OPHTHALMIE SYMPATHIQUE

plus fréquente des inflammations sympathiques, les insuccès deviennent la règle, et les bons résultats ne sont plus que l'exception. Les chances très-problématiques de l'opération diminuent, du reste, à mesure que l'affection est plus ancienne et plus profonde.

D'où la nécessité de recourir le plus vite possible en pareil cas à l'énucléation. Le parti le plus sage est même de la pratiquer d'une manière préventive, alors que l'autre œil est encore exempt de toute manifestation inflammatoire sympathique. C'est ce qui a été conseillé par Derby (1), par Critchett, par Waiiomont [et Testelin (2), par Hirschberg (3) et par d';iutres encore.

La tection des nerfs ciliaires, proposée par de Greefe et pratiquée par Ed. Meyer (4), par Laurence, de Londres (5) et par Secondi de Gênes (6), n'a été suivie de succès que dans les cas où il s'agissait d'arrêter des troubles nerveux sympathiques, sans hïdo-cyclite proprement dite. Meyer veut qu'on ne l'applique à l'œil primitivement affecté que lorsque déjà celui-ci a perdu toute puissance visuelle. Quant à l'œil devenu malade par sympathie, nous pensons que la n.-vrotomie n'est indiquée que si, après l'énucléation du premier œil, les troubles inflammatoires, loin d'être enrayés, continuent leur marche ascendante.

Voici, du reste, comment cette opération, que nous envisageons plutôt comme une paracentèse sclérotidienne, est

(i) Derby, Annales d'oculistique, t. LIV, p. 234.

11) Warlomont et Testelin, in Mackcnzie, loc. cit., t. III, p. 382.

(3) Hirschberg, Beilràge zur praktischen Augenheilkunde'. Berlin, 1870, p. 15-

(4) Meyer, Annales d'oculistique, t. VIII, p. 129.

(5) Laurence, The Lancet, 1869.

(6) Secondi, Giornale di oftalmologia Ilaliano, 1869.

décrite par Meyer : « Étant donnée la région douloureuse au toucher, où la section des nerfs ciliaires doit être pratiquée, on y soulève un pli de la conjonctive, comme dans l'opération du strabisme, et on l'incise; puis, pénétrant avec la pointe de ciseaux mousses entre la conjonctive et la sclérotique, on débride, dans la direction et dans l'étendue exigées par l'opération, le tissu cellulaire qui unit les deux membranes. On introduit alors un crochet à strabisme sous celui des muscles droits qui est le plus rapproché de l'incision, et on arrive ainsi à fixer l'œil, tandis qu'en même temps on détermine l'endroit de l'insertion du tendon que l'on doit ménager. Le crochet étant tenu de la main gauche, on ponctionne la sclérotique dans la région ciliaire, obliquement à sa surface, avec le couteau étroit de Grsefe, et de manière à éviter le cristallin.

» La contre-ponction se fait de telle façon que, la section terminée, on ait une plaie linéaire parallèle à la cornée, et dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. On retire enfin le crochet avec précaution et l'on ramène la conjonctive vers la cornée.

» La réaction après l'opération est très-modérée et ne demande pas d'autres soins que le repos, des injections souscutanées de morphine à la tempe, en cas de douleur et d'insomnie, et le bandage compressif. »

L'iridectomie a été tentée sur l'œil sympalhiquement affecté, mais avec peu d'avantage, et seulement dans les cas d'iritis séreuse.

Dans la forme plastique de la maladie, non-seulement elle manque son effet utile, mais, d'après la remarque de Critchett, elle peut aggraver le mal.

Des choroïdites.

Nous arrivons maintenant à l'étude des inflammations de la choroïde elle-même. Leur connaissance présente une grande importance; en effet, la choroïde, pourvue de vaisseaux et de nerfs abondants, constitue le terrain commun d'où naissent et dans lequel se propagent un grand nombre des lésions phlegmasiques de l'œil. De là le rôle considérable que jouent les choroïdites dans la pathologie du globe oculaire.

Les phlegmasies dont la choroïde peut être le siège sont loin de présenter toutes les mêmes caractères. Parfois elles offrent une intensité très-grande, et une marche presque foudroyante, comme on le voit dans la choroïdite purulente; d'autres fois, elles sont peu accusées, et mettent des mois et même des années pour parcourir leurs divers stades. Enfin il est des cas où les signes de la maladie sont si peu marqués qu'il est presque permis de mettre en doute la nature inflammatoire des lésions choroïdiennes observées pendant la vie à l'ophlhalmoscope, ou rencontrées après la rnort. La choroïdite affecte alors une marche fort longue, et procède en quelque sorte d'une façon latente.

Comme l'iritis, les choroïdites reconnaissent surtout des causes prédisposantes, et celles-ci sont essentiellement d'ordre constitutionnel et diathésique. A part la choroïdite traumatique, dans toutes les autres variétés, les causes extérieures, telles que le froid, le chaud, ne jouent que le rôle de causes adjuvantes, dont l'effet serait peut-être nul, sans une disposition individuelle préexistante.

Parmi les causes prédisposantes, nous devons signaler tout d'abord l'âge. Certaines choroïdites, telles que la choroïdite myopique par exemple, se montrent de préférence chez les adolescents, tandis que d'autres, en plus grand nombre, sont l'apanage de l'âge mûr et de la vieillesse. Le sexe ne paraît pas non plus indifférent. C'est ainsi que la choroïdite glaucomateuse, entre autres, semble affecter une certaine prédilection pour le sexe féminin. La ménopause, ou âge critique, constitue une prédisposition évidente signalée par tous les auteurs.

L'hérédité joue un rôle moins prononcé peut-être, mais qui ne saurait être mis en doute, ainsi que le prouvent un certain nombre d'observations authentiques où l'on voit la choroïdite sévir sur plusieurs membres d'une même famille.

La conformation anatomique de l'œil n'est pas non plus sans influence sur le développement de la choroïdite et sur la forme particulière que revêt la maladie. Chacun sait que les yeux myopes offrent très-souvent des signes de choroïdite postérieure, tandis que le glaucome, qui paraît avoir plus particulièrement pour siège le tractus uvéal, se montre de préférence sur des yeux hypermétropes. Le fonctionnement exagéré de l'œil, l'application accordée à des objets fins et mal éclairés, semblent contribuer puissamment à développer et à exagérer certaines formes de choroïdite. Tel est, en particulier, le cas de la choroïdite myopique; et cela se conçoit aisément puisqu'à chaque effort d'accommodation il se fait une dépense d'action musculaire, tant de la part du muscle ciliaire, que de la part des muscles de la convergence. Or, chacun sait que toute contraction musculaire entraîne après elle une turgescence des vaisseaux de la région et une aug-

DES CHOROÏDITES. (J1 mentation tic chaleur, sans parler d'une légère exagération de la tension intra-oculaire.

