CiiARCOT. — Leçons du mardi, t. II p

dessus du pli de Faine; en arrière, elle n'arrivait même pas jusque-là.

En somme, cette observation de Charcot, à l'instar de celle d'Enderlen, nous fournit des enseignements précieux sur le degré d'amélioration dont sont susceptibles, chez l'homme, les troubles sensitivo-moteurs consécutifs à une hémisection de la moelle.

Dans une observation de Vorster*, sur laquelle j'aurai à revenir, l'hémisection de la moelle siégeait à ce même niveau. L'expression clinique différait du syndrome de Brown-Séquard en ce que, pendant plusieurs mois, le membre inférieur du côté opposé à l'hémisection est resté frappé d'une paralysie motrice partielle. Je vous dirai l'explication que l'auteur a donnée de cette anomalie.

Une observation de M. Gilbert^ va nous renseigner sur les suites d'un coup de couteau qui avait pénétré entre lesl''^et2''?;ertèhres dorsales, un peu à droite de la ligne médiane. Le lendemain de l'accident, on a constaté chez la victime : à droite, une paralysie motrice complète du membre inférieur^ un peu d'exagération des réflexes tendineux, de l'hyperesthésie qui occupait le membre inférieur, le côté correspondant du ventre et du thorax, et qui remontait jusqu'au mamelon; — à gauche, de l'anesthésie remontant jusqu'à cette même limite, l'abolition complète des réflexes tendineux, un peu d'élévation de la température locale. De plus, à sa limite supérieure,, la zone d'anesthésie était bordée par une étroite bande d'hy^ peresthésie. De ce même côté gauche, le sens musculaire était émoussé. Dès le second jour s'est dessinée une amélioration qui est allée en s'accentuant.

Eu égard au siège de l'hémisection, cette observation est à mettre en parallèle avec celle de notre malade. Vous vous rappelez que chez ce dernier également la lame tranchante a pénétré au niveau des 1'° et 2° dorsales.

1. VoRSTER. — Heilung einer traumatischen Rùckenmarksfistel. Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, t. XXIX, p. 421.

2. Gilbert. — Un cas d'hémilésion de la moelle épinière. Archives de New ologie 1882, n" 9.

Je passe très rapidement sur une observation publiée par un auteur italien Burresi*, qui nous montre un syndrome, sensiblement différent de celui de Brown-Séquard, développé à la suite d'un coup de couteau qui avait pénétré entre la 1'"" dorsale et la 7° cervicale. Je note seulement que le sujet de l'observation de Burresi a présenté, indépendamment d'une paraplégie des membres inférieurs, une paralysie du membre supérieur gauche, sans compter de l'hypoesthésie à droite et de l'hyperesthésie du côté opposé. Sept mois après l'accident, la motilité était en voie de rétablissement dans le membre inférieur gauche.

En regard de cette observation, j'en placerai une autre, publiée par Fischer-. Ici, l'instrument tranchant avait fait deux entailles à un niveau un peu plus élevé que chez le sujet de l'observation précédente, c'est-à-dire à gauche de la colonne vertébrale, entre les 5^ et 7® vertèbres cervicales. 11 en était résulté une paralysie motrice complète du membre inférieur droit, avec hyperesthésie de ce même côté, et anesthésie du côté gauche, qui s'arrêtait exactement à la ligne médiane du corps, en remontant jusqu'au niveau du mamelon. Au début, le patient a eu également une paralysie motrice incomplète du membre inférieur gauche. Les troubles de la motilité et de la sensibilité se sont dissipés relativement très vite. Au bout de sept mois, cet homme était complètement rétabli, à cela près qu'il traînait encore le pied droit.

