MiRALLiÉ. — L'ApIiasie sensorielle. Paris

Monakow, on doit se demander si l'^igraphie s'observe à l'état pur, si elle n'est pas toujours une manifestation partielle, soit de l'aphasie motrice, soit de la surdité verbale. En tout cas l'agraphie serait d'observation constante, chaque fois que le langage intérieur a subi une perturbation tant soit peu profonde. Dans un récent et très remarquable travail sur les aphasies MM. Gombaultet Philippe^ ont cependant mentionné des observations où une agraphie totale s'est montrée comme seul symptôme permanent. Ils ont cité d'autres observations de perte isolée, soit du langage articulé, soit de l'audition verbale, soit de la lecture, avec conservation parfaite de l'écriture spontanée, comme des preuves indirectes de l'indépendance des images graphiques.

Je vous ferai remarquer incidemment que la localisation du centre du langage écrit, dans le pied de la deuxième circonvolution frontale, avait quelque chose de séduisant pour l'esprit. En effet, ce centre se trouvait ainsi placé en avant et au voisinage presque immédiat du centre moteur de la main. Or, l'aphorisme bien connu, qui veut que ce n'est pas l'organe qui fait la fonction, que c'est la fonction qui fait l'organe, est applicable surtout en matière de physiologie cérébrale. Il y avait donc quelque chose de séduisant à se représenter que l'éducation du centre chargé spécialement de présider aux mouvements de l'écriture était dévolue au territoire voisin du centre cortical qui préside aux mouvements volontaires quelconques du membre supérieur, de même que le centre du langage articulé est placé au voisinage des centres corticaux des muscles qui entrent en jeu dans l'articulation des sons.

Force m'est cependant de reconnaître que, dans les cas, jusqu'ici connus, d'agraphie avec lésion du pied de la deuxième circonvolution frontale gauche, cette lésion n'était pas unique, et que dans d'autres cas, l'agraphie a coïncidé avec des foyers localisés difleremment. Je vous en fournirai des preuves dans un instant. Vous concevez dès lors que la constatation d'une agraphie, même isolée, ne saurait avoir pour nous une bien grande valeur, lorsqu'il s'agit de préciser le siège d'une tumeur cérébrale en vue d'une intervention opératoire éventuelle.

1. GoMBAULT et Philippe. — Contribution à l'étude des aphasies. Archives de médecine expérimentale, 1896, n°s 3 et 5.

(DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

(Suite.)

Sommaire. — A. Lobe pariétal. — Tumeurs du lobe pariétal: Énumération des symptômes spécifiques qu'on leur a attribués : a Alexie; elle parait plutôt dépendre de certaines lésions du lobe occipital gauche. — b. Agraphie; on lui a contesté une existence autonome. — c. Troubles du sens musculaire ; comme quoi les centres de la sensibilité musculaire doivent être situés en partie dans l'aire du lobe pariétal. — d. Ptosis cortical. Le ptosis a été observé dans des cas de lésion en foyer de la partie antérieure de la deuxième circonvolution pariétale; cette localisation a été contestée.

C. Lobe temporal. — Tumeurs du lobe temporal: Quand elles intéressent le lobe temporal de l'un ou l'autre côté, elles donnent lieu au phénomène de la surdité de l'âme; exemple clinique. — Tumeurs du lobe temporal gauche: Elles donnent lieu à la surdité verbale et à la paraphasie ; exemples cliniques. — Ces manifestations font défaut chez les gauchers.

D. Lobe occipital. — Tumeurs du lobe occipital gauche. Elles donnent lieu à la cécité verbale. — Ce qu'il faut entendre par ces mots. — Localisation précise de la cécité verbale. — Tumews de l'un quelconque des deux loties occipitaux. Une tumeur unilatérale peut donner lieu à une hémianopsie homonyme. — Localisation de l'hémianopsie homonyme d'origine centrale. — Ce qu'il faut entendre par cécité corticale. — Relations de la cécité corticale et de la cécité de l'âme. — Topographie des lésions qui donnent lieu à la cécité de l'âme. — Tumeurs situées à la limite commune du lobe occipital et du lobe temjioral gauches: Elles donnent lieu au phénomène de l'aphasie optique.

Tumeurs du corps calleux. Dans certains cas, elles peuvent être diagnostiquées avec une assez grande rigueur. — Éléments de ce diagnostic topographique.

Messieurs,

Je vais poursuivre l'étude du diagnostic topographique des tumeurs cérébrales, en me maintenant au point de vue pra-

tique sur lequel je me suis expliqué dans la précédente leçon.

B. Lobe pariétal. — Le lobe pariétal est limité, en haut, par la scissure inter-hémisphérique ; en avant par le sillon de Rolando, qui le sépare du lobe frontal; en bas, par la scisssure de Sylvius, qui le sépare du lobe temporal; en arrière, par une ligne fictive qu'on désigne sous le nom de scissure perpendiculaire externe, qui le sépare du lobe occipital. Il comprend la circonvolution paiiétale ascendante , la circonvolution pariétale supérieure, et la circonvolution pariétale inférieure .

Dans ce qui me reste à vous dire, je vais faire abstraction de la circonvolution pariétale ascendante, qui, vous vous le rappelez, fait partie de la zone rolandique.