Les causes prédisposantes que nous venons d'énumérer ne peuvent, avons-nous dit, concourir à provoquer le développement d'une choroïdile, sans que la plupart du temps de& influences diathésiques ou constitutionnelles préexistent. Parmi ces causes nous signalerons la syphilis et l'arthritisme; c'est à tort, croyons-nous, que ce dernier élément a été mis en doute, et par arthritisme nous n'entendons pas parler du rhumatisme aigu ni même de la goutte franche. Nous avons en vue cette forme de rhumatisme qui s'observe de préférence chez les personnes âgées, et qui est désignée sous les noms de rhumatisme noueux, d'arthrite sèche ou d'arthrite déformante. Ce genre d'arthropathies que nous avons souvent' constaté à l'état héréditaire, affecte de préférence des individus mal nourris, soumis à des privations de toutes sortes, habitant des lieux malsains ou humides, et qui font habituellement des excès de boissons alcooliques. On sait que l'athérome artériel se montre fréquemment dans les mêmes conditions. 11 n'est pas étonnant dès lors que la choroïde, membrane essentiellement vasculaire, éprouve dans ce cas des troubles circulatoires et trophiques ayant l'inflammation pour base et aboutissant à des altérations profondes de son tissu.

Variétés et complications des choroïclites. — Parmi les inflammations de la choroïde, les unes se localisent sur un seul point de celte membrane; ce sont les choroïdites circonscrites, distinguées elles-mêmes en antérieures et postérieures; d'autres s'étendent par foyers multiples; ce sont les choroïdites disséminées ou en nappe, choroïdites généra-

Usées. Il n'est pas rare de voir le processus inflammatoire dépasser les limites de la choroïde pour gagner les procès ciliaires, l'iris, la sclérotique, le tissu épiscléral, et jusqu'à la cornée. Dans les cas graves, lorsqu'il survient une suppuration de la choroïde, la conjonctive et le tissu cellulograisseux de l'orbite lui-même peuvent prendre part à l'inflammation. On a alors affaire à une panophthalmie, compliquée ou non d'un phlegmon orbitaire.

La nutrition des milieux transparents de l'œil étant sous la dépendance manifeste de la choroïde, il est fréquent de voir survenir, à la suite de l'inflammation de cette membrane, des troubles profonds dans la constitution de ces milieux. C'est ainsi que le synchisis (trouble avec ramollissement du corps vitré), la cataracte et l'hypopyon, peuvent se montrer ensemble ou isolément, comme complications de certaines variétés de choroïdite.

Des distinctions ont été établies dans l'étude des choroïdites, d'après le siège anatomique de la lésion, la nature intime du processus morbide, et le mode de terminaison de la maladie.

Lorsque la phlegmasie siège de préférence du côté du tractus uvéal, espèce de tunique séreuse de la choroïde, on observe une hypersécrétion des liquides de l'œil, et, comme conséquence de cet état, une augmentation, temporaire ou permanente, de la tension intra-oculaire. Suivant qu'alors les enveloppes de l'œil cèdent ou non à la pression intérieure, on a soit une hydrophthalmie simple, soit un glaucome. C'est cette forme qui a été désignée sous le nom de choroïdite séreuse.

Que si, au contraire, l'inflammation attaque de préférence

DES CHOROIDITES. 93

le stroma de la choroïde, la maladie revêt alors soit la forme plastique, soit la forme suppurative. La première de ces variétés peut aboutir à l'atrophie du tissu choroïdien ; on lui donne alors le nom de choroïdile atrophique.

Ici s'arrêtent les quelques généralités que nous voulions I r -enter au sujet des choroïdites envisagées dans leur ensemble; nous renvoyons pour les détails à la description que nous ferons de chaque forme en particulier.

Sommaire. — Du glaucome; historique. — Nature du glaucome; ses causes.

Nous commencerons par le glaucome l'étude des diverses variétés de choroïdites. S'il est vrai que le glaucome ait existé de tout temps, on peut dire néanmoins qu'il n'a été bien connu que de nos jours; et c'est là même une des plus belles conquêtes de l'ophthalmologie moderne.

Les anciens désignaient sous le nom de ■fk<xûx«>fx<x ou yXaiWtç toutes les opacités situées dans le cbamp pupillaire, et s'opposant au passage des rayons lumineux. Telle est la définition qu'en donnent les livres hippocratiques, Galien et Celse. Mais peu à peu on établit dans ces états de la pupille des distinctions. On remarqua que, parmi les gens affectés de ces opacités, les uns pouvaient recouvrer la vue par une opération, tandis que les autres demeuraient à jamais aveugles. On donna le nom de vnôxyp* ou vnôxyotç, en latin suffusio, aux opacités dont la guérison était possible, c'esl-à-dire à la cataracte susceptible de disparaître à la suite de l'abaissement, et Celse décrivit même sous ce nom tous les troubles de la cornée. Le glaucome comprit seulement les cas incurables. Pour les anciens, la cataracte consistait dans l'épanchement d'une humeur épaisse entre le cristallin et l'iris; le glaucome, au contraire, leur parais-

sait avoir pour siège le cristallin lui-même considéré par eux comme l'organe immédiat de la vision.

Telle fut la classification adoptée jusqu'en 1709, c'est-àdire jusqu'à Maître-Jean (1), chirurgien à Méry-sur-Seine, et à Brisseau (2). Ce sont eux qui, les premiers, ont reconnu que le glaucome n'est pas une maladie du cristallin. Brisseau put, en effet, pratiquer l'autopsie des yeux de Bourdelot, médecin de Louis XIV, qui portait des cataractes d'un aspect glauque, et qui avait ressenti de fréquentes douleurs dans les globes oculaires. Il trouva, d'un côté, une cataracte complète, et de l'autre, une cataracte incomplète, avec opacité du corps vitré. Il expliqua par cette dernière lésion les douleurs et la perte irréparable de la vue dans les cataractes glau comateuses.

Tous les auteurs postérieurs à Brisseau ont placé comme lui le siège du glaucome dans le corps vitré, avec cette différence toutefois que Wardrop (3) fait intervenir l'insensibilité de la rétine. Jùngken (4) chercha à expliquer le trouble survenu dans l'humeur vitrée par une exsudation due à l'inflammation chronique de la membrane hyaloïde. Rosas (5), dans son ouvrage sur les maladies de l'œil, distingua trois espèces de glaucome, un siégeant dans l'hyaloïde, un autre occupant la rétine, et le troisième la choroïde.

Toutes ces manières de voir n'étaient que des hypothèses; Mackenzie (6) fit entrer la question dans une voie véritable-

(1) Maître-Jean, Traité des maladies de l'œil, p. 223, Troyes, 1711.

(2) Brisseau, Traité de la cataracte et du glaucome, Paris, 1709.

(3J Warrlop, Essays on the morbid anatomy of the Hu'man Eue, vol II p. 127, London, 1818. " ' '

(i) Jungken, Lehre von den Augenkrankheiten, p. 565, Berlin, 1836.

(r>) Bosas, Ilandbuch der Augenheillcunde, Wieiï, 1834.

(6; Mackenzie, Traité pratique des maladies des yeux, t. Il, p. 613.

g6 SEPTIÈME LEÇON.

ment scientifique en pratiquant les premières autopsies. Il put s'assurer V que la couleur vert d'eau de la pupille, qui caractérise l'affection, est due à une coloration particulière du cristallin devenu diehromatique ; 2° que l'humeur vitrée, rendue diffluente, reste pourtant transparente, incolore, ou légèrement jaunâtre. L'augmentation de volume de l'humeur hyaloïde explique suffisamment, d'après lui, la dureté caractéristique du globe dans le glaucome, déjà signalée par Demours et Weller. Il trouva la choroïde et la rétine altérées, surtout dans une période avancée de la maladie ; c'est ainsi qu'il vit la choroïde en grande partie privée de son pigment, et adhérente à la fois à la rétine et à la sclérotique. Dans deux cas, il nota même l'aplatissement avec atrophie des nerfs optiques.

