Leçon du il décembre

Pronostic et Traitement. — Le pronostic se déduit de l'état de la contractilité électrique. — Le traitement a consisté] dans l'électrisation du nerf facial. — Conduite à tenir en pareils cas.

Messieurs,

Je vais consacrer ma leçon de ce jour, à l'étude d'un cas de diplégie faciale, de paralysie double de la VIP paire. Ce cas est intéressant à la fois au point de vue de l'étiologie et au point de vue de l'expression clinique, ainsi que vous allez en juger.

Il concerne une nommée E..., âgée de 41 ans, qui exerce la profession de couturière. La recherche de ses antécédents pathologiques héréditaires ne nous a rien révélé de bien intéressant. Jusqu'au début de sa maladie actuelle, E... s'est toujours bien portée. Elle a donné le jour à trois enfants qui vivent et qui sont d'une bonne santé habituelle. En outre, elle a fait deux fausses couches, qui se sont produites l'une et l'autre à une époque peu avancée de la grossesse. Il y avait là de quoi éveiller dans notre esprit le soupçon d'une infection syphilitique antécédente. Toutefois, dans les renseignements que nous avons pu recueillir sur le passé de cette femme, et dans les résultats de l'examen que nous lui gavons fait subir, rien ne confirme ce soupçon. Jamais non plus la malade n'a eu quelque autre maladie infectieuse.

Le début des accidents au sujet desquels cette femme est venue nous consulter à la Salpètrière, remonte à un mois et demi environ. A cette époque, E... se trouvait en visite chez des parents, à Auxerre, en compagnie de ses enfants. Pendant toute la durée de cette villégiature et en particulier pendant les derniers jours, elle n'avait rien remarqué d'insolite dans l'état de sa santé; elle n'avait eu ni maux de tête, ni bourdonnements d'oreilles, ni mal de gorge. Le matin du jour de son départ, elle était en train de déjeuner, lorsque, vers 11 heures, elle éprouva une gêne très prononcée à faire mouvoir le côté droit de la face. Cela ne l'empêcha pas de se mettre en route.

Pendant le trajet en chemin de fer, la gène des mouvements du côté droit de la face augmenta très rapidement, au point que la malade éprouvait une grande difficulté à parler. Le soir, elle avait le bord de la langue couvert d'une éruption de boutons. Le lendemain matin, le médecin qu'elle avait fait venir constata l'existence d'une éruption analogue sur le voile du palais; elle raconte qu'elle lui a entendu prononcer le mot de zona. Elle se rappelle pourtant que les boutons empiétaient un peu sur la moitié gauche du voile du palais et du bord libre de la langue. Ils ont laissé, à leur suite, des ulcérations superficielles, qui ont mis un mois à disparaître. « Pendant près de trois semaines, nous a-t-elle dit, ma langue était à vif. »

Dès le deuxième jour qui a suivi l'éclosion de ces boutons, les ganglions sous-maxillaires se sont engorgés, à droite; cet engorgement était douloureux, il a persisté pendant plus de quinze jours. A ce propos, il importe d'ajouter que le jour même de l'éruption, une mouche de Milan avait été posée au-devant de l'oreille droite. On pourrait donc à la rigueur être tenté de mettre l'engorgement ganglionnaire sur le compte de la légère vésication qui s'est produite dans ces condi-tions; m'est avis, qu'il est apparu consécutivement à l'éruption zostériforme.

En fait d'autres manifestations concomitantes, je note de l'anorexie et un état saburral de la langue, mais sans troubles gastro-intestinaux bien nets, sans vomissements ni diarrhée; il y avait au contraire de la constipation, état qui est habituel chez cette femme.

Je vous ai dit que, dès le début de sa paralysie faciale, E... éprouvait une grande gêne pour parler. La difficulté n'était pas moins grande pour manger; les aliments introduits dans la bouche s'accumulaient entre les gencives et la joue, du côté droit. Au surplus, la déglutition s'effectuait normalement. En outre, E... s'était aperçue d'une légère hyperacousie adroite^ mais sans qu'elle eût de douleurs d'oreille proprement dites. Par moments elle ressentait quelques légers élancements douloureux dans le côté droit de la figure.

