QUATRIÈME LEÇON
Troubles trophiques consécutifs aux lésions de la moelle épinière et du cerveau [Suite et fin) . — Affections des viscères. — Partie théorique.
Sommaire. — Hypérémies et ecchymoses viscérales consécutives aux lésions expérimentales de diverses parties de l'encéphale, et à l'hémorrhagie intra -encéphalique. — Expériences de Schiff et de Brown-Séquard; observations personnelles. — Ces lésions paraissent dépendre de la paralysie vaso-motrice ; elles doivent former une catégorie à part. — Opinion de Schrœder van der Kolk, relative aux rapports qui existeraient entre certaines lésions de l'encéphale et diverses formes de la pneumonie, la tuberculisation pulmonaire. — Hémorrhagies des capsules surrénales dans la myélite. — Néphrite et cystite consécutives aux affections spinales irritatives, à début brusque, traumatiques ou spontanées. — Altération rapide des urines dans ces circonstances ; elle se manifeste souvent dans le temps même où les eschares se développent à la région sacrée ; elle se rattache aux lésions des voies urin aires qui, elles-mêmes» relèvent d'une influence directe du système nerveux.
Théorie de la production des troubles trophiques consécutifs aux lésions du système nerveux. — Insuffisance de nos connaissances à cet égard. — Paralysie des nerfs vaso-moteurs; hypérémie consécutive; elle ne produit pas de troubles trophiques. — Exceptions à la règle. — Irritation des nerfs vaso-moteurs ; l'ischémie qui en résulte ne parait pas avoir d'influence marquée sur la nutrition locale. — Nerfs dilatateurs et nerfs sécréteurs ; recherches de Ludwig et de Cl. Bernard ; analogies entre ces deux ordres de nerfs. — Application à la théorie des nerfs trophiques. — Théorie de Samuel; exposé ; critiques. — Conclusions.
Messieurs,
Le retentissement des lésions du système nerveux ne se fait pas sentir seulement sur les parties périphériques : sur la peau, les os, les muscles. Les viscères, eux aussi, peuvent être influencés par ces lésions.
1 2G ECCHYMOSES VISCERALES.
On sait que certaines altérations de l'encéphale, celles
surtout qui portent sur les couches optiques, k's corps sb □ particulier les diverses parties de l'isthme, que ces
altérations soient le fait de l'expérimentation 00 qu'elles se soient produites spontanément, sont parfois suivies de l'apparition de certaines lésions viscérales.
Ainsi, dans quelques ^xi^riences de M. Schiff (1) et «le Hro\vn-Séquard <;il T il est fréquent de voir survenir clans les poumons, l'estomac et les rein»* soit une simple In p mie, soit .le véritables ecchymoses consécutivement à Tirritation traumatique des couches nptiques, des corps striés, de la protubérant, du bulbe, etc. D'un autre côté, ainsi que je rai tait remarquer, rien n'est plus commun qm rencontrer chez l'homme, dans les cas d'apoplexie syinptnmaliquc du ramollissement du cerveau* mais surtout de rhémofHiâgtë intra-enréphalique eu forer, des pif otmgesuvest de véritables ecchymoses sur les plèvre^ lén- .1ocanle T la membrane muqueuse de l'estomac (3).
y u elle est la raisort de (569 àltévatlohd singulier M. Schiff n'hésite pas à les considérer comme les effets tivs-shnplo* de la paralysie des nerfs vaso-moteurs.
Je suis, pour mon compte, très-cnclîn à croire que, «mi g! 'nr-ral. le mode patlm^V-iiique est ici plttS complexe <>piMulnnt, l'influence pour ftlilfel dlMS dtNfttfi de riiypérémie neuro-paralytique sur le développement des ecchvm Chez les apoplectiques, semblé bien établis par le fait sui- \:nd, que j'ai communiqué a la Société dé biologie en IKUN : Une femme de la ftalpétrière fut frappée d'apoplexie avec hémiplégie du côté gauche et succomba quelques jours après. Les membres paralysés avaient présenté une él
(t) M. SehitT. — (rat. hebdomadaire, t. î } p. 428, — Letwni di Fwohgia
âpcriwoitnle ad systema nértotO MC#/Mit0« pages 2K7, 207, 373. Firent*,
— Leçonù ittr ta pfajmlogie dé la digriHoti, ï. 11, p. \M. Florence*
(î) Société de biologie, 1870.
(3) Contpteâ^endus de la Société de Biologie, \% juin ittt. Paris, 18TU.
