Leçon du 20 novembre

siologie, au point de vue de la médecine légale, et au point de vue de la clinique pure. Pour ne pas laisser votre curiosité en suspens, je vous dirai de suite qu'il s'agit d'un homme qui a reçu, il y a quelques mois, un coup de couteau dans la région dorsale, au voisinage du rachis; à la suite de cet attentat, il a présenté et il présente encore l'ensemble des manifestations qu'on a coutume de désigner sous le nom de syndrome de Brown-Séqnard. Il y a donc lieu de supposer que l'attentat dont a été victime cet homme a eu pour conséquence une hémisection de la moelle.

Sans doute, vos études antérieures de physiologie vous ont laissé le souvenir de ce que produit, en fait de désordres sensitivo-moteurs, une hémisection du névraxe, pratiquée chez un animal, dans un but d'expérimentation. Les premières expériences de ce genre remontent à un passé déjà lointain, au temps de Galien; je n'ai pas à vous en retracer l'histoire. Vous la trouverez du reste exposée d'une façon très complète dans le remarquable article que mon maître Vulpian a écrit jadis sur la physiologie de la moelle [Dictionnaire encyclopédique des sciences médiccdes, article : m.oelle). Je vous rappellerai seulement, comme une notion classique, qu'à Brown-Séquard revient ce double mérite :

D'avoir précisé l'ensemble des troubles sensitivo-moteurs qui se développent à la suite d'une hémisection de la moelle chez les mammifères ;

D'avoir montré que chez l'homme, les lésions, traumatiques ou autres, qui aboutissent à. une solution de continuité d'une moitié de la moelle, donnent lieu à ces mêmes troubles sensitivo-moteurs \

Dès 1846, BroAvn-Séquard avait démontré que chez les ani-

1. Brown-Séquard. — Recherches et expériences sur la physiologie de la moelle épinière (Thèse inaugurale, Paris, 1846). — De la transmission des impressions sensitives dans la moelle épinière [Comptes rendus de la Société de biologie, 1849, p. 192 et Gazette médicale de Paris, 1850, p. 159). — Explication de l'hémiplégie croisée du sentiment [Comptes rendus de la Société de biologie, 1850, p. 70, et Gazette médicale. 1850, p. 556). — Cas de perte de la sensibilité d'un côté du corps et de perte du mouvement de l'autre côté [Méd. Exp., 1853, p. 288). — Recherches sur la transmission des impressions de tact, de chatouillement, de douleur, etc. [Journal de phgsiologie de l'homme et des animaux, 1863, t. VI, p. 124, 232 et 581^,. — Recherches sur le trajet des diverses espèces de conducteurs d'impressions sensitives dans la moelle [Archives de jjhgsiologie, 1868, t, I, p. 160 et 716, et 1869, t. II, p. 236 et 693).

maux tels que le cobaye, le lapin, le chien, une hémisection de la moelle entraîne une paralysie croisée du sentiment et du mouvement; en d'autres termes, il avait démontré que dans les régions qui tirent leur innervation du segment de moelle, situé au-dessous de la section, on observe :

Une 'paralysie motrice accompagnée criiyperesthésie, du côté où siège la lésion.

Une anesthésie du côté ojjposé à la lésion.

Tels sont les éléments fondamentaux du syndrome de Brown- Séquard; ils se résument dans ces quelques mots : hémiparalysie motrice (avec hyperesthésie) et hémianesthésie croisées.

A côté de ces éléments fondamentaux, il en est qui, pour occuper une place secondaire, n'en doivent pas moins être pris en considération. Vous saurez donc que, dans son expression intégrale, le syndrome de Brown-Séquard comprend en outre :

a) Une étroite zone d' anesthésie, placée à la limite supérieure de la zone d'hyperesthésie, du côté de la lésion (planche VI. B). Quelquefois, cette zone d'anesthésie est elle-même surmontée d'une étroite bande d'hyperesthésie. Inversement, il arrive que, du côté opposé, une étroite zone d'hyperesthésie confine à la limite supérieure de l'anesthésie.

b) Du côté de la lésion, coïncidant avec l'hyperesthésie cutanée, un émoussement de la sensibilité profonde, musculaire, qui peut aller jusqu'à l'abolition complète, et qui fait défaut du côté oii siège l'anesthésie cutanée.

c) Une exagération des réflexes tendineux, des deux côtés ou seulement du côté où siège la paralysie motrice. On a aussi observé l'exagération des réflexes cutanés, mais cela n'est pas constant.

d) Une paralysie vaso-motrice du côté de la lésion, superposée par conséquent à la paralysie motrice; elle se traduit, du moins au début, par une élévation de la température locale, dont la valeur peut dépasser 1°.

e) Enfin on observe des troubles viscéraux, qui varient avec le siège, avec le niveau plus ou moins élevé de l'hémisection, à savoir :

De Vinco7itinence cVurine et des matières fécales, en rapport avec une paralysie de la vessie et du rectum; elle est à peu près constante, du moins au début.

HEMI SECTION TRAUMATIQUE DE LA 3I0ELLE. oU

Quand l'hémisection intéresse la moelle cervicale, on peut observer des troubles respiratoires d'ordre paralytique, la dilatation de la pupille du côté de la lésion, le rétrécissement de la fente palpébrale. Ces deux derniers phénomènes traduisent une paralysie du grand sympathique.