Laurence (1), après Autenrieth, Ganstadt et Sichel, soutint que le glaucome était surtout une maladie de la choroïde et de la rétine. Desmarres (2) attribua les phénomènes glaucomateux à une altération de toutes les membranes de l'œil; Schrœder van der Kolk (3), par ses études anatomo-pathologiques, fut conduit à admettre que l'inflammation de la choroïde était la principale cause.

La présence de lésions choroïdiennes dans le glaucome fut confirmée du reste par la plupart des auteurs contemporains. C'est ainsi que Coccius (4) a noté l'épaississement de la choroïde, en même temps que le ramollissement de

(1) Laurence, Diseases of the Eye, London, 1833.

(2) Desmarres, Traité des maladies des yeux.

(3) Schrœder van der Kolk, Over choroïditis als oorsaah von glaucoma, Amsterdam, 1839.

(4) Coccius, Beitrdge zur Lehre von Wesen des Glaucoms. {Archiv fur Ophthalmologie, IX, p. 191.)

l'humeur vitrée. Schweigger (l) a trouvé les cellules de la couche épithélialë de la choroïde et celles du stroma privées en grande partie de leur pigment, en même temps qu'elles avaient suhi l'altération graisseuse. La dépigmentation de la choroïde s'est surtout montrée au pourtour du nerf optique, là où l'on observe fréquemment pendant la vie, à Poplithalmoscope, une espèce d'aréole blanche circumpapillaire, connue sous le nom d'anneau alrophique glaucomateux. Max Knies (u2) insista enfin sur l'adhérence fréquente de la périphérie de l'iris avec la face postérieure de la cornée. D'où il résulterait l'oblitération du canal de Fontana et une gêne pour la résorption des liquides intra-oculaires.

Cusco (3) a noté le premier un épaississement qu'il croit inflammatoire du tissu de la sclérotique. Il pense que la rétraction du tissu fibreux de la sclérotique, en comprimant les vaisseaux et les nerfs de l'œil qui le traversent, provoque l'augmentation de sécrétion intra-oculaire. Celle-ci serait dès lors l'effet et non la cause de la maladie. Coccius (loc. cit.) parle aussi d'une dégénérescence graisseuse de la sclérotique, qu'il compare à l'athérome artériel. Pour lui, c'est là une cause essentielle de glaucome.

Telles sont les lésions principales rencontrées sur les yeux glaucomateux. Il serait d'autant plus téméraire de vouloir fonder sur ces données la pathogénie de l'affection, que plusieurs de ces lésions, loin d'être primitives, résultent manifestement de la gêne circulatoire et du trouble nutri-

iMtr^vTiZ^Z i^at0miSC'le UnlM^ Op,, ^Ueber Has Glaucom, in Arc,, f. Opklkalm., B. 22, Abt. 3, année m,

(3; Cusco et Pamard, thèse de Paris, 1861.

PASAS.

g8 SEPTIÈME LEÇON.

tif de l'œil produits par une tension intra-oculaire exagérée.

Avec de Grcefe (1) commence, pour l'étude du glaucome, une ère nouvelle et des plus fécondes en résultats pratiques. D'après l'éminent ophthalmologiste de Berlin, la maladie ne serait qu'une choroïdite séreuse, et tous les symptômes du glaucome résulteraient de l'augmentation de la pression, intra-oculaire causée par une sécrétion exagérée de la choroïde. Telle serait la source de la dureté caractéristiquedu globe oculaire, et de l'excavation de la papille du nerf optique. De plus, la compression que subissent alors les vaisseaux et les nerfs ciliaires aurait pour effet d'altérer la nutrition de la cornée et de l'iris.

Donders(2), contrairement à de Grtcfe, considère le glaucome comme une névrose primitive des nerfs ciliaires ; pour lui, l'augmentation de sécrétion intra-oculaire et les altérations phlegmasiques ne sont que consécutives.

Ceci nous conduit à étudier la nature du glaucome. — Si' l'on entend par glaucome l'exagération de la tension intraoculaire, autrement dit un symptôme et non une maladie, nul doute que les nerfs n'y jouent un rôle important. Pour s'en convaincre, il suffit de se rappeler les faits de physiologie expérimentale que nous avons exposés en détail dans notre cours de l'année dernière (3).

(1) De Grœfe, Vorlaufige Notis ùber clas Wesen des Glaucoms. (Archiv fur Ophlhalm.., I, p. 371 et II, p. 299).

Ueber die Wirkung der Icidectomie bei Glaucome, ibidem, III, p. 456 et IV, p. 127,

Beitrâge sur Pathologie und Thérapie des Glaucoms, Ibidem, XV, p. 108, annéo 1869.

(2) Donders, Du glaucome. (Annales d'ocullslique, 1865, t. LIV, p. 120.)

(3) Panas, Leçons sur les kératites, précédées d'une élude sur la circulation, l'innervation et la nutrition de l'œil, elc, 1 vol. in-8°, p. 13-20, Paris, 1876, chez Dclahnye.

(s La section du grand sympathique cervical, avons-nous dit, peul abaisser la tension infra-oculaire. L'excitation du même nerf exagère cette tension, et cela tant que dure l'excitation. — Les troubles circulatoires qu'on observe alors ressemblent tout à fait à ceux produits par la ligature de la veine ophlhalmique (Adamùck).

» L'excitation du trijumeau dans le crâne, aussi bien qu'à sa sortie du crâne, augmente sur-le-champ la tension intraoculaire, en même temps que la tension artérielle de la carotide. Chose digne de remarque, non-seulement l'œil du même côté devient alors congestionné et dur comme du marbre, mais l'œil du côté opposé participe à cet état. Ajoutons que l'augmentation de tension produite par l'irritation du trijumeau est plus intense et plus durable que celle qui succède à l'excitation du grand sympathique. »

Il devient, dès lors, aisé de comprendre que toute excitation directe ou réflexe des nerfs sensitifs (trijumeau ou sympathique) puisse devenir la cause d'une exagération de tension. Ce fait physiologique se trouve généralement confirmé par ce qui se passe dans la variété de glaucome dit consécutif, c'est-à-dire dans le glaucome qui succède à l'inflammation des diverses membranes de l'œil.

Cette même origine nerveuse a été invoquée pour le glaucome dit simple de Donders. Ici encore, la maladie semble résider, au moins au début, clans l'augmentation delà tension intra-oculaire. Mais la même explication ne pourrait être donnée, croyons-nous, pour une autre forme de la maladie, le glaucome aigu ou foudroyant. Ici, les phénomènes inflammatoires sont incontestables, et tout porte à croire qu'une pl.Iegmasie particulière de la choroïde (la choroï-

m SEPTIÈME LEÇON.

dite séreuse de de Grœfe constitue réellement la maladie.

En admettant même que dans tout glaucome les nerfs soient le siège réel et primitif du mal, il resterait encore à résoudre plusieurs questions importantes auxquelles on ne paraît pas avoir jusqu'ici suffisamment réfléchi.

S'il y a véritablement irritation des nerfs ciliaires, ainsi qu'on le prétend, en quoi consiste au juste cette irritation, et quel en est le point de départ? Pour le glaucome consécutif, celui qui succède cà des lésions phlegmasiques préexistantes du globe oculaire, la réponse est facile; mais que dire du glaucome spontané ou primitif?