En somme, vous retiendrez surtout ce détail, que les membres supérieurs n'ont pas été envahis par les troubles sensitivomoteurs survenus chez cet homme, à la suite de deux entailles qui avaient pénétré entre les G'^ et 7'' vertèbres cervicales. Erb, qui a été appelé à se prononcer sur ce cas, a diagnostiqué une hémisection droite de la moelle ; la parésie motrice du membre inférieur gauche pouvait être attribuée à un foyer de myélite

1. P. Burresi. — Emisezione a sinistra del midollo spinale. Lo Sperimentale 1895, fasc. II. '

2. G. Fischer. — Eine haibseitige Stichverletzung des Rûckenmarks. Deutsche Zeilsclwift fur Clùrurgie, 1884, t. XX, fasc. 3.

traumatique, ou à une insulte mécanique des faisceaux pyramidaux gauches.

Les deux observations dont je viens de vous entretenir se placent à la limite commune de notre deuxième et de notre troisième groupe. Elles montrent qu'une lésion traumatique, qui intéresse la moelle au niveau des deux dernières vertèbres cervicales, peut occasionner des troubles sensitivo-moteurs du côté des membres supérieurs, mais qu'il n'en est pas forcément ainsi. Il peut se faire encore qu'à la suite du traumatisme médullaire les membres supérieurs présentent des troubles du mouvement et du sentiment, mais à titre purement transitoire. Témoin une observation publiée par Herhold ^ : Le sujet avait reçu un coup de couteau, un peu à droite de la 6*^ vertèbre cervicale, à 1 centimètre de l'apophyse épineuse. Il a eu d'abord les quatre membres et la vessie paralysés; mais déjà au bout d'une quinzaine de jours il avait récupéré l'usage de ses membres supérieurs, en même temps que s'était dissipée la paralysie de la vessie. Vingt-cinq ans après l'attentat, cet homme a fait l'objet d'un examen médical minutieux. Il présentait encore un certain degré de parésie motrice dans le membre inférieur droit; à cette parésie motrice étaient associées de l'incoordination motrice, de l'exagération des réflexes tendineux, l'abolition du sens musculaire et une suractivité de la sudorification. A droite, on constatait une anesthésie superficielle, qui remontait depuis la plante des pieds jusqu'au niveau de la 3'' côte. Même limite supérieure pour l'anesthésie, à droite. Aux membres supérieurs, tout se réduisait à une certaine exagération des réflexes tendineux, à droite également.

A cette observation, on peut opposer celle d'un auteur allemand, GaschP, qui nous montre qu'une hémisection de la moelle, siégeant au même niveau (G'^ vertèbre cervicale, à gauche), peut occasionner des troubles sensitivo-moteurs aux quatre membres, également durables aux membres supérieurs

1. Herhold. — Ueber einen Fall vonBrown-Sequard'scherHalbseitenverletzung des Rûckenmarks. Deutsche medicin. Wochensclivift, 1894, nM, p. 9.

2. Gaschl. — Aerztlicher Localverein. Nûrnberg, 6 avril 1893.

et aux membres inférieurs : hyperesthésie et paralysie motrice à gauche; hyperesthésie à droite, sans compter une paralysie de la vessie, et des érections intermittentes. Circonstance à noter : au membre supérieur gauche, les muscles du groupe Erb (deltoïde, biceps, brachial interne, long supinateur) avaient conservé leurs fonctions en partie ou en totalité. Enfin, dixhuit mois après l'attentat, le malade était de nouveau en état de marcher sans trop de peine; il traînait un peu la jambe gauche. La main gauche serrait avec moins de force que la droite ; l'abduction du pouce était impossible. L'hyperesthésie persistait à droite.

C. Un troisième groupe comprend les cas oîi, en raison du niveau auquel la moelle se trouve entamée, l'envahissement des membres supérieurs par les troubles du mouvement et du sentiment est un fait obligatoire. Il en est ainsi, chaque fois que l'hémisection siège au-dessus du niveau de la 6" cervicale. Les observations qu'il me reste à passer en revue vont vous édifier à cet égard.