Le traitement qu'on lui a fait suivre, à cette époque, a consisté dans l'application d'une mouche de Milan au-devant de l'oreille droite, ainsi que je vous l'ai dit déjà, en lavages de la bouche avec de l'eau boriquée, en applications du courant

faradique sur le côté droit de la face, répétées tous les deux jours, en frictions avec l'alcoolat de Fioraventi sur ce même côté, en purgations répétées; la dernière en date a été prise le 7 octobre.

Jusqu'alors la paralysie faciale droite s'était maintenue stationnaire, et rien de nouveau n'était survenu; le 7 octobre, sans cause apparente, le côté gauche de la face s'est paralysé à son tour. Par suitC;, la déviation des traits, en rapport avec l'hémiplégie faciale primitive, s'est effacée. Le visage est devenu immobile comme un masque. La difficulté pour parler a augmenté notablement.

Au bout de trois jours, des douleurs ont envahi le côté gauche de la face, principalement le front, la tempe, le devant de l'oreille, le bord libre du maxillaire inférieur. Elles affectaient le caractère lancinant; plus violentes la nuit que le jour, elles empêchaient la malade de dormir. C'est alors que cette femme s'est décidée à venir nous consulter à la Salpêtrière.

Avant de vous faire connaître les résultats de l'examen dont elle a fait l'objet ici, je tiens à relever un dernier détail, d'ordre étiologique : il est relatif à l'intervention possible de l'élément a frigore. Pendant son séjour en Bourgogne, cette femme couchait dans une chambre dont la fenêtre avait un de ses carreaux cassé. Toutefois il en était ainsi depuis le commencement de son séjour, et elle affirme qu'à aucun moment elle n'a ressenti l'impression du froid. Le détail que je vous signale méritait cependant d'être relevé.

La malade a été examinée une première fois à la Salpêtrière par M. Huet, chef du laboratoire d'électrothérapie, qui a constaté l'existence d'une paralysie faciale double des plus nettes. En raison du caractère diplégique de la paralysie, il n'y -avait pas d'asymétrie du visage, ni au repos, ni quand la malade entr'ouvrait la bouche. Le visage était sans expression, comme figé. Toutes les rides, notamment celles du front, avaient dis-

paru; je vous rappelle à ce propos qu'on a dit de la paralysie faciale double qu'elle était le meilleur des cosmétiques. La malade ne pouvait clore ses paupières qu'incomplètement, et moins à droite qu'à gauche. Il existait de l'épiphora, mais qui se manifestait seulement lorsque la malade exposait son visage à l'air.

Lorsqu'elle parlait, elle articulait mal les mots, par suite de la paralysie des lèvres; elle se plaignait tout particulièrement de la gêne qu'elle éprouvait de ce côté. Elle ne pouvait déployer qu'une force très minime en soufflant. Elle éprouvait aussi une certaine gêne à ouvrir la bouche, mais cela paraissait tenir surtout aux douleurs provoquées au-devant et au-dessous de l'oreille, par les mouvements qui se passent dans l'articulation temporo-maxillaire, lors de l'écartement des mâchoires.

La propulsion en avant de la langue se faisait également avec difficulté, mais sans la moindre déviation de la pointe. Les mouvements de la luette et du voile du palais s'exécutaient normalement ; il n'y avait pas non plus de troubles du deuxième temps de la déglutition.

L'acuité auditive était intacte des deux côtés; à droite, il y avait encore un peu d'hyperacousie pour les bruits tant soit peu violents, mais à cet égard ou notait déjà une amélioration manifeste. La malade se plaignait d'une certaine gêne de la respiration, qui paraissait tenir à la flaccidité des ailes du nez.

En fait de troubles sensitifs, la malade accusait une sensation d'engourdissement au niveau de la pointe de la langue, et un émoussement de la sensibilité gustative. Elle racontait, par exemple, qu'ayant introduit un bonbon dans sa bouche, la veille, elle n'en avait perçu le goût sacré qu'à quelques centimètres de la pointe.

L'examen de la sensibilité de la face a donné lieu aux constatations suivantes : des deux côtés, la sensibilité objective était normale; la malade se plaignait de ressentir des élancements douloureux au niveau de l'angle de la mâchoire, de chaque côté; à ce niveau, la pression était légèrement douloureuse.

