Voir la leçon YI, p

3. Baradl'C. — Troubles cérébraux analogues à ceux de la paralj'sie générale. Atrophie des lobes frontaux. Bulletin de la Société anatomique, 1876.

2ni

FiG. 57.

FiG. 58.

interne (fig. 57 et 58). Voire que cette zone empiète un peu sur les circonvolutions adjacentes, sur la partie postérieure des première et deuxième circonvolutions frontales, et vraisemblablement aussi sur une partie de la troisième circonvolution du corps calleux (gyrus fornicatus).

Yous vous rappelez qu'elle renferme les centres psychomoteurs qui président aux mouvements volontaires du côté opposé à chaque hémisphère, et vraisemblablement aussi les centres de la perception consciente des impressions de tact, de douleur, de température, etc. En d'autres termes, les mêmes territoires, qui commandent et règlent les mouvements d'une moitié du corps, renferment aussi les contres qui renseignent la conscience, par l'intermédiaire du sens du toucher, sur ce qui se passe dans cette moitié ; c'est du moins une opinion fort accréditée.

Yous vous rappelez enfin que la zone rolandique se décompose en trois territoires principaux :

a) Un premier embrasse le quart supérieur des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, ainsi que le lobule paracentral; il englobe les centres moteurs corticaux du membre inférieur du côté opposé.

b) Un second s'étend sur les deux quarts moyens de ces mêmes circonvolutions; il comprend les centres moteurs corticaux du membre supérieur du côté opposé. Soit dit en passant, les centres moteurs du tronc se trouvent vraisemblablement situés au voisinage de la limite commune de ces deux territoires.

c) Enfin le quart inférieur des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes et l'opercule rolandique sont occupés par le troisième territoire, celui qui englobe les centres moteurs corticaux du facial inférieur, des muscles masticateurs et des muscles de la moitié de la langue du côté opposé.

On a poussé plus loin cette œuvre d'analyse, dont je viens devons rappeler les principaux linéaments, et qui consiste à déterminer la topographie des différents centres psycho-moteurs, compris dans la zone rolandique. En se fondant sur un certain nombre de données anatomo-cliniques, sur les résultats de quelques expériences d'excitation directe du cerveau dénudé, faites sur des sujets de notre espèce, et surtout en procédant par voie de déduction et d'analogie, c'est-à-dire en se guidant

sur les résultats expérimentaux fournis par l'excitation des différents territoires de la zone psycho-motrice chez des singes, on a cru pouvoir fixer les emplacements précis occupés par les centres des différents segments des membres, de la bouche, de la langue, etc. La figure que voici (fig. o7) vous donne une vue d'ensemble de ces essais de localisation, qui sont encore sujets à caution sur bien des points. Au surplus, la rigueur qu'ils se proposent d'atteindre n'a pas grande importance en l'espèce, car vous ne devez pas perdre de vue que j'envisage exclusivement le diagnostic de localisation des tumeurs cérébrales. Or il est rare qu'un néoplasme de la zone rolandique produise moins qu'une paralysie de tout un membre ou des muscles innervés par le facial inférieur, moins que des convulsions de l'une de ces mêmes parties.

Une fois ces prémisses anatomo-physiologiques posées, examinons un peu ce que seront les symptômes par lesquels se traduisent habituellement les tumeurs de la zone rolandique. Ils se résument dans ces quelques termes : Céphalalgie, convulsions, paralysies du mouvement, i^aresthésies et plus rarement anesthésies.

Quand la céphalalgie occupe la région du crâne, qui correspond au siège présumé de la tumeur ;

Quand les convulsions revêtent les caractères de l'épilepsie jacksonienne, en d'autres termes quand elles sont précédées et annoncées par une aura, quand elles débutent par un groupe limité de muscles, quand elles n'envahissent qu'un côté du corps, ou seulement un membre, un côté de la face, et qu'elles ne s'accompagnent pas de morsure de la langue, d'incontinence d'urine ;

Quand la paralysie, postérieure en date aux attaques convulsives, se limite aux segments de membre convulsés;

Quand, de transitoire au début, elle tend de plus en plus à s'établir à demeure, au fur et à mesure que les attaques convulsives perdent de leur fréquence et de leur intensité ;

Quand elle se complique à la longue d'une contracture permanente des membres paralysés;

Quand les troubles de la sensibilité, représentés soit par des anesthésies mal dessinées, fugaces et variables comme intensité d'un moment à l'autre, soit par des troubles du sens musculaire, soit par des phénomènes de paresthésie, engourdissement, fourmillements, sensations anormales, se cantonnent dans ces mêmes parties, — il résulte de tout cela une symptomatologie et une évolulion quasi pathognomoniques.