ÊeCÉTMOSBS VlScéRÀtÉS. Ml
ttotl relative très-prononcée de la température. A l'autopsie, Oh trouva dans l'hémisphère droit un foyer hémorrhagique récent, occupant le corps strié. L'aponévrose épicrAtiletlnë présentait du cOté gauche, c*est-;\-dire frappé d'hémiplégie, une tëlhte rougë vineuse* et, çà et lu, de véritables ecchymoses.
La Coloration anormale, ainsi que les ecchymoses, s'arrêtaient brusquement à la ligne médiane. La moitié droite de l'épiôrâne, au contraire, avait conservé sa pâleur habituelle : oh n*y observait pas traces de taches ecchyhiotiques. bes ecchymoses se voyaient dans l'épaisseur des plèvres, de l'endocarde et delà membrane muqueuse de l'estomac (1).
Quoi qu'il eil soit, les lésions viscérales dont il s'agit diffèrent par des caractères importants, de celles qui font l'objet principal de nos études ; ce sont, nous l'avons dit, des hypérémies, des ecchymoses; jamais les caractères de l'inflammation ne s'y surajoutent, sans l'intervention d'une cause accessoire, ce qui n'est nullement nécessaire, vous le savez, dans le cas des lésions trophiques ordinaires, il y a donc lieil, quant à présent, de ranger dans une catégorie à part, du moins provisoirement, ces congestions et ces ecchymoses qui se montrent consécutivement à la lésion de diverses parties de? l'encéphale.
D'un autre côté, quelques auteurs, Schrœder van der Koïk entre autres, ont émis l'opinion que les diverses formes de la pneumonie, et même la tuberculisation pulmonaire, qui surviennent fréquemment, comme on sait, dans lé cours de certaines affections encéphaliques, dérivent, en pareil cas, d'une influence exercée sur les poumons par les lésions du cerveau ou du bulbe. Mais il faut reconnaître que les faits sur lesquels repose cette prétendue cortnexilé ne sont pas encore suffisamment démonstratifs (2).
(1) Comptes-rendus de la Société de biologie, année 18C8. Paris, 18C9, p. 213.
(2) Schrœder van der Kolk. — Atrophy oftheBrain. Sydenham Society,
Mi
HÊMORRHAOIBS DES CAPSULES SURBÉXALES
I lésions spinales, de même que les lésions de l'encéphale, peuvent être suivies de la production d'ecchym
braies. 11 me suffira de rappeler que si, chez un cochon dinde, on lèse à Faide d'un instrument piquant la moelle lombaire, il se produit quelquefois un épancheraient de dans les capsules surrénales (1). J'ai cru devoir vous remettre en mémoire cette expérience de Brown-Séquard , parce que la pathologie humaine nous lVuirnit des faits analogues. Tout récemment, mou ami le docteur Bouchard m'a fait part d'un cas de myélite aiguë observée dans le service de M. le professeur Béhter, et promptement terminée par la mort. A l'autopsie, outre les lésions de la myélite partielle, on constata, dans l'épaisseur des capsules surrénales, l'existence de foyers liémurrha^iques récents.
Mais, Je le repète, les lésions congestives etecchymotiqueâ paraissent être d'un ordre à part* En revanche, lefl n flirtions des reins et de la vessie sur lesquelles je veux actuel-
1861. — L'auteur fait ressortir que, d'après la statistique publiée dans son Trait* de la moelle {pin ière f tous les épilepttyues dont la langue était mordue ont succombé par suite de pbthisie, de pneumonie, ou dans le marasme. Il ajoute crue, suivant Durand- Fardai* les sujets atteints de ramollissement du cerveau meurent presque toujours d'une affection pulmonaire et il cite à ce propos une statistique de Ëngel (Prager mertefjahaschr., VII, Jahrg, 1M. III), laquelle plaide dans le même sens. 11 rappelle les expériences déjà anciennes dans lesquelles SchifT aurait vu chez le lapin, des tubercules (?) sa développer dans le lobe supérieur du poumon k la suite de la section du ganglion du nerf vague (Wunderlichs 'Arc A h, 0, Jahr. 8, heft. pp* 769 et suiv,) et fait remarquer enfin que, parmi les observations rassemblées par Brown- Séquard dans ses Recherches sur ia physiologie de la protubérance annulaire [Journal de la physiologie t L l 1 , il en est un certain nombre où la pluhisie. et la pneumonie ont déterminé la mort, Cruveilbier, Àndral, Piorry avaient depuis longtemps signalé le rfile prédominant que jouerait, suivant eux, la pneumonie aiguë dans l'issue des apoplexies déterminées par le ramollissement ou rhémorrhagîe du cerveau. — D'après les observations que j*aï recueillies à la Salpétrière, les inflammations tabulaires ou lobaires du poumon seraient moins fréquentes dans ces circonstances que ces médecins ne semblent le croire.