L'examen électrique a révélé un degré assez prononcé de R. D. adroite. De ce côté, l'excitation du nerf facial, de ses branches et des muscles qu'elles innervent, pratiquée avec des courants aussi forts que la malade pouvait les supporter (90 centimètres

cl'écartement des bobines), ne provoquait pas de contractions; avec ces mêmes intensités de courant, on obtenait de fortes contractions du temporal et du masséter. Au contraire, l'excitabilité galvanique des muscles innervés par le facial, à droite, était exagérée; les premières contractions étaient obtenues avec des intensités de courant comprises entre un demi et un m. a; elles étaient extrêmement torpides, et N. F. G. était L. P. F. G. A gauche, l'excitabilité faradique des muscles de la face était bien conservée; leur excitabilité galvanique était normale au point de vue qualitatif et au point de vue quantitatif. Il y a lieu de faire remarquer qu'à l'époque où fut pratiqué ce premier examen électrique, la paralysie faciale, à gauche, ne datait que de six jours; on ne pouvait donc se prononcer sur l'absence de R. D. X'empèche que la conservation des réactions électriques, de ce côté, autorisait à prédire que la paralysie faciale serait légère, à gauche.

L'évolution ultérieure du cas a confirmé cette prédiction. Le 24 octobre, c'est-à-dire quinze jours après le début de la paralysie faciale gauche, M.^Huet a constaté que, de ce côté, l'excitabilité galvanique et faradique du facial et des muscles qu'il innerve ne s'était pas modifiée sensiblement, sauf que dans l'élévateur commun et dans le frontal, P. F. C. se rapprochait davantage de N. F. G. Gependant les contractions musculaires étaient assezvives, et l'excitabilité galvanique n'était pas exagérée. Bref, à cette date, pas plus qu'avant, il n'y avait de Fi. D. à gauche. Aussi bien, de ce côté, la paralysie s'était un peu amendée; la tonicité des muscles était en voie de relèvement. La malade parlait avec moins de difficulté, elle parvenait à efTectuer l'occlusion presque complète des paupières, à gauche. Toutes les prévisions étaient donc en faveur d'une prompte guérison de la paralysie faciale gauche. Enfin les douleurs que la malade ressentait dans le côté gauche de la face, au moment de sa première visite à la Salpètrière(12 octobre), avaient disparu en l'espace de quelques jours, sans doute sous l'influence du traitement institué, qui avait consisté dans l'application du courant galvanique sur la face.

Cette amélioration de la paralysie faciale, à gauche, était plus prononcée encore, à la date du 30 octobre. La malade pouvait maintenant plisser le front, faire mouvoir sa joue, relever la commissure labiale, clore complètement les paupières. A droite, les choses se maintenaient in sifu; aussi Fasymétrie étaitelle redevenue très nette. Le nez et la bouche se trouvaient de nouveau attirés vers la gauche.

x\ujourd'hui, 11 décembre 1896, on constate l'état suivant : la paralysie faciale a entièrement disparu à gauche; de ce côté, tous les muscles se contractent normalement, et on ne constate plus de modifications des réactions électriques.

A droite, la paralysie faciale subsiste presque complète. Vous voyez que la malade ferme incomplètement son œil droit; la commissure labiale est attirée en haut et à gauche. A droite, le pli naso-labial est effacé; l'aile du nez est affaissée (fig. 119). L'examen électrique révèle que la R. D. subsiste presque aussi prononcée qu'au début de la maladie.

La sensibilité gustative est émoussée, au niveau du tiers antérieur de la moitié droite de la langue; à part cela, on ne constate pas d'autres troubles de la sensibilité. L'hyperacousie s'est dissipée.

Diagnostic clinique. — Messieurs, le cas de cette femme est remarquable à différents points de vue. Il emprunte déjà un intérêt exceptionnel à son mode d'évolution en deux temps. Il est remarquable aussi par les phénomènes insolites concomitants de la paralysie faciale : éruption d'herpès zoster, douleurs vives du début, hyperacousie. Enfin, il soulève une question de pathogénic, encore incomplètement résolue, et sur laquelle je m'expliquerai longuement tout à l'heure.

Mais d'abord, je liens à vous dire et à justifier qu'il s'agit d'une paralysie faciale péi^ip/ie'nque double, je ne crois pas qu'il puisse y avoir de doute à cet égard.

En eifet, chacune des deux paralysies, considérée isolément,.

aussi bien celle de droite, qui subsiste encore à un degré très prononcé, que celle de gauche, qui est presque totalement disparue, a réalisé les caractères d'une paralysie périphérique.

