Voir la leçon V, p

Jaire peut nous expliquer la torpeur intellectuelle et cet état quasi démentiel, que nous avons observés chez notre malade, à l'époque où il était en proie à une céphalalgie si violente et si tenace, à l'époque où sa faculté de vision était presque complètement abolie. On conçoit que l'œdème cérébral venant à diminuer, il puisse se faire un retour progressif de l'intelligence.

En résumé, les divers épisodes pathologiques que nous avons vus se succéder et s'enchaîner chez notre malade, — les attaques d'épilepsie partielle, l'hémiplégie droite doublée de contracture, la céphalée, l'atrophie papillaire, la torpeur intellectuelle, — concourent à faire admettre l'existence d'une tumeur cérébrale. Ce diagnostic se concilie très bien avec l'évolution des accidents considérés dans l'ensemble et dans les détails, et qui suppose une lésion ayant agi par voie d'irritation d'abord, par voie d'inhibition dans la suite, ayant produit une compression successivement croissante et décroissante.

D'autre part, le mode de début des attaques d'épilepsie partielle, le siège et les caractères de l'hémiplégie subséquente me permettent d'affirmer que la tumeur siège au niveau de la zone rolandique gauche, et plus spécialement au niveau du centre moteur du membre inférieur, c'est-à-dire au niveau du quart supérieur des circonvolutions rolandiques, près du lobule paracentral.

La néoplasie, je vous le répète, n'a pas détruit le territoire moteur affecté ; elle l'a irrité d'abord, inhibé ensuite, mais en lui laissant reprendre, pour quelque temps, presque toute son intégrité fonctionnelle. Il s'agit donc, vraisemblablement, d'une lésion superficielle, développée dans les méninges, et qui, après avoir atteint un certain degré d'accroissement, s'est mise ensuite à diminuer de volume.

Qu'est-ce que peut bien être, au point de vue de sa nature intime, une néoplasie qui remplit ces différentes conditions?

La nature intime de la néoplasie est facile à soupçonner. Messieurs, pour qui tient compte des renseignements que nous

avons recueillis sur les antécédents héréditaires de cet homme et sur son passé pathologique. Ces renseignements, vous les connaissez; ils sont tels qu'ils nous imposent en quelque sorte le soupçon de la nature tuberculeuse de la néoplasie intracrânienne présumée; chez cet homme, dont le père est mort tuberculeux, qui a toujours été faible de constitution, qui, dans son enfance, a présenté des accidents de tuberculose locale,

il y a eu vraisemblablement éclosion d'un ou de plusieurs tubercules, à la surface du cerveau. Ces tubercules auront provoqué une réaction du côté des méninges, au moment où le malade a été pris de cette horrible céphalée qui ne lui a pas laissé de trêve pendant des semaines. Puis le processus méningitique aura passé par une phase de rétrocession, à l'apparition de laquelle le traitement iodo-mercuriel intensif, subi par le malade, n'a peut-être pas été étranger; de là cette accalmie transitoire, dont malheureusement nous avons déjà vu la fin.

Tubercules solitaires ^i plaques de méningite, avec la localisation que je vous ai indiquée, voilà donc le diagnostic auquel je crois devoir m'arrêter, en fin de compte, dans le cas actuel. Laissez-moi vous rappeler incidemment un travail de MM. Souques et J. Charcot\, sur la tuberculose de la région paracentrale. Ces messieurs ont réuni un certain nombre d'exemples de cette loca-

FiG. 3. — Testut : Anatomie.

a, circonvolution du corps calleux. — 6, scissure callosomarjïinale. — c, extrémité supérieure de la scissure de Rolande. — rf, lobule paracentral. — e, lobule quadrilatère. — 1, grande anastomotique de Trolard. — 1'. son abouchement dans le sinus longitudinal supérieur. — 2, une grosse veine de la face interne, se jetant dans la veine précédente. — 3, autre veine de la face interne, aboutissant directement au sinus.

1. A. Souques et J. Ch.\rgot. — Tuberculose de la région paracentrale. Extrcdt du Bulletin de la Société anatomique, 10 mai 1893.

lisation de la tuberculose des centres nerveux, pour mettre en lumière la particularité suivante :

C'est que la tuberculose méningo-cèrébr aie localisée siège plus souvent au niveau du centre des mouvements du membre inférieur qu'au niveau des centres moteurs du membre supérieur et de la face.

