AFFECTIONS CONSÉCUTIVES AU DÉCUBITUS AIGU

d'abcès métastatiques dans les viscères; ce second cas parait assez rare (1).

Nous signalerons aussi les embolies gangreneuses. Dans cette dernière variété, des thrombus imprégnés de l'ichor gangreneux sont transportés à distance et donnent lieu à des métastases gangreneuses qui s'observent principalement dans les poumons. C'est un point sur lequel nous avons insisté, M. Bail et moi, dans un travail publié en 1860 (2). Mais bien avant nous et bien avant môme que la théorie de l'embolie n'eût été germanisée, M. Foville (3) avait émis l'opinion qu'un nombre assez considérable de gangrènes pulmonaires, observées chez les aliénés et dans diverses affections des centres nerveux, sont causées par le « transport dans le poumon, d'une partie du fluide qui baigne les eschares au siège ».

Le travail de mortification tend à gagner de proche en proche et à envahir les tissus profonds. Le délabrement qui en résulte est quelquefois porté au plus haut point : ainsi les bourses séreuses trochantériennnes peuvent être ouvertes, le trochanter dépouillé de son périoste, les muscles, les troncs nerveux, les branches artérielles d'un certain calibre mises à nu. Mais les accidents les plus redoutables sont ceux surtout que déterminent la dénudation, les pertes de substance du sacrum et du coccyx, la destruction du ligament sacro-coccygien et l'ouverture consécutive du canal sacré ou de la cavité arachnoïdienne. En conséquence de ces désordres, le pus et l'ichor gangreneux peuvent venir infiltrer le tissu cellulo-graisseux qui

(1) Bilroth und Wsckerling, in LangenhnKs Àrchio. /*. klin Chir. % Bdl, 1861, % 1. 470. Fracture de la sixième vertèbre dorsale, formation rapide d'une eschare au sacrum. Symptômes manifestes de pyémie; six ou huit abcès à la surface des reins. — Midderdorf. Knochenbtuch, § 02. Fracture de la huitième vertèbre dorsale. Formation rapide d f eschare ; pyémie ; abcès métas- Utique dans les poumons.

(2) De la coïncidence des gangrènes viscérales et des affections gangreneuses extérieures, in Union médicale, 26 et 28 janvier 1860.

(3) Dict. de méd. et de chir,prat. t U I or , p. 556.

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enveloppe la dure mère, ou môme, si cette dernière membrane est détruite en un point, pénétrer jusque dans la cavité de l'arachnoïde (1),

De graves complications cérébro-spinales surviennent habituellement, dans cet état de choses ; elles peuvent être ramenées à deux chefs principaux. C'est tantôt une méningite ascendante purulente simple qu'on observe, tantôt une sorte de méningite ascendante ichoreuse dont Lisfranc et M. Baillarger ont rapporté plusieurs exemples remarquables. En pareil cas, un liquide puriforme, grisâtre, acre et fétide imbibe les méninges et la moelle elle-même, tantôt dans la partie la plus inférieure seulement, tantôt dans toute sa hauteur. Ce liquide se retrouve quelquefois à la base de l'encéphale, dans le quatrième ventricule, l'aqueduc de Sylvius et jusque dans les ventricules latéraux. Dans tous ces points, la substance cérébrale est teintée à sa surface et dans une certaine étendue en profondeur, d'une coloration ardoisée, bleuâtre, laquelle, à plusieurs reprises, a été considérée, bien à tort, comme constituant un des caractères de la gangrène du cerveau (2). M. Baillarger a le premier, je crois, reconnu la véritable nature de cette altération. Il s'agit là surtout d'un phénomène d'imbibition, de macération, de teinture. Remarquez que toujours, lorsque la méningite cérébrale ichoreuse a pour point de départ une eschare sacrée, la coloration ardoisée se retrouve dans toute l'étendue de la moelle épinière ; elle est, là, constamment plus prononcée que dans l'encéphale, et d'autant plus qu'on s'éloigne moins de l'es-

(1) B. Brodie, loc.cit., p. 153, — Velpeau. — Anatom. chirurgicale. — Ollivier (d'Angers). — Traité des maladies de la moelle épinière, t. I*', p. 314, 324, 3° édit. 1837. — Moynier. — De V eschare au sacrum et des accidents qui peuvent en résulter [Moniteur des sciences médicales et pharmaceutiques. Paris, 1859.) — Lisfranc, Archives générales de médecine, 4 e année, \. XIV, d. 291.

(2) Dubois (d'Amiens). — Mémoires de V Académie de Médecine t t. XXVII, p. 50, 1865, 1866.

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chare. Au contraire, dans le cas où un ulcère sordide de la face, un cancroïde, par exemple, après avoir détruit les os, aurait mis à nu la dure-mère, la coloration ardoisée provoquée par la macération ichoreuse pourrait, ainsi que je l'ai constaté plusieurs fois, rester limitée aux lobes antérieurs du cerveau, dans les régions correspondant au fond de l'ulcère.

