Fra2:ment de la leçon du 14 mai

courant de l'histoire de la malade, et vous exposer les raisons qui nous avaient déterminés à porter le diagnostic que je viens de vous dire.

La femme en question, une nommée C...,âgée de 39 ans, était entrée à la Salpêtrière, le 2 septembre 1896. Sa mère était morte à l'âge de 86 ans, après être restée paralysée pendant quatre années consécutives; elle était atteinte d'une hémiplégie gauche. La grand'mère maternelle de G... avait succombé aux suites d'une attaque d'apoplexie. Le père, un alcoolique invétéré, était sujet à des attaques épileptiformes ; il est mort subitement, à l'âge de 56 ans.

G... avait eu neuf frères ou sœurs, dont sept morts de convulsions, en bas âge. Deux autres étaient en bonne santé, à l'époque 011 nous avons recueilli ces renseignements.

G... est née avant terme, à 7 mois. Elle a fait ses dents très tard; elle n'a commencé à marcher qu'à l'âge de 2 ans. Jusqu'à 9 ans, elle a uriné au lit. .

A l'âge de 7 ans, elle a eu une atteinte assez grave de scarlatine, au cours de laquelle elle a été prise d'un délire très violent.

Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de 11 ans. Elle s'est mariée à 19 ans; elle a eu six enfants, dont trois sont morts en bas âge, à la suite de convulsions ; un quatrième, venu au monde avant terme, à 6 mois et demi, est mort en naissant; un cinquième a succombé à une méningite.

11 ne lui reste plus, en somme, qu'un seul enfant qui, lui, se porte bien.

A partir de 1893, G... est devenue sujette aux maux de tête. En même temps sa démarche a pris un caractère vacillant; à plusieurs reprises G... a été soupçonnée d'êlre en état d'ivresse. Déjà à ce moment, elle éprouvait des fourmillements et des engourdissements dans le bras gauche.

Le 2 septembre 1896, vers 8 heures du matin. G... était en train de travailler, lorsqu'elle fut prise d'un malaise soudain. Elle essaya de gagner son lit, pour s'étendre, mais avant d'y être parvenue, elle était tombée sans connaissance. Au moment

de s'affaisser, elle avait ressenti un tiraillement dans la langue d'abord, puis dans la face, dans les bras et dans les jambes. Revenue à elle, pour un instant, elle sentit de nouveau le même tiraillement, et elle eut à peine le temps d'appeler à son secours avant de perdre connaissance. On la coucha sur son lit; elle ne revint à elle qu'au bout de trois quarts d'heure.

Elle put se lever le lendemain, mais elle avait la parole embarrassée, et sa salive s'écoulait par la commissure labiale gauche.

Le 4 septembre, C... est de nouveau prise de maux de tête violents; elle localise la douleur, dans le côté droit du crâne, dans une zone allant de l'arcade sourcilière jusqu'à la région temporale.

Pendant huit jours G.,, a eu ainsi des accès de douleurs épouvantables, principalement la nuit. En même temps elle éprouvait une sensation de pesanteur dans les jambes. A quatre ou cinq reprises elle a vomi sans efforts.

La malade est entrée dans notre service, le 12 septembre. C'était une femme obèse, de bonne constitution, mais dont l'intelligence était très affaiblie. A première vue on était frappé de l'existence d'une parésie faciale gauche des plus nettes. Dans l'action du rire, dans l'action de souffler, de siffler, l'immobilité de tous les muscles innervés par le facial inférieur, à gauche, apparaissait de la façon la plus manifeste. Par la commissure labiale gauche, il se faisait un écoulement involontaire de salive. La pointe de la langue était fortement déviée à droite. Le voile du palais était mobile, la luette, non déviée. La malade parlait sans grande difficulté. Le facial supérieur ne participait pas à la paralysie.

