Voir la leçon 1V

du trismiis, de la sialorrhée, une ophtalmoplégie portant sur quelques branches de la IV" paire et sur la VI" paire gauches, une amblyopie de l'œil gauche avec exophtalmie, de la surdité de ce même côté. J'avais diagnostiqué une tumeur siégeant au voisinage du trijumeau gauche et ayant poussé un prolongement jusque dans la cavité orbitaire. La justification de ce diagnostic nous a été fournie par une double intervention dont le malade a fait l'objet, et par son autopsie.

Cette même association symptomatique peut s'observer avec, en plus, des troubles de l'équilibration, qu'explique le voisinage des pédoncules cérébelleux moyens. Ainsi, dans une observation publiée par le professeur Edgren ', le sujet, une femme de vingt-six ans, avait présenté une paralysie faciale périphérique, à droite, une parésie motrice et une anesthésie du trijumeau, de ce même côté. En outre, l'ouïe, l'odorat et le goût étaient diminués à droite; l'acuité visuelle était diminuée des deux côtés. Enfin, la démarche était titubante (ataxie cérébelleuse). A l'autopsie de cette femme, on a trouvé une tumeur kystique de la base, au niveau du lobe occipital droit; elle comprimait le trijumeau, le facial et l'acoustique de ce même côté.

b) Quand la tumeur siège plus en dehors, quand la compression qu'elle exerce ne porte que sur la partie latérale du lobe occipito-tcmporal, elle peut de nouveau ne pas donner lieu à des phénomènes localisateurs bien tranchés. 11 se peut aussi que, dans ces cas, vous observiez le phénomène de l'aphasie optique, sur lequel je me suis expliqué dans ma précédente leçon, et qui paraît dépendre d'une compression de la deuxième circonvolution occipito-temporale gauche.

4° Supposons que la tumeur soit située plus en arrière du territoire auquel nous avons assigné, comme limite postérieure, une ligne transversale contiguë au bord postérieur de la protubérance. En ce cas, et pour peu qu'elle s'avance vers la ligne médiane, elle comprimera le facial, l'auditif, le pneumo-gastrique, le

1. J. G. Edgren. — Trame fall of hycontumor (/fyi7/ert, 1890, t. LU, 2, p. IH)

306 CLINIQL'E DES MALADIES DU SYSTÈ3IE NEKVEUX.

glosso-pharyngien, voire l'hypoglosse. Vous entrevoyez déjà quelle complexité de symptômes pourra résulter de la présence d'une tumeur à ce niveau. Sans compter que les phénomènes en rapport avec la compression du cervelet, ou avec la compression des pyramides antérieures, et même avec la compression médiate de la voie sensitive pourront s'associer aux précédents; sans compter que les symptômes en rapport avec une compression diffuse de l'encéphale — vomissements, céphalalgie, stase papillaire — s'observeront dans la plupart des cas.

Entre autres exemples cliniques destinés à frapper vos esprits, je puis vous citer une observation communiquée par Goodhart', à la Pathological Society de Londres : du vivant du sujet, on avait observé successivement delà surdité à droite, de l'aphonie (compression du récurrent), une paralysie faciale périphérique limitée au côté droit, de la dysphagie, de Fatrophie du slerno-cléido-mastoïdien à droite. A l'autopsie on a trouvé une tumeur fibro-sarcomateuse de la base, située près de l'émergence du facial droit.

Voici un autre exemple, non moins curieux, de tumeur de celte même région. Il a été publié par le docteur J. Neumann^, de Dresde. Il concerne un homme de quarante ans, dont la maladie avait débuté par une sensation de grande faiblesse, par du vertige, par des accès de céphalalgie. Plus tard, cet homme devint sujet aux vomissements, et on le traita pour une maladie d'estomac. A cette époque il présentait des désordres très marqués de l'équilibration et de la m.arche. Un examen périoptométrique avait fait constnter un rétrécissement considérable du champ visuel, à droite. Puis, des secousses se mirent à agiter la jambe droite. La faiblesse envahit le côté droit. La voix devint rauque. A l'examen laryngoscopique, on acquit la preuve que la corde vocale droite restait immobile pendant la phonation. La moitié droite du voile du palais était paralysée également. La fréquence du pouls, normale jusque-là, s'exagéra jusqu'à 120 à la minute, La température axillaire était plus élevée, à droite, de 2 dixièmes; de ce même côté, la sudorification était plus abon-