Les raisons probables de cette prédilection tiendraient, d'après MM. Souques et J. Charcot, à la richesse vasculaire et au ralentissement de la circulation en ce point. Ces deux conditions anatomo-physiologiques favoriseraient l'apport et le dépôt du bacille tuberculeux, et partant sa germination au niveau de la région paracentrale. Il paraît démontré, en effet, que le système veineux est plus développé au niveau du tiers supérieur qu'au niveau du tiers moyen de la zone psychomotrice, et que la circulation y est plus ralentie. Jetez un coup d'œil sQr ce dessin (fig. 3), qui représente, d'après Testut, le mode de ramescence des veines cérébrales, au niveau du lobule paracentral. Vous voyez que les veines dites ascendantes se dirigent obliquement, contrairement aux lois de la pesanteur, vers le sinus longitudinal supérieur, et décrivent un cercle très accusé, avant de se jeter dans ce sinus. Il est facile de concevoir que cette disposition favorise la stase veineuse dans le territoire d'origine des veines cérébrales externes.

Pronostic et traitement. — Messieurs, le pronostic du cas se déduit tout naturellement du diagnostic que je viens de porter. Contre une tumeur intra-crânienne de nature tuberculeuse, la thérapeutique interne nous laisse à peu près désarmés. Elle ne nous fournit des moyens réellement efficaces que dans les cas oii nous avons affaire à une lésion syphilitique. Or, chez notre malade, nous n'avons aucune raison de soupçonner la syphilis héréditaire ou acquise d'être en cause. Nous avons néanmoins fait un essai de traitement spécifique, guidés que nous étions par cette double considération :

La syphilis est latente plus souvent qu'on ne croit.

Le traitement iodo-mercuriel a donné parfois des résultats étonnants, dans des cas de néoplasie tuberculeuse ou d'autre nature.

Il n'en a pas été ainsi chez notre malade. Comme vous le savez, l'essai de médication spécifique, que nous avons tenté chez lui, a abouti à un échec complet, après une phase très courte d'amélioration.

Dans ces conditions, seule l'intervention chirurgicale pourrait à la rigueur nous fournir les moyens de remédier à certains des accidents présentés par le malade ; a priori, étant donné qu'il s'agit d'une lésion superficielle, elle nous laisse même entrevoir la possibilité d'une tentative de cure radicale.

Or, il ne faut pas oublier que devant une pareille décision à prendre, la lésion locale n'entre pas seule en ligne de compte; le terrain sur lequel elle s'est développée doit être pris en considération. Eh bien, dans le cas particulier, le terrain est mauvais, absolument mauvais. Dès l'âge de cinq ans, notre malade a présenté des accidents de tuberculose locale, sous forme d'abcès froids; plus tard, il a été atteint d'une tuberculose pleurale qui a traîné en longueur. Finalement, l'infection tuberculeuse s'est portée sur les méninges, pour déterminer lentement, progressivement, les lésions dont nous constatons aujourd'hui le retentissement sur l'encéphale.

Dans ces conditions, une intervention opératoire irait aulevant d'un échec à peu près certain. Les lésions sont trop anciennes et doivent par conséquent être trop diffuses pour se prêter à une extirpation. D'autre part, l'atrophie papillaire est trop avancée pour qu'on puisse espérer une amélioration de ce côté, au prix d'une intervention palliative; c'est mon opinion, et elle est partagée par M. Ghipault. Sans compter que le traumatisme opératoire serait capable de réveiller une poussée tuberculeuse aiguë, sous forme d'une méningite généralisée.

Nous en sommes donc réduits à assister aux progrès de la déchéance physique et intellectuelle du malade, en nous félicitant de ce que les horribles maux de tête dont il souffrait pendant les premiers temps de son séjour à l'hôpital l'aient presque entièrement quitté. Il n'y en a pas moins lieu de craindre que dans un délai plus ou moins rapproché, le malade ne succombe à des accidents syncopaux, conséquence de son œdème cérébral.

Sommaire. — Deuxième exemple clinique. — Début par des accès de céphalalgie dans la région fronto-pariétale droite. — Deux ans plus tard, attacpie d'épilepsie jacksonienne. — Attaques subséquentes, d'intensité variable, à début tantôt brachial, tantôt crural. — Constatation d'une zone douloureuse à la percussion et correspondant à la partie moyenne des circonvolutions ascendantes droites. — Légère parésie, à gauche, cpii est allée en s'accentuant. — Exagération des réflexes, de ce même côté. — Apparition de la contracture dans le côté parésie; augmentation de fréquence des attaques convulsives. — Description des attaques, qui étaient de deux sortes. — Récapitulation des accidents.

