DE L'ENCÉPHALE

Sommaire. — Nécessité d'une expérience personnelle pour juger la valeur des interventions opératoires tentées dans des cas de tumeur de l'encéphale. — Questions préalables à résoudre par le médecin.

I. Conduite à tenir quand la tumeur est accessible, peut-être extirpable. Un premier temps comprend une résection osseuse. — Le second temps peut mettre le chirurgien en présence de trois occurrences différentes : A) La tumeur est encapsulée ; les tumeurs de cette catégorie, très rares, sont le triomphe de la chirurgie des tumeurs encéphaliques. — B) La tumeur est diffuse, et plus ou moins maligne; alors son ablation totale est le plus souvent impossible. — C) La tumeur reste introuvable.

II. Tumeurs diagnostiquées comme non susceptibles d'une exérèse; ce sont de beaucoup les plus fréquentes. — Dans ces cas-là, l'intervention chirurgicale, en opérant la décompression de l'encéphale, peut encore procurer du soulagement. — Ce résultat peut être poursuivi à l'aide de deux méthodes différentes : La méthode évacuatrice, ponction ventriculaire ou ponction vertébrale; elle n'offre pas, dans les cas de tumeurs encéphaliques, la valeur qu'on supposait. — A) Dans les tumeurs du cerveau proprement dit, elle ne répond à aucune indication anatomique précise. — B) Dans les tumeurs du cervelet, elle apparaît comme une méthode palliative tout à fait rationnelle, mais elle est contre-indiquée en raison de sa gravité opératoire. — La résection crânienne est à la fois plus efficace et moins dangereuse. — Elle comporte deux techniques différentes, la résection crânio-durale, et la résection crânienne, cette dernière plus simple, moins dangereuse, plus efficace. — Arguments à l'appui de ces assertions : observations personnelles de l'auteur. — Conclutions.

Messieurs,

La thérapeutique des tumeurs solides de i'encépliale, thérapeutique qui peut appuyer aujourd'hui ses conclusions sur une

1. Conférence faite le 28 mai 1897, par M. Chipault, assistant de chirurgie.

statistique de plus de quatre cents interventions publiées, a utilisé des techniques opératoires fort diverses, dont la complexité est bien faite pour décevoir les chirurgiens qui ne possèdent pas, de cette question en apparence si simple, une expérience personnelle basée sur une statistique un peu étendue.

Cette expérience, est, en effet, indispensable pour avoir une idée juste des difficultés et des dangers qu'elle présente : difficultés et dangers qui doivent, bien évidemment, entrer en ligne de compte dans l'appréciation de sa valeur réelle et dont une étude purement bibliographique de la question serait loin de donner une idée exacte : ici, comme en bien d'autres sujets, on a eu tendance à publier, surtout ou exclusivement, les observations heureuses. Les insuccès ou les mésaventures opératoires ont été passés sous silence : les statistiques intégrales, seules pleinement satisfaisantes, manquent ou à peu près.

Dans l'étude qui va suivre, je vous citerai la totalité de mes interventions pour tumeurs de l'encéphale : soit huit en tout; c'est peu, si je compare ce chiffre aux chiffres beaucoup plus élevés de Horsley et de Keen; c'est beaucoup, si je le compare aux chiffres certainement inférieurs que pourraient vous fournir les chirurgiens français les plus versés dans cet ordre d'intervention.

Je m'efforcerai en outre de vous donner une idée générale de la question, en insistant sur la place que doit prendre, dans la chirurgie des tumeurs de l'encéphale, la résection crânienne décompressive : c'est de cette technique qu'ont relevé les malades que M. le professeur Raymond m'a fait l'honneur de me faire opérer. Cette circonstance, mais aussi l'efficacité, la fréquence d'application et, pour tout dire, la nouveauté en France de cette méthode justifient pleinement l'attention particulière que nous lui apporterons.

Les tumeurs de l'encéphale, médicales par leur marche et par leurs caractères cliniques, ne viennent entre les mains du chirurgien que secondairement, lorsque leur diagnostic, souvent si difficile, a été posé depuis plus ou moins longtemps, lorsque

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leur traitement spécifique a été tenté, sans succès ou avec un succès insuffisant : lorsqu'en dernier ressort, et parfois un peu tard, se pose le problème d'une intervention opératoire.

Il me semble que le médecin remplirait alors les désirs du du chirurgien en lui disant, s'il le peut :

1° La tumeur que contient la boîte crânienne de mon malade est unique, point trop volumineuse, siégeant sans doute au-dessous de la voûte osseuse, soit dans les méninges, soit dans le cortex.

