Obernier. — Ziemsen's Handbuch de)' Pathologie, t. XI
2. Oppenheim. — Arc/i. fïlv Psychiatrie, t. XXI, f'asc. 2 et 3, et t. XXII, fasc. 1.
SUR TROIS CASDE TUMEURS CÉRÉRRALES. 43
après une double intervention opératoire sur laquelle je m'expliquerai tout à l'heure.
Les antécédents familiaux de cet homme étaient de ceux qu'on peut qualifier de banals. La mère était morte à l'âge de 46 ans, en état d'hydropisie, après deux années de maladie. Le père, qui était sujet à des crises d'asthme nocturne, avait succombé, à l'âge de 65 ans, aux suites d'une fièvre gastrique bilieuse, après sept mois de maladie. R... avait trois sœurs plus âgées que lui, et qui toutes se portaient bien. Il avait une fille âgée de trois ans et demi, robuste et agile. 11 avait perdu une autre fille, morte en 1891, à l'âge de 17 mois, d'une maladie qui avait débuté par des convulsions.
Sa femme se portait bien, elle n'avait jamais fait de fausse couche. En 1888, elle avait eu une métrite accompagnée d'une anémie qui a duré dix-huit mois.
Pour ce qui concerne les antécédents personnels du malade, R... avait toujours été maladif pendant son enfance. Toutefois il avait eu ses dents et il avait commencé à marcher et à parler, à l'âge habituel.
A 12 ans, il avait contracté une variole très grave, dont il portait des traces très manifestes sur la figure.
De 16 à 20 ans, il avait eu des accès de fièvres paludéennes ; puis il avait fait son service militaire, de 1874 à 1889.
Pendant les années 1883-1884-1885, il avait eu des accès de névralgie sciatique. Ces douleurs lui étaient venues à la suite de tirs couchés, effectués dans la neige. Elles l'avaient condamné à un alitement de trente et un jours, en 1884. La sciatique siégeait à droite.
Depuis plusieurs années déjà le malade était sujet aux rhumes de cerveau. 11 avait presque continuellement un coryza chronique; il mouchait d'épaisses mucosités.
D'une grande sobriété, R... ne présentait pas la moindre trace d'éthylisme. Il n'avait jamais eu ni blennorragie, ni chancre, ni roséole, ni plaques muqueuses, ni chute des
cheveux, etc.
Le début de sa maladie paraissait remonter à l'année 1892 ; à cette époque R... avait éprouvé des sifflements d'oreille. En
1894 il alla consulter un médecin : celui-ci ne lui trouva aucune maladie définie et le tranquillisa de son mieux.
Les sifflements ne firent qu'augmenter, au point d'empêcher le malade de travailler. R... alla consulter à Lariboisière.
Là, le docteur C... lui dit qu'il avait un polype. Pendant quatre mois, on lui a fait des injections nasales. Les sifflements augmentèrent de plus belle. En juin 1894, R... fut pris, sans cause apparente, d\in grand malaise suivi d'une syncope. Il interrompit pendant trois jours son service.
En septembre 1894, un spécialiste, le docteur R..., l'examina attentivement et lui promit la guérison en trois mois.
Il lui cathétérisa la trompe d'Eustache à trois reprises diff'érentes, et chaque fois la sonde revint teintée de sang.
On n'attacha aucune importance à ce fait.
Un jour, à la suite d'une insufflation qu'on lui avait pratiquée dans l'oreille moyenne, il se produisit chez R..., dans tout le côté gauche du cou, au-dessous de l'oreille, un emphysème sous-cutané, qui disparut spontanément au bout de quarante-huit heures, sans s'être étendu beaucoup.
Au bout d'un mois et demi, le malade fut pris d'une névralgie rétro-auriculaire à gauche. Cette névralgie gagna peu à peu le pourtour de l'œil, puis la moitié correspondante de la gencive.
En janvier 1895, on s'aperçut d'un commencement de déviation de l'œil gauche.
