HÉMISPHÈRE GAUCHE

FI, F^, F3, première, deuxième et troisième circonvolutions frontales. — F. A., circonvolution frontale ascendante. — P. A., circonvolution pariétale ascendante. — P', P2, première et deuxième circonvolutions pariétales. — T*, T^, T^, première, deuxième et troisième circonvolutions temporales. — 0^, 0^, 0^, première, deuxième et troisième circonvolutions occipitales.

chez le sujet en question, on avait constaté également le phénomène de l'aphasie optique.

Or, il existe dans la science un certain nombre d'exemples d'aphasie optique, ayant donné lieu à des autopsies. De l'ensemble de ces faits, on peut conclure que le phénomène en question s'observe dans les cas où une lésion en foyer intéresse le territoire de l'hémisphère gauche, qui se trouve à la limite commune du lobe occipital et du lobe temporal (fig. 66). 11 y a mieux, le professeur ZaufaP, de Prague, a publié l'observation d'une femme de 2o ans, entrée à l'hôpital pour des accidents en rapport avec une otite suppurée. Indépendamment d'une légère parésie faciale et d'une hémiparésie motrice des membres du côté droit, cette femme présentait le phénomène de l'aphasie optique, associé à un certain degré de paraphasie et de paralexie. Le professeur Pick porta le diagnostic d'abcès de l'hémisphère gauche, situé au voisinage des deuxième et troisième circonvolutions temporales, un peu en arrière, et ayant pénétré dans la substance blanche médullaire. On fit une trépanation à ce niveau. Le diagnostic topographique fut confirmé de tous points; à l'endroit indiqué on trouva un abcès du volume d'un œuf de poule. La femme s'est complètement rétablie.

J'ai fait placer devant vous une figure en couleur (PI. I) qui vous donne une vue d'ensemble des principales localisations de la surface convexe de l'hémisphère gauche.

Une explication en passant. Je n'ai pas cru devoir faire figurer, sur cette planche, d'indication relative aux limites de la sphère visuelle corticale. Aussi bien, les auteurs sont en complet désaccord sur cette question de topographie. Tandis que pour les uns, les limites de la sphère visuelle sont comprises dans l'écorce de la scissure calcarine, du lobule lingual et du coin, pour d'autres, la sphère visuelle embrasse toute l'aire de la face interne du lobe occipital; pour d'autres encore, elle empiète sur la convexité de ce lobe, voire que suivant quelques-uns elle s'étend jusqu'au lobe angulaire.

Pour compléter cette étude, je désire vous dire quelques mots sur les tumeurs du corps calleux.

1. Zaifal. — Otitischer Gehirnabscess im linken Temporallappen. Prager medicin. Wochenschj'ift, 189G, n° 5.

Tumeurs du corps calleux. — J'ai déjà eu l'occasion de vous dire qu'on a fait figurer le corps calleux au nombre des zones dites muettes. Effectivement, on connaît un certain nombre d'exemples de tumeurs du corps calleux restées latentes du vivant des sujets qui en étaient porteurs. Un fait de ce genre a été publié par Berkley^; la tumeur, du volume d'une noisette, était logée immédiatement en arrière du genou du corps calleux.

Il s'agit là, somme toute, de faits exceptionnels, où l'absence de symptômes pouvait être attribuée aux dimensions exiguës du néoplasme. Si l'on s'en rapporte à quelques travaux sur les tumeurs du corps calleux, parus dans le cours de ces dernières années, le diagnostic de ces tumeurs pourrait se faire, dans certaines circonstances, avec une assez grande rigueur. A vrai dire, ce ne serait jamais qu'un diagnostic de présomption, car les tumeurs en question ne donnent pas lieu à des symptômes qui leur soient propres, à des symptômes pathognomoniques. Bref, la question du diagnostic des tumeurs du corps calleux se présente actuellement dans les termes suivants:

Les tumeurs du corps calleux peuvent rester latentes.

Elles peuvent se traduire par des symptômes qui ne sont pas de nature à permettre un diagnostic précis de localisation.

Elles peuvent se présenter sous des traits et avec une évolution qui permettent de diagnostiquer leur siège avec beaucoup de vraisemblance.

