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FiG. 11. — (Tesïut : Anatomie.)

1 et 2, scissure interhémisphcrique. — 3, scissure de Sylvius. — 4, genou du corps calleux. — 5, cliiasma des nerfs optiques. — 5', bandelettes optiques. — 9. pédoncules cérébraux. — 13, protubérance annulaire. — 14, bulbe rachidien. — 15, cervelet. — 16, pédoncules cérébelleux moyens. —I, nerf olfactif. — II, optique. —III, oculo-moteur commun. — IV, pathétique. — V, trijumeau, avec ses deux racines. — VI, oculo-moteur externe. — VII, facial. — VIII, auditif. — IX, glosso-pharyngien. — X, pneumogastrique. — XI, spinal. — XII, grand hypoglosse.

mine la paralysie de tous les nerfs moteurs de l'œil, à l'exception de Vabducens, de l'oculo-moteur externe.

Plus en avant, nous trouvons les bandelettes et les nerfs optiques. Nous avons donc de quoi expliquer l'amblyopie de l'œil gauche. En effet, l'exophtalmie gauche nous obligeait à

admettre l'envahissement de la cavité orbitaire correspondante par une néoplasie dont la masse principale était située à la face inférieure de la protubérance et du pédoncule cérébral ; à plus forte raison, le nerf optique avait-il dû subir une compression croissante.

Dans ces mêmes conditions topographiques, que nous avons assignées à la tumeur, une compression du nerf olfactif apparaissait comme à peu près inévitable; voilà qui nous rend compte de l'anosmie du côté gauche, constatée chez notre malade.

Enfin, n'oublions pas que des troubles auriculaires avaient figuré parmi les premières manifestations de la maladie de cet homme. Or si l'émergence, l'origine apparente du nerf acoustique se fait dans le sillon qui sépare la protubérance du bulbe, c'est-àdire à une assez grande distance en arrière du siège que nous avions assigné à notre tumeur, celle-ci, d'autre part, se trouvait au voisinage de l'entrée du conduit auditif interne, c'est-à-dire au voisinage du 'point par lequel le nerf acoustique quitte la cavité crânienne. On s'explique donc la production des troubles auditifs dont la constatation avait fait porter, par M. Gellé, le diagnostic de tumeur de la base du crâne, comprimant le nerf acoustique.

J'ajoute que l'absence de céphalée, de vomissements, de convulsions, d'hébétude, c'est-à-dire l'absence de phénomènes morbides en rapport avec une augmentation de la pression intracrânienne et avec une irritation directe ou indirecte des centres moteurs était de nature à suggérer une double hypothèse : la tumeur présumée devait être située en dehors de la duremère; ou alors, elle s'était développée en largeur, en nappe, si vous voulez, de façon à ne réduire que dans des proportions négligeables l'espace assigné à la masse encéphalique.

Traitement. — Que faire en cette occurrence?

Il était impossible de songer à une opération radicale, à l'extirpation du néoplasme, étant donnés le siège et l'étendue que nous lui supposions.

Restait à tenter une intervention palliative, destinée à remédier aux intolérables souffrances du malade. Je m'arrêtai

à ce parti, et je fis appel au concours de M. Potherat. Ce chirurgien procéda à la résection du nerf sous-maxillaire supérieur gauche à sa sortie du trou grand rond, a a fond de la fosse ptérygo-maxillaire, et à la découverte du nerf sous-orbitaire à sa sortie du trou homonyme. Il attira ensuite le nerf hors de son canal, c'est-à-dire qu'il le soumit à une véritable élongation.

L'opération a très bien réussi. La plaie opératoire s'est cicatrisée par première intention. Quant aux résultats thérapeutiques, ils ont été nuls. Les douleurs ont persisté, plus violentes peut-être qu'avant, dans la zone de distribution de la V'^ paire.

Le malade les localisait surtout au niveau de la commissure labiale gauche et de ] a moitié gauche du menton, ainsi que dans la joue gauche.

Bientôt la partie supérieure de la nuque et la face postérieure du crâne sont devenues douloureuses, depuis la ligne médiane jusqu'à la ligne mastoïde gauche. Sans compter qu'immédiatement après l'opération, des troubles trophiques ont fait leur apparition : les paupières de l'œil gauche ont été envahies par un œdème blanc et mou. La conjonctive s'est vascularisée et œdématiée.