Je viens de vous rappeler tout ce qui rentre dans les cadres du syndrome de Brown-Séquard. Je viens de vous rappeler tout ce qu'on peut voir survenir chez un animal auquel on pratique une hémisection de la moelle, à des niveaux variables. Cette expérience est devenue d'exécution courante dans les cours de physiologie expérimentale; je m'étonnerais que la plupart d'entre vous n'en eussent pas été témoins.

Ces mêmes désordres, qui constituent un tout si caractéristique, vous les observez chez l'homme, lorsqu'une moitié de la moelle est interrompue dans sa continuité, soit par une tumeur, — cela se voit notamment dans les cas de gliomatose et de syringomyélie, — soit par un foyer de myélite, par un foyer d'hémorragie (hématomyélie), soit par un foyer de compression extra-spinal, soit surtout par une lésion traumatique.

Il y a deux ans^, j'ai consacré une de mes leçons à l'étude d'un cas oii le syndrome de Brown-Séquard était vraisemblablement en rapport avec une gliomatose de la moelle.

Dans le courant de l'année dernière', je vous ai entretenus des rapports de l'hématomyélie avec le syndrome de Brown- Séquard.

Chez le malade que je vais vous présenter, le syndrome de Brown-Séquard est apparu, je vous le répète, à la suite d'une lésion traumatique de la moelle. Je vais vous narrer son histoire, puis je tâcherai de faire ressortir l'intérêt qu'offre son cas au triple point de vue déjà mentionné.

1. F. Raymoxd. — Clinique des maladies du système nerveux. Première série, leçon XVII, p. 31o.

■2. F. Raymond. — Clinique des maladies du système nerveux. Deuxième série.p. 4*0.

Exemple clinique. — Messsieurs, l'homme que vous voyez couché sur ce lit est âgé de 28 ans. Son père et sa mère vivent encore et leur santé ne laisse rien à désirer. Le malade a cinq frères ou sœurs, tous hien portants. 11 ne se rappelle pas avoir fait une maladie dans son enfance et durant son adolescence. Il n'a jamais présenté de manifestation de nervosisme.

A l'âge de 16 ans il est tombé d'un arbre, et il s'est démis le coude droit. A la suite de cette chute, il n'a plus été à même de se servir de son bras. C'est seulement une année plus tard qu'on a essayé de lui réduire sa luxation. Il ne semble pas que cette tentative ait complètement abouti. Sans doute, le malade est redevenu à même de se servir de son membre supérieur luxé. Mais, peu à peu, un gonflement énorme, très douloureux, a envahi ce membre. Le malade prétend qu'à ce moment-là, il a été question de lui couper le bras. Finalement, les chosesont été laissées en leur état; le gonflement s'est dissipé, et le bras droit est devenu ce qu'il est encore. Nous constatons actuellement la persistance d'une ankylose complète du coude; l'avant-bras est immobilisé en très légère flexion sur le bras,, c'est-à-dire en extension presque complète.

Dans les articulations de l'épaule, du poignet et des doigts, tous les mouvements physiologiques sont possibles, aussi bien les mouvements provoqués que les mouvements spontanés; ces derniers s'exécutent avec vigueur.

Arrivons au début de la maladie actuelle.

X..., au sortir d'un bal, en Auvergne oii il résidait à cette époque-là, reçut deux coups de couteau dans la région dorsale. D'après le dire du médecin qui l'a soigné, la lame du couteau, très effilée, de forme catalane, aurait pénétré dans les chairs à une profondeur de 5 centimètres. Quoi qu'il en soit, la blessure a laissé à sa suite des cicatrices très apparentes (planche VI, A'); il nous est donc possible de préciser d'une façon très exacte les points de pénétration de la lame. Ainsi que vous pouvez

VOUS en assurer, l'une des cicatrices est située immédiatement à droite de la ligne médiane du dos, au niveau de la VII^ vertèbre cervicale; elle a une direction légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans. L'autre cicatrice est située à gauche de la ligne médiane; son extrémité se trouve à 2 centimètres de l'intervalle qui sépare les apophyses épineuses de la VII"^ vertèbre cervicale et de la l'"" vertèbre dorsale ; son extrémité inférieure descend jusqu'à 3 centimètres de l'espace qui sépare la P*^ de la IP vertèbre dorsale. Il y a tout lieu de croire que le poumon a été entamé, car, immédiatement après l'accident, le malade a eu une hémoptysie. Voici du reste quelles ont été les suites immédiates du traumatisme.

Le malade a eu la sensation d'un coup de bâton sec, qu'on lui aurait porté sur le dos; à l'instant, il est tombé en arrière, il se trouvait dans l'impossibilité de faire le moindre mouve.ment. Il n'a pas positivement perdu connaissance; toutefois, il ne s'est pas rendu compte de ce que ses agresseurs s'acharnaient sur lui, à coups de pied et de bâton. Les personnes accourues à son secours l'ont transporté dans une pharmacie voisine. Au bout d'une heure, un médecin militaire est venu lui donner les premiers soins.