Le docteur R... n'y attacha pas non plus d'importance. Il continua de cathétériser les trompes d'Eustache, malgré les souffrances qui en résultaient pour le malade. Puis celui-ci consulta Ladreit de Lacharrière, qui prescrivit du sirop de Gibert. Au bout d'un mois de traitement, les douleurs avaient gagné en violence.
En février 1895, le malade a présenté pour la première fois des accidents oculaires que je vous décrirai dans un instant, et qui ne se sont pas modifiés depuis.
A cette époque, le malade est allé consulter, à l'Hôtel-Dieu, mon collègue Terson. Ce dernier soupçonna la syphilis d'être cause des accidents présentés par le malade ; il le soumit pendant trois mois à une médication iodo-mercurielle des plus éner-
giques (iodiire de potassium à l'intérieur, vingt-neuf injections (le biiodure de mercure dans la région fessière). Le résultat de ce traitement fut absolument négatif.
En mai 1895, la névralgie faciale était devenue intolérable; l'amblyopie de l'œil gauche avait dégénéré en une amaurose complète.
M. Sauvineau, qui eut l'occasion de voir le malade à l'hôpital Saint-Louis, nous l'amena à la Salpêtrière. Il fut examiné une première fois dans mon service, en janvier 1896.
Voici d'abord les résultats de l'examen des yeux, pratiqué par M. Sauvineau, à la date du 15 janvier 1896.
L'œil droit était normal.
A gauche, il y avait du ptosh, avec ascension du sourcil et plissement de la partie gauche du front. En outre, on constatait du strabisme interne.
Les droits supérieur et interne étaient incomplètement paralysés, ainsi que le droit inférieur, qui n'était pris que très légèrement.
La paralysie des obliques, grand et petit, était complète.
La pupille gauche, égale à la droite, ne se contractait plus sous l'influence de la lumière; par contre, elle réagissait énergiquement aux efforts d'accommodation.
La papille était le siège d'une atrophie blanche très avancée. Les bords se dessinaient nettement, sans suffusion.
Les gros vaisseaux présentaient encore un aspect normal.
L'acuité visuelle était presque nulle.
Quelques jours plus tard (22 janvier), la pupille gauche était en mydriase; elle ne réagissait plus que très faiblement aux efforts d'accommodation.
Enfin le 29 janvier, on a constaté une exophthalmie assez prononcée de l'œil gauche. Les réflexes pupillaires étaient complètement abolis.
L'œil droit était toujours dans un état normal.
D'autre part, M. Gellé, qui a examiné les oreilles du malade ^jcr février 1896), nous a remis une note à laquelle j'emprunte les renseignements suivants :
1° Surdité gauche, avec obstruction tubaire gauche due à un épaississement de la paroi pharyngienne au-dessus et audessous du voile.
2° Pas de lésions objectives du côté du tympan.
3° Rinne positif, indiquant le siège intra-crânien, nerveux, de la surdité.
4° Pression centripète positive, montrant l'intégrité de l'appareil de transmission.
5° Aspect de la tuméfaction latéro-pharyngienne gauche, très modifié depuis quinze jours par le traitement spécifique.
En fin de compte, M. Gellé concluait à l'existence d'une lésion centrale (gomme de la base du crâne ?) et d'une gomme
pharyngée.
Sur mes instances, le malade est entré dans le service le 20 avril 1896. A cette date, ses plaintes portaient sur les points suivants :
R... éprouvait des douleurs atroces dans la moitié gauche de la face. 11 ne voyait plus de l'œil gauche. Il ne pouvait plus manger, pour cette raison qu'il lui était impossible de desserrer les mâchoires.
Laissez-moi entrer dans quelques détails relativement à ces trois points.
Parlons d'abord des douleurs ; elles étaient terribles : « C'était à se tuer », suivant l'expression du malade. Il lui semblait qu'on lui arrachait les chairs. Il lui arrivait de pleurer, tant la souffrance était vive. Ces douleurs étaient continues; elles ne s'exaspéraient ni ne disparaissaient.