Cette symptomatologie et cette évolution se sont précisément trouvées réalisées chez un malade qui a fait l'objet d'une récente leçon. Vous vous rappelez sans doute cet homme d'une trentaine d'années, un nommé A..., couché au lit n° 4 de notre salle Prûss, et qui excerçait la profession d'imprimeur. Quelques années avant son admission à la Salpêtrière, cet homme avait été réveillé brusquement, la nuit, par des convulsions cloniques qui agitaient sa jambe droite. Les spasmes s'étaient propagés successivement au membre supérieur et à la moitié de la face du même côté. Puis le malade avait perdu connaissance. Les phénomènes consécutifs à l'attaque se sont réduits à l'émission d'une grande quantité d'urine très claire, et à une forte courbature, qui a imposé au malade un repos forcé de quinze jours. Jusqu'alors A... n'avait pas présenté de symptômes imputables à une tumeur cérébrale, en particulier il n'avait eu ni vomissements, ni céphalalgie.

Dans les deux années qui ont suivi. A... a eu deux nouvelles attaques, semblables à la première, à cela près que l'intensité et la durée sont allées en diminuant, et que le malade n'a plus perdu connaissance. En 1895, une cinquième attaque convulsive a laissé à sa suite une hémiplégie droite. L'hémiplégie a persisté, mais les attaques convulsives ne se sont pas reproduites. L'incontinence d'urine s'est établie.

Puis la maladie est entrée dans une nouvelle phase, caractérisée par l'apparition de phénomènes symptomatiques d'une compression diffuse de l'encéphale : A... est devenu en proie à une céphalalgie atroce, sans localisation fixe. Sa vue s'est mise à baisser; l'examen ophtalmoscopique a révélé l'existence d'une stase papillaire. Cette stase s'est doublée d'une atrophie

progressive du nerf optique; corrélativement, l'amblyopie a dégénéré en amaurose. Le malade est tombé dans un état de grande torpeur intellectuelle. Dans l'intervalle, l'hémiplégie droite s'était compliquée d'une contracture des muscles paralysés.

Vous vous souvenez peut-être du diagnostic que j'avais porté chez ce malade. A mon avis, l'hypothèse d'une tumeur de la zone rolandique de l'hémisphère gauche s'imposait. Cette tumeur avait dû irriter d'abord la zone en question, d'oii les attaques convulsives du début, puis la désorganiser et provoquer une dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal. Ainsi seulement on s'expliquait la cessation des attaques convulsives et leur remplacement par une hémiplégie droite, doublée d'une contracture permanente. Le début des attaques convulsives par la jambe droite, la prépondérance de la paralysie dans ce segment de membre m'avaient amené à conclure que l'action perturbatrice de la tumeur avait dû s'exercer d'une façon prépondérante sur le territoire de la zone rolandique, qui est préposé à l'innervation motrice du membre inférieur du côté opposé, c'est-à-dire sur le quart supérieur des circonvolutions ascendantes. Enfin, en tenant compte des antécédents pathologiques du sujet, j'avais conclu à la nature vraisemblablement tuberculeuse du néoplasme présumé.

Nous nous sommes trouvés en présence de symptômes et d'une évolution analogues, chez une nommée L..., que je vous ai présentée dans le cours de la même leçon. Je vous rappelle qu'il s'agissait d'une femme de 30 ans, couchée au n° 6 de notre salle Charcot, sujette, depuis l'âge de ^4 ans, à des crises d'épilepsie jacksonienne limitée au côté gauche. Ces crises, à début ordinairement brachial et plus rarement jambier, étaient de deux espèces :

Tantôt elles étaient annoncées par des fourmillements dans le côté gauche, par la pâleur du visage. Ces phénomènes prémonitoires étaient suivis d'une déviation de la face, de la bouche et de la tête vers le côté gauche. De ce même côté, les membres devenaient raides; cet état de rigidité tétanique était

entrecoupé par des convulsions. La malade, qui restait en pleine possession de sa conscience, se mettait à crier : « Ma jambe, oh ma jambe! Mon bras, mon bras! » Tout cela durait au plus une minute et demie. Jamais la malade en question n'a eu d'écume à la bouche, jamais elle ne s'est mordu la langue, jamais elle n'a eu d'émission involontaire d'urine. Les attaques ont toujours été diurnes. Ce sont bien là les allures de l'épilepsie jacksonienne.

Indépendamment de ces attaques proprement dites, la malade en avait d'autres, qui se réduisaient à des sensations de fourmillement dans le côté gauche, suivies d'une déviation de la face et de la tète vers ce même côté. C'est encore ce qui se voit dans les cas d'épilepsie corticale.