Diagnostic et traitement. — Le diagnostic d'une lésion intra-crànienne superficielle, agissant sur la zone rolandique, s'imposait. — La nature de la lésion échappait à toute appréciation précise. — L'échec de la médication bromurée et l'aggravation des accidents légitimaient une intervention opératoire. — Cette intervention s'est produite en deux fois ; elle n'a pas permis de découvrir la lésion présumée. — Le résultat s'est traduit par une amélioration passagère.

Messieurs,

Je passe maintenant au cas d'une autre malade ; il est à la fois instructif au point de vue de la connaissance des localisations cérébrales et au point de vue de la thérapeutique.

Il vous édifiera sur ce que l'on peut attendre d'une intervention opératoire palliative, dans un cas de tumeur cérébrale, quand les circonstances sont favorables.

Le cas concerne une nommée L... âgée de 30 ans, dont les parents vivent encore et sont en bonne santé. Je n'ai rien de

■1. Suite de la leçon du 21 mai 1897.

particulier à vous signaler dans les antécédents personnels de cette femme.

L... est née à terme; elle a toujours été d'une bonne constitution; son enfance s'est passée sans incidents pathologiques notables. Elle a eu ses premières époques à l'âge de 17 ans et demi; depuis lors, elle a toujours été bien réglée. Elle s'est mariée à 18 ans et demi, avec un homme bien portant. Elle a eu deux enfants, qui se réjouissent également d'une bonne santé. Après son second accouchement elle a présenté des accidents en rapport avec une métrite chronique.

A 22 ans, L... est devenue sujette à de violents maux de tête. Les accès duraient chaque fois plusieurs jours, et ils revenaient au nombre de trois ou quatre par mois. Ils étaient surtout diurnes. La malade localisait les douleurs dans la région pariéto-frontale droite.

A 2i ans, L... a eu une première attaque d'épilepsie jacksonienne, semblable à celles dont nous avons été témoins plus tard et que je vous décrirai tout à l'heure. Pour l'instant je me borne à vous dire que cette première attaque a débuté par le bras gauche.

Pendant les sept mois qui ont suivi, L... a eu plusieurs accès de céphalalgie, ainsi qu'une nouvelle attaque d'épilepsie partielle. Cette fois les spasmes ont débuté par le membre inférieur.

Puis de nouvelles attaques se sont succédé, à des intervalles variables ; elles débutaient tantôt par le membre supérieur, tantôt par le membre inférieur. Elles avaient une intensité très inégale; parfois elles étaient frustes, et ce cas se réalisait surtout pour les attaques nocturnes ; d'une façon générale elles ne s'accompagnaient pas de perte de la connaissance.

La malade est venue nous consulter dans les premiers jours du mois de juillet 1896. Les résultats de l'interrogatoire que nous lui avons fait subir nous autorisaient à écarter tout soupçon d'une intervention de l'alcoolisme ou de la syphilis dans la genèse des accidents que je viens de vous faire connaître. L... présentait les apparences d'une bonne santé, et on en pouvait dire autant de ses deux enfants, qu'elle avait amenés avec elle.

Elle paraissait être d'une intelligence médiocre. La perçus-

sion de son crâne nous a révélé une zone douloureuse, à droite, dont les limites répondaient, suivant nos appréciations, à celle de la partie moyenne des circonvolutions ascendantes. Avec cela nous avons constaté une légère diminution de la force, dans le côté gauche. Les réflexes tendineux se produisaient d'une façon normale. La sensibilité a été trouvée intacte. De troubles trophiques, point.

Nous avons prescrit à la malade le traitement polybromuré, en lui recommandant de venir nous revoir. Elle s'est présentée pour la seconde fois à ma consultation, le 22 novembre 1896. Le traitement auquel elle avait été soumise n'avait donné aucun résultat : dans l'intervalle qui s'était écoulé entre ses deux visites, elle avait eu de nouvelles attaques, en nombre bien plus considérable qu'auparavant. Voire que, par moments, il lui semblait qu'elle fût perpétuellement en imminence de crise.

La parésie du côté gauche s'était manifestement accentuée ; au dire de la malade, il en était ainsi surtout depuis une attaque qui datait des premiers jours d'octobre. En raison de la faiblesse de sa jambe gauche, L... boitait en marchant. Au dynamomètre^ la main gauche donnait 13, contre 22 à droite. On constatait maintenant une exagération très nette des réflexes tendineux, aux deux membres du côté gauche, mais sans trépidation spinale. La percussion du crâne réveillait toujours une douleur assez vive, à la région pariétale droite.