Ainsi, des deux côtés, le facial supérieur et le facial inférieur ont participé à la paralysie, ce qui, en thèse générale, n'a point lieu dans un cas de paralysie centrale, de paralysie dont la

FiG. 119.

€ause siège en amont du noyau intra-protubérantiel de la VIP paire (paralysie corticale ou sous-corticale).

En second lieu, des deux côtés, la paralysie s'est cantonnée exclusivement dans le domaine d'innervation de la VII° paire. Or la paralysie faciale d'origine centrale, corticale ou sous-corticale, est rarement isolée; elle s'accompagne presque toujours d'une paralysie des membres.

Dans les cas de paralysie centrale de la VIl° paire, les réactions électriques ne sont pas modifiées, du moins qualitativement; tout au plus constate-t-on une diminution de l'excitabilité électrique du nerf et des muscles paralysés.

Donc, chaque paralysie considérée isolément est bien une paralysie périphérique; mais, à un moment donné, l'association des deux paralysies faciales, droite et gauche, a donné lieu à un tableau clinique spécial, dont les traits principaux peuvent être caractérisés ainsi : la face, immobile comme un masque, était, de plus, sans expression, aussi bien dans la partie supérieure que dans la partie inférieure du visage. Toute mimique était supprimée; les impressions ne se reflétaient plus, sur la figure, que par des changements de coloration de la peau. Le clignement des paupières était supprimé ; des deux côtés, il y avait lagophtalmie, épiphora légère. Le front était dépourvu de rides; les joues étaient flasques. Les aliments et la salive étaient difficilement retenus dans la bouche. Les narines restaient affaissées lors des mouvements inspiratoires. La malade éprouvait une grande gène à expirer, à souffler, à siffler, à prononcer certaines lettres, à mouvoir la langue. Les réflexes étaient abolis. Les mouvements de mastication étaient absolument libres.

Laissez-moi de suite vous faire remarquer combien ce tableau clinique diffère de celui de la paralysie glosso-labio-laryngée. Dans cette dernière maladie, la paralysie ne s'étend pas à la partie supérieure de la face, à de rares exceptions près (Wachsmuth, Eisenlohr, Bernhardt, Remak), et la mimique n'est pas abolie. D'autre part, l'évolution est absolument dissemblable dans les deux cas :

Dans un cas de diplégie faciale, la paralysie d'une moitié de la face s'établit brusquement, ainsi qu'il est arrivé chez notre malade. En l'espace de quelques heures, la paralysie est totale, ou peu s'en faut. Quelques jours plus tard, l'autre moitié de la face est envahie à son tour, et avec la même brusquerie.

Dans un cas de paralysie glosso-labio- laryngée^ les lèvres se prennent d'abord ; l'atrophie musculaire marche de front avec la paralysie, l'une et l'autre se développent avec une grande lenteur. Des lèvres, la paralysie atrophique gagne progressivement la langue, puis le voile du palais, le larynx, etc. La lenteur et la progressivité de l'évolution, la précocité de l'atrophie musculaire sont déjà des éléments suffisants pour vous empêcher de confondre la paralysie glosso-labio-laryngée avec la diplégie faciale.

En tenant compte de ces mêmes éléments, il vous sera tout aussi facile de distinguer la polio-encéphalite supérieure, de la paralysie faciale double périphérique; au surplus, dans la première de ces deux affections, la paralysie des muscles des yeux s'associe toujours à la paralysie des muscles de la face, ce qui n'a lieu que très exceptionnellement dans les cas de diplégie faciale périphérique. C'est ainsi qu'Oppenheim^ raconte avoir observé un cas de paralysie faciale périphérique compliquée d'une paralysie de la VP paire.

Enfin, cette dernière est facile à distinguer de la paralysie atrophique des muscles de la face, qu'on observe dans des cas d'atrophie musculaire progressive juvénile, et principalement dans ceux de la forme dite Landouzy-Déjerine, dont je suis à même de vous présenter un exemple très net.