Le malade était couvert de sang. Il se rappelle qu'à ce moment, il souffrait dans tout le corps, sauf dans la tête et dans les membres supérieurs. Quand on se fut mis à le déshabiller, ses souffrances augmentèrent au point de lui faire pousser des hurlements. Le malade insiste aussi sur ce que son ventre était énormément gonflé, surtout à droite. Pour calmer ses douleurs, il promenait les mains sur l'abdomen, preuve que la motilité était intacte aux membres supérieurs. Par contre, les membres inférieurs étaient inertes.

Le lendemain matin, il fallut sonder le malade, qui n'avait pas uriné depuis son accident. Cette rétention d'urine a persisté pendant quinze jours. En outre, le malade a souffert d'une constipation opiniâtre, pendant une vingtaine de jours; pour libérer son intestin, il a fallu lui administrer des lavements.

X... ne peut nous dire si, à ce moment-là, on a exploré sa sensibilité. Ses douleurs spontanées duraient toujours, les attouchements ne les influençaient pas; au contraire, le moindre mouvement spontané ou provoqué les exaspérait. Aussi, pen-

su CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈ3IE NERYEEX.

dant deux mois, le malade a maintenu le tronc et les membresinférieurs dans une complète immobilité.

Dès le lendemain de l'accident, X... était de nouveau en état de remuer les orteils du pied droit; peu à peu la motilité s'est rétablie dans les difFérents segments du membre inférieur, au bout de quatre à cinq jours, il ne subsistait plus qu'un peu de raideur de ce côté. Au contraire, à gauche, la paralysie du membre inférieur se maintenait complète.

D'autre part le malade s'est aperçu d'une perte complète du sentiment dans la moitié du tronc et dans le membre inférieur droit. De ce même côté le pied était froid, comme glacé, tandis que le pied gauche, le pied du côté paralysé, était brûlant. X... éprouvait toujours de violentes douleurs dans les membres inférieurs, dans la moitié gauche du ventre et de la portion inférieure du thorax. Quand on le sondait, il avait parfaitement conscience du passage de la sonde dans l'urèthre; par contre il n'avait pas conscience des évacuations de matières fécales.

Quatre jours après l'accident, un médecin, commis par le parquet d'Espalion, est venu examiner le malade. Celui-ci se rappelle parfaitement qu'entre autres constatations, on fit celle d'une anesthésie complète de la jambe droite et d'une hyperesthésie de la jambe gauche; ces désordres de la sensibilité remontaient jusqu'à la deuxième côte. X... se rappelle aussi que le médecin porta le diagnostic d'hémisection de la moelle.

Yoicl brièvement ce qui s'est passé dans la suite : Au bout de quinze jours environ, la rétention d'urine a fait place à l'incontinence; le malade s'est mis à perdre ses urines sans en avoir conscience. Actuellement, il conserve encore des traces de cette incontinence, il est dans l'impossibilité de retenir longtemps ses urines; toutefois il ne pisse plus au lit.

Au bout d'une vingtaine de jours, la constipation, tout en persistant, est devenue moins opiniâtre : tous les cinq ou six jours, le malade avait une débâcle spontanée mais involontaire; bref, la rétention et l'incontinence des matières fécales alternaient.

IIÉBIISECTION ïRAL:MAT1QUE DE LA MOELLE. 513

Au bout de quatre semaines, le malade, à son grand étonnement, s'est aperçu que sa jambe paralysée était, de temps à autre agitée par des tressautements ; puis il est redevenu à même d'exécuter quelques légers mouvements volontaires avec son membre inférieur gauche.

Au bout de deux mois environ, il a commencé à se lever. En s'appuyant sur deux cannes, il parvenait à se traîner un peu, mais très péniblement; il lui était impossible de se livrer à un travail quelconque.

C'est dans ces conditions qu'il s'est décidé à venir à Paris vers la fin de l'année 1895, pour se faire admettre en traitement à la Salpê trière.

Je vais rapidement vous mettre au courant de l'état dans lequel se trouvait le malade, au mois de mars 1896, époque où il a fait l'objet d'un examen très minutieux.

L'état général de X... ne laissait rien à désirer; la station debout et la marche étaient possibles, mais elles exigeaient de grands efTorts : l'incapacité de travail était absolue.

Une fois redressé, le malade, les yeux ouverts, pouvait se tenir d'aplomb, sans appui ; il pouvait rapprocher et écarter les pieds. Sitôt qu'on lui faisait fermer les yeux, son corps se mettait à décrire de légères oscillations.

Sa démarche était empreinte d'incertitude; il n'avançait pas en ligne droite; il décrivait une ligne légèrement festonnée. Il avait de la peine à tourner sur lui-même. Venait-il à fermer les yeux, il se mettait aussitôt à osciller, et il serait immanquablement tombé, si on ne l'avait pas soutenu. Pendant la déambulation, les différents segments du membre inférieur droit se comportaient d'une façon absolument normale. Au contraire la jambe gauche se maintenait en extension sur la cuisse* par suite, le malade était obligé d'imprimer un mouvement en arc de cercle à son membre inférieur gauche, pour le faire avancer d'un pas. Pendant ce mouvement en arc de cercle, la pointe du pied gauche se détachait bien du sol, mais elle accrochait de temps en temps. Enfin, de ce même côté gauche se manifestait une boiterie très sensible.

