Voir la leçon I

préoccupation d'ordre étiologique doit se présenter à votre esprit, surtout quand rien dans les antécédents familiaux ni dans le présent et dans le passé de votre malade n'autorise le soupçon d'une intervention de la tuberculose dans le développement de la néoplasie. Vous devez vous demander si celle-ci ne se serait peut-être pas développée à titre de manifestation de la syphilis héréditaire. Pour trouver réponse à cette question, vous aurez à vous enquérir de l'existence éventuelle de l'un ou de l'autre des stigmates de l'hérédo-syphilis. Vous devez savoir que sous ce nom on a coutume de désigner des manifestations qui, les unes, se montrent aux téguments, — plaques muqueuses au voisinage immédiat des orifices naturels, pemphigus, roséole, érythèmes, psoriasis, coryza syphilitique;

— d'autres, du côté des productions épidermiques — calvitie, onyxis, implantation vicieuse des dents [dents crHutchinson)\

— d'autres, du côté des yeux, — kératite, rétinite pigmentaire, choroidite ; — du côté du squelette, — déformation du crâne, dite natiforme, renflement des extrémités osseuses, décollements épiphysaires, exostoses; — d'autres encore du côté des viscères, — hépatite interstitielle, dégénérescence syphilitique du testicule, des reins, etc., sans compter les arrêts de développement partiels, et cet habitus extérieur, qui donne aux produits de la syphilis héréditaire l'aspect de vieillards avant l'âge.

Chez l'adulte, le soupçon d'une origine syphilitique possible de la tumeur doit toujours venir à l'esprit, alors même que rien dans les allures de la maladie n'est propre à éveiller un soupçon de cette nature; cela, parce que, je vous le répète, les tumeurs syphilitiques sont, de toutes les variétés de néoplasmes intracrâniens, les seuls sur lesquels nous ayons prise avec les ressources de la thérapeutique interne. 11 est arrivé que dans des cas oiî rien n'autorisait à prévoir un pareil résultat, l'institution d'un traitement iodo-mercuriel énergique ait dissipé des accidents en rapport indéniable avec une néoplasie intra-crànienne. Raison de plus de rechercher les circonstances qui, en légitimant le soupçon de l'origine de la tumeur, autorisent du même coup, si elles ne le commandent, un essai de traitement spécifique. Ces circonstances sont de deux ordres.

Il y a d'abord celles qui se rapportent à la possibilité d'une

infection syphilitique antécédente : le sujet avoue avoir eu un chancre. 11 se rappelle avoir présenté des accidents secondaires. Ou bien il ne se connaît pas de semblables antécédents; c'est à vous d'en tirer, par un interrogatoire bien conduit, des renseignements propres à vous éclairer à cet égard, c'est à vous de rechercher avec soin les traces encore existantes des manifestations superficielles de la syphilis : engorgements ganglionnaires indolents, cicatrice de chancre induré, cicatrices de syphilides cutanées, exostoses du tibia, de la voûte palatine, du crâne, effondrement du dos du nez, gommes superficielles, acné rebelle, localisée dans la région des lombes, etc., etc.

11 y a ensuite les circonstances qui se rapportent aux allures cliniques du cas, allures qui traduisent une grande mobilité des symptômes, et pour certains d'entre eux, pour les maux de tête notamment, une tendance aux exacerbations nocturnes. Des paralysies, et plus particulièrement des paralysies des muscles de l'œil, partielles ou parcellaires, c'est-à-dire n'intéressant qu'un ou deuxmuscles, apparaissent et disparaissent du jour au lendemain, se reproduisent, se remplacent les unes les autres; c'est le propre des paralysies syphilitiques. Cette même mobilité d'allure se retrouve dans les résultats de la périoptométrie, de l'examen de l'acuité visuelle, dans l'état des facultés intellectuelles, etc. Quand elle se rencontre avec des céphalées nocturnes, l'épreuve du traitement spécifique s'impose et tranchera le plus souvent la ciuestion de diagnostic, par la rapidité avec laquelle elle dissipera les manifestations plus ou moins récentes d'un syphilome intra-crânien.

Il va sans dire que l'existence d'un carcinome, d'un sarcome, en toute autre région du corps, est un argument en faveur de la nature identique de la tumeur intra-crânienne^ chez un sujet qui présente les symptômes d'une tumeur cérébrale.