Il s'agit d'un nommé Henri B..., hospitalisé dans nos salles, ^on observation a été publiée, il y a environ trois ans, par M. Georges Guinon -. Voici le malade. Vous allez vous rendre compte qu'il réalise un exemple bien net d'atrophie musculaire progressive facio-scapulo-humérale. Tout à l'heure, après la leçon, j'entrerai dans quelques détails complémentaires à ce sujet. Pour le moment, je vais me borner à fixer votre attention sur l'état du visage. Vous voyez que le malade a le front dépourvu de rides; il lui est impossible de plisser la peau. Il ne peut pas davantage effectuer l'occlusion des paupières.

1. Oppe>-heim. — Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin. 1894, p. 318.

2. Geokges Guixox. — Myopathie progressive du type Landouzy-Déjerine. Nouvelle Iconographie de la Salpêlrière, 1893, t. VI, p. Ki.

Remarquez combien ses lèvres sont volumineuses; elles sont comme renversées en dehors, immobiles, laissant subsister un orifice arrondi (bouche en pot de chambre). Aussi bien, tout mouvement des lèvres est impossible; remarquez que quand le malade essaie de rire, sa bouche ne participe pas à la mimique qu'il exécute; il rit en travers. Tout cela constitue un ensemble de traits, qui contraste avec celui que nous avons constaté chez notre premier malade. Or il y a lieu de considérer en outre que ce faciès, si particulier, n'est qu'un fragment dans l'expression clinique sous les dehors de laquelle se manifeste la myopathie. Il y a lieu de considérer que l'atrophie et la paralysie des lèvres remontent à une vingtaine d'années. Le malade est sur le point d'atteindre la trentaine, et déjà vers l'âge de 8 ans il s'est aperçu qu'il ne pouvait plus ni siffler ni souffler. Un peu plus tard, à 10 ans, il était dans l'impossibilité d'efl'ectuer l'occlusion complète des paupières.

Vous voyez qu'une confusion du faciès myopathique, qu'on observe dans l'atrophie progressive juvénile, avec une diplégie faciale acquise, se conçoit difficilement.

Diagnostic topographique. — Voilà donc un point bien établi : chez notre malade, nous avons affaire à une diplégie faciale périphérique.

Une seconde question à élucider se rapporte au siège précis de la lésion dont dépend cette diplégie faciale : en quel point de leur trajet, les deux nerfs faciaux sont-ils touchés? En l'espèce, la solution de cette seconde question offre une grande importance, eu égard au pronostic. Attachons-nous donc à la poursuivre sur des données rigoureuses.

Mais d'abord, laissez-moi vous rappeler ce qu'on entend par paralysie faciale périphérique. Cette dénomination s'applique indifféremment à toute paralysie faciale dont le substratum siège en un point quelconque de ce qu'on est convenu d'appeler aujourd'hui le neurone moteur inférieur du nerf de la VIP paire. Ainsi, la paralysie faciale périphérique peut reconnaître pour cause une lésion du noyau intra-protubérantiel du nerf de la VIP paire [paralysie nucléaire), ou une lésion des fibres d'ori-

gine de ce nerf, dans leur trajet intra-protubérantiel {paralysie sub-nucléaire) , ou une lésion du nerf dans son parcours intraerânien, ou encore une lésion du nerf dans son trajet extracrânien. Toutefois, il y a lieu de distinguer la paralysie nucléaire, de la paralysie faciale périphérique proprement dite, en réservant cette dénomination aux cas où la lésion, cause de la paralysie, siège en aval du noyau d'origine de la VIP paire. Le nom de paralysie faciale centrale est réservé aux cas où la lésion intéresse le facial en amont de son noyau intraprotubérantiel. Je vous disais tout à l'heure que le caractère différentiel par excellence en Ire les paralysies centrales et les paralysies périphériques de la VIP paire réside en ceci : dans les premières, le facial supérieur est respecté, tandis qu'il est habituellement touché dans les secondes. Mais cette règle n'a rien d'absolu; ainsi que l'a fait reaiarquer Gowers, dans son Traité des Maladies du système nerveux, un certain degré de parésie du facial supérieur n'est pas rare, dans les cas de paralysie centrale de la VIP paire.

N'empêche que la symptomatologie de la paralysie faciale périphérique est susceptible de bien des variantes. C'est que, dans le long trajet qu'il parcourt depuis son origine intra-protubérantielle jusqu'à son éparpillement en filets terminaux, le nerf facial reçoit de multiples anastomoses, qui lui viennent des nerfs et des ganglions voisins. Il importe que vous ayez ces rapports anatomiques bien présents à l'esprit, pour saisir les différences que doit présenter la symptomatologie de la paralysie faciale périphérique, suivant le siège de la lésion qui engendre celle-ci. Je vais donc me livrer à une digression anatomique qui me paraît indispensable à l'intelligence de ce qui va suivre.