L... nous est revenue pour la troisième fois, au mois de janvier 1897. Son état s'était beaucoup aggravé. Non seulement la parésie du côté gauche avait progressé, mais elle se doublait maintenant d'un certain degré de raideur. Les attaques convulsives étaient devenues plus nombreuses. L'examen de la face et des yeux ne dénotait rien d'anormal. La malade se décida à entrer en traitement dans le service.

A l'époque dont je vous parle, L... avait plusieurs attaques par jour. En thèse générale, les spasmes débutaient par le bras gauche, plus rarement par la jambe. Le plus souvent, les attaques avortaient; les grandes crises étaient relativement rares. Voici comment elles se présentaient : des fourmillements survenaient dans le bras et dans la jambe gauches, qui envahissaient ensuite tout le côté gauche; en même temps la malade devenait très pâle. Puis il se produisait une déviation de la face,

de la bouche et de la tête, vers le côté gauche. En même temps les membres de ce côté devenaient raides; ils étaient agités par des soubresauts. La malade, sans perdre connaissance, se mettait à crier : « Ma jambe, oh ma jambe ! Mon bras, mon bras ! » Les crises de ce genre duraient de une minute à une minute et demie. Elles ne se sont jamais accompagnées d'une émission involontaire d'urine. Elles ont toujours été diurnes, du moins pendant le séjour de L... dans nos salles. L'examen de la sensibilité n'a donné que des résultats normaux. Je dois vous dire que l'exploration du côté gauche était très difficile à pratiquer, car chaque fois qu'on touchait la malade en un point quelconque de ce côté, elle était prise d'une anxiété très vive, elle s'attendait à tomber dans une nouvelle attaque.

En somme, dans les premiers jours du mois de février, les manifestations présentées par L... pouvaient se ramener à trois groupes :

1° Des crises d'épilepsie jacksonienne limitées au côté gauche, dont le début remontait à six ans, et qui se présentaient sous deux aspects différents :

à) Tantôt c'étaient de grandes crises, à début habituellement brachial, plus rarement jambier, annoncées par des fourmillements dans le côté gauche, par la pâleur de la face, sans perte de la connaissance, sans émission involontaire d'urine. Il s'agissait, en un mot, de crises sensitivo-motrices. N'empêche que ni pendant, ni immédiatement après les attaques, ni dans les intervalles, on ne notait le moindre trouble de la sensibilité objective.

Les attaques de cette première catégorie se répétaient au nombre de trois ou quatre par semaine.

b) Beaucoup plus fréquentes étaient les crises de la seconde catégorie ; crises avortées, qui se réduisaient à une sensation de fourmillements, débutant par le bras et la jambe du côté gauche, avec tendance à l'envahissement de tout ce côté, et qui se terminaient par une déviation de la face et de la tête vers ce même côté.

Ces crises avortées se répétaient au nombre de plusieurs par jour.

2° Une hémiparésie motrice gauche, qui datait du mois d'octobre dernier, et qui avait dégénéré en hémiplégie presque complète, mais sans paralysie faciale, sans paralysie oculaire concomitante. Cette hémiparésie s'accompagnait d'un léger degré de contracture et d'une exagération des réflexes tendineux, sans clonus du pied.

3° Une céphalée peu intense, limitée au côté droit, et coïncidant avec un point douloureux, que mettait en évidence la percussion de la région pariétale droite.

Diagnostic et traitement. — En présence de ce syndrome, un diagnostic s'imposait, celui d'une lésion en foyer intracrânienne, lésion superficielle, agissant sur la zone rolandique du côté droit, et plus particulièrement sur les territoires préposés à l'innervation motrice des membres du côté gauche. Que pouvait être cette lésion, survenue sans cause appréciable, chez une femme de 22 ans qui n'était ni syphilitique, ni tuberculeuse, et sans la moindre tare familiale, à s'en rapporter aux résultats de l'enquête minutieuse à laquelle nous nous étions livrés? Là-dessus nous étions réduits à des suppositions gratuites. L'hypothèse qui me paraissait la mieux en harmonie avec la nature et l'évolution des accidents présentés par la malade était celle d'une plaque de méningite, réalisant la topographie que je viens de vous dire.

En tout état de cause, l'aggravation progressive des accidents, l'échec de la médication bromurée et les instances de la malade m'ont décidé à faire appel à l'intervention du chirurgien.