Au bout de quelques jours, l'œdème conjonctivo-palpébral s'est dissipé; l'injection de la conjonctive a persisté, la cornée était terne.

Le malade souJOFrait autant que jamais; il se plaignait continuellement d'insomnies, de cauchemars. Seule la morphine, à la dose de 2 grammes à 2"%ù par jour, lui procurait du calme. Le trismus gênait beaucoup l'alimentation du malade. Entre les arcades dentaires, écartées au maximum, on parvenait difficilement à faire passer l'index. Aussi ne pouvait-on alimenter le malade qu'avec des liquides. On lui faisait absorber environ 2 litres de lait par jour.

Une salivation visqueuse, incessante, ajoutait encore aux souffrances de ce malheureux. La narine gauche était complètement bouchée. De temps à autre, cette narine livrait passage à un écoulement épais, jaunâtre, puriforme. Une ou deux fois, le malade a eu une légère épistaxis. Les injections boriquées sont restées sans effet sur l'écoulement nasal.

Le malade ne vomissait pas, il allait régulièrement à la selle. Les fonctions urinaires étaient normales.

Dès les premiers jours de juin, la situation de R... s'est aggravée. Il est tombé dans un état de demi-torpeur; ses forces ont diminué. Il restait couché presque toute la journée. Sa maigreur s'est accentuée. Sa voix est devenue plus faible, son teint plus jaune. Exposées à l'air, les extrémités ne tardaient pas à se refroidir.

Le pouls était rapide et faible.

Avec cela, les douleurs étaient atroces ; elles ne laissaient de repos au malade ni le jour, ni la nuit, malgré l'usage du chloral, du salophène, de l'acétanilide, de la morphine.

Le siphonage au chlorure de méthyle a également échoué.

Le malade manifestait des intentions de suicide ; il réclamait à tout prix une nouvelle intervention.

Cédant aux instances de ce malheureux, nous avons fait appel au concours de M. Poirier.

Le 13 juin, à 10 heures du matin, M. Poirier a procédé à la

FiG. 12. — Le pointillé indique le tracé de larésectiuu usseuse. A, épine sphénoïde. — B, trou ovale.

découverte du ganglion de Casser. Il a trouvé le fond de la fosse ptérygo-maxillaire comblé par des bourgeons qui avaient

un aspect sarcomateux et qui englobaient les nerfs et les vaisseaux.

Après avoir trépané le crâne au bas de la fosse temporale (fig. 12), et détaché le plan sous-temporal jusqu'au trou ovale (fig. 13), il a fait les constatations suivantes :

D'abord l'affaissement du lobe temporo-sphénoïdal qui, loin de tomber dans la plaie osseuse, restait au-dessous de son niveau, comme on le voit dans les autopsies.

En second lieu , l'affaissement et l'é-

tat exsangue de la méningée moyenne, ce qui s'expliquait par le fait que la tumeur avait gagné le trou petit rond et englobé l'artère en l'étouffant.

La dure-mère qui enveloppait lapointedu lobe temporo -sphénoïdal était envahie par la tumeur, ainsi que la couche de substance nerveuse immédiatement sous-jacente.

Toute cette pointe dégénérée faisait corps avec le ganglion de Gasser, sur lequel elle reposait.

M. Poirier a enlevé par grattage tout ce qu'il a pu, vidant les trous grand et petit rond.

La paroi osseuse était intacte; il est donc vraisemblable que l'envahissement de l'étage moyen s'était fait par la fente

Fig. 13. — Relèvement de la pointe du lobe temporosphénoïdal ; dégagement de la face cérébrale du ganglion.

A, ganglion. — B, nerf maxillaire supérieur. — G, artère méningée moyenne.

B, nerf maxillaire supérieur.

D, nerf maxillaire inférieur.

o8 CLINIQUE DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

sphénoïdale, laquelle était remplie de ce tissu sarcomateux.

L'opération a duré en tout cinquante minutes. Immédiatement après, on a fait au malade une injection intra-veineuse de sérum artificiel. On a pu l'alimenter légèrement le jour de l'opération (lait, Champagne).

