cérébrales antérieures, des carotides internes et des sylviennes.

Les an^^iomes, autres tumeurs vasculaires, sont également à siège superficiel.

Enfin les tumeurs parasitaires, qui sont représentées par le cysticerque, beaucoup plus rarement par le kyste échinocoque, ont pour siège de prédilection les méninges de la convexité du cerveau, ainsi que les ventricules; plus rarement on les rencontre dans l'épaisseur des hémisphères. Le plus souvent ces tumeurs se développent dans les mailles de l'arachnoïde et de la pie-mère.

Des notions générales que je viens de vous rappeler, il y a lieu de tirer certaines conclusions, eu égard à la conduite à tenir en présence d'un malade chez lequel vous soupçonnez l'existence d'une tumeur cérébrale, d'une tumeur intra-crânienne, lorsque vous voulez vous faire une opinion raisonnée sur la nature du néoplasme.

S'agit-il d'un enfant, d'un adolescent, d'une personne jeune, qui n'a pas encore atteint la trentaine? Les simples considérations d'âge devront vous suggérer des présomptions dans le sens d'une origine tuberculeuse de la néoplasie. Vous aurez dès lors à rechercher jusqu'à quel point les antécédents personnels et familiaux du sujet appuient ces présomptions : Y a-t-il eu des tuberculeux dans la famille de celui-ci? — et vous comprenez bien qu'en cette circonstance le degré de parenté importe au plus haut degré; — la tuberculose a-t-elle fait mourir un des ascendants directs, ou encore un ou plusieurs collatéraux, frères ou sœurs du malade? Si oui, vous serez autorisés à voir dans celui-ci un sujet prédisposé aux atteintes de l'infection tuberculeuse. Le malade a-t-il lui-mêQie déjà présenté des accidents susceptibles d'être considérés comme des déterminations locales de la tuberculose : bronchites répétées chez un sujet débile et souffreteux, abcès froids, mal de Pott, engorgements ganglionnaires, et surtout engorgements ganglionnaires suppures, végétations adénoïdes? Si oui, vos premières

présomptions gagnent beaucoup en poids, surtout quand la localisation de la tumeur répond à ce qu'elle est ordinairement dans les cas de tubercules intra-crâniens, autrement dit quand il s'agit d'une tumeur du cervelet, ou d'une tumeur de la protubérance, ou d'une tumeur de la zone rolandique, dont l'action pathogène s'exerce d'une façon prépondérante sur le centre moteur du membre inférieur.

Rappelez-vous à ce propos un malade au cas duquel j'ai consacré tout dernièrement une de mes leçons du vendredi'. Son père et un de ses frères avaient été emportés par la tuberculose pulmonaire. Le malade avait eu, pour sa part, à l'âge de 5 ans, deux abcès froids au bras et à l'avant-bras gauche, c'est-à-dire des accidents de tuberculose locale. A l'époque de la conscription, il avait été reconnu impropre au service militaire. Plus tard il avait contracté une pleurésie chronique, vraisemblablement tuberculeuse. Enfin un de ses enfants avait eu également des abcès froids, vers l'âge de 5 ans. Eh bien,, ce malade avait été pris subitement, à l'âge de 30 ans, d'une attaque d'épilepsie jacksonienne, suivie de plusieurs autres, à des intervalles de temps assez longs, et qui avaient laissé à leur suite une hémiplégie droite, doublée d'une contracture des membres paralysés. Avec cela le malade était, devenu en proie à des maux de tête extrêmement violents. 11 présentait des troubles de la vue en rapport avec une atrophie des nerfs optiques* Il était tombé dans un état de torpeur profonde. Vous vous rappelez peut-être que nous avons diagnostiqué chez lui une tumeur de la zone rolandique gauche, agissant plus spécialement sur le centre moteur du membre inférieur, parla double raison que les attaques convulsives avaient toujours eu un début crural et qu'elles s'étaient quelquefois réduites à des secousses convulsives de la jambe droite.

En présence d'un sujet jeune, qui n'a pas encore dépassé l'âge de l'adolescence, qui présente des manifestations en rapport évident avec une tumeur intra-crânienne, une autre