L'origine réelle du nerf facial se trouve dans la protubérance; elle est représentée par un noyau gris volumineux (fig. 120), placé entre l'olive supérieure, qui est en dedans, et la racine descendante du trijumeau, qui est en dehors. Les fibres d'origine du facial se dirigent d'abord en arrière et en dedans. Parvenues près du raphé médian, elles changent de direction, pour devenir ascendantes sur unjparcours de quelques

millimètres; elles se recourbent ensuite en dehors, en contournant la face postérieure du noyau de la VP paire. C'est à cette partie recourbée qu'on a donné le nom de genou du facial. A partir du bord externe du noyau de la W" paire, les fibres

ol sur

FiG. 120. (D'après vax Gehichtex.)

Pyr, faisceaux p3'rainidaux. — f.s, faisceau sensitif. — ol.sup., olive supérieure. — V, racine descendante du trijumeau. — n. VI, noyau de l'oculomoteur externe. — f.VI, fibres d'origine du même nerf. — n.VII, noyau du facial. — a. VII, branche interne. — b.'\'II. branche ascendante du même nerf. — c.VII, sa branche externe ou descendante. — n.YIlI, un des noyaux de l'acoustique. — f.l.p, faisceau longitudinal postérieur.

d'origine du facial se recourbent une nouvelle fois en bas, en avant et en dehors, en passant entre leur noyau d'origine et la racine descendante de la X" paire. Finalement elles émergent du sillon bulbo-protubérantiel. On donne le nom d'éminence

ronde, à la saillie formée sur le plancher du quatrième ventricule par la branche ventriculaire et le genou du facial.

Le noyau d'origine dont je viens de vous parler est considéré, par presque tous les auteurs, comme le noyau du facial inférieur. Quant au noyau du facial supérieur, quelques anatomistes, et en particulier Mathias Duval, Testut, admettent qu'il se confond avec le noyau de la VI*" paire. D'autres, à l'exemple de Mendel, soutiennent qu'il est compris dans la partie la plus postérieure de l'amas des noyaux de la IIP paire. Enfin, d'après Gowers, le facial supérieur naîtrait du noyau de l'hypoglosse. Bref, nous ne sommes pas encore fixés, à l'heure présente, sur l'origine du facial supérieur, sur l'origine des Ubres qui innervent le muscle occipito-frontal et l'orbiciilairc; des paupières. Mais du moment que le noyau, dit du facial, ne donne naissance qu'aux fibres du facial inférieur^ il s'ensuit qu'une lésion exclusivement nucléaire, limitée au noyau en question, ne doit entraîner qu'une paralysie du facial inférieur, une paralysie qui respecte les muscles occipito-frontal et orbiculaire des paupières, comme dans les cas de paralysie faciale supérieure.

Après sa sortie du sillon bulbo-protubérantiel, le facial gagne l'orifice interne du conduit auditif interne ; il parcourt ce conduit, logé dans une gouttière dont est creusée la face supérieure du nerf acoustique, puis il pénètre dans le canal de Fallope, conduit osseux qui lui est destiné. Après un trajet de quelques millimètres, en avant et en dehors, il se coude une première fois en arrière, au niveau de la partie supérieure de la paroi interne de la caisse du tympan, et une seconde fois au niveau de la paroi postérieure. II sort par le trou stylo-mastoïdien, dans une direction verticale; il traverse la glande parotide d'arrière en avant, et se bifurque, dans l'épaisseur même de cette glande, en deux branches terminales, la branche temporo- faciale et la branche cervico -faciale.

L'intéressant pour vous, dans les circonstances actuelles, e&t d'avoir bien présent à l'esprit quelles sont les principales branches collatérales émises par le nerf facial, dans ce trajet assez complexe.

A l'endroit où le canal de Fallope décrit sa première courbe.

le facial présente un épaississement qui est le ganglion géniculé (fig. 121); de ce ganglion partent deux branches collatérales : le grand et le petit nerfs pétreux superficiels. Le grand nerf pétreux superficiel, destiné aux muscles du voile du palais, reçoit des branches anastomotiques du glosso-pharyngien et concourt à former le nerf vidien.