Comment se fait-il que la même lésion produise chez certaines personnes des accidents glaucomateux, et non chez d'autres? — Ici, le degré de résistance de la coque oculaire variable suivant les individus joue très-certainement le rôle prépondérant. Mais pourquoi, dans certains cas, la tension glaucomateuse est-elle transitoire et passagère, tandis que d'autres fois elle s'établit d'une façon permanente et progressive?

Pourquoi enfin, chez les uns, le glaucome revêt-il une marche subaiguë ou chronique, tandis que chez d'autres il éclate avec une violence telle que l'œil se perd d'une façon irréparable en l'espace de quelques heures?

Ce sont là autant de problèmes que des études cliniques et anatomo-pathologiques ultérieures contribueront certainement à résoudre. Mais aujourd'hui, la théorie nerveuse du glaucome, telle qu'elle a été développée par Dondcrs, toute plausible qu'elle paraît au premier abord, est loin d'être encore définitivement assise. D'ailleurs, on a raisonné comme si l'hypersécrétion des humeurs de l'œil constituait

la cause unique de l'exagération de la tension intra-oculaire.

Or il n'en est rien. Déjà, l'année dernière, nous nous exprimions à cet égard delafaçonsuivanle (Zococi/oYo, p. 48) :

a Pour nous, l'exagération de la sécrétion constitue seulement un des éléments du glaucome. L'autre élément réside dans l'obstacle apporté à l'absorption des liquides intraoculaires et à la circulation du sang veineux.

» C'est sans doute en se basant sur des considérations de cet ordre, que von Hippel et Grunhagen ont été conduits à reconnaître au glaucome les trois ordres de causes que voici :

d Ie Un excès de sécrétion (glaucome par angionévrose).

» i" La stase sanguine par obstacle à la circulation veineuse (glaucome opblbalmique).

» 3° Une augmentation de la tension artérielle générale, d'où production d'une congestion active de l'œil conduisant encore au glaucome (glaucome congestif et collatéral). »

L'insuffisance de la théorie nerveuse du glaucome et l'état des vaisseaux que l'ophlbalmoscope permet de constater pendant les périodes de rémission, nous ont conduit aune autre théorie de la maladie.

En effet, ce qui frappe alors l'observateur, ce sont les changements survenus dans le volume respectif des artères el dos veines rétiniennes. Les artères très-réduites dans leur calibre offrent souvent des pulsations isochrones à celles du pouls radial, visibles surtout au pourtour de la papille, et qu'on rend plus manifestes en exerçant une légère pression sur le globe de l'œil. De Grrcfc, qui le premier a insisté sur ce signe, en trouve l'explication dans la gêne apportée à la circulation artérielle par l'augmentation de la tension intràoculaire. Cette gêne ne permet au sang de distendre les

ramifications de l'artère centrale de la rétine qu'au moment où la colonne sanguine acquiert son summum de tension, c'est-à-dire au moment de la systole cardiaque; de là les pulsations observées à l'ophlhalmoscope.

Les veines rétiniennes se montrent, au contraire, tortueuses et gorgées de sang; ce que de Grœfe explique en admettant une pression plus forte au niveau de la papille qu'en tout autre point, et partant une gêne dans la circulation en retour.

C'est là, il faut bien le reconnaître, une simple supposition, et l'on pourrait tout aussi bien soutenir que l'état de réplétion des veines dépend de la diminution de la vis a ter go par suite de la diminution du calibre des artères. Du reste, cette stase veineuse n'est pas exclusivement limitée aux veines rétiniennes. On la constate sur les veines ciliaires antérieures, et l'on peut affirmer qu'elle doit exister aussi sur les veines de la choroïde, bien que Fophthalmoscope ne permette pas de la constater directement.

D'après cette manière de voir, on pourrait soutenir que le resserrement des artères tient à une sténose de ces vaisseaux, ayant pour conséquence l'engorgement des veines. La stase veineuse, loin de dépendre de la pression intra-oculaire exagérée, se produit malgré cette pression, sans laquelle elle se montrerait sans doute encore bien plus prononcée. Toujours est-il que l'explication fournie par de Grœle est évidemment insuffisante pour expliquer l'engorgement constant et parfois énorme des veines ciliaires antérieures qui rampent à la surface extérieure de l'œil.

Pour nous donc, le glaucome aurait sa cause dans une véritable ischémie primitive de l'artère ophthalmique, ainsi que le

prouve la réduction du calibre de ses branches; et de là résulterait l'engorgement passif des veines oculaires. Cet engorgementseraitàson tour la cause de la transsudation surabondante des liquides inlra-oculaires, de même que, dans les membres, la gêne de la circulation veineuse produit l'œdème, et que, ■dans l'abdomen, l'ascite succède à une gène circulatoire du système porte. Tout le reste, dans la symptomatologie et les suites ultérieures du glaucome, serait une question de degré dans l'obstacle apporté à la circulation de l'œil; et dépendrait, en partie, du mode d'évolution brusque ou lente de la maladie, en partie de la résistance passive de la coque oculaire. Lorsque celle-ci est peu extensible, comme dans l'âge sénile, et que la réplétion veineuse, cause de l'exsudation, s'établit de bonne heure et à un degré très.-prononcé, on voit survenir des signes d'étranglement aigu; c'est le glaucome aigu ou foudroyant. A un degré moindre, on a le glaucome subaigu ou chronique; enfin, au degré le plus modéré, et avec une coque oculaire plus extensible, on observe le glaucome dit simple, non inflammatoire de Donders et de de Grœfe.

Quant aux causes de cette ischémie artérielle, elles peuvent être d'origine purement nerveuse, autrement dit vaso-moliices, comme il arrive pour les vaisseaux des membres dans l'affection décrite par notre collègue Maurice Raynaud, sous le nom d'asphyxie locale des extrémités. Elle peut dépendre aussi d'une altération soit morbide, soit sénile, du cœur et des parois vasculaircs; enfin, elle peut venir des troubles de la respiration elle-même, si communs chez les vieillards, tels que bronchites, emphysèmes, etc., ou bien d'une altération brightique des reins.

m SEPTIÈME LEÇON.

Nous citerons, à l'appui de ces divers ordres decauses, les faits qui se trouvent exposés dans un travail nouvellement paru et très-intéressant de Landsberg (1).

Suivant que la gène de la circulation artérielle est transitoire ou qu'elle devient permanente, on a affaire à des attaques successives et passagères de glaucome, ou bien à un glaucome permanent et progressif.

Comme il est rare que les lésions périphériques du système carotidien n'occupent pas les deux côtés à la fois, ou qu'elles n'y exercent en même temps leur retentissement, lorsqu'elles ont pour siège les centres, cœur, poumons, centres nerveux, on conçoit pourquoi le glaucome reste rarement unilatéral. Généralement il se montre sur un œil d'abord, puis sur son congénère, bien qu'il les attaque à des degrés divers.

En résumé, les troubles circulatoires qu'on observe dans le glaucome, loin d'être considérés comme effets, peuvent être regardés comme causes de l'affection qui nous occupe. Celle-ci rentrerait de la sorte dans le cadre des maladies du système vasculaire produites, ici comme partout ailleurs, tantôt par des troubles de l'innervation (sympathique et trijumeau), tantôt, et le plus souvent, par des lésions matérielles des vaisseaux et du cœur. Au nombre de ces dernières, citons les affections valvulaires, les concrétions aortiques, l'athérome artériel, lésions qui toutes sont fort communes chez les personnes âgées, chez les arthritiques, chez ceux que des abus alcooliques ont conduits à une sénilité précoce. Or toutes ces causes se rapportent 'parfaite-

(1) Land3berg, llcilrnij zur Aeliologie des Glaucoms. (Arcliiv fur Ophlh., XXI, p. G7-'J J, année 1875.)