Quels sont donc ces traits et cette évolution? Bristowe-, dans un mémoire qui date déjà d'assez loin, relate un cas où il avait porté le diagnostic de tumeur du corps calleux, en se fondant sur les considérations suivantes :

Aggravation progressive des symptômes communs à des tumeurs de n'importe quel siège ;

Absence ou simple ébauche des symptômes généraux tels

1. Berkley. — American Journal of médical Science, juin 1890.

2. Bristowe. — Cases of tumour of the corpus callosum. Brain, octobre 1884, p. 315.

que maux de tête, vomissements, attaques apoplectiformes ou épileptiformes, névrite optique ;

Altération profonde de l'intelligence, stupidité, torpeur, troubles du langage ne relevant pas de l'aphasie ;

Manifestations hémiparétiques, qui se combinent assez souvent avec des parésies moins prononcées du côté opposé ;

Absence de symptômes dans la sphère des nerfs crâniens.

Depuis lors, un élève du professeur Hitzig, Giese^ dans un mémoire substantiel sur cette question, a soumis les propositions de Bristowe à un examen critique, en se basant sur treize observations de tumeurs du corps calleux, ayant donné lieu à une autopsie. Il est arrivé à cette conclusion, que la ligne de conduite tracée par Bristowe, pour faire le diagnostic de ces tumeurs, paraît devoir être applicable à la majorité des cas. Il ajoutait pour sa part que lorsque, dans un cas de tumeur cérébrale, il y a lieu de localiser le néoplasme dans le corps calleux, en présence des éléments de diagnostic énoncés cidessus, la constatation de symptômes cérébelleux (titubation, vertige) dénote que très vraisemblablement la tumeur siège dans le splénium.

Plus récemment, Ransom- a refait la critique des propositions de Bristowe. Il est arrivé à des conclusions qui concordent très sensiblement avec celles de Bristowe, de Giese, et avec celles que Bruns '^ avait formulées sur cette question, dès 1886.

En résumé, le diagnostic d'une tumeur du corps calleux peut être porté avec un assez grand degré de certitude en présence des éléments suivants:

Quand les symptômes communs à des tumeurs de n'importe quel siège, maux de tête, vomissements, stase papillaire, n'existent que sous une forme très atténuée et en tout cas ne s'accentuent que d'une façon très lente et progressive ;

Quand il s'y associe des troubles démentiels qui ne progressent également qu'avec beaucoup de lenteur ;

1. Giese. — Zur Casuistik der Balkentumoren [Arclùv f'iir Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1884, t. XXI, fasc. 3, p. 61;.

2. Ransom. — On tumours of the corpus caliosuni, with acount of a case. [Braiii, 1893).

3. Brcxs. — Ueber Tumoren des Balkens (Berliner klin. Wochenschrifl, 1886, n°= 21 et 22).

Quand, avec cela, on constate de l'hémiparésie motrice avec contracture, sans exagération bien manifeste des réflexes tendineux, et que le côté opposé participe, dans une certaine mesure, à la parésie motrice; de même, quand il existe des convulsions épileptiformes plus prononcées d'un côté que de l'autre.

Enfin quand, de plus, on ne constate aucun symptôme du côté des nerfs crâniens.

J'ai tenu à insister sur cette question de diagnostic, car dans bien des cas, les tumeurs du corps calleux sont justiciables de l'intervention chirurgicale ^

Dans ma prochaine leçon, je compléterai cette étude par un exposé du diagnostic topographique des tumeurs de la base.

1. Pendant que cette leçon était en cours d'impression, MM. E. Devic et J. Paviot ont publié [Revue de Médecine, décembre 1897, p. 979) un travail d'ensemble sur les tumeurs du corps calleux ; ils se rallient, pour ce qui concerne le diagnostic, aux conclusions de Giese et de Ransom.

XYI

(DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE

[Suite] .