Ou bien :

2° La tumeur que j'ai diagnostiquée ne remplit point ces conditions.

La première proposition : tumeur unique, point trop volumineuse, superficielle, peut, opératoirement, se formuler : la tumeur est sans doute accessible, peut-être extirpable.

Le chirurgien doit, et sans tarder, tenter cette extirpation.

Pour y réussir, il entreprendra une intervention en deux temps, à 48 heures environ d'intervalle, ce répit ayant pour but •d'atténuer les effets du shock, principal écueil de la grande chirurgie encéphalique.

Le premier temps comprendra une résection osseuse, exécutée, bien entendu, au-dessous du point occupé par la tumeur localisée, d'ordinaire la région rolandique ou la région cérébelleuse. Cette résection devra être large, faite de préférence par les procédés dits de résection temporaire qui, laissant la pièce osseuse détachée adhérente au cuir chevelu, permettent, l'intervention terminée, d'obturer, en la rabattant, l'orifice crânien et d'éviter ainsi les inconvénients qui pourraient résulter de sa persistance. Je ne saurais, bien entendu, insister sur les nombreuses techniques qui permettent d'obtenir cette résection temporaire. Je vous dirai seulement que je rejette comme trop traumatisant, malgré l'avis contraire de mon maître Poirier, la taille du lambeau osseux à la gouge et au maillet, par le procédé de Wagner; quant aux autres procédés : taille

du lambeau à la scie d'amputation, comme le conseille Horsley, taille du lambeau avec l'intéressante mais un peu complexe instrumentation de Doyen, ou taille du lambeau au trépan, à la pince emporte-pièce et au ciseau comme je le pratique, je les juge de valeur égale, et je pense que l'habileté de l'opérateur est l'élément principal de leur plus ou moins grande élégance d'application.

Quoi qu'il en soit, le lambeau ostéo-péricrânien, après avoir été taillé et hémostasié — j'emploie pour faire rapidement cette hémostase de petites pinces à demeure, en forme de pinces à cravate — ce lambeau est rabattu, fixé par quelques points de suture et recouvert d'un pansement.

Le second temps de l'intervention, plus difficile et plus délicat, et surtout moins méthodique, est rempli de nombreux imprévus.

Il peut mettre le chirurgien en présence de trois occurrences différentes.

A) La tumeur existante est encapsulée. Si elle a pour point de départ la dure-mère et refoule simplement le cortex sans y adhérer, elle s'enlève d'elle-même, avec le lambeau de duremère qui lui a servi de point de départ; si elle a pour origine la pie-mère, il est souvent nécessaire, avant de l'enlever, de lier autour d'elle une ou plusieurs veines dont la déchirure provoquerait une hémorragie au moins inutile : ceci fait, son extraction de la loge qu'elle s'était creusée en refoulant le cortex est aussi simple que dans le cas précédent; si enfin elle a pour point de départ le cortex qu'elle affleure ou non, son isolement, quoique moins facile, est encore très simple : le bout du doigt, une curette mousse permettent de l'énucléer en ne dilacérant que fort peu le tissu nerveux qui l'entoure.

Et cela est possible non seulement lorsque la tumeur a le volume d'un œuf de pigeon ou d'une châtaigne, mais encore lorsqu'elle est beaucoup plus considérable : Me Burney, Keen, ont pu en énucléer qui atteignaient le volume d'une orange : plus énorme encore, celle enlevée par Bramann dépassait le volume d'un œuf d'oie, et détient, je crois, jusqu'à présent,

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parmi les tumeurs extraites sur le vivant de la cavité crânienne, le (( record » de la grosseur.

Je laisse à penser quelle place de telles masses y laissent à l'encéphale.

Cependant la guérison opératoire et fonctionnelle peut suivre leur ablation, si volumineuses soient-elles, et comme il s'agit de tumeurs de structure fibreuse ou fibro-sarcomateuse c'est-à-dire de nature bénigne, le résultat est souvent durable : un opéré de Durante est suivi depuis dix ans, un autre de Keen depuis neuf ans, beaucoup depuis trois ou quatre ans : on ne peut demander plus à un procédé chirurgical pratiqué pour la première fois il y a quelque douze ans.