DU GLAUCOME. w

ment à ce que nous savons [de TétioLogie du glaucome.

Si l'on pouvait conserver encore des doutes sur la réalité tle la palliogénie que nous invoquons, il suffirait de se rappeler que le glaucome hémorrhagique, où les altérations matérielles des parois vasculaires sont incontestables, est précisément à cause de cela la variété la plus grave et la moins curable du glaucome, ainsi qu'il sera dit ultérieurement.

Étiologie. — L'âge est la cause prédisposante la plus réelle de la maladie. Le glaucome ne se montre en effet que dans la seconde moitié de la vie. Très-rare avant trente ans, rare encore entre trente et quarante ans, il devient plus fréquent à partir de cet âge, et particulièrement de cinquante à soixante ans. Passé soixante-quinze ans, la maladie ne se montre que très-exceptionnellement, sans doute à cause de la diminution du chiffre de la population à cet âge. Cette grande prédisposition au glaucome dans la période de cinquante à soixante ans se montre la même dans les deux sexes. Toutefois, le sexe n'est pas non plus sans influence, et c'est particulièrement chez les femmes que le glaucome est à redouter après quarante ans. Cette circonstance est sans doute en rapport avec les troubles circulatoires liés à la ménopause. Laqueur (1), sur un chiffre considérable d'observations est arrivé, en effet, à la proportion de trois femmes contre deux hommes.

L'hérédité a été signalée comme cause prédisposante, et l'on a attribué enfin une certaine influence à une forte pigmenlation du globe oculaire.

I\) Laqueaf, Eludes cliniques sur le glaucome. (Annales d'oculislique, t. LXI, p. 33, année 18GfJ.)

Sommaire. — Symptômes du glaucome aigu; marche; durée; terminaisons.

Après avoir exposé d'une manière générale la pathogénie et Pédologie du glaucome, nous devons aborder la description des diverses formes de la maladie. Nous commencerons, dans cette étude, par ce qui a trait au glaucome aigu.

Symplomalologie. — Le plus souvent la maladie présente une période prodromique. Variable quant à la durée et à l'intensité des phénomènes, cette période ne manque d'une façon absolue que dans le plus petit nombre des cas. De Grœfe en a signalé l'existence dans la proportion de soixante-dix à soixante-quinze fois sur cent.

Voici en quoi consistent ces prodromes : L'œil qui va être le siège d'un glaucome devient très-souvent presbyte ; ou si la presbytie préexistait, elle s'exagère rapidement. L'étude attentive des yeux glaucomateux démontre en outre que, le plus souvent, la réfraction statique correspond à l'hypermétropie ; c'est ce qui existerait dans les trois quarts des cas, ■d'après Laqueur. Plus rarement l'œil se montre myope, dans un quart des cas seulement; et, chose curieuse, dans un petit nombre de faits exceptionnels, la myopie a pu revêtir la forme progressive.

L'interprétation de ces deux symptômes initiaux du glau-

corne, presbytie et hypermétropie, ne laisse pas que d'être quelque peu embarrassante.

La presbytie peut s'expliquer à la rigueur, en admettant un certain degré de parésie de l'accommodation, par suite de la compression qu'exerce sur les nerfs ciliaires moteurs et sur le muscle de Brùcke, la tension oculaire exagérée.

D'autres auteurs, cl de Gmcfe est de ce nombre, y voient un effet de l'accroissement morbide d'une hypermétropie préexistante.

Quant à l'hypermétropie symptomatique, les avis sont trèsbartagés. Pour les uns, il s'agit Là d'un état antérieur de l'œil rendu manifeste ou même exagéré par le développement de l'affection glau comateuse. Pour d'autres, et Laqueur (loco ùitato) est de ce nombre, l'hypermétropie constituerait bien réellement un symptôme. Voici les raisons que cet auteur invoque à l'appui de sa manière de voir : Sur soixante-treize malades glaucomateux, il en a noté neuf, qui étaient atteints des plus hauts degrés d'hypermétropie que le praticien puisse rencontrer. Leur hypermétropie variait en effet de 1 10 à 1/5. Or, dit-il, une proportion aussi forte d'hypermétropies excessives sur un nombre si restreint de personnes, ne peut être un simple effet du hasard, et l'on doit voir là bien plutôt un rapport intime de cause à effet. — Si une hypermétropie prononcée était réellement une cause de glaucome, bien des glaucomateux auraient dû accuser dans leurs antécédents de l'asthénopie accommodative; or, tel n'est pas le cas. La plupart des malades ne sont même devenus presbytes qu'à un âge où la presbytie est la règle. Enfin, si l'hypermétropie constituait une prédisposition au glaucome, on devrait noter souvent une coïncidence entre le glaucome et

le strabisme convergent, ce que l'auteur dit n'avoir presque jamais vu.

Si la signification de l'hypermétropie symplomalique du glaucome est discutable, son mode réel de production ne l'est pas moins.

Ilelmboltz avait soutenu a priori que l'augmentation de la pression intra-oculaire devaiL rapprocher le globe de la forme spbérique, en aplatissant la cornée; et de Grtcfe a invoqué cette théorie pour expliquer les progrès de la presbytie observés dans la période prodromique du glaucome. — Malheureusement pour la théorie, les expériences entreprises sur les animaux par Junge et Schelske (1) ne sont pas venues confirmer cette manière de voir. De son côté, Donders, ayant mesuré à l'aide de l'ophthalmomètre les rayons de courbure de la cornée, dans des yeux glau comateux, n'a pas trouvé de différences essentielles enLre ceux-ci et les yeux normaux.

Ce qui laisserait toutefois supposer que, dans le glaucome, la cornée subit réellement un cerLain aplatissement, c'est que l'œil reste hypermétrope, ou même le devient à un plus haut degré, malgré la propulsion du cristallin en avant, et la diminution de profondeur de la chambre antérieure qui s'observent habituellement dans celte maladie.

La supposition de l'aplatissement de la cornée tomberai d'ailleurs d'elle-même si l'on venait à démontrer que, dans le glaucome, ce n'est pas la partie antérieure de l'œil qui recule, mais bien le fond du globe oculaire (choroïde et rétine) qui s'avance. Le Fort (2) a émis, en effet, l'opinion qu'i

(1) Ueber clas Verhultniss des intraocularen Druckes und der Hornhaut Kriimmung. (Archiv .fur Ophthal-, X, p. -15.)

(2) Le Fort, Bulletin de la Société de chirurgie, 18G4.

se fait, clans celte maladie, un épanchcmcnt séreux souschoroïdien, dans l'espace lymphatique périclioroïdicn de Schwalbe (1), ayant pour effet de repousser en avant la choroïde. C'est à l'observation ultérieure qu'il appartient de démontrer ce qu'il peut y avoir de vrai dans cette manière de voir.