En voici d'abord une, publiée il y a près de trente ans, par un auteur allemand, Richter. Le sujet avait reçu un coup de couteau dans la nuque, entre les S° et 6^* vertèbres cervicales, à 1 centimètre à droite des apophyses épineuses. Deux jours après l'attentat, le syndrome de Brown-Séquard existait en plein : à droite, paralysie motrice complète du membre inférieur, parésie du membre supérieur, rétablissement de la motilité dans les muscles du thorax et de la paroi abdominale, qui participaient à la paralysie tout au début, enfin hyperesthésie. A gauche, anesthésie des deux membres et du tronc, qui remontait jusqu'au cou, et dont l'intensité allait en décroissant de bas en haut. Avec cela, la vessie était paralysée.

Je crois devoir souligner l'amélioration rapide qu'on a observée dans ce cas; au bout de six semaines, les troubles sensitivo-moteurs ne subsistaient plus qu'à l'état de traces.

Nous retrouvons la même expression symptomatique et la même évolution, dans une observation de Brown-Séquard. Elle concerne également un cas d'hémisection de la moelle, consé-

a32 CLI.XIQLE DES MALADIES DU SYSTEME NERVEUX.

eutive à un coup de tranchant, porté à droite des 5*^ et 6° vertèbres cervicales. Immédiatement après l'attentat, le membre inférieur a été frappé d'une paralysie totale, et le membre supérieur d'une paralysie partielle ; les muscles du côté droit de l'abdomen et du thorax participaient à la paralysie, de même que la vessie et le rectum. De ce même côté droit, la peau était le siège d'une hyperesthésie très manifeste, tandis qu'à gauche, on constatait une anesthésie superficielle qui remontait jusqu'au cou. Au bout de dix-huit mois, la régression des troubles sepsitivomoteurs était très avancée.

Une observation de Beck * nous fait remonter un peu plus haut, en même temps qu'elle va nous faire assister à l'entrée en scène des manifestations symptomatiques d'une paralysie du grand sympathique cervical. Le sujet avait reçu un coup de couteau dans la nuque, à la hauteur de l'apophyse épineuse de la 4" vertèbre cervicale. Il s'était affaissé incontinent. A vrai dire, chez lui le syndrome de Brown-Séquard ne s'est pas montré avec sa netteté habituelle : au tronc et aux membres, on a simplement constaté de l'hypoesthésie dans le côté gauche; à droite, la sensibilité était normale, aussi bien que la motilité. Le côté, intéressant de cette observation, c'est la constatation d'un rétrécissement de la fente palpébrale, à gauche, avec chute de la paupière supérieure et rétrécissement de la pupille. En outre, on a constaté du ralentissement du pouls (au-dessous de 40), de la gêne respiratoire, et une élévation de la température superficielle, du côté paralysé.

Le sujet est mort le quatrième jour; l'autopsie a démontré l'existence d'une hémisection gauche, qui intéressait la presque totalité des cordons antérieur et postérieur; le cordon latéral était à peine touché.

N'allez pas croire qu'une hémisection de la moelle, lorsqu'elle siège au niveau indiqué, ou plus haut, se traduira forcément par des symptômes de paralysie du sympathique cervical. Voici, par exemple, une observation de M. Delmas-, qui

1. Beck. — Ueber Verletzung der Wirbelsaule unddes Rûckenmarks. Vlrchow's Archiv, 1879, t. 7o, fasc. 2, p. 207. .

2. Delmas. — Contribution à l'étude des localisations spinales. Archives générales de médecine, 1887, t. 1, p. 653.

HÉMISECTION TRAliMATIQUE DE LA MOELLE. 533

réalise les mêmes circonstances de siège que la précédente: plaie pénétrante par instrument tranchant, à la hauteur et au niveau de la ¥ vertèbre cervicale. Or, dans ce cas, les troubles consécutifs se sont réduits à une paralysie motrice du côté gauche, paralysie transitoire. M. Delmasa conclu que l'hémisection médullaire intéressait uniquement le cordon latéral, du côté gauche.