1. Goodhart. — Intra-cranial Tumours. Tke Lance/, 1886, vol. I, p. 251.

2. J. Neumann. — Eine Innervationsstorungder Speiserohre, etc. iVeî^roZo^iscAe* Centralhlatt, 1890, n° 19, p. 582.

dante qu'à gauche. Enfin le malade se plaignait de plus en plus de ce que les aliments déglutis lui remontaient dans l'œsophage, sans qu'il eût ni nausée ni vomissements. Il s'agissait là de véritables contractions spasmodiques, de crampes du tube œsophagien, dont la fréquence alla en augmentant. La tachycardie s'accentua de même (jusqu'à 140). La paralysie du côté droit fit également des progrès. Ce même côté fut envahi par un œdème en rapport avec une parésie des vaso-moteurs; les membres étaient, par moments, le siège de douleurs névralgiques.

Enfin, à la période ultime, l'atrophie s'empara du sternocléido- mastoïdien et de la partie supérieure du trapèze. Le sujet succomba aux progrès de l'adynamie cardiaque. A son autopsie, on a trouvé une tumeur fibreuse, du volume d'un œuf de poule, logée dans la fossette occipitale postérieure, et qui avait refoulé latéralement le cervelet, pour comprimer le pneumogastrique, le spinal, le glosso-pharyngien et la partie avoisinante du bulbe, immédiatement au-dessous de l'entre-croisement des pyramides. Soit dit en passant, les crampes de l'œsophage, que je vous signalais à l'instant, étaient une conséquence de la compression exercée par le néoplasme sur le nerf accessoire de Willis ou spinal, dont dépendait également l'atrophie du sternocléido-mastoïdien et de la partie supérieure du trapèze.

Une tumeur siégeant plus en dehors pourra comprimer le cervelet seulement, et donner lieu aux manifestations qui ressortissent au syndrome cérébelleux, associées aux symptômes en rapport avec la compression diffuse de l'encéphale. Ceux d'entre vous qui ont suivi mes leçons du vendredi, dans le courant de cette année scolaire, ont eu des occasions fréquentes de se familiariser avec le syndrome en question. Je vous rappelle que les éléments qui le composent sont essentiellement représentés par la céphalalgie occipitale, par des vomissements sans efforts, par le vertige, l'ataxie dite cérébelleuse, l'asthénie musculaire, par de l'exagération des réflexes tendineux, par une amblyopie avec œdème des papilles, par le nystagmus.

Toutefois, pour peu qu'un néoplasme situé à la partie latérale

de la face inférieure du cervelet acquière un certain développement, il donnera lieu à des phénomènes en rapport avec la compression d'un ou de plusieurs des nerfs qu'on trouve à ce niveau, phénomènes sur la nature et la signification desquels vous êtes suffisamment édifiés.

Et maintenant, pour finir, laissez-moi, vous remémorer les principaux épisodes d'une très curieuse observation publiée par M. DinklerS un élève du professeur Erb. Cela me permettra de faire en quelque sorte la synthèse des différents groupes symptomatiques que je viens de passer en revue. En effet, l'observation à laquelle je fais allusion est un exemple de tumeur de la base, qui, dans le cours de son évolution, a comprimé successivement presque tous les nerfs dont l'origine apparente se trouve à la face inférieure de l'encéphale.

Le sujet, un homme d'une cinquantaine d'années, avait ressenti de violents maux de tête quelques jours après s'être exposé à un refroidissement. Les douleurs étaient prononcées surtout dans la moitié droite de l'occiput. Presque à la même époque il se mit à voir double; cela se passait au mois de septembre 1888. Déjà au mois d'octobre le malade présentait une paralysie du droit interne et du droit supérieur, adroite. L'état du fond de l'œil était absolument normal.