Couché sur le dos, X... pouvait exécuter avec son membre inférieur droit tous les mouvements physiologiques. De même, il soulevait facilement son talon gauche au-dessus du plan du lit, mais il lui était impossible de maintenir la jambe élevée et fixe. Celle-ci exécutait des mouvements oscillatoires et ne tardait pas à retomber sur le lit. Puis, les mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse étaient très limités à gauche; ainsi, de ce côté, le malade ne parvenait pas à porter le talon au contact de la fesse. De même encore, les mouvements de flexion et d'extension du pied gauche étaient très limités. Par contre, les mouvements d'abduction et d'adduction étaient conservés. En somme, les traces de la paralysie motrice antécédente subsistaient dans un grand nombre de muscles du membre inférieur gauche.

Avec cela le malade se plaignait d'éprouver dans les deux jambes, mais dans celle de gauche principalement, des secousses et des crampes de plus en plus fréquentes.

Des deux côtés, les réflexes rotuliens étaient exagérés; des deux côtés, on provoquait avec la plus grande facilité le phénomène de la trépidation spinale.

Le réflexe plantaire, aboli à droite, ne se produisait que très faiblement à gauche. De même, le réflexe crémastérien était aboli à droite, mais il était conservé à gauche.

Je vous ai déjà dit comment se comportaient les fonctions de la vessie et du rectum. Le malade était en état de frigidité complète; il n'avait que très rarement des érections.

De troubles trophiques, il ne paraissait pas en exister; en fait de troubles vaso-moteurs, on constatait que, dans l'attitude des jambes pendantes, le pied gauche devenait plus rapidement violacé que le pied droit; c'était le contraire de ce que le malade avait observé dans les premières semaines qui ont suivi son accident.

L'état de la sensibilité, cela va de soi, a fait l'objet d'un examen particulièrement attentif. D'une manière générale, la sensibilité cutanée était abolie dans toute l'étendue du membre inférieur droit et de la moitié correspondante du thorax, jusqu'au niveau de la troisième côte en avant, jusqu'au niveau des cicatrices en arrière. Cette anesthésie intéressait à la fois les diverses manières d'être de la sensibilité. Dans la zone sus-

HÉMISECTION TR AII3I ATIQUE DE LA MOELLE.

dite, le malade était à la fois insensible aux impressions tactiles, aux impressions développées par le pinceau faradique, aux piqûres, aux applications de chaud et de froid. Toutefois, vers les parties les plus périphériques de la zone d'anesthésie, il y avait seulement hypoesthésie au chaud, au froid et à la piqûre, tandis que partout, l'anesthésie faradique et l'anesthésie tactile étaient absolues. D'autre part, la moindre pression exercée sur les muscles, dans la zone d'anesthésie superficielle, était très bien perçue parle malade, preuve que l'anesthésie ne s'étendait pas en profondeur, qu'elle était limitée aux téguments.

Du côté gauche, du côté de la lésion, on constatait de l'hyperesthésie du pied et de la jambe, remontant jusqu'au-dessus du genou.

Au membre supérieur droit, la sensibilité n'était pas indemne partout; à la face postéro-externe du bras, on notait de l'hypoesthésie dans une zone étroite, triangulaire, qui correspondait au domaine d'innervation de ramuscules provenant des S'' et 4° intercostaux (fig. 99).

Le membre inférieur gauche était le siège d'une hyperesthésie très manifeste; celle-ci, au dire du malade, avait été beaucoup plus accusée.

Enfin le sens articulaire paraissait être aboli dans les articulations métatarso-phalangiennes, à gauche.

L'examen des yeux, pratiqué par M. Sauvineau, a donné des

Fig. 100.

résultats à peu près normaux. Les pupilles, également dilatées, réagissaient bien. Il n'y avait pas de rétrécissement palpébral, ni d'un côté ni de l'autre. Le fond de l'œil était normal des deux côtés, de même l'acuité visuelle. Toutefois, les mouvements d'élévation et les mouvements de latéralité à gauche des globes oculaires s'accompagnaient de secousses nystagmiformes.

Actuellement l'état de la sensibilité est à pende chose près le même, que lors de notre précédent examen (planche VI, A et A').

L'exploration de la motilité montre qu'au membre inférieur droit la force musculaire est intacte et puissante. Elle est notablement affaiblie au membre inférieur gauche. En outre, les mouvements de ce membre s'exécutent lentement, entravés qu'ils sont par une rigidité spasmodique. C'est la flexion de la jambe sur la cuisse, qui est le moins gênée. L'exaltation des réflexes rotuliens et la trépidation épileptoïde persistent des deux côtés; ces phénomènes sont beaucoup plus accentués à gauche.

Dans la station debout, le malade reporte tout le poids du corps sur le membre inférieur droit maintenu en extension forcée; le membre inférieur gauche est porté en avant, en légère flexion.