Il n'est pas jusqu'à la profession qui, dans certaines circonstances, ne puisse vous mettre sur la piste delà nature vraisemblable d'une tumeur intra-crânienne. Je fais allusion aux cas où les symptômes d'une tumeur intra-crânienne se présentent chez un sujet employé à l'abatage et au dépeçage des moutons.

Dans ces conditions, vous devrez toujours avoir présente à l'esprit la possibilité d'une infection par le cysticerque; vous n ignorez pas, je suppose, la fréquence avec laquelle ce genre de parasite se rencontre chez les animaux de l'espèce ovine.

Enfin le soupçon d'une tumeur anévrysmale devra vous venir à l'esprit, lorsque le malade a dépassé l'âge mûr et qu'il est manifestement athéromateux, surtout quand l'alcoolisme et la syphilis sont en cause.

Voyons maintenant quelles sont les circonstances cliniques susceptibles de vous amener à soupçonner ou à diagnostiquer une tumeur cérébrale.

A maintes reprises déjà, j'ai eu l'occasion de vous dire que les symptômes des tumeurs intra-crâniennes sont de deux ordres :

Il en est qui s'observent avec des tumeurs encéphaliques de n'importe quel siège; on leur attribue comme cause principale, sinon unique, la diminution d'espace, qui résulte du développement d'un néoplasme dans une cavité inextensible telle que la boîte crânienne, et qui entraîne à son tour une compression générale du contenu de cette boîte.

Les autres symptômes sont imputables soit à l'irritation directe, soit à la désorganisation d'un territoire déterminé de l'encéphale par la néoplasie. Sans avoir toujours une valeur pathognomonique, ils sont souvent propres à fournir les éléments d'un diagnostic topographiqae précis, diagnostic de présomption ou de certitude, suivant les circonstances. Occupons-nous d'abord des premiers ; seuls ils se prêtent à des considérations d'ensemble.

En tête des symptômes de cette catégorie figurent la céphalalgie, les vomissements, les convulsions. Quand ces trois symptômes coexistent et qu'ils réalisent certains caractères, ils constituent une triade en présence de laquelle vous devrez toujours soulever l'hypothèse de tumeur cérébrale. Au surplus, vous avez eu amplement l'occasion de vous édifier sur les allures des symptômes en question, par l'étude d'un certain nombre de malades que je vous ai présentés.

Vous rappelez-vous le cas de la malade qui a fait l'objet

d'une de mes récentes leçons du vendredi * / Il s'agissait d'une femme dont les antécédents pathologiques ne présentaient rien de bien saillant. A l'âge de 36 ans, elle était devenue sujette aux maux de tête, sans motif appréciable. Puis sa démarche était devenue titubante. Un peu plus tard elle avait eu des attaques d'épilepsie partielle, qui avaient laissé à leur suite une hémiparésie de tout le côté gauche. Les maux de tête étaient devenus intolérables et s'accompagnaient de vomissements sans effort. En présence de cette triade : maux de tète tenaces et violents, épilepsie partielle, vomissements, nous avions conclu à l'existence d'une tumeur intra-crànienne. La circonscription de la céphalalgie qui était limitée à la région fronto-pariétale droite, la constatation de phénomènes paresthésiques dans le €Ôté gauche, la limitation des manifestations convulsives à ce même côté, l'apparition subséquente d'une hémiplégie gauche incomplète, nous avaient conduits à localiser cette tumeur dans la zone psychomotrice. Vous vous rappelez peut-être que l'autopsie de cette femme a confirmé l'exactitude de notre diagnostic.

Ainsi donc la céphalalgie, dans les cas de tumeur cérébrale, se distingue par sa violence et sa ténacité. Elle est sujette à des <3xacerbations, elle est réveillée par les actes qui nécessitent un certain effort : toux, défécation, vomissements, éternuements, par les repas. Rappelez-vous qu'elle va jusqu'à rendre aux malades l'existence intolérable, que dans aucune autre affection elle n'atteint un pareil degré, et que dans aucune non plus elle ne se montre aussi rebelle aux médications antialgiques. Rappelez-vous qu'en thèse générale cette céphalalgie n'a pas de localisation fixe, qu'elle est tantôt diffuse, tantôt limitée à la région frontale, à l'occiput, à la région pariétale, aux globes oculaires. Quelquefois cependant elle affecte une fixité très nette, qui peut être en rapport avec le siège de la tumeur présumée.