Voici maintenant deux observations qui nous font rentrer dans le schéma classique du syndrome de Brown-Séquard. Dans l'une et l'autre, les symptômes dénotant la paralysie du sympathique cervical ont fait défaut, à peu de chose près, malgré que l'instrument tranchant eût atteint la moelle à un niveau compris entre les 3'' et 4° vertèbres cervicales. La première a été publiée par un médecin autrichien, Vuceti'. Deux jours après l'attentat, les suites du traumatisme consistaient dans une paralysie incomplète des membres et dans un émoussement de la sensibilité musculaire du côté gauche, le tout juxtaposé aune anesthésie superlicielle du côté droit. Circonstance à noter, la vessie et le rectum fonctionnaient normalement.

L'autre observation a été publiée par un assistant du professeur Erb, le D'" Hoffmann, de Heidelberg^; elle concerne un homme de 50 ans, chez lequel, sept jours après l'attentat, on a constaté une paralysie motrice des membres du côté droit, à laquelle participait la moitié correspondante du diaphragme. Le membre inférieur gauche était le siège d'une anesthésie qui s'étendait au membre supérieur droit. Enfin il y avait également paralysie de la vessie, sans compter que l'oreille droite était plus chaude et plus rouge que la gauche.

Dans une observation publiée par Borntrœger^, les troubles sensitivo-moteurs, survenus à la suite de deux coups de cou-

1. VccETi. — Beitrag zur unilateralen spinalenLœsionmit Brown-Sequard'scher Krankheit. Allgemelne Wiener medicin. Zeitung, 1892, n° 10.

2. Hoffmann. — 3 Fœlle voiiBrown-Sequard'scher Laehmung. Deutsclies Archiv fur klin. Medicin, 1886, t. XXXVIII, fasc. 6, p. 387 (ohs. III).

3. BoRNTRvKGER. — Ilalbseiteiilâsion des Rûckenmarks. Deutsche medicin. Wochenschrift, 1890, n° 4, p. 1016.

teau, ayant pénétré, l'un entre les 2° et 3" cervicales, l'autre entre la 3'' et la 4'', intéressaient exclusivement le côté droit. En cela le cas s'écarte donc du schéma classique. Je ne vous mentionne cette observation que parce que la paralysie motrice s'est doublée d'une atrophie qui intéressait les muscles des membres de la moitié correspondante du thorax et de l'abdomen, et surtout parce qu'aux troubles sensitivo-moteurs s'asso-. ciaient une élévation de la température locale à la face, ainsi que du rétrécissement pupillaire.

Dans une observation de Nolte^, la moelle a été touchée au même niveau, c'est-à-dire entre les apophyses épineuses des 2*' et 3*^ vertèbres cervicales. Quinze jours après l'attentat, on a constaté une paralysie et une atrophie du membre inférieur gauche, à laquelle étaient superposés de l'hyperesthésie superficielle et un émoussement de la sensibilité musculaire. A droite, on constatait une anesthésie qui remontait jusqu'au cou. Dans la suite, les troubles moteurs se sont notablement amendés» Je note qu'au début, le malade avait eu de la rétention d'urine.

D. Enfin, dans un quatrième et dernier groupe, je vais ranger les faits oîi l'hémisection médullaire intéressait la partie tout à fait supérieure"du névraxe. Nous connaissons aujourd'hui un nombre relativement considérable de faits de ce genre.

Voici, par exemple, une observation publiée il y a plus de vingt ans, par Riegel-, de Berlin; elle peut se résumer dans ces quelques mots : à la suite d'un coup de couteau qui avait pénétré dans le côté droit de la nuque, à 6 centimètres au-dessous de la protubérance occipitale externe, on avait constaté chez la victime : à droite, la paralysie de tous les muscles du squelette, cou et tête exceptés, une hyperesthésie qui remontait jusqu'à la hauteur de la 2^ côte, de l'exagération des réflexes, une élévation de la température locale, appréciable dans le creux axillaire; à gauche, de l'anesthésie superficielle, dont la limite supérieure correspondait à celle de l'hyperesthésie du côté

1. NoLTE. — Brown-Sequard'sche Halbseitenlâsion. Inaiigiiral-Bissertation, 1887.

2. RiEGEL. — Ein Fall von halbseitiger Verletzung des Rûckenmarks. Berliner klin. Wochenschrift, 1873, n» 18, p. 208.

HÉMISECTION TRAUMATIQUE DE LA MOELLE. oSo

opposé, un peu de rétrécissement de la pupille, une faiblesse relative du pouls radial. Je note encore que le sujet de cette observation se plaignait beaucoup d"un tremblement qui agitait ses membres paralysés, sous l'influence de la moindre excitation superficielle; par moments, ce tremblement se généralisait à tout le corps.