(l) Brown-Séquard. — Influence d'une part te de la m&ellc épinière sur let capsules surrénales, lu Comptes -rendus de la Société de biologie, 1851, t. III, p. 146*
NÉPHRO-CYSTITK,
lement appeler votre attention, se rattachent, par rensemble de leurs caractères, au groupe des lésions trophiques \m ~ prement dites- Vous n'ignorez pas que la néphrite et la cystite sont des complications très-communes des affections spinales incitatives, à début brusque, quVlles soient d origine traumatique, ou au contraire spontanées.
On a depuis longtemps reconnu tpCà la suite des fracs de la colonne vertébrale, avec letton consécuti?e de la moelle épinière, les urines subissent fréquemment une altération rapide. Dupuytren avait fait remarquer, vous le savez, qu'en pareil cas, les sondes mises à demeure pour remédier ù la rétention d'urine, se recouvrent rapidement d'incrustations calcaires (1), Mais c'est à Brodie surtout qu'on doit d'avoir appelé l'attention sur les caractères que présente l'urine chez les individus atteints de paraplégie traumatique (2). Dès le huitième, le troisième, le deuxième jour, il a vu les urines devenir alcalines, répandre une odeur ammoniacale, fétide, au moment de rémission. Bientôt après, elles renferment des caillots sanguins, du mucopus, des dépôts de phosphate ammoniaco-magnésien. Oe relèverait aisément dans les auteurs un très-grand nombre de faits où les altérations de Turine signalées par Brodie, se sont produites, en effet, dès les premiers jours qui suivent la paraplégie déterminée par une fracture de la colonne vertébrale (3). L'autopsie fait constater dans ces cas les lésions plus ou moins prononcées de la népbro-cystite purulente (4).
(i) Ollmw (d'Angers) , foc. cit., U I- p. 3?2.
{%) Brodie, — Àttdic ckir, Trans. r fet. «*.
(â) Voir Stanley. i or eus : Urines fortement iinmouiaciles dès le cinquième jour; 2 e cas : urines ammoniacales le quatrième jour [Lond. Mei. thir.Trani. t, XVIII, p. |V, — Jeffrey s, urines ammoniacales et sanguinolentes, le septième jour (Ollivier (d'Angers), loç. cit., t. I, p. 3T1).
(4) Molenrîrinski. — Bruck des mtite* LtndtnKirbeli, in LangtnUcKt Arckiv. XL Bd. Ië69, p. 359.
Charcot, T. t p 3* éd. f
430 ALTÉRATIONS DK i/URINE.
Mais les lésions traumatiques de ce genre sont, en général, peu propres à mettre en lumière la relation qui existe entre l'inflammation des voies urinaires et les altérations de la moelle épinière. On peut toujours supposer, à la rigueur, qu'une chute, qu'une commotion assez violente pour produire une fracture de la colonne vertébrale, ont pu, du même coup, déterminer les lésions vésïco-rénales.
Il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit d'une affection développée spontanément dans la moelle épinière, ou encore d'une blessure déterminée dans cet organe par un coup porté à l'aide d'un instrument aigu. Or, même dans les cas de ce genre, il est fréquent de constater, peu de temps après le début des premiers accidents paralytiques, une modification plus ou moins profonde dans la constitution des urines, liée à des altérations néphro-vésicales souvent très-graves. Je me bornerai à mentionner, à titre d'exemple, les faits suivants :
Dans un cas, cité précédemment, d'hémiparaplégie pror duite par un coup de couteau, les urines se montrèrent alcalines dès le troisième jour; peu après, elles devinrent muco-purulentes. La mort survint le treizième jour.
A l'autopsie, on trouva dans les reins, les uretères et la vessie, des lésions phlegmasiques très-accentuées (1). Dans un cas analogue rapporté par M. Brown-Séquard, d'après le docteur Maunder (2), les urines furent trouvées alcalines également fort peu de temps après l'accident. Les faits de cette espèce sont très-intéressants en ce qu'ils montrent qu'une lésion unilatérale , très-circonscrite de la moelle épinière, suffit pour déterminer une affection plus ou moins grave et plus ou moins généralisée des voies urinaires.
Egalement dans la myélite aiguë spontanée, à début brusque, et dans l'hématomyélie, l'apparition d'urines ammoniacales, sanguinolentes, muco-purulentes, peu de temp^
(1) Cas de W. Muller. Voir 3° leçon, p. 104.