Sachez enfin que cette céphalalgie constitue la manifestation

i. Voir la leçon III,

la plus précoce et la plus fréquente des tumeurs cérébrales.

Rappelez-vous ensuite que les vomissements qu'on observe dans les mêmes circonstances sont sans relations lixes avec l'alimentation. Ils surviennent à toute heure de la journée, aussi bien quand l'estomac est à l'état de vacuité qu'à la suite des repas, mais de préférence à l'apogée d'un paroxysme de céphalalgie, ou quand le malade passe de l'état de repos à l'état de mouvement, du décubitus horizontal à l'attitude assise ou à la station debout. Ils se produisent sans effort, et ils se rapprochent autant, sinon davantage, des régurgitations que du vomissement proprement dit.

Pour ce qui est des convulsions qu'on observe dans les cas de tumeur cérébrale, elles sont de deux sortes. Les unes s'observent seulement avec des tumeurs réalisant certaines conditions topographiques. Elles sont occasionnées par l'irritation d'un territoire cortical (zone rolandique), ou d'un faisceau moteur (faisceau pyramidal), en rapport direct de contiguïté avec le néoplasme ; leur caractère reflète ce mode d'origine, je vous en parlerai plus loin.

Les autres s'observent avec des tumeurs de n'importe quel siège, elles sont la conséquence directe de l'accroissement de la pression intra-crànienne. Elles revêtent généralement les traits de l'épilepsie vulgaire, de l'épilepsie qu'on est convenu d'appeler essentielle. Des attaques convulsives de cette espèce peuvent éclater bien longtemps avant l'apparition d'autres symptômes susceptibles d'être mis sur le compte d'une tumeur cérébrale.

Quoi qu'il en soit, méfiez-vous toujours de ces attaques convulsives, qui, simulant les attaques de l'épilepsie vulgaire, surviennent, sans cause apparente, chez une personne plus ou moins avancée en âge et ayant en tout cas dépassé la trentaine. Rappelez-vous que l'épilepsie essentielle débute rarement passé l'adolescence, et dirigez vos investigations dans la voie que je

VOUS ai laissé entrevoir. Recherchez si votre malade ne présente pas déjà quelque autre symptôme imputable à une tumeur cérébrale.

En fait d'autres symptômes de la première catégorie, j'ai à vous signaler l'atteinte portée aux facultés intellectuelles. Deux mots me serviront à bien caractériser ce genre de désordres; ceux-ci, dirai-je, se résument essentiellement dans Y abrutissement et la torpeur intellectuelle.

Au début, quand la scène pathologique est dominée par la céphalalgie, la violence des maux de tête peut être telle que l'attention des malades est en quelque sorte absorbée par la souffrance. Ils en sont comme abrutis, et toute autre préoccupation leur est étrangère.

Plus tard, à une époque où généralement les douleurs se sont atténuées ou dissipées, le malade cesse de se plaindre et tombe dans un état de torpeur qui le rend indifférent à tout, même à ce qui se passe en lui. Cette torpeur peut dégénérer en une véritable somnolence. A cette phase, il arrivera au malade de s'endormir pendant qu'on lui parle, pendant qu'il est en train de manger. La perte de la vue, de l'ouïe, qui est habituelle, avec certaines tumeurs de la base, contribue encore à accentuer cet état de passivité intellectuelle dans laquelle s'éteint insensiblement l'intelligence des malades, et qui aboutit au coma terminal.

Vous avez eu sous les yeux un bel exemple de ce genre d'évolution, lors d'une présentation de malade, que je vous ai faite au cours d'une de mes premières leçons de la présente année scolaire \ Je veux parler de cette jeune fille, qui occupe encore actuellement le lit n° 4 de notre salle Olivier d'Angers, dont la maladie a débuté par des désordres de la marche qui ressortissent à l'ataxie cérébelleuse. Plus tard, cette jeune fille est devenue sujette à des maux de tête extrêmement violents, à des attaques les unes syncopales, les autres épileptiformes, à des accès de vertige, à de l'excitation maniaque, à de l'agitation