Je vais commander au malade de rapprocher les pieds, et de se tenir debout, en s'appuyant également sur l'un et sur l'autre. Vous voyez qu'il n'y parvient pas sans difficulté et que son équilibre est très instable. Sitôt qu'il ferme les yeux, il se met à osciller, et il lui devient impossible de se tenir d'aplomb. Vous remarquerez encore que dans la station debout, la pointe du pied gauche est dirigée plus en dehors que la pointe du pied droit.

La station sur la pointe des pieds est possible, bien qu'au prix de certaines difficultés pour le pied gauche.

La station sur les talons est impossible, en raison de l'impuissance du pied gauche. Dans la flexion dorsale, l'axe de ce pied ne peut se rapprocher de l'axe de la jambe, au delà de l'angle droit.

Je vais faire marcher le malade. Vous voyez qu'il avance en

HÉMISECTION TRAUMAïlQUE DE LA MOELLE. 519

ligne droite, sans difficulté. N'empêche qu'il soulève et transporte son membre inférieur gauche tout d'une pièce, grâce à un mouvement de bascule de bas en haut, qu'il imprime au bassin, de ce même côté; pendant la phase de suspension, le membre est agité par un léger tremblement. Vous voyez que le malade ramène son pied gauche à terre, d'un mouvement brusque, et que la plante vient dans toute son étendue en contact avec le sol.

J'ai fait relever le tracé de la démarche du malade, d'après la méthode des empreintes. Dans ce tracé, on retrouve tous les caractères de la démarche spasmodique : la longueur du pas est diminuée (3(3 cent, au lieu de 63) ; l'écartement des pieds est augmenté (31 cent, au lieu de 11). De même, il y a augmentation de l'angle formé par l'axe des pieds avec la ligne directrice : cet angle est d'environ 36** chez notre malade, au lieu de 32° qui est sa valeur normale.

J'ajoute que les mesures prises à différentes hauteurs des deux membres inférieurs dénotent un certain degré d'émaciation de la cuisse et de la jambe gauches.

Vous voilà au courant de toutes les circonstances cliniques du cas.

N'avez-vous pas été frappés, Messieurs, de la parfaite ressemblance qui éclate entre le syndrome présenté par cet homme et le syndrome, dont je vous énumérais tout à l'heure les éléments, qu'on voit survenir à la suite d'une hémisection de la moelle, pratiquée sur un chien, un cobaye? N'est-ce pas le cas de dire que l'attentat dont a été victime cet homme équivaut à une véritable expérience de physiologie?

Nous retrouvons chez X..., du côté de la cicatrice, à gauche, c'est-à-dire du côté où, selon toute probabilité, la moelle a subi une hémisection :

Une hémi2:)légie motrice;

De riiyperesthé.'sie cutanée;

De Vanesthésie 'profonde;

La paralysie j)aso-motrice ;

U exagération des réflexes tendineux.

Du côté opposé, nous constatons :

Une anesthésie superficielle , mais complète, qui affecte toutes les manières d'être de la sensibililé cutanée.

La conservation de la sensibilité profonde.

Enfin le malade a eu de la jiaralysie de la vessie et du rectum.

Des deux côtés il présente de l'exagération des réflexes tendineux, ce qui est la règle dans le cas d'une section incomplète de la moelle, d'une section (ou d'une lésion destructive) qui ne tranche pas toute l'épaisseur de l'organe.

Je me réserve d'examiner, à la fin de cette leçon, jusqu'à quel point les faits de cette nature peuvent contribuer à faire la lumière sur la structure fine et la physiologie de la moelle, et notamment sur la question de l'entre-croisement des conducteurs qui cheminent dans le névraxe. Dès maintenant, je puis vous certifier que le cas de notre malade constitue en quelque sorte un document d'une valeur exceptionnelle pour servir à l'élucidation de ces questions d'anatomie et de physiologie. Rarement, en effet, on a vu le syndrome de Brown-Séquard se constituer avec une telle netteté, à la suite d'une hémisection traumatique de la moelle chez l'homme.

A ce propos, laissez-moi vous signaler une erreur répandue i>ar les chirurgiens.

Elle consiste à représenter l'iiémisection de la moelle comme étant rare, à la suite d'une blessure par instrument tranchant de la colonne vertébrale. Parcourez vos traités et vos manuels de chirurgie, et vous serez étonnés de la parcimonie avec laquelle est étudiée cette question, lorsqu'elle n'est point passée sous silence.

La vérité est que les faits où le syndrome de Brown-Séquard a été observé, — avec plus ou moins de netteté, — à la suite d'une plaie par instrument tranchant du rachis, sont loin d'être rares.

Or, je vous le répète, des conclusions intéressantes à la fois pour le clinicien, pour .le médecin légiste et pour l'anatomo-

physiologiste se dégagent de l'étude de ces faits. C'est la ce que je vais m'efForcer de faire ressortir a vos yeux.

Les questions que soulève le côté clinique de cette étude ■sont multiples. La première, dont vous allez bien vite saisir l'intérêt, est relative à l'expression symptomatique : en principe, chez l'homme victime d'un attentat, comme chez l'animal utilisé pour une expérience, les troubles sensitivo-moteurs, consécutifs à une hémisection de la moelle, devront présenter une extension variable, suivant que la moelle se trouvera entamée à un niveau plus ou moins élevé. En outre, quand l'hémi- •section siège à certains niveaux, des manifestations surajoutées, — troubles des fonctions vésico-rectales, mydriase, dilatation de la fente palpébrale, troubles locaux de la sudorification et de la calorification, — dont je vous ai déjà entretenus, pourront se •superposer aux éléments du syndrome classique.