Contrairement à la règle qui veut que les yeux glaucomateux soient hypermétropes ou deviennent tels, on a cité des cas dans lesquels une hypermétropie antérieure, de i/M à I 16, se transformait, par suite d'un glaucome, en emmélropie ou même en myopie. Cette dernière peut aller en s'exagérant au point que, dans un cas cité par Laqueur (loco cilalo, p. il), une myopie originelle de 1/48 s'est transformée en myopie de 4/4 à 1/2.

Nous pensons toutefois que la myopie ne se rattache qu'indirectement au glaucome. Dans ces cas, elle tient, suivant nous, à la présence de lésions choroïdiennes préexistantes qui avaient pu passer jusque-là inaperçues, et que le glaucome ne fait qu'exagérer. En d'autres termes, il s'agit là d'un glaucome symplomatiquc de lésions choroïdiennes ou consécutif, et non d'un glaucome primitif.

Un second signe prodromique du glaucome aigu, persistant encore pendant la période d'état, consiste dans l'apparition d'anneaux irisés autour de la flamme d'une bougie. Cette décomposition spectrale de la lumière est disposée de telle sorte que le cercle qui est le plus externe e.t qui encadre la flamme est rouge, tandis que la flamme elle-même apparaît

l\) Schwalbe, Unlersucliungen uber die Lymphbahnen des Auges und Vire Begremungen (Arckiv. fur Mikroscop'ische Anatomie von Max Schullze, Bonn, 1870, p. 1 à 58).

u0 HUITIÈME LEÇON.

blanchâtre. Une remarque non moins importante, c'est que le spectre en question fait complètement défaut dans le glaucome chronique, lorsque les milieux de l'œil sont tout à fait transparents.

On peut rattacher ce phénomène au trouble des milieux de l'œil, qui agirait comme le spectre lacrymal dans les affections de la conjonctive et des voies d'excrétion des larmes. C'est encore un effet analogue à celui qu'on éprouve en regardant, en hiver, la flamme d'un réverbère à travers une vitre couverte de buée. Telle est l'explication qu'en donne de Grcefe, citée dans un travail de Siebel fils sur ce sujet (1).

Une seconde manière d'envisager le phénomène consiste à le rattacher, au moins en partie, à l'hypermétropie plus ou moins forte, dont se trouve atteint l'œil glaucomateux. Dans cette hypothèse, on s'explique à merveille comment il se l'ait que le rayon rouge soit le plus excentrique, puisque l'écran rétinien reçoit des rayons homocentriques avant qu'ils soient parvenus à leur point de convergence mutuelle au foyer de l'œil.

S'il en est réellement ainsi, en plaçant devant l'œil glaucomateux un verre bleu-violet, d'après le principe de l'ophthalmométrie chromatique de Helmholtz, la flamme d'une bougie devra paraître, pour cet œil, bleue au centre avec un encadrement rouge vif à la périphérie. Ce serait exactement le contraire qui aurait lieu, si l'œil, par suite de glaucome, était devenu exceptionnellement myope.

On objectera sans doute contre cette explication que, dans l'hypermétropie naturelle, même forte, et dans l'hypermé-

(1) A. Siciicl fils, Annales d'oculislique, t. L\I, p. 19 à 36.

DU GLAUCOME AIGU. Ht

tropie prononcée qui peut accompagner un glaucome chronique non inflammatoire, l'irisation des flammes ne s'observe guère. Cela est vrai; mais, au point de vue des troubles visuels causés par l'amétropie en général, il faut établir des distinctions importantes. Autre chose est d'avoir affaire à une aniétropic existant de naissance ou s'étant accrue lentement comme dans le glaucome chronique, autre chose est de voir les conditions optiques des milieux de l'œil changer brusquement du jour au lendemain, ainsi qu'il arrive dans le glaucome aigu.

Qui ne sait, en effet, qu'un verre cylindrique ou sphérique même faible placé devant un œil emmétrope produit infiniment plus de trouble de la vision que des degrés infiniment plus forts d'amétropie?

Au reste, ces deux causes, trouble des milieux et amétropie morbide, loin de s'exclure l'une l'autre, peuvent concourir à exagérer le phénomène du spectre coloré, sur lequel AVeller (1) a, le premier, appelé l'attention.

Un troisième prodrome du glaucome consiste dans des obscurcissements passagers de la vue, qui ne permettent plus au malade de distinguer les objets environnants qu'à travers une fumée plus ou moins épaisse. Ces troubles brusques de la vision durent parfois quelques minutes seulement, ou bien ils peuvent se prolonger pendant plusieurs heures et même davantage.

Tout ce qui congestionne la tête peut ramener cette amblyopie transitoire. Ainsi agissent les variations brusques de température, le décubitus dorsal, les émotions vives, les

(1) Weller, Die Krankheilen des menscldichen Auges, p. 298-303, 4° édit., Berlin, 1830.

exercices violents, les repas copieux, l'abus des boissons alcooliques. Ce phénomène semble lié à une augmentation brusque et temporaire de la tension inlra-oculaire, peut-être aussi à une altération passagère dans la transparence des milieux de l'œil.

Enfin l'attaque glaucomateuse est le plus souvent précédée de douleurs ciliaires vives, s'irradiant dans le front, dans les tempes, dans les mâchoires, suivant, en un mol, toutes les branches du trijumeau. Ces douleurs reviennent par accès séparés par des intervalles de rémission complète.

La durée de ces divers prodromes varie à l'infini, depuis quelques jours jusqu'à un an et dix-huit mois. Parfois même ils peuvent faire totalement défaut, et dans ce cas, la maladie éclate tout à coup, sans s'être annoncée par aucun phénomène prémonitoire. Heureusement c'est là l'exception, et le chirurgien, s'il est attentif, est presque toujours averti de la menace d'une attaque glaucomateuse; souvent même il est en son pouvoir de la prévenir.

2° Période d'état. — C'est généralement la nuit qu'a lieu l'attaque de glaucome. Elle se caractérise par des douleurs intolérables au pourtour de l'orbite. Bientôt l'œil s'injecte; les veines ciliaires antérieures se montrent gorgées de sang, et un léger chémosis se manifeste au pourtour de la cornée. La surface de cette dernière membrane ne tarde pas à devenir terne et dépolie, par suite de l'altération de son épithélium, à laquelle s'ajoute, chez certains malades, un piqueté opalescent, ayant pour siège la membrane de Descemet et son endothélium.

La pupille fortement dilatée et immobile caractérise pardessus tout la forme particulière d'ophthalmie profonde dont

nous nous occupons. Elle est circulaire; souvenlaussielle revêt l'aspect d'un ovale à grand diamètre dirigé dans le sens du méridien horizontal. Elle présente un reflet d'un gris jaunâtre.

L'iris plus ou moins décoloré est refoulé en avant avec le cristallin; il en résulte une courbe à convexité antérieure du diaphragme irien, et une diminution notable de profondeur de la chambre antérieure.

Par le toucher, l'on constate deux nouveaux signes qui sont de la plus haute importance pour le diagnostic du glaucome, savoir une dureté anormale de l'œil et l'insensibilité à peu près complète de la cornée.

La vision ne larde pas à baisser, au point que parfois le malade est incapable de distinguer une forte flamme pLcée devant l'œil atteint. Dans d'autres cas, la vision souffre moins; et l'on n'observe qu'une amblyopie relative, mais totale, ou bien une diminution concentrique du champ visuel.

Laqueur (loco cit.), sur un ensemble de 175 cas de glaucomes tant aigus que chroniques, en a noté 149 où il y avait rétrécissement du champ visuel, et 56 seulement (1/3) où le champ visuel, bien que défectueux, n'avait rien perdu de son étendue circonférentielle.