Les tumeurs encapsulées sont donc le triomphe de la chirurgie des tumeurs encéphaliques, mais c'est un triomphe dont l'occasion se présente bien rarement. Pour ma part, je n'ai jamais eu la bonne fortune de tomber sur une tumeur de ce genre, et si je vous ai parlé tout d'abord de cette brillante variété, c'est moins pour vous éblouir que pour, tout au contraire, donner à l'impression très favorable que vous avez dû éprouver le temps de s'effacer, sous l'amas beaucoup plus nombreux des faits moins brillants qu'il nous reste à étudier.

B) La seconde occurrence qui peut se présenter au chirurgien envoyé par le médecin à la recherche d'une tumeur encéphalique diagnostiquée extirpable est déjà beaucoup moins satisfaisante : la tumeur n'est plus encapsulée, elle est diffuse, et, en outre, plus ou moins maligne ; c'est du glionie différant à peine d'aspect du cortex normal, c'est du myxome, du gliosarcome, du glio-myxome formant au-dessus de la surface du cortex une saillie lisse, d'apparence charnue, ou bien une éruption de petits kystes bleuâtres recouverts par le réseau vasculaire de la trame pie-mérienne; ou bien encore, c'est du tubercule soit diffus et polykystique, soit en rognons, parfois adhérent au tissu voisin, parfois isolé de lui par une zone de ramollissement tuberculeux.

Il faut que de telles tumeurs diffuses soient singulièrement petites pour qu'on puisse tailler autour d'elles, en plein tissu

«érébral, et tenter leur ablation complète. D'ordinaire celle-ci est notoirement impossible. Certains pensent qu'il est alors au moins inutile d'ajouter aux destructions néoplasiques de l'encéphale des dégâts traumatiques qui peuvent transformer les attaques épileptiques espacées, dont soutïre le malade, en paralysie permanente. D'autres pensent au contraire qu'on doit alors tenter une excision partielle du néoplasme, soit au bistouri, soit à la curette, sans essayer de tout enlever, mais simplement dans le but de décomprimer les circonvolutions voisines de la masse néoplasique et, de plus, l'ensemble de l'encéphale : but parfois atteint, semble-t-il, car ces excisions partielles ont eu, dans bon nombre de cas, pour résultat la disparition passagère de plusieurs des symptômes dont souffraient les malades, surtout de la céphalée et de l'œdème papillaire; c'est ce que j'ai obtenu, il y a deux ans, chez un homme d'une quarantaine d'années, porteur d'un glio-sarcome polykystique de la région rolandique moyenne : amélioration qui n'a du reste persisté que trois mois à peine. Peut-être, même sans doute, si le résultat obtenu avait été plus durable, aurais-je, comme l'ont fait d'autres chirurgiens, tenté une seconde, voire une troisième intervention de même ordre. Quoi qu'il en soit, l'exérèse partielle des tumeurs encéphaliques diffuses donne, on le voit, des résultats réels, dont on a le devoir, assez peu agréable, somme toute, de faire bénéficier les malades.

C) Exérèse possible en totalité, exérèse possible en partie seulement, ne sont pas les seules occurrences que peut rencontrer le chirurgien parti à la recherche d'une tumeur diagnostiquée extirpable : il peut encore ne pas rencontrer cette tumeur. Il a beau faire une résection osseuse très étendue, inciser largement la dure-mère, palper le cortex, le ponctionner, l'inciser parallèlement à la crête des circonvolutions, plonger le doigt dans l'incision; l'exploration reste infructueuse. C'est là, j'en suis convaincu, une déconvenue plus fréquente qu'on ne pourrait le croire d'après les faits publiés; en tout cas, pour ma part, je l'ai éprouvée une fois : il y a six ans, chez un homme

d'une quarantaine d'années, dont les accidents paraissaient indiquer une tumeur de la partie moyenne de la frontale ascendante, alors qu'il s'agissait d'une tumeur n'agissant sur cette circonvolution que par compression indirecte, du reste petite, profonde, de consistance égale à celle du cortex; véritablement presque introuvable, même si sa localisation clinique avait été satisfaisante.

En somme, vous voyez que mis en présence d'un malade porteur d'une tumeur de l'encéphale diagnostiquée extirpable, le chirurgien peut ne pas la trouver ; s'il la trouve il peut lui être impossible de l'enlever complètement; ce n'est que dans un nombre très restreint de cas qu'il peut en pratiquer l'exérèse totale.

Mais alors, ainsi que nous l'avons vu, c'est très légitimement que son intervention peut être dénommée radicale ou curatrice.