Voyons donc comment les choses se présentent chez l'homme. Pour vous édifier à cet égard, je vais passer en revue, aussi •succinctement que possible, un certain nombre d'exemples d'hémisection traumatique de la moelle, empruntés à la pathologie humaine. Je vais grouper ces faits, de façon à dresser une sorte d'échelle hiérarchique, en partant de ceux où la moelle était entamée à un niveau très bas, pour passer successivement à ceux où l'hémisection occupait un niveau de plus en plus élevé.

Examen critique d'un certain nombre d'exemples d'hémisection TRAUMATIQUE DE LA MOELLE CHEZ l'hO.MME. A. DaUS UU

premier groupe, je vais ranger les cas d'hémisection de la moelle où les troubles sensitivo-moteurs en rapport avec la lésion spinale ne dépassaient pas, comme limite supérieure, les plis inguinaux.

Voici, par exemple, une observation de Reinhold^ De tous les cas d'hémisection de la moelle, dont j'ai pu prendre connaissance, c'est celui où la lésion occupait le niveaii le plus bas. Le fait concerne un homme qui avait reçu un coup de couteau dans

1. Reinhold. — Ein Fall von traumatischer Brown-Sequardscher Làhmung. Jnauçfural-Dissertatioji, Berne, 1889.

le dos, à un travc^rs de doigt et à droite de l'apophyse épineuse de la 12^ vertèbre dorsale. Immédiatement après l'attentat, il présentait de l'anestliésie superficielle au membre inférieur ^a2<cAe, et une paralysie motrice totale du membre inférieur droit, avec de l'hyperesthésie cutanée, de ce même côté. Unpeu plus tard, on a constaté de la paralysie vaso-motrice à droite, et de l'exagération des réflexes rotuliens des deux côtés. Les troubles de la sensibilité, hyperesthésie à droite, anesthésie à gauche, ne remontaient pas au-dessus du milieu des cuisses.

Au bout de trois mois, le malade pouvait de nouveau marcher, sans avoir besoin de s'appuyer sur une canne. Cependant la force déployée par la contraction des muscles primitivement paralysés était encore minime. Les jointures du membre inférieur étaient rigides. A gauche, la sensibilité n'était pas encore normale. L'exagération des réflexes subsistait surtout à gauche; de ce côté on pouvait provoquer le clonus du pied, le phénomène de la trépidation spinale.

Dans une observation déjà ancienne de Vignes^ l'hémisection de la moelle siégeait à un niveau un peu pins élevé. Le sujet de cette observation avait reçu un coup d'épée à droite de la colonne vertébrale, entre la 9® et la 10" dorsales. Immédiatement après, il s'est trouvé dans l'impossibilité de se tenir sur ses jambes et de marcher. Le lendemain, on a constaté le retour de la motilité et l'abolition du sentiment, dans le membre inférieur droit. A gauche, il y avait de l'hyperesthésie cutanée; l'abolition du mouvement subsistait en grande partie. Les troubles de la sensibilité remontaient jusque vers le bassin; le malade avait de la rétention d'urine. Au bout de quatre mois et demi, il pouvait de nouveau marcher en s'appuyant sur une canne. L'anesthésie n'avait pas encore complètement disparu à droite. Enfin, au bout de quatre ans, le sujet était de nouveau en état de travailler comme avant son accident. Sa démarche ne trahissait rien d'anormal.

Une des observations contenues dans le mémoire de Brown- Séquard peut être mise en parallèle avec la précédente. Elle se rapporte à un homme qui avait été atteint d'un coup de sabre entre les 9'' et 10*^ vertèbres dorsales, à 3 centimètres

1. ViGL'Ès. — Plaie de la moelle épinière dans la région dorsale. 'Moniteur des hôpitaux, 18oo, n" lOo, p. 858.

environ de la ligne des apophyses épineuses Q,iàâroite. D'abord, la victime a eu les deux jambes paralysées, ainsi que de la rétention d'urine. Le lendemain, on a constaté de Vhyperesthésie cutanée à gauche, qui remontait de la plante du pied jusqu'à la crête iliaque; de ce même côté, la paralysie du membre inférieur subsistait, mais moins complète. A droite, la sensibilité à la douleur et aux impressions thermiques était abolie; l'état de la motilité s'était notablement amélioré.

Enfin, une observation citée par Charcot* nous montre également le syndrome de Brown-Séquard s'établissant à la suite d'un coup d'épée dans le dos, qui avait pénétré entre les 9^ et 10'' dorsales, à 3 centimètres à droite de la ligne médiane; seulement le trajet de pénétration était dirigéjle droite à gauche et de bas en haut, de telle sorte que, suivant toutes les apparences, c'est la moitié gauche de la moelle qui avait été entamée. Toujours est-il qu'après une première phase de paralysie complète des deux membres inférieurs, de paralysie de la vessie et du rectum, le blessé a présenté de l'hyperesthésie à gauche, et de l'anesthésie à droite, dans toute l'étendue du membre inférieur.