Dans la portion verticale descendante du canal de Fallope, le facial fournit un rameau au muscle de l'étrier. Un peu

FiG. 121. — Testlt : Anatomie). Le nerf facial dans l'aqueduc de Fallope.

1. nerf maxillaire supérieur. — 2, nerf dentaire postérieur. — 3, nerf dentaire antérieur. — 4, plexus dentaire. — 5, rameau orbitaire sectionné. — 6, ganglion sphéno-palatin suspendu au nerf maxillaire supérieur par deux racines sensitives. — 7, nerf vidien. formé par 7' son met crânien et 7" son filet carotidien. — 8, nerf moteur oculaire commun et son anastomose avec le plexus carotidien. — 9, nerf facial. — 10, nerf glosso-pharjngien, avec son rameau de .Jacobson. — 11. ganglion du grand sympathique. — 12, veine jugulaire interne.

au-dessus du trou stylo-mastoïdien se détache la corde du tympan, qui parcourt la caisse, sort du crâne et se confond avec le nerf lingual. La corde du tympan renferme des filets sécrétoires destinés à la glande sous-maxillaire et à la glande sublinguale, ainsi que des fibres gustatives; sa section dans la caisse du tympan entraîne l'abolition de la sensibilité gustative sur les deux tiers antérieurs de la langue. Le facial étant un nerf exclusivement moteur, Torigine de ces filets gustatifs ne peut être cherchée que dans un nerf sensitif; nous ne sommes pas encore fixés sur cette question d'origine.

Après sa sortie du canal de Fallope, le facial émet un rameau auriculaire postérieur, un autre destiné au stylo-mastoïdien et [au digastrique, un troisième destiné au stylo-glosse. Enfin il se divise en ses deux branches terminales, qui constituent un plexus d'oii partent des rameaux destinés aux muscles superficiels de la face, y compris le frontal et la partie superficielle du peaucier.

Mettons à profit ces notions d'anatomie, pour préciser le siège de la lésion chez notre malade. La paralysie faciale, je vous le répète, était totale, c'est-à-dire qu'elle intéressait à la fois le facial supérieur et le facial inférieur; de plus, à un moment donné, elle était double. Enfin, détails importants en l'espèce, elle s'accompagnait d'une hyperacousie très nette, d'une abolition de la sensibilité gustative sur les deux tiers antérieurs de la langue, et d'une certaine difficulté à mouvoir cet organe; conclusion :

La cause de la paralysie doit siéger en amont du point d'oii se détache le rameau destiné au muscle de l'étrier, car l'hyperacousie résulte d'une paralysie de ce muscle et du muscle interne du marteau; en effet, cette paralysie entraîne un relâchement de la chaîne des osselets, et par suite une diminution de l'amplitude des vibrations sonores, une exagération de l'acuité auditive.

La cause de la paralysie doit siéger en amont du point d'où se détache la corde du tympan, qui fournit la sensibilité gustative aux deux tiers antérieurs de la langue, puisque à ce niveau la gustation est abolie chez notre malade.

Enfin, l'absence de paralysie des muscles du voile du palais entraîne cette autre conclusion, que le facial doit être touché en aval du point oij. il émet le nerf grand pétreux superficier.

1. Ces deux dernièi'es conclusions, étayées sur les données qui ont cours dans les traités classiques d'anatomie sont devenues sujettes à caution depuis que le professeur J. Hoffmann, dans une occasion récente {Concjrès des Neurologistes et des Psj/chiatres de l'Allemagne du Sud, mai 1897), a communiqué un cas de diplégie faciale, d'origine vraisemblablement syphilitique, où à l'autopsie on a trouvé une interruption complète des fibres de chaque nerf facial, en amont du ganglion géniculé. Or, du vivant du sujet, on n'avait constaté ni traces d'une para-

C'est donc dans le canal de Fallope, au delà du ganglion géniculé, qu'il nous faut localiser le siège de la lésion qui, chez cette femme, a déterminé une paralysie faciale, adroite d'abord, puis à gauche, car, remarquez-le bien, les deux paralysies n'ont différé qu'eu égard à leur intensité; elles ont réalisé les mêmes particularités cliniques.]

Etiologie. — Reste à déterminer la nature de la lésion.