A ces complications que je ne puis qu'indiquer d'une manière très-sommaire, il faut, avec Ollivier (d'Angers), rattacher les symptômes cérébraux ou cérébro-spinaux graves, assez mal définis encore, qui terminent rapidement la vie, dans un grand nombre de cas de maladie de la moelle épinière.

Nous devons, actuellement, entrer dans les détails, et vous faire connaître les principales circonstances dans lesquelles se produit le décubitus aigu, sous l'influence des lésions du cerveau et de la moelle épintôre, ainsi que les variétés de siège et d'évolution qu'il présente, suivant la nature ou le siège de la lésion qui en a provoqué l'apparition. Nous aurons à rechercher également si le mode de production de cette lésion trophique do la peau rentre dans la théorie générale à laquelle nous avons dû nous rattacher jusqu'ici. Dans ce but, nous passerons successivement en revue les diverses affections du cerveau et de la moello qui peuvent donner lieu au décubitus aigu.

A. Du décubitus aigu dans l'apoplexie symptomatique de lésions cérébrales en foyer. C'est surtort dans l'apoplexie consécutive à l'hémorrhagie intra-encéphalique, ou au ramollissemont partiel du cerveau qu'on l'observe. Mais il peut se produire encore dans l'hémorrhagie méningée, la pachyméningite, dans le cas, enfin, où des tumeurs intracràniennes donnent lieu à des attaques apoplectiformes. Les derniers événements m'ont fourni plusieurs fois l'occasion

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de l'observer chez des -tijrts atteints d'encéphalite partielle déterminée par des plaies de guerre (1).

L'érythème, dans tous les cas de ce genre, se manir» habituellement du deuxième au quatrième jour après rat-

(l) L'obligeance de mon collègue» M. Cruveilhier, chirurgien de la Salpétrière, me met à même de rapporter le fait suivant, que je cite à litre d'exemple du dernier genre :

— Le nommé Erust» Louis, soldat saxon, fut recueilli à. Yilliers, sur la champ de bataille, le 3u novembre IS70, et apporté à l'ambulance de la Salpélrière, le soir même, vers heures. Une balle lui avait traversé Le crâae de part en part : un des orifices siégeait en haut du front, un peu à gauche de la ligne médiane , l'autre à droite, vers la partie moyenne du pariétal. La substance cérébrale faisait issue sous forme de champignon a travers ce dernier orifice. La région temporale et la paupière supérieure du coté droit soal ecrbvmosGes et tuméfiées; coma profond. Le 3 décembre, somnolence: le malade, quand ou l'interroge vivement, profère quelques sons inarticulés ; il tire bien la langue quand on Vy invite , lu déglutition s'opère sans embarras. On constate l'existence d'une hémiplégie à peu près complète, avec flaccidité des membres du coté droit. De temps à autre, sans provocation, il se produit dans le membre supérieur de ce coté une sorte de contraction spasuio— dique qui porte momentanément le bras dans la prouation Le diaphragme parait, lui aussi! être de temps eu temps le siège de contractions analogues, La respiration, par moments irrégutière, est calme» sans sterlor, Il n'y a pas de déviation de la têle ou des yeux. Les commissures labiales ne sont point déviées j la sensibilité paraît très-émoussée sur tous les points du corps. Pas de vomissements. Pouls très-fréquent» HO"? — Le 4 décembre {5* jour), mémo état quu la veille j seulement la somnolence est plus profonde qu'hier : c'est à peine si Ton obtient quelques contractions des muscles de la face en pinçant fortement divers points de la peau. Selles et urines involontaires. Peau chaude, couverte de sueur, température axiltaire, 41°. Un commencement d'esekarre s f est présenté sur la fesse du côti droit (eâtf paralysé) / rien de semblable a existe à gauche, Sur la misse droite, à la face interne, un peu au-dessous du genou , dans un point oii le genou gauche $ScH r paraît avoir , fretsdont la nuit, exerce" une pression un peu prolongée* on oftserre une bulle eu volume dune amande, remplie de liquide ritrin, et entourée dune aréole érythémate use peu e'tendue. Le genou gauche, dans le point où la pression a dû s'exercer, ne présente, lui, aucune trace déry thème ou de soulèvement épidermique. — Le malade succomba le S,

Autopsie. — Les deux hémisphères cérébraux, à leur partie moyenne et supérieure dans les points qui correspondent aux extrémités internes de§ circonvolutions marginales antérieure et postérieure, sont transformés en une bouillie tantôt rougeûtre, et où l'on trouve ça et là de petits caillots disse* minés t tantôt bleuâtres (coloration ardoisée] . On reconnaît sur une coupe transversale que le ramollissement pénètre dans h centre ovale de Yieufl jusqu'au voisinage des ventricules latéraux, qull n'atteint pas toutefois.