Malgré leur extrême gravité — la léthalité opératoire par shock, par congestion ou œdème, par ramollissement, y est de près de un sur deux — les interventions ayant pour but l'exérèse des tumeurs encéphaliques diagnostiquées extirpables ne sauraient donc être le moins du monde délaissées. Les efforts du chirurgien doivent tendre, non à les éviter ou à restreindre leur nombre, mais à diminuer leur gravité ; nous avons insisté sur l'importance qu'avait, à ce sujet, l'exécution, en deux temps, de l'opération. L'hémostase rigoureuse, le tamponnement attentif de la cavité produite par l'ablation du néoplasme dans la boite crânienne sont d'une nécessité non moins grande ; je ne saurais insister ici sur ces détails, qui font de l'exérèse des tumeurs encéphaliques la plus laborieuse et la plus délicate peut-être des interventions de la chirurgie neurologique.

Les tumeurs de l'encéphale que le médecin présente au chirurgien comme occupant un point inaccessible de la cavité crânienne, ou comme multiples, ou comme secondaires à une tumeur d'une autre partie du corps, c'est-à dire les tumeurs qui doivent être considérées, dès avant l'intervention, comme

non susceptibles d'une exérèse, sont beaucoup plus fréquentes que les précédentes; elles constituent certainement les 7 ou 8 dixièmes des cas où est porté le diagnostic de tumeur intra-crânienne : peut-être davantage encore, car si les tumeurs bien limitées du cortex, d'ordinaire intéressantes par quelque détail clinique, quelque difficulté de diagnostic, quelque espérance thérapeutique, sont publiées, les tumeurs qui nous occupent maintenant ne le sont, ou du moins jusqu'à ces dernières années ne l'étaient presque jamais : cependant il n'y a guère, je crois, de service médical hospitalier oii l'on n'en observe deux ou trois cas par an, classés dès que le diagnostic est porté parmi les cas incurables.

Or, il en est que la chirurgie, impuissante à guérir, peut cependant soulager.

Ce ne sont pas ceux, bien entendu, où ni l'encéphale, ni les méninges ne réagissent plus au progrès du néoplasme, oii l'intelligence est obnubilée, les céphalées éteintes, les nerfs optiques atrophiés, les paralysies définitives et étendues : il n'y a plus là matière à une intervention, même palliative; la chirurgie ne saurait réparer les tissus nerveux dont les éléments sont détruits.

Les cas oii une intervention se présente comme susceptible de donner quelques résultats sont les cas moins avancés comme évolution, où, soit associés à certains symptômes de destruction nerveuse que l'on doit considérer comme définitifs, soit même en leur absence, existent d'autres symptômes qui semblent dus les uns à l'action comprimante locale du néoplasme — telles les contractures et les crises jacksoniennes, athétosiformes localisées — les autres, à l'excès général de pression que le néoplasme produit simplement par suite de la place qu'il occupe dans la cavité crânienne, tels les crises passagères de coma, d'épilepsie généralisée, les céphalées diffuses, l'œdème papillaire avec ses conséquences pour la vision.

La décompression de l'encéphale semble susceptible de pallier plus ou moins ces accidents.

Les moyens ne manquent pas aux chirurgiens pour obtenir cette décompression.

Ils relèvent de deux méthodes totalement différentes : l'éva-

ciiation d'une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, augmentant la place dont dispose l'encéphale dans la cavité crânienne; la résection d'une partie plus ou moins grande des parois de cette cavité, permettant à l'encéphale de s'épandre plus ou moins à son extérieur. ,

La première méthode, méthode évacuatrice, a deux techniques à sa disposition : la ponction ventriculaire, technique ancienne et que l'antisepsie a tenté de rajeunir; la ponction vertébrale, technique toute nouvelle, indiquée pour la première fois par Quincke en 1890, et que nous avons modifiée en substituant au procédé lombaire de cet auteur un procédé sacrolombaire plus facile, moins dangereux, aujourd'hui presque partout préféré (Luzard, professeur Démons, Villar, Binaud, Sabrazès, Fûrbringer, Krônig). Je ne vous décrirai du reste ni l'une ni l'autre, car, nous allons le voir, l'évacuation du liquide céphalo-rachidien n'offre point, dans les tumeurs encéphaliques, l'utilité qu'on lui avait supposée.