En règle générale, lorsqu'il y a rétrécissement du champ visuel, il porte surtout sur le côté interne ou nasal, beaucoup plus rarement sur le côté externe.

Ainsi, parmi les 119 cas déjà cités, recueillis par Laqueur, on en trouve 95 dans lesquels la réduction du champ visuel portait sur le côté interne; 24, où la réduction était presque égale dans toutes les directions, toutefois avec prédominance

PANAS. K

m HUITIÈME LEÇON.

du côté interne; 10, où le côté externe était seul affecté.

La répartition inégale de l'obscurcissement du champ visuel dans les différents sens tient sans doute à l'inégalité de la compression des diverses parties de la rétine. D'où l'on est conduit à penser que la moitié externe de la rétine est habituellement plus fortement comprimée que la moitié interne.

Laqueur cite deux cas exceptionnels clans lesquels le glaucome avait aboli toute la moitié inférieure du champ visuel; la ligne de démarcation de la partie restée normale avait une direction tout à fait horizontale. Ici, c'était sans doute la moitié supérieure de la rétine qui avait particulièrement souffert.

L'ophthalmoscope est loin de toujours nous permettre de nous rendre compte de ces particularités.

Bien plus, l'on peut voir une excavation d'une moitié de la papille, qui fer ait croire à l'existence d'une perte du champ visuel du côté opposé, coïncider, au contraire, avec une hémiopie siégeant du même côté. Ce fait singulier ne saurait s'expliquer qu'en admettant que les fibres nerveuses, au sortir de la papille, au lieu de suivre dans la rétine un trajet direct, y décrivent des courbes très-prononcées.

Les photopsies ou sensations lumineuses subjectives tourmentent sans cesse les malades et ne disparaissent qu'à la rémission de l'attaque. Il en est de même du larmoiement, qui peut être très-abondant, mais non mélangé de mucus, ou seulement dans une très-petite proportion.

L'examen ophthalmoscopique fournit des indications importantes, variables suivant qu'on pratique cet examen pendant l'attaque ou pendant la période de rémission.

Pendant l'accès de glaucome aigu, tout ce qu'on peut saisir, 'est le trouble des milieux transparents de l'œil. Ce trouble rend impossible l'analyse du fond de l'œil; de sorte que c'est là un signe négatif, mais qui n'en a pas moins son importance.

Tout autres sont les résultats de l'examen pratiqué pendant la période de rémission. Ce qui frappe alors l'observateur, ce sont les changements survenus dans le volume respectif des artères et des veines rétiniennes. D'après ce que nous avons dit sur la nature de la maladie, on comprend que les artères sont très-réduites dans leur calibre et présentent souvent des pulsations isochrones à celles du pouls radial; les veines, au contraire, sont volumineuses et décrivent des flexuosités. Nous avons déjà décrit ces symptômes à propos de la pathogénie du glaucome; aussi nous bornerons-nous à rappeler ici que ces trois phénomènes vasculaires n'ont pas tous la même importance. Le rétrécissement des artères et la dilatation des veines semblent tenir à l'existence même du glaucome; aussi sont-ils constants et, en quelque sorte, indispensables. Le pouls artériel dépend du degré que peut atteindre la tension intra-oculaire, aussi parti cipe-t-il à toutes les fluctuations que peut subir cette tension elle-même dans le cours de la maladie; il fait même parfois complètement défaut, sans que pour cela le glaucome cesse d'exister.

Les troubles de transparence de l'humeur vitrée et du cristallin donnent à la pupille une coloration gris-verdâtre caractéristique, qui s'accentue au fur et à mesure que la maladie se prolonge et tend à passer à l'état chronique. Nous pensons, d'accord en cela avec Mackenzie, que le cristallin est le siège principal de cette altération de transparence;

aussi l'aspect glauque disparaît-il après l'extraction de la lentille.

11 est rare que la choroïde présente des lésions notables. Çà et là, de légères altérations du pigment, parfois de petites taches ecchymotiques situées principalement dans les parties équatoriales du globe : voilà tout ce qu'il est permis de constater par l'examen ophthalraoscopique.

Dans les cas les plus aigus, il n'est pas rare de voir s'ajouter aux symptômes que nous venons d'énumérer des troubles généraux tels que de la fièvre, de l'anorexie et même des vomissements. Ces derniers, joints à une céphalalgie intense revêtant la forme d'hémicrânie, peuvent donner le change aux personnes inexpérimentées, et leur faire croire à une violente migraine ou à un embarras gastrique.

Marche, durée, terminaison. — L'attaque de glaucome aigu peut durer, avec de petites rémissions, pendant quelques jours, quelquefois pendant une ou deux semaines, rarement plus longtemps. L'attaque une fois dissipée, il en reste le plus souvent des traces. Ce sont : une certaine dureté du globe oculaire, de la rigidité de l'iris qui ne se laisse plus complètement dilater par l'atropine, la présence de synéchies irido-capsulaires, enfin et par-dessus tout un rétrécissement concentrique du champ visuel. La persistance de ces symptômes doit faire craindre le retour de nouvelles attaques.

Les rechutes sont en effet communes, et c'est ainsi que l'œil finit par se perdre d'une façon complète et irréparable, à moins qu'on n'intervienne à temps pour arrêter les progrès du mal.

Le passage à l'état chronique se caractérise par une exagération de plus en plus grande de la dureté de l'œil, par

l'obscurcissement graduel de la cornée el du cristallin, et surtout par une excavation caractéristique avec atrophie de la papille du nerf optique.

Il va sans dire qu'en môme temps l'acu ité de l'œil et l'étendue périphérique du champ visuel subissent une réduction proportionnelle.

Dans la forme dite foudroyante du glaucome, il suffit d'une seule attaque pour que, dans l'espace d'une nuit, la vision soit complètement abolie, au milieu des plus horribles souffrances. Des hémorrhagies internes abondantes, de vastes ulcérations de la cornée avec propulsion en avant et luxation du cristallin, la distension de la choroïde et de la sclérotique, surtout dans la région équatoriale, des hypopyons se répétant et s'accompagnant de synéchies iriennes, témoignent alors des troubles nutritifs profonds éprouvés par les diverses parties de l'œil, et conduisent rapidement à la destruction de l'organe.

Sommaire. — Du glaucome chronique : Formes simple et inflammatoire. — 1° Du glaucome inflammatoire chronique; 2" du glaucome chronique simple ou non inflammatoire.

On divise la forme chronique du glaucome en inflammatoire et non inflammatoire, suivant qu'il y a ou non des phénomènes de réaction apparents.

Première forme.

Du glaucome inflammatoire chronique. — Presque tous les auteurs admettent à juste titre dans cette forme des prodromes analogues à ceux que nous avons décrits précédemment dans le glaucome aigu. La seule différence, c'est que ni dans la période prodromique, ni dans la période d'état, on n'observe des attaques séparées par des intervalles de calme parfait, comme cela a lieu pour le glaucome aigu. La marche de la maladie est donc uniforme, sauf quelques exacerbations passagères.

La douleur, lorsqu'elle ne fait pas entièrement défaut, consiste en une espèce de névralgie orbito-faciale assez vague, que beaucoup de malades et même de médecins prennent à tort pour de la migraine.