Dans une observation déjà ancienne de Brown-Séquard, une paralysie complète du membre supérieur droit, accompagnée de phénomènes de paresthésie dans le membre inférieur correspondant, et une anesthésie de tout le côté gauche se sont montrées à la suite d'une blessure par instrument tranchant, qui siégeait à la partie postérieure et latérale de la nuque, immédiatement au-dessous de l'occiput. Détail à noter, dès le quatrième jour, la parésie du membre inférieur droit s'était dissipée.

Dans une observation de RûhP, l'amélioration subséquente a porté sur les troubles sensitifs et sur les troubles moteurs. A vrai dire, l'expression clinique, dans son ensemble, diff"érait assez notablement du syndrome de Brown-Séquard, A la suite d'une blessure par un instrument tranchant qui avait pénétré entre l'occipital et l'atlas, à droite de la ligne médiane, on avait constaté : une paralysie motrice et une anesthésie de tout le côté gauche; une paralysie motrice du côté droit, et une anesthésie de la main de ce même côté, sans compter de la strangurie et une constipation opiniâtre. Déjà au bout de quatre semaines, la sensibilité était rétablie dans le côté gauche, et la motilité était en voie de rétablissement, aux doigts de la main gauche et au membre supérieur droit. Au bout de quelques mois, l'anesthésie, à gauche, avait fait place à de l'hyperesthésie; de ce même côté, on constatait de l'exagération des réflexes, de la parésie motrice, un certain degré d'aff'aiblissèment de la contractilité faradique, et un abaissement de la température locale.

Dans une observation de Vix-, on relève encore les deux

1. iluHL. — Ueber halbseitige Verlelzurip- des Rûrkenmarckes. Inaiir/ural-Dissertation. Vurzburg, 1873.

2. Vix. — Correspondenzblatt der cerztlichen Vereine iiiiRheinland, 1874. n" 14.

mêmes particularités : amélioration considérable des troubles sensitivo-moteurs survenus à la suite d'un coup de couteau qui avait pénétré à 3 centimètres au-dessous et à 2 centimètres en dedans et à gauche de la protubérance occipitale externe; expression clinique notablement différente du syndrome de Brown-Séquard. En effet, le lendemain de l'attentat, on avait constaté, dans le côté ci?'oit, une abolition partielle du sentiment, superposée à une paralysie motrice des membres; les troubles du sentiment consistaient dans un engourdissement de tout le côté paralysé, et dans une hyperesthésie très prononcée au membre inférieur et aux doigts de la main. En fait d'autres manifestations, on notait un certain degré de ptosis et de myosis à droite, une sudorification exagérée dans le côté gauche de la face, sans compter la rétention d'urine. Ainsi que je vous le disais à l'instant, une amélioration très franche est survenue dans l'état du malade. Effectivement la sensibilité est redevenue normale; les muscles du bras et de la cuisse ont récupéré leur intégrité fonctionnelle. Il est vrai que cinq années après l'attentat, le sujet avait le membre supérieur droit, les muscles de l'épaule, du dos, de la hanche atrophiés. Il ne marchait qu'à grand'peine, en traînant le pied droit. Il se servait difficilement de son bras droit, et il ne pouvait faire mouvoir les doigts de la main droite.

Pour en finir, avec cette énumération de faits, voici deux observations où l'existence d'une hémisection de l'extrémité supérieure de la moelle a été confirmée par l'autopsie.