A) Tout d'abord, dans les tumeurs du cerveau proprement dit, cette évacuation ne répond à aucune indication anatomique précise. Ces tumeurs entraînent plutôt la diminution quantitative du liquide crânien que son augmentation : dans aucune des autopsies que j'ai lues, je n'ai noté de dilatation ventriculaire. Tout récemment encore, j'assistais à l'autopsie d'une tumeur, diffuse et probablement gliomateuse de la base, qui s'était terminée par une sorte d'ictus, avec exagération des phénomènes de compression encéphalique préexistants, ictus si rapide qu'une intervention n'eut pas le temps d'être pratiquée ; il n'y avait pas la moindre augmentation quantitative de liquide céphalo-rachidien, et les accidents terminaux avaient été provoqués par une hémorragie au centre de la tumeur, très vasculaire : c'est vous dire qu'une évacuation céphalo-rachidienne, où qu'elle eût été faite, n'aurait eu sur eux aucune influence.

Peut-être quelques rares tumeurs se trouvent-elles dans des conditions différentes; il est probable, en particulier, que les petits néoplasmes développés dans les parois des ventricules

doivent la plupart de leurs symptômes à l'hypersécrétion céphalo-rachidienne; mais cette variété topographique est excessivement rare, et, de plus, impossible à diagnostiquer : on ne peut donc la faire entrer en ligne de compte, dans une étude thérapeutique.

B) Les tumeurs du cervelet, au contraire, sont communes et susceptibles d'être diagnostiquées; d'autre part, toujours ou presque toujours elles s'accompagnent d'une hyperproduction de liquide céphalo-rachidien : les espaces sous-arachnoïdiens en sont remplis, remplis aussi les ventricules aplatissant contre la paroi osseuse la substance encéphalique, avec une telle énergie qu'il en résulte une hydrocéphalie, ou, pour parler plus exactement, une mégalocéphalie brachycéphalique, avec écartement des os non encore en contact, s'il s'agit d'un sujet jeune ou même, parfois, s'il s'agit d'un sujet plus âgé, avec disjonction des sutures; l'évacuation d'une certaine quantité du liquide céphalo-rachidien semble donc ici un moyen palliatif tout à fait rationnel.

Elle offre malheureusement une gravité opératoire telle que je crois indispensable d'y renoncer.

a) Pour ce qui est de la ponction ventriculaire, il est difficile de trouver une statistique plus noire; je n'exagère pas en disant que les huit dixièmes au moins des ponctions ventrifculaires pour tumeurs cérébelleuses ont été suivies de mort à bref délai, en quelques heures, en quelques jours, au milieu des terribles phénomènes de la congestion bulbaire : une intervention qui ne saurait avoir d'autres prétentions que des prétentions palliatives n'a point le droit de présenter une telle gravité.

b) La ponction sacro-lombaire est, sans doute, moins redoutable. Dans une précédente étude, je considérais même son emploi, dans les tumeurs du cervelet, comme tout à fait légitime, et je citais, à ce sujet, l'observation personnelle d'un petit enfant porteur d'un néoplasme cérébelleux avec hydrocéphalie, que j'avais fait sortir du coma, et soulagé, pendant trois semaines, de céphalées atroces, et d'un œdème papillaire très accentué, par une série de ponctions; ce résultat était sinon

satisfaisant, au moins encourageant. Mais, depuis, une intervention de même ordre, que j'ai pratiquée dans des conditions identiques, a été suivie, après une étape post-opératoire en apparence très satisfaisante, d'une crise subite d'atïolement cardiaque et respiratoire, à laquelle mon petit opéré succombait, dix heures après la ponction. Lichtheim a publié un cas identique et Ftirbringer en a publié deux. Quel qu'ait été le mécanisme de la mort, accolement du bouchon bulbaire à la partie supérieure du canal rachidien vidé de son liquide, comme le pensent les auteurs allemands, ou simple congestion bulbaire ex-vacuo, comme je ie crois en me basant sur ce que des accidents analogues ont été signalés à la suite de ponctions non plus rachidiennes, mais crâniennes, l'évacuation lombaire du liquide céphalo-rachidien n'en devient pas moins, de leur chef, dans les tumeurs du cervelet, un moyen palliatif peu séduisant, et que, je vous l'avoue, je n'emploierai plus qu'avec une certaine répugnance.

Vous le voyez, en somme, ni dans les tumeurs du cerveau, ni, malgré les apparences, dans les tumeurs du cervelet, l'évacuation céphalo-rachidienne n'est une méthode palliative pratiquement utilisable.

Il en est autrement, nous allons le voir, de la résection, autant que possible au-dessus même du point occupé par la tumeur encéphalique, d'une étendue plus ou moins grande de la boîte crânienne ; c'est là une méthode palliative moins aveugle que la méthode évacuatrice, ce qui, avec un diagnostic aussi hésitant parfois que celui des néoplasmes intracrâniens, est loin d'être négligeable; c'est là aussi, ce qui est plus important encore, une méthode beaucoup moins dangereuse, au point de vue opératoire.