Tumeurs du lobe pariétal. — On a prétendu que les tumeurs du lobe pariétal étaient susceptibles de donner lieu aux désordres suivants :

A des troubles du sens musculaire et à du ptosis, lorsque la tumeur intéresse l'un quelconque des deux hémisphères, en des points du lobe pariétal que je vais préciser;

A de Valexie et à de Vagraphie, lorsque le néoplasme occupe certains territoires du lobe pariétal de l'hémisphère gauche^ chez un droitier.

Ces diverses assertions sont toutes également contestables, et toutes elles ont été contestées. Je vais tâcher de vous édifier sommairement à cet égard.

a) Alexie. — Pour ce qui est d'abord de l'alexie, vous vous rappelez qu'elle consiste dans la perte de la faculté de distinguer et de lire les signes du langage écrit, lettres et mots. Eh bien, elle dépend en réalité d'une lésion de certains territoires du lobe occipital gauche. En effet, dans quelques cas d'alexie où,àrautopsie, on a trouvé le lobe pariétal envahi par une tumeur, cellepi intéressait également, dans une plus ou moins grande étendue, le lobe occipital. Par contre l'alexie a été'^ observée dans des cas de tumeur ou autre lésion circonscrite du lobe occipital

avec intégrité du lobe pariétal. Je reviendrai plus longuement là-dessus dans un instant.

b) Agraphie. — Je vous rappelle que l'agraphie consiste dans la perte de la faculté d'exprimer ses pensées par écrit, dans la perte du souvenir des signes de l'écriture. Je puis vous citer une observation d'Oppenheim^ que ce médecin a invoquée pour prétendre qu'une tumeur limitée au lobe pariétal gauche est susceptible d'engendrer l'agraphie.

11 s'agit d'un homme de 57 ans, qui a présenté sucessivement des maux de tète et de l'agraphie, à une époque où on ne constatait chez lui ni autres troubles du langage, ni troubles de la motilité aux membres. Plus tard, une aphasie, d'intensité croissante, une hémiparésie droite et de l'alexie se sont associées à l'agraphie du début.

Cet homme a succombé. A son autopsie on a trouvé un carcinome kystique, du volume d'un œuf de poule^ dans l'épaisseur du lobe pariétal gauche; au pourtour de la tumeur, le tissu nerveux était ramolli.

Je vous ai déjà dit, au cours de la précédente leçon, qu'on a contesté à l'agraphie une existence autonome et une localisation spéciale, et qu'il s'agit là d'une question qui est encore en suspens; je ne reviendrai pas sur ce point.

Aussi bien la vérité est-elle que nous ne savons pas grand'chose de précis touchant les localisations fonctionnelles qui sont propres aux circonvolutions pariétales gauches (chez le droitier). Voyons un peu si nous sommes mieux fixés sur les localisations pariétales communes aux deux hémisphères.

c) Troubles du sens musculaire. — Dans un travail paru il y a quelques années, Redlich", analysant les faits anatomo-cli-

1. Oppexheim. — Zur Pathologie dei* Grosshirngeschwùlste. Archiv fier Psychiatrie und Nervenkrank. 1889, t. XXI, fasc 2, p. 384 (obs. IX).

2. Redlich. — Ueber Stoerungen des Muskelsinnes, etc. Wiener klin. WochenS' chrift, 1893, n" 26-30.

niques susceptibles de nous éclairer sur le siège du centre cortical du sens musculaire, était arrivé à cette conclusion : que très vraisembablement ce centre est compris dans l'aire du lobe pariétal.

A cela von Monakow a objecté que sans aucun doute les lésions en foyer, qui intéressent les deux circonvolutions pariétales dans une assez grande étendue, entraînent des troubles du sens musculaire (abolition). Toutefois, dans la plupart des faits où cette condition se trouvait réalisée, la lésion empiétait sur les circonvolutions rolandiques avoisinantes, et je vous ai déjà signalé que les tumeurs de la zone rolandique peuvent donner lieu à de l'anesthésie musculaire. Vous pourriez donc être porté à conclure que dans les faits en question, les troubles de la sensibilité musculaire étaient imputables à la lésion concomitante des circonvolutions rolandiques. Sachez donc qu'il existe un petit nombre d'observations relatives à des malades qui avaient présenté, de leur vivant, une abolition du sens musculaire, sans paralysie motrice, dans les deux membres d'un côté, ou dans un seul, et à l'autopsie desquels on a trouvé une lésion en foyer, limitée au lobe pariétal, sans participation aucune des circonvolutions rolandiques. Vetter', Grasset", Von Monakow^ ont publié des faits de ce genre. Von Monakow en a rapproché une observation publiée par Allen Starr* et Me Cosh, qui a presque la valeur d'une expérience de physiologie : Un jeune homme de 21 ans était affecté d'une épilepsietraumatique. Il portait une cicatrice au niveau de la bosse pariétale gauche. On lui trépana le crâne à ce niveau, et on appliqua une ligature sur un lacis veineux situé à un peu moins de 2 pouces en arrière du sillon de Rolando. L'écorce grise fut lésée à ce même niveau, qui correspondait à la circonvolution supra-marginale (partie antérieure de la circonvolution pariétale inférieure). Immédiatement après l'opération, on a constaté l'abolition complète du

1. Vetter. — Ueber die neueren Expérimente am Groshirn, etc. Deufsches Archiv fiir kliii. Medlcin, 1884, t, XXII, fasc. 314, p. 424.