La première de ces deux observations a été publiée par Weiss*. L'instrument tranchant, un couteau de poche, avait pénétré entre l'atlas et l'occipital. Immédiatement après l'attentat, la victime avait eu tout le côté droit, y compris la nuque, paralysé ; cette paralysie du mouvement se doublait d'une hyperesthésie superficielle, d'une anesthésie profonde et d'une élévation de la température locale. Les muscles du côté droit de la face étaient contractures, la pupille, rétrécie, ne réagissait

1. R. Weiss. — Beitraege zur Casuistik. Arc/iiv fur klin. Chirurgie, 1877, t. XXI, fasc. 1, p. 226.

HÉMISECTION TKAUMATIQUE DE LA MOELLE. '631

plus. A gauche, tout se réduisait à de l'anesthésie cutanée. La mort est survenue le cinquième jour, du fait d'une pneumonie hypostatique. L'autopsie a démontré qu'il y avait eu section de la moitié droite de la moelle.

L'autre observation, publiée par Albanese^ concerne un homme de 26 ans, qui avait reçu un coup de tranchant dans la région massetérine du côté gauche; il était tombé comme une masse inerte, sans connaissance. Lorsqu'on eut réussi à arrêter l'hémorragie artérielle qui se faisait par la plaie, on constata l'existence d'une paralysie du côté gauche; seule la moitié droite du thorax participait aux excursions respiratoires. De ce même côté gauche, il y avait de l'hyperesthésie cutanée; à droite il y avait de l'anesthésie superficielle, qui ne respectait que la moitié correspondante de la tête et de la partie supérieure du cou. En outre, le malade a eu de la rétention d'urine.

Je note que le vingt-septième jour après l'attentat, la paralysie motrice était en voie de rétrocession dans le membre inférieur gauche. Un peu plus tard, le malade a succombé au tétanos. L'hémisection siégeait à 3 centimètres au-dessous du bec du calamus scriptoriiis, elle intéressait toute la moitié gauche de la moelle, à l'exception de la moitié interne du cordon antérieur. Elle empiétait sur la moitié droite; de ce côté, le cordon postérieur et une moitié du cordon latéral étaient divisés.

1. Albakese. — Grave ferita di coltello del inidollo spinale. Gazetla cliir. dî Palermo, 1879, n°= 1 et 2.

(SYNDROME DE BROWN-SÉQUARD)i

(Suite)\

Sommaire. — Retour sur la précédente leçon : dans les cas d'hémisection traumatique chez l'homme, l'expression clinique est susceptible de réaliser quatre types principaux.

Phénomènes de compression; déductions pratiques. — Dans les premières heures qui suivent une hémisection traumatique, les phénomènes de compression peuvent prédominer sur les symptômes de l'hémisection; dangers possibles d'une hémostase intempestive. — Dans certaines circonstances spéciales, une intervention chirurgicale précoce peut s'imposer.

Pronostic. — La question de pronostic se double d'une question de médecine légale. — Une hémisection de la moelle met rarement la vie en péril; réserves à faire quand la lésion intéresse le segment supérieur du rachis. — Une hémisection de la moelle n'implique pas des troubles paralyticfues forcément irréparables. — Nécessité de prendre en considération l'âge de la victime ; exemple d'hémisection traumatique chez des sujets en pleine période de croissance. — A un âge plus avancé, la réparation fonctionnelle peut aboutir à un état qui exclut toute impotence. — Comment on peut concilier cette évolution avec l'idée qu'on se fait de l'irréparabilité d'une lésion traumatique des centres nerveux.

Physiologie pathologique. — Explication du mécanisme de production des principaux éléments du syndrome de Brown-Séquard : a) Paralysie motrice directe ; elle est des plus faciles à expliquer, d'après notre conception actuelle de la voie motrice. — b) Atiesthe'sie croisée. Les données anatomiques que nous possédons, relativement à l'organisation de la voie sensitive, s'harmonisent mal avec la production d'une hémianesthésie croisée à la suite d'une hémisection de la moelle. — Rôle vraisemblable des collatérales croisées ; comment il faut concevoir le trajet des impressions tactiles dans la moelle. — Désaccord entre les données de la clinique et les données de l'anatomie, relatives au