Cette méthode a utilisé deux techniques différentes :

1° La résection crânienne, suivie d'incision ou de résection du raie ;

2° La résection crânienne pure et simple.

Je considère cette dernière technique comme plus simple, moins dangereuse, plus efficace : trois qualificatifs à justifier,

car cette justification nous démontrera que la résection crânienne simple est, dans les tumeurs encéphaliques, la technique palliative de choix, la technique par conséquent que l'on doit y appliquer toutes les fois qu'une thérapeutique radicale ne paraît pas applicable, c'est-à-dire dans trois cas sur quatre au moins.

La résection crânienne est plus simple, au point de vue opératoire, que la résection crânio-durale : c'est là un premier point que, sans aucun doute, vous m'accorderez volontiers ; la résection crânienne simple, surtout dans le cas particulier, où les procédés de résection temporaire ne sont guère de mise, puisqu'il ne s'agit ni d'enlever quoi que ce soit de l'intérieur du crâne, ni même d'explorer mais simplement de décomprimer, cette résection se présente comme la moins difficile des interventions de la chirurgie crânienne : inciser le cuir chevelu, le décoller en lambeau, hémostasier ses bords, attaquer le crâne au trépan, puis agrandir l'orifice créé, à la pince emporte-pièce, jusqu'à la grandeur suffisante, tout cela est parfois laborieux, mais toujours facile, et ne demande pas plus de vingt à trente minutes : faire en outre l'incision, puis la suture de la dure-mère rend nécessairement l'intervention plus longue, et surtout plus délicate.

La résection crânienne est, d'autre part, moins grave que la résection crânio-durale. Il est assez difficile d'établir à ce sujet une statistique bien exacte : en effet, beaucoup d'observations publiées sous le nom de résections décompressives crânio-durales n'ont été certainement parées qu^après coup de ce nom consolateur, tandis qu'elles avaient été de véritables interventions exploratrices, avec manipulations, peut-être avec ponctions ou incisions de l'encéphale : toutes manœuvres qui certainement ne sont pas sans danger. En éliminant tous les faits douteux, il ne nous reste plus que 44 cas, dont 32 résections crânio-durales, et 11 résections crâniennes simples. Les

premières ont donné 9 morts attribuables à l'opération; soit plus de 1 sur 4 cas, les secondes une mort seulement, soit 1 sur 11 cas, ou très exactement une proportion de décès quatre fois moindre. Cette différence est toute naturelle : la résection crânio-durale comporte des dangers multiples : dangers de shock opératoire, dont relèvent 3 de ses 9 décès; dangers de ramollissement cérébral post-opératoire, 2 décès ; dangers d'infection méningée soit lors de l'intervention, soit plus tard, lors des pansements, par les fistules que forme le liquide céphalorachidien en décollant le lambeau, après s'être accumulé audessous de lui, ou par l'encéphalocèle non protégée que constituent, après l'avoir de même refoulé, les circonvolutions mises à nu : 4 décès. La résection crânienne simple, au contraire, dont la plaie se réunit par première intention, ne présente véritablement qu'un danger : le shock, lui-même moins à craindre avec elle qu'avec les résections crânio-durales ; 7 résections crâniennes simples au niveau du cerveau ne nous en offrent, en effet, pas d'exemple, mais sur 4 interventions de même ordre, le cervelet nous en offre 1. J'ai le regret de vous dire qu'il m'est personnel : il est relatif à un homme d'une quarantaine d'années, chez qui je fis l'an dernier, pour des symptômes de néoplasme cérébelleux, une large résection occipitotemporale droite, que rendirent très laborieuse la vascularité et la dureté de l'os; l'opération fut suivie d'une période de dépression profonde, puis dans l'après-midi survinrent des crises d'accélération respiratoire et cardiaque durant chacune une dizaine de minutes, et séparées par des intervalles de calme, crises qui se terminèrent le soir même par la mort. Il est du reste bien évident que ce cas, tout en nous obligeant à donner à la résection crânienne simple une certaine gravité, au moins au niveau du cervelet, ne saurait en rien modifier la conclusion basée sur l'ensemble de notre statistique : la résection crânienne est moins grave que la résection crânio-durale.