(2) Journal de physiologie, t. VI, p. 152, 1863.
XLTEttATIONS DE L'URINK.
après l'apparition des symptômes paralytiques^ est' un fait qui : -riuemment. Ainsi, les urines étaient d
profondément altérées dès le cinquième jour dans le ras dp myélite aiguë que nous avons cité d'après le docteur Duekworth (1); dès le sixième jour dans œltki de M* Jof- 2).EUes etnient ammoniacales le quatrième jour, dans te cas du docteur Gull (3) ; sanguinolentes le troisième jour, et purulentes le neuvième, dans un cas de M. Mannkopi
Baaa le cas d'héuiatomyélîe publié par M.Duriau (5), l'uétait ammoniacale et contenait des caillots sanguins le quatrième jour; elle présentait le même caractère le sixième jour et devint peu à peu purulente, dans un fait rapporté par Ollivier (d'Angers), d'après Monod (<>), et oii il s'agit d'une hémiparaplégie consécutive à la présence d'un foyer hémorrhagiquo occupant une moitié latérale de la moelle épinière. Vous trouverez, dans l'ouvrage de M. Rayer, la description des lésions souvent très-profondes des reins, des bassinets et de la vessie» auxquelles don être rattachées ces altérations de l'urine
Plusieurs des observations qui viennent d'être citées, 8Brtiennentun renseignement dont l'importance ne saurait
(1) F leçon, p. 107.
4) Btrlincr Kit*. WoehentcÂrift , 1. 1, n° 1, 1*64,
5} 3* leçon, p. 107,
{•1 OUivier id*At»gers), lac. or., t. II, p. 177.
J7] Rayer. — Traité d*$ maladies dis «hw. t. J, p. 53fr et siïto. ■ D'apràa mes observations, ■ dit Rayer, ■ dans les maladies de la moelle épiniëre, lorsque Porto* contenue dans la vessie est alcaline, elle l'est, non par l'effet d une décomposition difficile à expliquer Bans le contact de Y air, et dans un court laps de temps : mais bien par un vice de sécrétion des reius, qui être attribué, dans la plupart des cas, à une irritation inflammatoire de ces organes. — Relativement à la description des altérations des voies urinaircs consécutives aux affections aiguës de la rooelie, consoliez : Engelken, te. ri/., p, 12, — Maunkopf. Btritkt Béber dit Versammkeng su Hanmorw k p. 259, Et Bsrlin. Kit*. Wmmhf L I. Compare! : Rose d« tain. — Nto kranhhtiten, V édit. p, 287. Berlin, 187»».
132 ALTÉRATIONS DE l/lTRINK.
vous échapper. Il y est dit que les urines, jusque-là restées normales, sont devenues, ainsi que je l'annonçais, ammoniacales, sanguinolentes ou muco-purulentes, dans le temps même où les eschares se développaient à la région sacrée, où la contractilité électrique commençait à s'affaiblir dans les muscles des membres paralysés (1).
Comment comprendre ce développement si rapide de lésions inflammatoires des voies urinaires à la suite des affections aigu&s, spontanées ou traumatiques de la moelle épinière 1 ? Evidemment on ne saurait faire intervenir, ici, du moins, comme élément pathogénique unique» ou môme prédominant, la rétention paralytique des urines. Il n*est guère possible non plus d'accorder une grande valeur à l'opinion (2) qui attribuerait, en pareil cas, l'altération des urines à l'introduction de sondes malpropres et portant des vibrions. En effet, l'introduction des vibrions dans la vessie ne saurait être qu'une circonstance aléatoire, tandis que l'apparition d'urines ammoni;i ^nguinolentes et
purulentes, dans le cours de la myélite aiguë, est, au même titre que la production des eschares, un fait pour ainsi dire régulier.
L'insuffisance notoire des conditions pathogéniques que nous venons d'énumérer, rend au moins fort vraisemblable une action directe du système nerveux dans la production de Taflection des voies urinaires qui nous occupe. Celle-ci reconnaîtrait donc pour cause, comme d'ailleurs les autres lésions tropfcdqu.es qui se manifestent souvent en même temps qu'elle, l'irritation de certaines parties du centre spinal et plus particulièrement, sans doute, de la substance grise.
(1) Gllmer (d'Angers) avait déjà coté que, dans la paraplégie traanittîque. c'est lorsque les urines s'allèrent de bonne heure qu'on voit les eschares se former rapidement à la région sacrée, [Lnt. cit.*, t. II, p. 37),
(2) Traiibe. — Munk. BtHiner Klin* Wochêiuth^ p. \% f 1864.
PAJRTIK THÉORIQUE,