Il est à remarquer que la paralysie faciale périphérique, qu'elle siège d'un seul côté, ou qu'elle se présente à l'état de diplégie, de prosopoplégie comme on l'a appelée encore, est tributaire des mêmes circonstances étiologiques. C'est là un point sur lequel tous les auteurs sont tombés d'accord, depuis Ch. Bell', qui a publié, il y a environ soixante ans, le premier exemple de paralysie faciale double, jusqu'à Bregmann-, l'auteur du plus récent travail sur cette question, en passant par le mémoire de MM.|Labadie-Lagrave et Boix% sur lequel j'aurai à revenir dans un instant.

Toutefois, si la paralysie faciale unilatérale et la diplégie faciale ont une etiologie commune, celle-ci est loin d'être univoque. Elle englobe des causes multiples. La syphilis est une de celles qui ont été le plus souvent invoquées, notamment en ce qui concerne la diplégie faciale. Dans un mémoire paru en 1864, Wachsmuth'^ avait déjà réuni sept cas de paralysie faciale développée manifestement sous l'influence de la syphilis. D'autres exemples de paralysie faciale d'origine syphilitique ont été publiés par Brieger% Stintzing'^, Commandeur' . Chez notre

lysie du voile du palais, ni troubles de la gustation. Au surplus, M. Lermoyez, dans un travail récent {Presse médicale, 7 mai 1898), s'est attaché à démontrer que le nerf facial n'est pour rien dans l'innervation motrice du voile du palais, et les arguments qu'il a invoqués nous paraissent absolument probants.

1. Gh. Bell. — The nervous System of the Human Body, 3*= édition, 1836.

2. Bregma.w. — Ueber Diplegia facialis. Neurologisches Centralblatt, 1896, n° 6, p. 242.

3. L.vbadie-Lagrave et Boix. — Sur un cas de diplégie. faciale totale. Archives générales de médecine, janvier 1896.

4. "Wachsmuth. — Ueber progressive bulbaere Paralyse und die Diplegia facialis. Dorpat, 1864.

5. Briegeu. — Ein Fall von Diplegia facialis. Charité-Annalen, 1887, t. XII, p. liiO.

6. R. Stixtzlsg. — Ueber Diplegia facialis. Munchner medicin. Wochenschrift, 1893, n" 1 et 2.

7. Commandeur. —Diplégie faciale au cours de la syphilis secondaire [Province médicale, 1893, n° 10).

malade, il n'y a aucune raison de soupçonner l'intervention de la syphilis. Il nous faut donc pousser nos investigations dans une autre direction.

On connaît un cerain nombre d'exemples de diplégie faciale survenue à la suite et comme conséquence d'une otite double. Wachsmuth, Stintzing, Launois\ Gartaz-, ont publié des faits de cet ordre. Launois a montré notamment qu'un certain nombre de cas de paralysie faciale dite a frigore étaient en réalité des cas de paralysie faciale consécutive à une otite. Chez notre malade, nous ne pouvons pas non plus invoquer cette étiologie; un examen très minutieux de ses deux oreilles n'a rien révélé d'anormal.

Le traumatisme, la compression exercée par un néoplasme intra-crânien sur les deux nerfs faciaux ne peuvent pas être incriminés davantage, autant qu'on s'en peut rapporter aux commémoratifs et à l'évolution des accidents.

L'hystérie, cette simulatrice de toutes les maladies nerveuses, ne paraît pas non plus être en jeu, car notre malade ne présente aucun des stigmates de la grande névrose. A ce propos, je crois devoir vous signaler la thèse soutenue, en France, par le D'' E. Neumann, adoptée jadis par Charcot, mais combattue par Erb; suivant Neumann, l'étiologie de la paralysie faciale périphérique serait en quelque sorte dominée par la prédisposition héréditaire névropathique. Rien, dans les antécédents de cette femme, ne peut être invoqué en faveur de l'intervention de ce facteur étiologique.

Faut-il incriminer l'action nocive du froid? Sans aucun doute, il est des cas de paralysie faciale périphérique, développée sous l'influence manifeste du refroidissement, mais c'est là une étiologie banale, dont on a singulièrement abusé. Je crois devoir vous prévenir aussi qu'on a une tendance à commettre une con-

1. Lanxois. — Annales des maladies de l'oreille et du larynx, novembre 1892.