11 me reste à démontrer qu'elle est d'une efficacité décompressive analogue; démonstration nécessaire, car Ballance, chirurgien neurologiste anglais de premier ordre, a contesté son

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efficacité, et lorsque je la signalai, l'an dernier, devant le Congrès de chirurgie, le professeur Démons fit, à son sujet, des réserves que je me dois de vaincre, à l'aide d'arguments divers.

a) Un argument matériel, tout d'abord, et qui me semble péremptoire : après les résections crâniennes décompressives pour tumeur de l'encéphale, la dure-mère se distend et forme à travers la perte de substance osseuse une hernie volumineuse : la capacité de la loge fibreuse occupée par l'encéphale et par la tumeur a donc augmenté. Certes, dans ces cas, la hernie méningo-encéphalique ne surgit pas d'emblée au cours de l'intervention, comme la hernie encéphalique des résections crânio-durales ; elle ne commence à se former que vers le huitième ou quinzième jour. A cela il n'y a point d'inconvénient, mais au contraire tout avantage, puisque ainsi sont évitées les congestions encéphaliques ex-vacuo qui suivent trop souvent les résections crànio-durales, et de plus, dans les jours suivants, le sphacèle de l'encéphale hernie à découvert, ainsi que la rupture de la ligne de suture entraînant l'apparition d'une fistule céphalo-rachidienne tardive. J'ajoute que la hernie sous-durale est en outre lente à se former; son volume est d'abord minime, comparable à celui d'un verre de montre; puis elle devient semi-hémisphérique : vous en avez un exemple chez une malade à qui j'ai fait, il y a deux mois, dans le service, une résection osseuse d'étendue moyenne pour une tumeur du lobe gauche du cervelet, malade dont nous reparlerons tout à l'heure. La hernie peut enfin, avec le temps, devenir très considérable : chez un malade à qui j'ai fait, il y a deux ans, une résection temporale décompressive pour une tumeur basilaire, l'encéphalocèle opératoire avait, six mois après l'intervention, acquis le volume du poing et pendait audessus de l'oreille comme une énorme loupe.

Ces poches contiennent d'ordinaire, quel que soit leur volume, exclusivement de l'encéphale : le fait a été noté par Horsley, par Caton; je l'ai vérifié anatomiquement chez le malade dont je vous parlais à l'instant. La quantité de liquide céphalo-rachidien contenue dans le diverticule sus-auriculaire était insignifiante. En est-il de même dans tous les cas? Je ne saurais l'affirmer, et je considère même comme tout à fait pro-

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bable qu'un jour ou l'autre des faits seront publiés ayant donné lieu à une constatation différente.

Cela du reste ne nous importe guère : la présence de la hernie sous-méningée, quel qu'en soit le contenu, démontrant à elle seule que la résection osseuse suffit pour augmenter l'espace réservé au contenu intra-crànien.

J'en suis tellement convaincu que je considère l'absence de saillie de la dure-mère à la suite d'une résection crânienne comme suffisante pour éliminer l'hypothèse d'un néoplasme intra-crànien, agissant par compression de l'encéphale. Vous n'avez, pour vous assurer de l'aspect existant alors, qu'à jeter un coup d'oeil sur ces deux malades, chez qui j'ai fait dans le service, chez l'une l'an dernier, chez l'autre au début de cette année, des résections osseuses simples : l'une temporale, l'autre pariéto-occipitale, dans le premier cas pour des adhérences ostéo-méningées consécutives à une infection génitale, dans le second pour des déchéances sensorielles sans doute consécutives à une méningite plastique basilaire. Ni dans un cas, ni dans l'autre le lambeau cutané qui recouvre la perte de substance crânienne ne fait saillie au-dessus d'elle; il est au contraire, comme vous pouvez le constater au doigt, et même à la vue, notablement déprimé : sinon concave, au moins formant une surface tout à fait plane.

Les faits de ce genre ne prouvent en rien que la résection crânienne simple soit, d'une manière générale, sans efficacité décompressive; ils prouvent que cette efficacité s'exerce seulement lorsque existe un excès de pression à l'intérieur de la cavité crânienne : c'est la meilleure démonstration de son intérêt, dans les faits que nous étudions. "

b) J'en arrive, du reste, au second des arguments que je désirais vous faire valoir en faveur de cette technique : nous venons de voir que par l'intermédiaire d'une hernie méningoencéphalique elle augmente l'espace dévolu à l'encéphale et à la tumeur, en décomprimant par conséquent le premier; nous allons voir maintenant que cette décompression modifie, de la manière la plus favorable, les symptômes présentés par les malades.

Une simple revue des observations de ce genre va suffire pour entraîner à ce sujet votre conviction.