Il souffrait beaucoup, et pour calmer ses souffrances, on lui a fait une piqûre de morphine, à 5 heures du soir, et une autre dans la nuit.

Le lendemain, l'état général s'est aggravé. Le malade était dans une prostration extrême; son teint était d'un jaune terreux. Il répondait bien aux questions qu'on lui adressait. Le soir, l'abattement a fait des progrès. T. 38°.

L'agitation est survenue, puis le délire. Le malade a refusé de s'alimenter. II n'a eu ni vomissements, ni convulsions.

Le 15 au matin, R... était en état d'hypothermie (36°) et de coma. On lui a fait plusieurs injections intra-veineuses de sérum (400 à SOO centimètres cubes). Il a expiré dans le coma, à 6 heures du soir ; la température rectale était remontée à 37°, 4.

Des résultats de l'autopsie je ne vous dirai tout juste que ce qui est nécessaire pour vous convaincre que notre diagnostic s'est trouvé confirmé de tous points, ce dont je ne saurais me faire un grand mérite.

Donc, à l'autopsie, on a trouvé une tumeur de la base du crâne. Cette tumeur, lobulée, de consistance assez ferme, d'une teinte rappelant celle de la substance cérébrale, occupait toute l'étendue de la selle turcique (fîg. 14). Elle s'élevait au-dessus d'un plan horizontal passant par les apophyses clinoïdes, en soulevant le chiasma des nerfs optiques. Elle envahissait les parois latérales de la selle turcique.

Pour découvrir la paroi latérale gauche et les organes ci-inclus, il a fallu inciser la tumeur. On a pu se rendre compte ensuite que les parois du sinus caverneux et de la carotide interne étaient envahies par la néoplasie. La lumière de la carotide était très réduite.

De là, le néoplasme, irrégulièrement bosselé, s'étendait en soulevant la dure-mère jusqu'au plancher de l'étage moyen.

Il occupait ainsi tout l'espace compris entre la fente sphénoïdale en avant, le rocher en arrière, en recouvrant la région des trous grand rond, ovale et petit rond.

En dehors, il ne dépassait guère un plan sagittal allant de

FiG. 14. — Situation de la tumeur à la base du crâne.

la partie moyenne de la fente sphénoïdale à la partie moyenne du rocher.

En avant, la tumeur s'appliquait contre la fente sphénoïdale qu'elle obturait. En arrière, elle se prolongeait sur la face antéro-externe du rocher. Elle contournait le sommet de cet os, pour déborder sur la face endocrânienne de l'apophyse basilaire.

A droite, elle dépassait la paroi latérale delà selle turcique;

elle commençait à envahir le camim Meckeli et le trijumeau du même côté.

On a retrouvé aussi le trou pratiqué au cours de la seconde opération, dans la dure-mère qui tapissait le plan sous-temporal. C'est le seul point oii la dure-mère ait été envahie par la tumeur; le fait avait été du reste constaté lors de l'intervention.

La trépanation du plafond de l'orbite gauche a montré que la tumeur envoyait dans cette cavité un prolongement, sous forme d'un pédicule mince, terminé par un renflement du volume d'une noisette. Ce prolongement, arrondi, lobule, situé à la partie la plus reculée et la plus supérieure de l'orbite, avait refoulé le globe oculaire en avant.

La trépanation du plancher de l'orbite et de sa paroi interne a montré que le sinus maxillaire était également envahi par la tumeur. En dehors, la tumeur se prolongeait jusque dans la région ptérygo-maxillaire, en traversant la fente homonyme.

Le sinus sphénoïdal et la fosse nasale gauche étaient remplis d'une matière jaunâtre, grumeleuse.

En somme, les résultats de l'autopsie ont confirmé de tous points le diagnostic porté du vivant du malade. Ici, à vrai dire, le diagnostic s'imposait, en présence de cet ensemble si net de phénomènes morbides, qui impliquait la compression d'un certain nombre de nerfs dont les origines apparentes ou le trajet intra-crânien se trouvent compris dans un territoire bien délimité.

Chez un malade dont je vous ferai connaître l'histoire vendredi prochain, nous trouverons précisément réalisées des circonstances inverses.