Enfin, plus tard était survenue une hémiparésie motrice gauche, qui avait dégénéré en hémiplégie presque complète, et qui se doublait d'un certain degré de contracture ainsi que d'une exagération des réflexes tendineux. De plus la malade était devenue sujette à une céphalée limitée au côté droit du crâne, assez supportable, d'ailleurs.

Je dois ajouter qu'après mise à nu de la dure-mère, une inspection minutieuse de la région des centres moteurs, à gauche, ne nous a rien fait constater d'anormal. Une seconde intervention, qui a consisté dans l'agrandissement de la première ouverture et dans l'incision de la dure-mère, n'a pas permis davantage de découvrir une tumeur circonscrite. Toutefois il en est résulté une amélioration momentanée.

Je vous rappelle encore cette autre malade, une nommée C..., âgée de 39 ans, et qui occupait le lit n° 10 de notre salle Rayer, oii elle est morte le 42 septembre dernier. Chez cette femme, nous avions été amenés à porter le diagnostic de tumeur de la zone rolandique, en présence d'un ensemble symptomatique et d'une évolution qui cadraient également avec ce que nous savons de la symptomatologie et de l'évolution des tumeurs de la région psychomotrice : depuis plusieurs années déjà, la femme en question était sujette à des maux de tête, à des sensations de fourmillement et d'engourdissement

dans le bras gauche, à une certaine incertitude de la démarche. Puis, un matin de l'année dernière, elle éprouva un malaise subit, suivi d'une perte de connaissance. Au moment de s'évanouir, elle avait ressenti un tiraillement dans la face d'abord, puis dans les bras et les jambes. A partir de ce moment, ses maux de tête, qu'elle localisait dans la région antérieure du côté droit du crâne, acquirent une violence extrême, La malade fut prise de vomissements, qui aboutissaient sans effort. A l'époque oii elle fut hospitalisée dans le service, elle présentait une paralysie faciale et une hémiparésie gauches, le tout avec exagération des réflexes tendineux.

Céphalalgie, localisée dans la région antérieure de la moitié droite du crâne, vomissements sans rapports avec l'alimentation, accidents vertigineux avec incertitude de la démarche, phénomènes de paresthésie, limités au côté gauche, paralysie faciale gauche, avec hémiparésie des membres de ce même côté, tout cela constituait un ensemble de symptômes en présence duquel nous n'hésitâmes pas à porter le diagnostic de tumeur de la zone psychomotrice, intéressant plus spécialelement les centres du facial et du membre inférieur. L'autopsie a confirmé de tous points l'exactitude de ce diagnostic.

N'allez pas croire que toujours les tumeurs de la zone rolandique s'accusent par des attaques de convulsions partielles, qui laissent à leur suite des paralysies transitoires ou permanentes. Parfois elles donnent lieu à des attaques de convulsions généralisées, semblables aux attaques de l'épilepsie essentielle.

D'autres fois les convulsions font défaut; la paralysie peut s'établir d'emblée et subitement, sous les traits d'une hémiplégie, d'une monoplégie, avec perte de connaissance au début. De pareils ictus peuvent se répéter, à des intervalles de temps plus ou moins rapprochés.

D'autres fois encore la paralysie s'établit lentement, et elle s'accentue d'une façon progressive, sans aucun épisode intercurrent qui rappelle, dans une certaine mesure, un ictus.

Enfin, beaucoup plus rarement les attaques convulsives se réduisent à quelques secousses dans un membre, dans un seg-

ment de membre, dans une moitié de la face; conjointement le sujet éprouve des sensations bizarres dans les mêmes parties. C'est dans ces cas-là que les indications figurées sur le dessin qui se trouve placé devant vous (fig. 57) peuvent vous être d'une réelle utilité, pour vous mettre sur la voie d'un diagnostic de localisation d'une extrême rigueur.

Tumeur de la troisième circonvolution frontale gauche. — Une tumeur siégeant au niveau de la troisième circonvolution frontale gauche (fig. S9), chez un droitier, donnera lieu à des

Fig. 59.

troubles du langage, qui revêtent les dehors deV aphasie mot?'icé, de ce que Broca appelait Vaphemie.

Tous, je suppose, vous savez ce qu'on entend par aphémie, par aphasie motrice. Vous savez qu'on désigne par ces termes lu perte de la faculté d'articuler les mots, suivant les propres expressions de Broca, à qui revient la gloire d'avoir découvert ou du moins précisé cette localisation cérébrale, la première en date.