La plus ancienne en date, remontant seulement à 1892, est due à Horsley : son malade présentait des crises de giration et d'asphyxie avec vomissements et céphalée occipitale. Horsley porta le diagnostic de tumeur comprimant le pédoncule cérébelleux moyen, et, dans un but exclusivement décompresseur, réséqua l'occipital, au niveau de la fosse cérébelleuse gauche : tous les symptômes s'atténuèrent pendant six mois, au point qu'à cette date les crises vertigineuses et la céphalée ayant reparu, l'opéré vint réclamer une résection osseuse, qui fut faite au niveau de la fosse cérébelleuse droite, et fut suivie d'une nouvelle étape d'amélioration. Également probant est le fait de Caton et de Paul qui, chez un pseudo-acromégalique par sarcome pituitaire, avec céphalées atroces, réséquèrent le temporal droit, et obtinrent la disparition des souffrances de leur opéré. Chez le malade de Kammerer, ce n'est plus d'une tumeur inaccessible qu'il s'agissait, mais de tumeurs multiples, paraissant occuper l'une l'hémisphère droit, l'autre le côté droit de la base. Une large résection fut faite au niveau de la région temporale droite ; les douleurs et les vomissements disparurent et, fait plus difficilement explicable, l'hémiparésie gauche s'atténua. Quatre mois après l'intervention, les céphalées reparurent, localisées cette fois au côté gauche du crâne : une nouvelle résection osseuse fut faite de ce côté, avec un résultat encore favorable, mais cependant moindre. Enfin, chez un malade de Glarke et Morton, il s'agissait d'un néoplasme caractérisé par des crises épileptiformes généralisées, des vomissements et des céphalées atroces, de l'œdème papillaire, sans aucun symptôme qui permît de préciser son siège : une résection crânienne à but décompresseur fut faite au niveau de la région pariétale droite. Les céphalées et les vomissements s'atténuèrent de suite et considérablement; l'œdème disparut également, mais les troubles visuels provoqués par l'atrophie des nerfs optiques restèrent à peu près stationnaires.

Mes observations personnelles, aussi probantes, sont au nombre de trois.

L'une d'elles, que je vous citais tout à l'heure à cause de l'énormité des encéphalocèles sous-méningées qui peuvent suivre

les résections crâniennes, fut faite chez un malade qui présentait tous les symptômes d'une tumeur de la base à droite, et, en outre, des vomissements, de l'atrophie des deux nerfs optiques et des céphalées atroces localisées au vertex; elle fit disparaître complètement les vomissements et la céphalée jusqu'à la mort survenue à la suite d'une crise d'asphyxie, six mois après l'intervention.

Le second de mes malades, à un stade moins avancé du mal, mais sans doute porteur de tumeurs multiples, avait des crises épileptiformes localisées au membre supérieur droit, revenant tous les cinq ou six jours et suivies de crises de céphalées généralisées, des vomissements, du vertige cérébelleux et de l'œdème papillaire : je lui fis, au niveau de la zone motrice gauche^, une résection que je dus malheureusement restreindre à cause de la vascularité extraordinaire de l'os, creusé de canaux veineux diploïques du calibre d'un porte-plume ; le résultat n'en fut pas moins très satisfaisant, et, pendant le trop court espace de temps, deux mois seulement, que j'ai pu le suivre, j'ai eu la satisfaction de constater qu'à l'exception d'une crise épileptiforme, qui survint le dixième jour après l'intervention, tous les symptômes avaient disparu. J'eusse été heureux de savoir combien de temps ce résultat avait persisté.

Enfin, je vous ai présenté tout à l'heure une autre malade' que j'ai opérée il y a six mois, à l'aide de cette même méthode : cette jeune femme présentait tous les symptômes d'une tumeur intra-crânienne comprimant de bas en haut et d'avant en arrière le lobe gauche du cervelet; impossibilité de la station debout, avec tendance à tomber à gauche et en arrière, céphalées siégeant presque exclusivement dans la région occipitale gauche, douloureuse à la percussion, double œdème papillaire avec névrite optique et cécité presque complète. Pendant les quelques jours qui suivirent l'intervention, la vision parut s'améliorer, mais cette amélioration ne fut que très passagère : le seul bénéfice réel qu'ait obtenu cette malheureuse, c'est d'avoir été délivrée, pour quelque temps du moins, de ses céphalées qui étaient atroces, exaspérées par les repas, par les bruits, par les moindres déplacements de la tête, et qui rendaient son existence véritablement intolérable.