Au mois de janvier (1889), le malade se mit à ressentir une violente sensation de pression au-dessus de l'œil droit, et des douleurs assez vives dans l'intérieur de cet œil. A cette époque on ne constatait encore, en fait de symptômes de compression des nerfs crâniens, que la paralysie du droit interne et du droit supérieur, à droite.

Au mois de février on reconnaît que la conjonctive de l'œil droit est insensible (paralysie de la branche supérieure du trijumeau sensitif). Le malade est sujet au vertige. Il ressent des bourdonnements d'oreille à droite.

Au mois de mars, l'examen ophtalmoscopique révèle l'exis-

1. DixKLER. — Zur Casiiistik der multiplen Hirnnervenlahmung durch Geschwûlstbildung an der Schaedelbasis. Deulsc/ie Zeilschrif'L f'ilr Nervenheilkunde, 1891, t. I, fas. 5 et 6, p. 371.

tence d'une papillite, à droite. De ce même côté, le globe de l'œil est un peu plus proéminent qu'à gauche. Le malade ressent des douleurs dans toute la tête, il a de la raideur de la nuque.

Un peu plus tard il se plaint d'une sensation anormale dans la bouche, comme si la muqueuse était partout enflammée. Il entendait moins bien de l'oreille droite.

Au mois de mai se dessine une paralysie des trois branches du facial. Le malade se plaint de douleurs dans la moitié droite de la langue, d'une sensation de tuméfaction, à ce même niveau. On constate un émoussement de la sensibilité à la douleur et de la sensibilité à la température, dans le domaine d'innervation du trijumeau, une parésie du grand oblique et du droit externe, à droite. De ce même côté, la pupille était plus dilatée qu'à gauche. L'ouïe, l'odorat, le goût étaient fortement émoussés, à droite.

Au mois de juin, les maux de tête étaient devenus si violents qu'ils arrachaient des cris au malade, celui-ci éprouvait également des douleurs sur le trajet des branches du trijumeau.

Au mois d'octobre, les muscles masticateurs du côté droit étaient presque entièrement paralysés; le malade avalait difficilement.

Bref, au mois de novembre la paralysie intéressait les nerfs suivants :

L'olfactif, à droite ;

Les deux nerfs optiques ;

L'oculo-moteur commun (paralysie complète de l'ensemble -de ses branches), le pathétique, à droite;

Le trijumeau, paralysé complètement à droite, incomplètement à gauche;

L'oculo-moteur externe, de même;

Le facial, à droite ;

Le nerf acoustique, à droite ;

Le nerf glosso-pharyngien ;

Le nerf vague (irrégularité du pouls, tachycardie, 132);

Le nerf spinal et le grand hypoglosse, à droite.

Le malade a succombé peu de temps après. A son autopsie on a trouvé une tumeur de la base, qui, selon toute vraisemblance, avait eu son point de départ dans le sinus caverneux, à

droite; en se développant dans les deux sens, en avant et en arrière, elle avait provoqué la dégénération des nerfs dont je viens de vous faire l'énumération, et dont on avait constaté la paralysie, du vivant du malade.

Messieurs, je vous ai dit, au début de ces leçons sur le diagnostic topographique des tumeurs cérébrales, que j'entendais me tenir sur un terrain essentiellement pratique et n'envisager cette étude qu'au point de vue de ses rapports avec l'éventualité et l'opportunité d'une intervention opératoire. Je vous répète que je n'avais et ne pouvais avoir la prétention d'épuiser la question des localisations cérébrales en l'espace de deux ou trois leçons. Je laisse donc de côté, pour le moment, ce qui a trait au diagnostic topographique des tumeurs profondes, qui, en raison même de leur siège, ne sont guère justiciables de l'intervention opératoire. Je vous rappelle seulement qu'en maintes circonstances déjà, j'ai eu l'occasion de vous exposer la symptomatologie et le diagnostic des lésions en foyer de la masse bulbo-protubérantielle, et que dans le courant même de cette année, je me suis longuement étendu sur la question très délicate de diagnostic différentiel des tumeurs du cervelet et des tumeurs des tubercules quadrijumeaux. Sans doute les occasions ne manqueront pas, dans la suite, de compléter cette première ébauche d'une étude clinique d'ensemble des localisations cérébrales, et je ne me ferai pas faute de les mettre à profit.