En commandant à la malade toutes sortes de mouvements à exécuter avec ses membres supérieurs, on se rendait facilement compte que celui de gauche était à la fois moins habile et moins vigoureux que celui de droite. Aux membres inférieurs, les mouvements partiels exécutés sur commandement se faisaient avec les qualités requises. Toutefois la malade titubait un peu en marchant.

Les réflexes tendineux étaient exagérés à gauche; on ne réussissait pas à provoquer la trépidation spinale.

Enfin, de ce même côté gauche, on constatait l'existence de troubles peu accusés de la sensibilité.

En résumé nous nous trouvions en présence d'une hémiparésie motrice gauche, qui intéressait le facial et le membre supérieur, qui s'accompagnait d'une exagération des réflexes tendineux et de troubles assez vagues de la sensibilité. Et tout cela survenu chez une femme de 39 ans, à la suite d'une attaque qui avait toutes les allures de l'épilepsie partielle fruste; sans compter que dans l'intervalle, la malade avait eu d'horribles accès de maux de tête, localisés dans la région fronto-pariétale droite, sans compter qu'elle avait eu des vomissements, sans compter que depuis trois ans elle était sujette à la céphalalgie, à des sensations de paresthésie, fourmillements, engourdissements dans son bras gauche. Quel diagnostic porter, en présence de cet ensemble symptomatique ?

Diagnostic. — Messieurs, l'association de ces trois phénomènes morbides : douleurs violentes et tenaces, localisées dans une région très circonscrite du crâne; épilepsie partielle; vomissements sans efforts et sans rapport avec l'alimentation, — est déjà à elle seule propre à nous mettre sur la piste du diagnostic. La première idée qui doit venir à l'esprit du médecin, en présence d'une pareille association morbide, est celle d'une tumeur cérébrale. L'apparition subséquente d'une hémiplégie motrice incomplète, dans le côté qui avait été envahi par les spasmes convulsifs du début, ne peut que corroborer cette présomption.

Aussi bien, l'hypothèse d'une tumeur située au voisinage de la zone motrice de l'hémisphère droit est à même de nous rendre compte de toutes les manifestations présentées par la malade. Elle nous explique très bien la céphalalgie et les phénomènes paresthésiques limités au membre supérieur gauche, qui ont précédé de trois années l'attaque d'épilepsie partielle. Elle nous explique les allures de celle-ci, c'est-à-dire la limitation des spasmes au côté gauche. Elle cadre très bien avec le développement ultérieur d'une hémiplégie incomplète, limitée à la

32 CLIMQUE DES MALADIES DU SYSTEME MiRVEUX.

moitié gauche de la face et au membre supérieur gauche. En effet, une tumeur superficielle, extra-encéphalique, placée au voisinage immédiat de la zone psychomotrice, irritera d'abord ce territoire de Fécorce grise, puis, au fur et à mesure de ses progrès ultérieurs, elle comprimera ce même territoire, elle étouffera ses éléments cellulaires. Aux phénomènes d'excitation motrice succéderont les phénomènes d'inhibition motrice, c'est-à-dire une paralysie incomplète au début, accompagnée d'une exagération des réflexes tendineux, — c'est le cas chez notre malade. Plus tard la paralysie se doublera d'une contracture en rapport avec la dégénérescence du faisceau pyramidal.

Cette même hypothèse cadre également avec la superposition de troubles vagues de la sensibilité à la paralysie motrice; en eff"et, il n'est pas rare qu'il en soit ainsi dans le cours des paralysies d'origine corticale. La chose paraît naturelle, maintenant que nous savons que les centres de la perception consciente sont superposés aux centres du mouvement volontaire.

Enfin il n'est pas jusqu'à la titubation qui ne s'harmonise avec notre hypothèse. Dans le cours des leçons que j'ai consacrées, cette année même, à l'étude d'un certain nombre de cas de tumeurs cérébelleuses, j'ai eu l'occasion de vous dire que la démarche titubante n'est pas un caractère qui appartienne en propre aux affections cérébelleuses. Je vous ai prévenus qu'on l'avait observée notamment dans des cas de tumeurs de la zone rolandique.

