Neuma.xx. — Loc. cit., p. S

le tissu cellulaire était infiltré de sang; au niveau de la k^ ver-' tèbre cervicale et sur le côté gauche, il s'était formé un dépôt de sang caillé. D'après Neumann, la compression exercée sur la moelle, par le sang épanché, rendait compte de ce que l'expression clinique avait été celle d'une section complète du névraxe. Enfin, le siège de l'hémisection (renflement cervical) expliquait la participation de l'appareil respiratoire à la paralysie; en effet, une section, pratiquée à ce niveau, doit intéresser les fibres qui, du noyau respiratoire du nerf vague, se rendent au phrénique.

Pour en revenir à la question que je soulevais à l'instant, Neumann s'est demandé si, chez ce malade, une intervention chirurgicale n'eût pas été indiquée? Peut-être la résection de l'arc vertébral entamé, suivie d'une hémostase pratiquée selon toutes les exigences de l'antisepsie moderne, eût-elle sauvé là vie au patient?

Pronostic. — Somme toute, des faits que j'ai passés en revue se dégage cette conclusion : Quand une hémisection n'intéresse pas la moelle à un niveau voisin de son extrémité supérieure, elle met rarement la vie du blessé en péril.

Me voilà conduit à vous parler du pronostic. Or, en l'espèce, la question de pronostic se double d'une question de médecine légale.

En présence d'un de vos semblables qui vient d'être victime d'un attentat, et qui porte dans le dos une blessure par instrument tranchant, située latéralement de la ligne des apophyses épineuses, de telle sorte que vous avez tout lieu de soupçonner une hémisection de la moelle, vous aurez d'abord à vous prononcer sur le pronostic quoad vitam. Cette question met en cause votre réputation de praticien. Or, par ce que je viens de vous dire^ vous devez comprendre que vous vous exposerez à commettre une erreur, si vous vous laissez guider exclusivement par la haute idée que nous sommes enclins à nous faire de l'importance fonctionnelle de la moelle. Ne vous hâtez pas de représenter la victime comme vouée à une mort certainei Tenez compte, avant tout, du niveau plus ou moins élevé de l'hémisection :

Si la lésion intéresse le segment supérieur du rachis, faites des réserves, surtout s'il existe des phénomènes de paralysie respiratoire; représentez une issue fatale comme vraisemblable, mais non comme certaine.

Si la lésion siège au-dessous de la 5® vertèbre cervicale, le blessé a les meilleures chances de s'en tirer, à condition qu'il ne tombe pas entre les mains d'un opérateur empressé de faire de la chirurgie médullaire quand même.

Voilà donc un premier point réglé.

Une fois le danger de mort rapide écarté, vous pouvez être appelés à vous prononcer sur le sort ultérieur de la victime, non pas seulement comme médecin de la famille, mais comme médecin légiste. En ce cas, vous ne vous trouverez pas seulement en présence d'une victime, mais aussi en présence d'un coupable qu'attend un châtiment plus ou moins sévère, suivant ce que vous prononcerez. Or, ici encore, vous pouvez être entraînés à des appréciations pronostiques trop pessimistes, si vous en êtes réduits à juger a priori. En effet, vous risquez de nouveau de vous tromper grossièrement, si vous vous représentez les choses ainsi: Un homme, qui a la moitié de la moelle sectionnée, est un homme paralysé pour le restant de ses jours. Non pas. Les faits que je vous ai énumérés vous ont déjà édifiés sur ce qu'une pareille appréciation a d'excessif. La vérité est celle-ci : dans la très grande majorité des cas, une amélioration progressive, plus ou moins rapide, se produit dans les troubles sensitivo-moteurs consécutifs à une hémisection traumatique de la moelle. Cette amélioration peut aller jusqu'à la guérison définitive. Aussi bien, il est rare que la victime de l'attentat soit vouée à une incapacité absolue et définitive de travail.

Au surplus, il y aura lieu de tenir compte de l'âge de la victime au moment de l'attentat. Il est clair que plus la victime est jeune, plus il y a lieu de craindre des arrêts de développement dans les parties paralysées.

Pour achever de vous édifier sur le sort des victimes de semblables attentats, je vais vous entretenir de deux faits que j'extrais du mémoire de Neumann, déjà cité.