Depuis dix-huit mois, le malade ne dormait qu'avec le secours des hypnotiques. Son sommeil était presque toujours troublé par des cauchemars et interrompu par des réveils, au cours desquels la souffrance réapparaissait terrible. Cette douleur siégeait surtout au niveau des gencives supérieure et inférieure, à gauche, et au niveau du sillon naso-labial, de ce même côté. Elle occupait toute la région orbitaire correspondante.
De temps à autre, elle irradiait à toute la moitié gauche du cuir chevelu, gagnant la région occipitale.
11 semblait au malade qu'elle diminuait d'intensité quand il tenait la bouche entr'ouverte ; elle s'exagérait lors des mouvements de mastication et sous l'influence du moindre courant d'air. Aussi le malade amoncelait-il sur sa tête, même en plein été, toque, cache-nez, etc. La pression au niveau des points de Valleix (émergence des nerfs mentonniers, sus et sous-orbitaires) était plus sensible à gauche que du côté opposé, mais elle n'exagérait pas considérablement la douleur.
2° L'œil gauche, frappé de cécité complète, était toujours caché par la paupière supérieure tombante.
Z° Le trismus, qui avait débuté au cours du mois d'août 1895, était allé en s'accentuant de jour en jour, mais avec lenteur.
Une salivation visqueuse, qui impressionnait vivement le malade et sur laquelle il attirait notre attention avec beaucoup d'insistance, avait commencé lors de l'administration du sirop de Gibert; depuis lors, elle n'avait pas cessé, malgré la suspension du traitement mercuriel.
L'état général était satisfaisant. R... était un homme de forte constitution, bien conservé, mais amaigri; depuis un an, il avait diminué de 10 kilogrammes.
L'examen des viscères thoraciques et abdominaux n'a fait constater rien d'anormal. Le tronc et les membres ne présentaient rien de particulier à signaler. Toutefois les réflexes rotuliens étaient un peu forts, mais il n'y avait pas de trépidation spinale.
Quand on examinait la face du malade, on était de prime abord frappé par le ptosis complet de la paupière supérieure gauche, que refoulait en avant le globe oculaire en exophtalmie. Le sourcil gauche était au moins à 1 millimètre au-dessus du sourcil droit.
Dans toute la moitié gauche du front, les rides transversales étaient manifestement relevées.
L'os malaire et l'arcade zygomatique paraissaient plus saillants, plus volumineux à gauche qu'adroite.
De même la joue gauche paraissait un peu saillante. Le nez présentait une conformation normale.
La bouche était déviée ; son extrémité supérieure répondait à la commissure labiale droite.
Tous les mouvements de la face étaient normaux.
bd CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.
L'écartementdes mâchoires ne dépassait pas 15 millimètres, malgré les plus grands efforts.
La langue au repos était déviée à droite. Son antépulsion était limitée, la pointe de l'organe dépassait à peine de 3 millimètres les arcades dentaires. Tous les autres mouvements étaient possibles.
La palpation du massif facial n'indiquait rien de particulier.
U exploration de la sensibilité a donné les résultats suivants :
La pression était perçue partout;
Au toucher très superficiel, il y avait anesthésie de presque toute la moitié gauche de la face;
La piqûre était perçue, mais elle ne développait pas de douleur;
L'anesthésie thermique était complète, le malade ne percevait ni le froid ni le chaud;
L'anesthésie portait sur toute la moitié gauche de la langue et du voile du palais, sur les gencives supérieure et inférieure.
Il existait également une hémianesthésie gustative et une anosmie correspondante.
Diagnostic. — Nous nous trouvions, somme toute, en présence d'un ensemble symptomatique très net, qui imposait le diagnostic de tumeur ou de lésion en foyer à siège intra-crânien, agissant par voie de compression sur les racines de la V" paire ou sur le ganglion de Gasser, à gauche, et sur certains nerfs a voisinants.