Le 12 mars 1897, M. Ghipault, après avoir pris les précautions antiseptiques d'usage, fit une incision semi-circulaire, allant de l'apophyse orbitaire externe à la région mastoïdienne, et qui, après rabattement du lambeau, permit de mettre à nu

une bonne partie de la région temporo-pariétale de l'os. L'effraction de ce dernier fut pratiquée au trépan, à la pincetrépan de Farabœuf, et à la pince emporte-pièce de Mathieu ; elle se fit aisément, la paroi crânienne étant mince et peu vasculaire. L'artère méningée moyenne fut liée sans difficulté, du côté delà base. Toute la surface durale, correspondant à la région des centres moteurs, à gauche, se trouva ainsi mise à nu ; il fut facile de constater qu'elle ne présentait ni tension anormale, ni consistance exagérée ou diminuée. Tout au plus remarquait-on, à sa partie supérieure, une différence de coloration, dans l'étendue d'une zone de 2 à 3 centimètres carrés de surface, et qui était légèrement saignante. Rien n'indiquait d'aller plus loin, du moins dans cette première séance opératoire. Le lambeau fut donc rabattu et suturé. La réunion se fit par première intention.

Cette première intervention fut suivie d'une amélioration très franche de l'état de la malade. Dans le courant de la première semaine, il y eut encore quelques crises analogues â celles qui existaient avant l'intervention. Ces crises allèrent en s'espaçant et en s'atténuant, surtout au point de vue de l'intensité des douleurs initiales. De l'aveu même de l'opérée, le résultat obtenu pouvait être considéré comme très satisfaisant

Toutefois le doute persistait dans l'esprit de M. Chipault, sur l'existence d'un néoplasme ou de toute autre lésion cérébrale localisée. Aussi, palliée par l'intervention osseuse, une seconde intervention fut décidée et faite dans les derniers jours du mois d'avril.

Elle consista dans l'agrandissement à la pince emportepièce de l'orifice osseux, surtout en haut et en arrière, et dans l'incision de la dure-mère ; des adhérences reliant celle-ci à la surface corticale, en une région approximativement la même que celle où l'on avait constaté les adhérences ostéodurales, furent découvertes et détachées prudemment de l'écorce sousjacente. Celle-ci était d'apparence suffisamment saine pour que l'on considérât comme inutile de faire une résection, même tout à fait superficielle, ou encore une exploration profonde. Elle était, sur toute l'étendue des centres moteurs, de coloration, de consistance et de tension tout à fait normales. M. Chipault fit les sutures de la dure-mère et du lambeau.

La réunion du cuir chevelu fut laborieuse, mais elle se fit néanmoins sans infection bien accentuée, à cause d'un suintement séreux très abondant, qui s'établit à ce niveau, durant une quinzaine.

Pendant quelque temps on eijt pu croire que cette seconde intervention serait suivie d'une guérison complote ; les crises s'espacèrent de plus en plus ; elles se réduisaient à un sentiment de tension et d'irritation dans les membres qui en étaient autrefois le siège'.

1. Depuis le mois d'août, quelques adliérenfes cortico-durales nouvelles ont dû se faire, car la malade a eu quelques crises vraies, tout en étant dans im état incomparablement meilleur que celui qui avait précédé les deux interventions.

Sommaire. — Autre exemple clinique. — Antécédents familiaux et personnels,

— Débuts de la maladie actuelle par des maux de tête, de la titubation' et des sensations de paresthésie dans le bras gauche. — Première attaque d'épilepsie jacksonienne, à début lingual. — Accès violents de céphalalgie à localisation bien précise ; vomissements. — Au moment de l'entrée à l'hôpital, on a constaté de l'afïaiblissement de l'intelligence, une parésie faciale gauche et une parésie du membre supérieur gauche. — Démarche titubante. — Exagération des réflexes tendineux à gauche. — Légers troubles de la sensibilité.

— Résumé de l'histoire clinique.

Diar/nostic. — Triade symptomatique imposant l'hj'pothèse d'une tumeur intracrânienne. — Cette hypothèse s'harmonise avec les autres symptômes. — La tumeur a dû irriter, puis comprimer la zone rolandique de l'hémisphère droit, et phis spécialement les centres du facial et du membre supérieur. — Il est impossible de se prononcer sur la nature de la tumeur. — Terminaison fatale.

Autopsie. — L'autopsie a fourni la vérification du diagnostic. — Résultats de l'examen à l'œil nu et de l'examen histologique du cerveau.

Messieurs,

Je désire vous entretenir également du cas d'une femme au sujet de laquelle nous avions été amenés à porter le diagnostic de lésion en foyer, développée dans l'aire ou au voisinage de la zone rolandique. Cette femme a succombé dans nos salles. Son autopsie nous a fourni la vérification de notre diagnostic. Tout à l'heure on vous soumettra les pièces qui vous édifieront à cet égard. Laissez-moi d'abord vous mettre au