Sommaire. — Tumeurs de la base. Leur symptomatologie est dominée par un double caractère. — Leur diagnostic régional rigoureux est subordonné à une connaissance exacte des rapports des nerfs crâniens, à la base de l'encéphale. — Comme quoi la constatation des troubles visuels n'a pas de valeur localisatrice par elle-même. — Rapports des nerfs crâniens dans le tiers antérieur de la base. — Rapports des nerfs moteurs de l'œil, du trijumeau et du facial: fréciuence des paralysies associées de ces différents nerfs. — Rapports du facial €t de l'auditif; association habituelle de troubles auditifs à la paralysie faciale en rapport avec une tumeur de la base. — Rapports anatomiques du pneumogastrique, du glosso-pharyngien et du grand hypoglosse ; déductions cliniques. — Rapports de la base du crâne avec la voie motrice pyramidale et avec le cervelet; déductions. — Principaux syndromes qu'on observe dans les cas de tumeurs de la base : 1° tumeurs occupant le tiers antérieur; 2° tumeurs comprises dans l'aire limitée en avant par la pointe de chaque lobe temporo-occipital, en arrière par la limite antérieure de la protubérance ; 3° tumeurs situées au voisinage de la protubérance ; 4° tumeurs situées en arrière du bord postérieur de la protubérance. — Exemple d'une tumeur ayant envahi progressivement toute l'aire de la base de l'encéphale. — L'étude du diagnostic des tumeurs profondes de l'encéphale a été réservée à dessein.

Messieurs,

Pour en finir avec ce qui a trait au diagnostic topographique des tumeurs cérébrales, envisagé surtout dans ses rapports avec l'intervention opératoire, il me reste à vous exposer le diagnostic des tumeurs de la base.

Tumeurs de la base. — Leur symptomatologie est dominée par un double caractère.

Les phénomènes en rapport avec une compression diffuse de l'encépJiale n'atteignent pas habituellement une intensité bien considérable, quand la tumeur siège dans la moitié antérieure de la base du crâne; cela tient en grande partie à ce que ces tumeurs sont en quelque sorte bridées par la dure-mère, qui gêne leur expansion et leur croissance. L'inverse a lieu pour les tumeurs situées dans les fosses cérébrales postérieures.

En second lieu, on observe presque toujours des symptômes en rapport avec la compression des nerfs crâniens, dont les origines apparentes se trouvent situées à la base des hémisphères. Gomme ces nerfs sont nombreux, comme leurs rapports anatomiques varient en différents points, et comme leurs fonctions sont très dissemblables, il en résulte que les tumeurs de la base ont une symptomatologie très polymorphe, qui se règle sur le siège du néoplasme.

Aussi, malgré cette complexité apparente, le diagnostic topographique des tumeurs de la base peut être posé avec une assez grande rigueur dans la plupart des cas; la chose est facile à concevoir, quand on a bien présents à l'esprit les rapports des nerfs crâniens à la base de l'encéphale. Je vais passer en revue ces rapports, dans un ordre méthodique, et les mettre en parallèle avec les principaux groupements de symptômes qui correspondent aux différents sièges qu'une tumeur peut occuper à la base du crâne.

Veuillez d'abord embrasser, dans un coup d'œil d'ensemble, la moitié antérieure de cette région basale (fig. 67), en vous reportant à la figure placée devant vous. De suite la conviction vous viendra qu'un néoplasme compris dans l'aire de cette moitié antérieure, pour peu qu'il atteigne un certain développement, comprimera presque inévitablement le nerf optique, ou le

chiasma, ou les bandelettes optiques. Il y a plus, même quand; le néoplasme n'exerce pas une compression directe sur l'une, de ces portions de la voie optique, même quand il est compris

FiG. 67. — (Testcï : Anatomie).

I, uerf olfactif. — ir, nerf optique. — m, nerf oculo-moteur. — iv, nerf pathétique. — v, nerf trijumeau. — vi. nerf oculo-moteur externe. — vu, nerf facial. — viii, nerf auditif. — ix, nerf glosso-pliaryngien. — x. nerf pneumo-gastrique. — xi, nerf spinal. — xii, nerf grand hypoglosse. — 5, chiasma et 5', bandelettes optiques.

dans la moitié postérieure de la base, il peut engendrer, par voie de compression indirecte', des troubles de la vue.

Vous devinez sans peine la conclusion pratique qui se dégage de là : l'existence de troubles visuels, dans un cas de