Leçon du 27 novembre

trajet des fibres sensitives dans la moelle. — Hypothèse qui s'impose pour lever le désaccord. Schéma susceptible de rendre compte des deux principaux éléments du syndrome de Brown-Séquard. — Une autre manière de concilier les choses consiste à voir dans Fhémianesthésie croisée un phénomène d'inhibition. — c) Hi/peresthésie directe. Elle est très facile à expliquer. — d Exagération des réflexes tendineux du côté de la lésion. Elle est attribuable à une rupture des communications entre la moitié correspondante de la moelle et le cervelet.

Messieurs,

Je crois vous avoir édifiés, vendredi dernier, sur la symptomatologie de l'hémisection traumatique de la moelle chez rhomme. Vous avez acquis cette conviction qu'à quelque niveau que soit entamée la moelle, presque toujours, quand il y a lieu de soupçonner l'existence d'une hémisection, l'expression clinique est dominée par ce double trait fondamental: hémiparalysip motrice (avec hyperesthésie) et hémianesthésie superficielle croisées, la paralysie motrice siégeant du côté de la lésion. Les autres éléments du syndrome de Bro-^'u-Séquard offrent déjà moins de constance, dans les cas d'hémisection traumatique de la moelle, chez l'homme.

D'autre part, considérés au point de vue de l'extension des troubles sensitivo-moteurs, les faits que j'ai passés en revue peuvent se ramener à quatre types :

1° Dans un premier type, la paralysie motrice est limitée au membre inférieur, du côté de l'hémisection ; les troubles de la sensibilité ne remontent pas jusqu'à la racine des membres inférieurs: c'est ce qui se voit quand la moelle est entamée au niveau des vertèbres dorsales inférieures, en deçà de la 9".

2° Dans un second type, la paralysie motrice et les troubles sensitifs remontent au-dessus de la racine des membres inférieurs, ils empiètent plus ou moins sur le tronc ; c'est ce qui se voit quand l'hémisection intéresse la moelle à un niveau qui correspond aux vertèbres dorsales moyennes et supérieures.

3° Un troisième type comprend les cas où les membres supérieurs et le thorax participent aux troubles sensitivo-moteurs ; cette éventualité se trouve réalisée quand la moelle est entamée à un niveau situé au-dessus de la 6'^ vertèbre. En ce cas, on observe assez souvent, mais non toujours, des manifes-

tations en rapport avec une paralysie du grand sympathique cervical et du nerf phrénique.

4° J'ai rangé dans une quatrième et dernière catégorie, les cas où l'hémisection intéressait la moelle dans sa partie supérieure, immédiatement au-dessous de la protubérance occipitale- Dans ces cas-là, les troubles sensitifs et les troubles moteursenvahissent toute une moitié du corps, nuque et cou compris, et jusqu'à la face.

Phénomènes de compression; déductions pratiques. — Il est un point, relatif au côté clinique de la question, qui mérite de fixer notre attention ; au nombre des faits que je vous ai exposés,, il s'en trouve oii les troubles sensitivo-moteurs consécutifs au traumatisme différaient sensiblement du syndrome de Brown- Séquard, dans leur ensemble ou dans leurs détails. Pour ces faits-là, qui du reste constituent une faible minorité, et pour lesquels le contrôle d'une autopsie a fait défaut, il y aurait lieu de se demander si l'hémisection de la moelle a eu lieu effectivement. Mais ce n'est pas là le point qui me préoccupe pour l'instant. Il en est un autre, sur lequel je désire appeler votre attention : c'est que, dans un cas d'hémisection traumatique dela moelle chez l'homme, le syndrome de Brown-Séquard peut ne se constituer qu'au bout d'un certain temps, alors qu'au début nous voyons prédominer une paraplégie motrice, voire une tétraplégie.

Qu'est-ce à dire? Qu'au début, dans les premières heures qui suivent le traumatisme, les phénomènes de compression peuvent prédominer sur les symptômes de l'hémisection.

Dans ces conditions, vous pouvez observer une paralysie motrice qui occupe les deux côtés. Or la bilatéralité de la paralysie motrice, qui pourrait vous faire douter de l'existence d'une hémisection, est un effet de compression, et cette compression est elle-même l'effet d'une suffusion sanguine des méninges, ou d'une formation de caillots sanguins dans le canal rachidien. Je vous ai déjà parlé de la conclusion pratique qui se dégage de cette notion : appelés à donner vos soins à un sujet atteint d'une blessure par instrument tranchant qui a

entamé un côté du rachis, vous devez vous imposer comme règle de ne point intervenir d'une façon intempestive sous prétexte de faire l'hémostase. Si, comme c'est le cas habituel, l'hémorragie n'est pas trop profuse, laissez saigner. Agir autrement, barrer la voie au sang qui s'écoule, en suturant la plaie, ce serait faire courir au blessé les risques d'une aggravation.

Il y a cependant des exceptions à cette règle. Des symptômes graves de compression peuvent se produire sans que vous interveniez : ils peuvent même légitimer ou réclamer une intervention opératoire.

Je vous en citerai comme preuve, une des observations contenues dans le mémoire de Neumann'. Elle concerne un homme qui avait reçu un coup de couteau à la nuque ; il s'était affaissé aussitôt. Le barbier de l'endroit, appelé auprès du blessé, le fit asseoir sur un banc et lui appliqua des compresses imbibées d'eau froide sur la plaie. Le blessé fut ensuite examiné par un médecin, qui sonda la plaie; celle-ci avait une profondeur de 5 centimètres, elle était située à la nuque, un peu à gauche de la ligne médiane. Le patient était faible sur ses jambes, mais, soutenu par des aides, il put se rendre à pied chez lui; on lui appliqua un pansement antiseptique. Le lendemain, il avait les deux membres inférieurs paralysés; la paralysie motrice se doublait d'une anesthésie. 11 se plaignait d'avoir les membres supérieurs lourds et engourdis, et il fut incapable de signer le procès-verbal d'enquête. On se trouva dans la nécessité de le sonder, car il avait de la rétention d'urine, depuis la veille. Le soir, la paralysie du sentiment avait envahi les membres supérieurs, le malade avait de plus en plus de peine à les mouvoir. Peu d'instants après, cet homme succomba aux suites d'un œdème pulmonaire. L'autopsie a fait constater l'existence d'une hémisection de la moelle, siégeant à droite, à la hauteur de la 3° vertèbre cervicale, dont l'apophyse épineuse avait été tranchée; la partie latérale de la vertèbre avait été également entamée. Entre le canal vertébral et les méninges,