Donc, tumeur cérébrale superficielle, ayant irrité et comprimant la zone psychomotrice de l'hémisphère droit, tel est mon diagnostic. En tenant compte de certains éléments symptomatiques, nous pouvons même préciser avec plus de rigueur la localisation du néoplasme. En tenant compte de ce que les accès d'épilepsie partielle débutaient par une sensation de tiraillement dans la langue et dans la face, en tenant compte de ce que, actuellement, il subsiste une paralysie qui est restée limitée au domaine du facial et au membre supérieur, à droite, nous sommes autorisés jusqu'à un certain point à conclure que la néoplasie, en raison de son siège, doit agir plus spécialement sur les centres du facial et du membre supérieur. Or, vous vous rappelez sans [doute que les centres moteurs corticaux du

facial inférieur sont compris dans le quart inférieur des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, et dans l'opercule rolandique, tandis que les centres corticaux du membre supérieur occupent l'aire des deux quarts moyens de ces mômes circonvolutions ascendantes.

Voilà pour la question de localisation. Quant à ce qui concerne la nature de la tumeur, sur ce point nous en sommes réduits aune complète incertitude; rien dans les antécédents de cette femme n'est susceptible de nous suggérer une supposition qui puisse être appuyée sur des raisons précises.

De la marche ultérieure des événements, je n'ai que deux mots à vous dire. Pendant les premiers jours qui ont suivi son entrée dans nos salles, C... est allée en s'affaiblissant de plus en plus. Le 21 septembre on l'a trouvée dans un état comateux; sa température interne marquait 40°, le pouls battait 180 à la minute. Il n'existait pas d'eschare au siège.

La malade a succombé ce même jour. Des résultats de l'autopsie je ne vous communiquerai que ce qui a trait à l'état des organes intra-crâniens.

Autopsie. — Étude macroscojnqiie. — A la simple inspection de la face externe de l'hémisphère droit, on reconnaît sans peine une tumeur et ses limites dans la zone rolandique. Le tissu néoplasique occupe le pied de la troisième circonvolution frontale droite, la portion inférieure de la circonvolution frontale et de la circonvolution pariétale ascendante, y compris le pli de passage entre ces deux circonvolutions, appelé aussi l'opercule rolandique (fig. 4). Dans toute cette étendue, l'écorce est remplacée par une masse nettement proéminente, de coloration jaunâtre, de consistance mollasse, presque fluctuante par endroits. La pie-mère, épaissie, lui adhère fortement : elle est sillonnée par de gros vaisseaux dilatés et tortueux, qui rampent ainsi à la surface de la tumeur. Au niveau de l'opercule rolandique, la dure-mère elle-même est adhérente sur une faible étendue; partout ailleurs, on peut la détacher aisément.

Sur une coupe vertico-transversale qui intéresse la tête du noyau caudé et la portion antérieure de la tumeur, le néoplasme

CLINIQUE DES 3IALADIES DU SYSTÈME KEKYEUX.

est nettement ramolli en plusieurs endroits (fig. o). Son tissu, sans consistance, ressemble à une sorte de gelée tremblotante,

jaunâtre, traversée par des travées celluleuses plus résistantes. L'examen de quelques parcelles de ce tissu, dissociées et agitées dans un peu de picro-carmin am.moniacal de Ranvier, fait con-

AUTRE CAS DE TCMEUR DE LA Z0>;E ROLA.XDIOUE.

stater la présence de corps granuleux en quantité considérable, libres ou situés dans la gaine adventice des vaisseaux épaissis, qu'ils dilatent à l'excès. Entre les corps granuleux, on découvre quelques fibrilles névrogliques et beaucoup de masses pigmentaires ou granuleuses, sans morphologie nette.

Sur des coupes macroscopiques obtenues après durcissement