La paralysie motrice s'est dissipée très rapidement à droite, beaucoup plus tardivement à gauche. De plus, le sujet a présenté une arthropathie du genou gauche.

B. Dans un second groupe, nous allons rencontrer des faits qui nous feront assister à l'envahissement du tronc par les troubles sensitivo-moteurs à disposition croisée, sans participation des membres supérieurs à ces mêmes troubles. Les faits du précédent groupe nous avaient fait remonter jusqu'à un niveau compris entre les 10° et 9° dorsales. Cette fois le traumatisme rachidien va se mouvoir entre les limites marquées par les espaces intervertébraux suivants : 8° et 9'' vertèbres dorsales, en bas ; 6° et 7'' cervicales en haut.

Une observation de Werner- va ouvrir la marche aux faits de ce groupe. 11 est vrai que, dans ce cas, l'expression clinique

1. Charcot. — Arthropathies par lésions de la moelle. Archives de physiologie ?iorma le et pathologique, 1868, t. I, p. 114.

2. Werner. — Messerstich in das Ruckenmark, etc. Memorabilien, 1890.

s'est notablement écartée du schéma du syndrome de Brown- Séquard. Le sujet avait été blessé d'un coup de couteau, à 2 centimètres à droite de la ligne médiane du dos, entre les 8'^ et 9'^ vertèbres dorsales. La blessure avait déterminé une paralysie du membre inférieur droit; la peau de ce membre conservait sa sensibilité intacte. Avec cela, le malade racontait qu'à droite il avait la peau du ventre engourdie et dure comme la pierre. Huit années après l'accident, il conservait encore une certaine faiblesse du membre inférieur droit et un excès de sensibilité dans le côté correspondant du ventre. Je vous ai cité cette observation dans l'unique but de vous montrer que lorsque la moelle est entamée au niveau susdit, les troubles de la sensibilité envahissent la paroi abdominale, ils ne restent plus cantonnés dans les membres inférieurs.

Dans une observation relatée par un auteur danois, Kjaer\ l'instrument tranchant a pénétré dans la région des 6*^ et 7*^ apophyses épineuses dorsales, à gauche de la ligne médiane. Une année après l'accident, on constatait de l'atrophie et de la parésie du membre inférieur gauche, ainsi que l'exagération des réflexes cutanés; à droite il y avait de l'hypoesthésie dans une étendue correspondante, sans compter une zone d'anesthésie contiguë au rebord des fausses côtes, d'une largeur de trois travers de doigt.

Dans un cas relaté par Schultz'^ l'instrument tranchant avait pénétré un peu à droite de la ligne médiane du dos, entre les 5'^ et 6*^ vertèbres dorsales. Les premiers symptômes ont consisté dans une anesthésie cutanée à gauche, dans une hyperesthésie avec légère parésie motrice à droite, le tout accompagné de rétention d'urine et d'évacuations involontaires de matières fécales. Le sujet a été examiné dix-huit mois après l'accident : son membre inférieur droit était un peu amaigri; les mouvements de ce membre étaient incoordonnés et sans force ; le sens musculaire était émoussé. En outre, il y avait de V hyperesthésie qui remontait jusqu'à une ligne horizontale passant par la 1" vertèbre dorsale; à sa limite supérieure, cette zone d'hyperes-

1. RjAER. — Et Tilfaelde of Brown-Sequard Lamhed. Hospital Tidende, sept. d890.

2. ScHULTz. — Halbseitenlâsion des Rûckenmarkes. Centralblatt fur Nervenheilkunde, 1880, n° 13, .

HÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE. 52o

thésie était bordée par une étroite bande d'anesthésie. A gauche, et remontant au même niveau que Thyperesthésie du côté droit,, il existait une zone d'anesthésie, bordée en haut par une étroite bande d'hyperesthésie. Les réflexes tendineux étaient exagérés. Les fonctions de la vessie et du rectum étaient redevenues normales.

Une observation de W. Millier- nous montre une hémisection gaucho de la moelle, au niveau de la 4*^ vertèbre dorsale, donnant lieu aux phénomènes suivants :

Troubles sensitivo-moteurs, q ni remontaient j usqu'au niveau du 4" espace intercostal, et représentés, à droite, par de Fanesthésie superficielle, à gauche, par de l'hyperesthésie et par une paralysie motrice. Le malade a succombé quarante-trois jours après l'attentat; le fait qu'un fragment de la lame était resté enclavé dans la plaie a dû avoir de l'influence sur le dénouement. A l'autopsie, on a trouvé une hémisection gauche de la moelle, située à un demi-millimètre au-dessus de l'émergence des racines postérieures de la XIP paire.