En effet, ce qui dominait la scène pathologique chez notre malade, c'était une violente névralgie., qui avait débuté par la branche supérieure du trijumeau, pour envahir rapidement les trois branches de ce nerf. A cette névralgie se sont associés plus tard :
Une hémianesthésie faciale ;
Une hémianesthésie gustative;
Du trismus;
De la sialorrhée;
Une ophtalmoplégie intéressant dans une proportion variable les différents rameaux de la IIP paire ou oculo-moteur commun, ainsi que le pathétique;
Une amblyopie de F œil gauche, quia dégénéré enamaurose;
Une propulsion de Vœil gauche en avant, et de la surdité de ce même côté.
Je dis que tous ces symptômes s'expliquaient par l'hypothèse d'une lésion en foyer, ayant sa masse principale près de l'émergence des racines du trijumeau gauche, et poussant un prolongement en avant, jusque dans la cavité orbitaire, à travers la fente sphénoïdale.
En effet, veuillez jeter un coup d'oeil sur ces deux dessins, (fîg. 10 et 11) qui représentent en grossissement, l'un, le plancher de la cavité crânienne, et l'autre la face inférieure du cerveau. Vous concevrez aisément qu'une tumeur, située comme je viens de le dire, devait comprimer, en les irritant, les racines sensitive et motrice du trijumeau.
L'irritation de la racine sensitive nous rend compte des atroces douleurs ressenties par le malade et de leur étroite localisation aux branches de division de la V" paire.
La compression de cette même racine rendait compte de l'association de l'anesthésie aux douleurs névralgiques.
\J anesthésie douloureuse est d'observation courante dans les cas de compression d'un nerf sensitif.
L'extension de l'anesthésie à une moitié de la langue et la constatation d'une hémianesthésie gustative s'expliquaient de même, étant donné qu'une des branches sensitives du nerf maxillaire inférieur, le nerf lingual, fournit à la moitié correspondante de la langue sa sensibilité générale et sa sensibilité gustative.
La sialorrhée trouvait son explication dans les rapports anatomiques du trijumeau et du facial. Rappelez-vous que cette même branche sensitive du trijumeau, qui est le nerf lingual, s'anastomose avec la corde du tympan; celle-ci lui apporte des fibres sécrétoires issues de la Vil'' paire et destinées aux glandes sous-maxillaire et sublinguale.
D'autre part, l'irritation de la racine motrice du trijumeau rendait compte da trismus, noté chez notre malade, et qui était allé en augmentant.
Remarquez ensuite qu'en avant des racines du trijumeau, nous trouvons successivement les émergences des IV'' et III" paires crâniennes, du pathétique et de Foculo-moteur commun, tandis que l'ocuio-moteur externe émerge à un niveau
FiG. 10. — (Testut : Anatomie.)
1, crête frontale. — 2, trou borgne. — 3, apophj'se crista-galli. — 4, suture fronto-ethmoïdale. — 5, bosses orbitaires. — ô', suture sphcno-frontale. — 6, petite aile du sphénoïde. — 7, suture sphéno-pariétale. — 8, bord postérieur do la petite aile du spliénoïde. — 9, trou optique. — 10, 11, 12, apophyses clinoïdes antérieure, moyenne et postérieure. — 13, trou grand rond et sa gouttière. — 14, trou ovale (en avant et en dedans on voit le petit trou de Vésale). — 15, trou déchiré antérieur. — 16, trou petit rond (en dedans de lui s'ouvre le canal innomé d'Arnold). — 17, hiatus de Fallope et son accessoire. — 18, rocher. — 19, conduit auditif interne. — 20, aqueduc du vestibule. • — 21, trou déchiré postérieur. — 2?, gouttière latérale. — 23, trou mastoïdien. — 24, suture pétro-occijùtalo. — 25, fosse cérébelleuse. — 26. partie liorizontale de la gouttière latérale. — 27, suture occipito-pariétale. — 28, protubérance occipitale interne. — 29, crête occipitale interne. — 30, lamn quadrilatère du sphénoïde. — 31, gouttière basilaire. — 32, selle turciquc. — 33, condylo do l'occipital. — 34, trou condylien antérieur. — 35, trou occipital — 30, trou condylien postérieur.
situé beaucoup plus en arrière. Voilà qui explique comment une lésion en foyer, disposée comme nous l'avons admis, déter-
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