DIAGNOSTIC DES TU3IEURS CÉRÉBRALES. 2o9

Il fut une époque où ce nom d'aphasie, introduit dans la terminologie par Trousseau, était appliqué exclusivement au désordre du langage, qui consiste dans l'impossibilité de traduire la pensée par des mots articulés. Depuis lors, on en a singulièrement étendu la signification. On a englobé dans l'aphasie, tous les désordres qui se manifestent dans nos différentes manières d'entrer en communication d'idée avec nos semblables. Or l'échange des idées peut se faire dans les deux sens :

a) Nous pouvons communiquer nos idées aux autres;

b) Nous pouvons prendre communication des idées des autres.

a) Nous communiquons nos idées aux autres, nous leur TRANSMETTONS le coutcnu dc uos pcusécs, à l'aide de signes conventionnels, qui, dans les circonstances communes, sont de deux ordres :

Les sons articulés, jO«ro/e.s, que nous émettons avec l'appareil phonateur, et qui constituent les signes du langage -parlé;

Les mots^ que nous traçons avec la main, et qui constituent les signes du langage écrit.

Savoir émettre ces signes, qu'il s'agisse des sons articulés ou des mots écrits, est le fruit d'une éducation préalable, et cette éducation s'adresse beaucoup plus à un centre cortical qu'aux organes phonateurs qui émettent les sons, à la main qui écrit.

On parle d'APHASiE de transmission quand, chez un sujet de notre espèce, il y a perte de la faculté de transmettre le contenu de la pensée, soit au moyen des sons articulés, soit au moyen des signes de l'écriture, sans que pour cela les organes phonateurs, sans que le membre préposé à l'écriture soient atteints dans leur intégrité fonctionnelle. L'aphasie de transmission implique donc la suppression fonctionnelle des organes centraux qui président à la formation des signes nécessaires à la représentation de nos idées.

On distingue deux variétés principales d'aphasie de transmission :

Vlaphasie motrice ou aphémie, qui a été si bien définie par Bernard l'oubli du procédé qu'il faut suivre pour articuler les mots.

Vagraphicy qu'on peut tout aussi bien définir l'oubli des mouvements nécessaires pour tracer les signes du langage écrit.

b) Nous prenons connaissance des idées des autres, nous PERCEVONS ces idées, en déchiffrant les signes parlés [sons articulés) ou écrits [inots] dont ils se servent pour nous communiquer le contenu de leur pensée. Cette aptitude à percevoir la signification des sons articulés et des signes de l'écriture est également le fruit d'une éducation préalable. Quand elle vient à se perdre, on parle à' aphasie de perception, A' aphasie sensorielle. On distingue deux variétés principales d'aphasie de perception:

La surdité verbale, c'est-à-dire la perte de la faculté d'attribuer aux signes du langage parlé leur signification conventionnelle, telle qu'elle nous avait été révélée par une éducation préalable ;

La cécité verbale, c'est-à-dire la perte de la faculté de déchiffrer la signification des signes du langage écrit, ou d'évoquer les idées adéquates de ces signes. Elle comprend les variétés suivantes :

La cécité verbale ordinaire, qui s'accompagne de paraphasie et d'agraphie, c'est-à-dire de troubles du langage ordinaire, et dont M. Déjerine distingue la cécité verbale pure, sans troubles concomitants de la parole et de l'écriture; l'une et l'autre comportent les deux modalités suivantes :

\Ialexie littérale, c'est-à-dire l'oubli de la signification des lettres.

\lalexie verbale, c'est-à-dire la perte de la faculté d'opérer la synthèse des éléments du mot, et de combiner ces éléments, les lettres, en un tout;

Enfin on a décrit une cécité verbale psychique, véritable amnésie, qui consiste dans l'oubli du sens des mots, sans que soit abolie la faculté de lire.

Ainsi le sujet frappé d'alexie est dans l'impossibilité de lire, de déchiffrer les signes écrits du langage, ou de les coordonner et de les associer. Au contraire celui qui est atteint de cécité verbale psychique est en état de lire, mais il ne comprend plus ce qu'il lit.

J'ai fait placer sous vos yeux un tableau synoptique qui vous permettra d'embrasser d\m coup d'œil cette classification des principales variétés d'aphasie; je dis principales, car l'échange des idées se fait encore par d'autres signes que ceux qui ressortissent au langage parlé et au langage écrit proprement dits; d'oii une série d'aphasies partielles, que je passe sous silence et à dessein, pour ne pas compliquer les choses.

Transmission ( Aphasie motrice ou aphémie.

(motrice) ( Agraphie

I Surdité verbale.

Perception. \ / Alexie littérale.