Voici une observation du D'" G. d'Ail Armi-, à mettre en parallèle avec la précédente ; elle concerne un homme qui avait reçu un coup de couteau à quatre centimètres à gauche de l'apophyse épineuse de la 4'' vertèbre dorsale. Immédiatement après l'attentat, le malade avait présenté une paralysie complète des membres inférieurs et une paralysie partielle des membres supérieurs. Pendant trois jours, il a eu de la rétention d'urine et des matières fécales. Au bout de quinze jours, le blessé était de nouveau en état de mouvoir ses membres inférieurs et sa jambe droite. La paralysie motrice subsistait à gauche, dans le membre inférieur, sans anesthésie. A droite il y avait de l'anesthésie dans toute l'étendue du membre inférieur et de la moitié correspondante du tronc, jusqu'à la hauteur occupée par la cicatrice. Dix-huit mois environ après l'accident, l'anesthésie persistait dans le côté droit, le sujet

1. w. MuLLKR. — Beitriige zw pathologischen. Anatomie und Phijsioloçjie des menschlichen Rûckenmarks. Leipzig, 1811 (Festsclirift).

2. G. D'All Armi. — Halbseitige Veiietzung des Rûckenmarkes. Baijerisches aerztiches Inlelligenzblatt, 187o, n° 48.

526 CLINIQUE DES MALADIES DU StSTÈME NERVEUX.

pouvait faire d'assez longues courses, mais il boitait; sa jambe gauche était atrophiée, pendante.

Dans un cas publié par Albrecht', de Vienne, un coup de couteau porté un peu à gauche de la colonne vertébrale, à la hauteur de la 3'^ vertèbre dorsale, a eu pour suites :

A gauche, une paralysie motrice de tout le membre inférieur et un peu d'hyperesthésie, avec conservation du sens musculaire, et une large zone d'anesthésie au tronc s'étendant de la 10® à la S** côte; à droite, une anesthésie relative, dans toute l'étendue du membre inférieur, anesthésie superficielle. Le malade urinait difficilement. Cette dysurie s'est dissipée très vite.

Une observation publiée par MM. Joffroy et Salmon^ se rapporte également à un cas d'hémisection de la moelle au niveau de la 3'' vertèbre dorsale, à 5 centimètres à gauche de la ligne des apophyses épineuses. Indépendamment du syndrome classique, — paralysie complète du membre inférieur gauche avec hyperesthésie, élévation notable de la température locale; hyperesthésie prononcée, à droite, intéressant les différents modes de la sensibilité et remontant jusqu'au mamelon, — le sujet a présenté, peu de temps après l'attentat, une arthropathie au genou du membre paralysé, ainsi qu'une eschare fessière, à gauche.

Au bout de quatre semaines, la paralysie motrice, à droite, s'était cantonnée dans le pied. Les troubles de la sensibilité subsistaient encore quatre années après l'attentat.

Le docteur Enderlen% dans un très remarquable mémoire sur lequel j'aurai à revenir, a publié une observation de syn-

1. Albrecht. — Klinische Beitraege zur Nervenchirurgie. Deutsche ZeUschrift fur Chirurgie, 1887, t, XXVI, p. 473.

2. Joffroy et Salmox. — Plaie de la moelle épinlère, etc. Gazelle médicale de Paris, 1872, n°'^ 6, 7 et 8.

3. Enderlen. — Ueber Stichverletzungen des Rùckenmarks. Deutsche Zeifsckrift fur Chirurgie, 1893, t. XL, fasc. 3 etj, p. 201.

drome de Brown-Séquard, survenu à la suite d'un coup de couteau porté à la hauteur de la 2° vertèbre dorsale. 11 y a, eu d'abord paralysie du membre inférieur du côté droit et anesthésie du côté gauche, avec incontinence d'urine et constipation opiniâtre. Au bout de quarante-huit heures, la paralysie motrice était déjà en voie de rétrocession, et vingt-trois jours après Tattentat, le malade était en état de marcher sans appui; les mouvements de la jambe droite étaient un peu incoordonnés. Au bout de neuf semaines, l'état de la motilité s'était encore amélioré. A gauche, l'anesthésie persistait en grande partie ; en avant, elle remontait jusqu'à une largeur de main au-dessus de l'ombilic, et en arrière, jusqu'à la hauteur de la seconde vertèbre lombaire. L'état des réflexes est à noter : les réflexes plantaire, crémastérien et abdominal étaient beaucoup plus prononcés qu'à droite, de ce côté le réflexe abdominal était même aboli ; le réflexe rotulien était exagéré adroite, afl'aibli à gauche; la température locale était moins élevée à la jambe droite qu'à la jambe gauche.

Charcot^ dans ses leçons du mardi, a raconté en termes très pittoresques le cas d'un sujet qui avait reçu un coup de couteau au voisinage des 2'^ et 3^ vertèbres dorsales, à 1 ou 2 centimètres à droite des apophyses épineuses. Aussitôt après l'attentat, la victime avait eu le membre inférieur gauche paralysé, de l'insensibilité dans le membre du côté opposé, ainsi que de la rétention d'urine. Lorsque le sujet fut examiné par Gharcot, huit années s'étaient écoulées depuis l'attentat; il ne subsistait plus de trace de la paralysie motrice du membre inférieur gauche. A l'élévation de la température locale, qu'on avait constatée au début, de ce même côté, s'était substitué le phénomène inverse. Le membre était fortement atrophié. Le réflexe rotulien était exagéré, à gauche. A droite les réflexes tendineux étaient normaux; la sensibilité superficielle était profondément troublée (dysesthésie). Détail important à noter, en avant cette perversion de la sensibilité ne remontait pas au-