L'un de ces faits concerne un jeune homme qui avait reçu un coup de couteau dans le côté droit du dos, à 3 centimètres de la colonne vertébrale, au niveau de la crête de l'omoplate. Une grande quantité de sang s'était échappée de la plaie, qui avait une largeur de 1 centimètre et une profondeur de 5 centimètres. Le malade était tombé sans connaissance. On le transporta chez lui. Quand il eut repris ses sens, il ne pouvait plus remuer la jambe droite ; de plus, ce membre le faisait iDeaucoup souiîrir. Ce cas, soit dit en passant, offre un intérêt exceptionnel, parce qu'il a fait l'objet d'examens répétés, échelonnés sur un intervalle de temps de près de trois années. Il nous fournit donc des indications précises sur la question de pronostic, que je suis en train d'envisager.

Le malade fut transporté à l'hôpital et examiné une première fois ]e 18 mai 1887, six jours après l'accident. Voici, succinctement, les résultats de ce premier examen :

A droite, les mouvements passifs du membre inférieur étaient libres ; les mouvements volontaires étaient supprimés; la sensibilité était émoussée; l'excitabilité galvanique des nerfs était diminuée.

A gauche, il y avait de l'hyperesthésie au niveau du membre inférieur et de la moitié correspondante du ventre.

Le malade urinait lentement, avec une certaine difficulté ; mais cette dysurie s'est dissipée dans la suite.

Un peu plus tard, la paralysie du mouvement subsistait à droite; elle intéressait dans une mesure prépondérante les muscles rotateurs de la cuisse; il existait toujours un peu d'hypoesthésie de ce côté, et un peu d'hyperesthésie à gauche. De plus, le membre inférieur droit était fortement amaigri. En raison de cette atrophie, le malade fut soumis à un traitement par l'électricité.

Le 18 août de la même année, l'atrophie musculaire du membre inférieur droit s'était dissipée. La paralysie motrice et les troubles de la sensibilité subsistaient tels qu'avant.

1. Neumann. — Ueber Rûckenmarksverletzungen durch Stich. Virchow's Archiv, 1890, t. 122, fasc. 3, p. 496.

Le 7 octobre, on constatait une aggravation dans l'état du malade, en ce sens que l'atrophie musculaire s'était reproduite ; à droite, le pourtour de la cuisse mesurait 6 centimètres de moins et le mollet 4 centimètres de moins qu'à gauche. La rotation en dehors du membre inférieur droit s'était accentuée; la déviation du bassin, en bas et à droite, sautait aux yeux. Le patient ne pouvait plus se servir de son membre inférieur droit; la cuisse et la hanche étaient fixées en flexion légère.

Enfin, le 24 décembre 1889, par conséquent trente et un mois après l' accident , on constatait une légère amélioration dans l'état du malade. Celui-ci pouvait, non sans peine, se tenir debout et marcher, grâce surtout au port d'un appareil orthopédique qui lui maintenait le genou. Il conservait toujours un certain degré d'atrophie du membre inférieur droit; en outre, de ce côté, les os avaient subi un retard dans leur développement. A droite, on constatait un affaiblissement des réflexes tendineux et cutanés, et un certain degré d'anesthésie galvanique. En somme, quoique le sujet fût redevenu à même de travailler de son métier de tourneur, il n'en devait pas moins être considéré comme frappé d'une infirmité incurable.

L'autre cas, relaté par Neumann, est encore plus instructif au point de vue de l'appréciation du pronostic, en raison de la durée d'observation ; il peut se résumer ainsi :

Un jeune homme de 19 ans est blessé d'un coup de couteau dans le dos. La blessure, d'une longueur de 2"™, 5, béante, se trouvait située au niveau de l'apophyse épineuse de la 6° vertèbre dorsale. Immédiatement après l'accident, on a constaté une paralysie motrice de la jambe gauche, et une anesthésie dans toute l'étendue du membre inférieur droit, ainsi qu'une rétention d'urine et de matièi'es fécales, qui a persisté pendant quatre mois environ. En même temps que les fonctions de la vessie et du rectum se sont rétablies, le membre inférieur gauche a récupéré une partie de sa capacité fonctionnelle. L'anesthésie, au membre inférieur droit, ne s'est dissipée que lentement. A la suite d'un traitement par l'électricité, qu'il a subi dans le service d'Erb, à Heidelberg, le malade était de nou-

veau en état de marcher. Il ne présentait pas d'atrophie musculaire. Somme toute, l'incapacité de travail n'a duré que six mois.

Le patient avait 23 ans, lorsqu'il fut examiné pour la dernière fois. Son état général était excellent. Il ne présentait pas le moindre trouble intellectuel. Il n'était pas sujet aux douleurs, même à l'occasion des changements de temps. La vessie et le gros intestin fonctionnaient normalement. Les mouvements des membres supérieurs et du tronc s'effectuaient avec une parfaite régularité. Le sujet pouvait faire des marches de deux heures, même sur un sol glissant, mais la fatigue était prompte à survenir. En examinant les membres inférieurs, le raccourcissement de l'une des jambes frappait à première vue : le malade boitait un peu, et il avait la colonne vertébrale déformée ; le segment dorsal était convexe à droite, et le segment lombaire convexe à gauche. En outre, le membre inférieur gauche était amaigri. A la mensuration, ce membre a été trouvé plus court de 1 centimètre environ que le droit, et d'une épaisseur moindre que son congénère. On constatait encore quelques vagues troubles de la sensibilité.

Vous êtes maintenant à même de vous faire une idée exacte de ce qui peut advenir des suites d'une hémisection traumatique de la moelle, à une période de la vie où la croissance n'est pas encore terminée. Passé ce terme, la réparation fonctionnelle peut progresser, au point d'aboutir à un état qui exclut toute impotence proprement dite.

Soit dit en passant, on a prétendu que dans les cas d'hémisection traumatique de la moelle, les troubles sensitifs étaient plus prompts à se dissiper que les troubles moteurs. L'inverse s'observe parfaitement, le cas de notre malade en est une preuve.

Voilà donc une notion solidement établie sur les faits : Les suites d'une hémisection traumatique de la moelle ont une tendance à s'améliorer progressivement, jusqu'à disparaître dans bien des cas. A ce propos, une question a dû se poser à vous. Gomment, avez-vous dû vous dire, une pareille évolution est-elle

conciliable avec l'idée qu'on se fait généralement de Firréparabilité d'une lésion traumatique des centres nerveux?

Messieurs, voilà une question embarrassante, à laquelle, dans l'état actuel de nos connaissances, il m'est impossible de vous faire une réponse satisfaisante. Elle se rattache à une autre question qui est encore fort controversée, celle de la régénération des éléments nerveux, à la suite d'une désorganisation partielle de ces éléments par une lésion traumatique. Je serais entraîné trop loin, si j'essayais de vous donner une idée tant soit peu exacte des nombreuses recherches entreprises pour élucider cette question. Vous trouverez l'énumération des principaux travaux qui s'y rapportent, dans les Etudes de chirurgie médullaire, de M. A. Ghipault'. S'ilenest, parmi vous, qui désirent approfondir cette question, ils trouveront largement de quoi satisfaire leur curiosité, dans le remarquable mémoire d'Enderlen-. que je vous ai déjà cité. Au surplus, Enderlen a contribué par des recherches personnelles à l'élucidation de ce problème de la régénération des éléments nerveux. Les résultats qu'il annonce peuvent se résumer dans ces trois propositions :

1° Si tant est qu'une régénération se fasse dans la moelle, à la suite d'un traumatisme^ elle porte exclusivement sur les éléments de lanévroglie et sur les éléments conjonctif s; les cylindres-axes et les cellules ganglionnaires n'y participent nullement.

2° Une partie des troubles consécutifs à une lésion traumatique de la moelle est imputable à une tuméfaction des éléments nerveux dans les parties avoisinantes.

3° La restauration fonctionnelle, qu'on observe à la suite d'une hémisection traumatique de la moelle, est précisément imputable à la résolution de cette tuméfaction ; mais elle est atlribuable, pour une autre partie, à ce que des fibres conductrices, restées intactes, suppléent dans leurs fonctions celles qui ont été atteintes par l'hémisection.

Physiologie pathologique. — Il me reste à envisager un dernier côté de cette question complexe de l'hémisection trau-

1. A. Chipault. — Études de chirurgie médullaire. Paris, 1893, p. 207.