L'injection du globe oculaire a quelque chose de caractéristique. De gros vaisseaux tortueux, qui ne sont autres que les veines ciliaires antérieures fortement distendues, rampent sous la conjonctive et s'anastomosent en cercle autour de la cornée qu'ils encadrent.

L'œil a un aspect terne qu'il doit en partie au dépoli de la cornée dont l'épithélium s'exfolie, en partie à la distension avec amincissement de la sclérotique, qui laisse apercevoir la choroïde sous forme d'un léger reflet bleuâtre.

La dureté du globe est caractéristique et va en augmentant avec les progrès du mal. En même temps, la chambre antérieure diminue de profondeur; l'humeur aqueuse se trouble, surtout au moment des exacerbations ; la pupille s'élargit fortement, et l'iris plus ou moins décoloré finit par s'effacer presque complètement.

Alors aussi surviennent dans la nutrition du cristallin des troubles qui portent surtout sur le noyau et sur les couches corticales postérieures. De là l'aspect gris verdâtre particulier du champ pupillaire, auquel la maladie doit son nom. L'opacificalion du cristallin peut aller parfois jusqu'à la formation d'une cataracte véritable, connue depuis longtemps sous la désignation de cataracte verte.

Le développement de la cataracte glaucomateuse n'est pas un fait constant; il semble dépendre beaucoup de l'âge avancé du malade et de la longue durée des phénomènes ghucornateux. L'iridectomie, en amendant ces derniers, ralentit parfois la marche de la cataracte. Celle-ci, outre la couleur qui lui est propre, offre deux autres caractères importants. Ce sont la profondeur de son siège derrière l'iris et la diminution notable de l'acuité visuelle, toujours supérieure

à ce qu'elle serait si elle avait pour cause unique, l'opacité crislallinienne.

L'amblyopie est, en effet, un des caractères dominants de la maladie, et bien des malades affectés de glaucomechronique ne vont consulter le chirurgien que pour l'affaiblissement de leur vue.

Au début, les troubles de la vision sont momentanés, et s'accentuent surtout sous l'influence des congestions vers l'extrémité céphalique. Mais, à mesure que le mal progresse, il survient un rétrécissement de plus en plus prononcé du champ visuel, surtout marqué du côté interne, comme nous l'avons déjà noté dans la forme aiguë.

Un des signes les plus caractéristiques du glaucome chronique, c'est l'excavation avec atrophie de la papille du nerf optique. Plus la marche de la maladie est lente, plus cette excavation s'accentue; nous la trouverons donc surtout développée dans le glaucome chronique simple, et c'est à ce moment que nous la décrirons dans tous ses détails.

Les artères rétiniennes sont très-réduites de volume; les veines, généralement injectées, sont parfois tellement gorgées de sang qu'elles présentent des varicosités sinueuses; elles peuvent même se rompre en donnant lieu à des foyers apoplectiques dans l'intérieur de la papille ou dans son voisinage.

L'hypermétropie et la presbyopie progressives que nous avons notées à propos des prodromes du glaucome aigu, se retrouvent ici d'une façon plus persistante. Exceptionnellement on voit survenir de la myopie.

Parfois, la maladie peut se transformer tout à coup en glaucome aigu; mais le plus souvent elle suit lentement ses

phases, et par ses progrès incessants conduit le malade à la cécité. Enfin elle peut passer à l'état de glaucome chronique simple, non inflammatoire, que nous devons maintenant faire connaître.

Deuxième forme.

Du glaucome chronique simple.

De Grœfe avait tout d'abord désigne cet état sous le nom impropre d'amaurose avec excavalion du nerf optique. Plus tard il se rallia à l'idée de Donders, qui ne vit là qu'une des formes les plus chroniques du glaucome.

Les symptômes diffèrent sur plus d'un point de ceux que nous avons décrits à propos des deux variétés inflammatoires de la maladie. C'est ainsi qu'à l'extérieur, le globe oculaire parait sain. Sauf quelques cas exceptionnels, la transparence de l'humeur aqueuse et du corps vitré est normale; aussi l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil ne présentet-il aucune difficulté.

Le diamètre de la pupille est variable; mais rarement elle est très-dilatée. L'iris ne change pas non plus de couleur d'une façon sensible. Il montre seulement une paresse inaccoutumée dans ses mouvements, et ne cède qu'incomplètement à l'action de l'atropine. La profondeur de la chambre antérieure n'est pas notablement diminuée.

Quant à la consistance de l'œil, elle est généralement accrue, sans aller cependant jusqu'à celte dureté de marbre que nous avons signalée dans les formes précédentes. Il y aurait même, d'après de Grœfe, des cas où la tension intraoculaire diffère peu de l'état normal.

Les douleurs ciliaires font ici presque toujours défaut; au point qu'il est arrivé à certains malades de ne s'apercevoir de la perte d'un œil qu'en fermant l'autre accidentellement.

Les troubles fonctionnels consistent, comme dans les formes aiguës, dans une diminution de la vision, qui porte principalement sur le côté interne du champ visuel. Il n'est pas rare toutefois de constater un obscurcissement régulièrement concentrique de la vision, qui se perd alors comme dans certaines variétés d'amaurose cérébrale ; circonstance dont il faudra tenir compte pour le diagnostic.

Fie. 5. — Excavation glaucomateuse.

a, crochet formé par les vaisseaux sortant de la papille; — b, renflement formé par les vaisseaux au niveau de leur coude; — c, cercle atropliique entourant la papille.

Mais le symptôme par excellence du glaucome chronique simple, c'est l'excavation du nerf optique (fîg. 5). Voici quels sont les caractères propres de cette excavation :

1° Elle occupe tout le disque papillaire, jusques et y

compris la zone limitante externe ou celluleuse du nerf.

'2' Le fond en est profond et les bords taillés à pic; aussi la couleur de l'excavation est-elle blanche au centre, quelque peu ombrée avec un reflet légèrement bleuâtre à la périphérie.

3" Les vaisseaux qui y pénètrent décrivent au pourtour de l'excavation des coudes prononcés, connus sous le nom de crochets; les vaisseaux extérieurs à l'excavation semblent ne pas se continuer en ligne directe avec ceux qui en occupent le fond. On dirait qu'il y a entre eux une interruption. Ce n'est là toutefois qu'une illusion due à ce que la portion du vaisseau qui côtoie le bord escarpé de l'excavation cesse d'être visible pour l'observateur.

Au niveau de leur coude sur les bords de l'excavation, les vaisseaux offrent, ainsi que Jseger l'a le premier signalé, un renflement foncé en forme de tête de clou ou de massue. Cette disposition semble due à l'aplatissement du vaisseau au moment de sa réflexion.

Au lieu de rayonner de tous côtés, principalement en haut et en bas, ainsi qu'on l'observe à l'état normal, les vaisseaux de la papille se trouvent refoulés, et comme ramassés, dans l'une des moitiés de la papille, généralement du côté interne.

Le fond de l'excavation étant situé sur un plan postérieur à celui de la rétine, ne peut être bien vu qu'à la condition que l'observateur rapproche du plan de l'œil observé la lentille objective, ou, ce qui revient au même, qu'il se rapproche lui-même du malade. A l'examen de la papille par l'image directe, l'observateur doit relâcher son accommodation pour bien voir l'excavation. Dans une vue d'ensemble, les

-J2.i NEUVIÈME LEÇON.

vaisseaux du fond de l'excavation apparaissent d'une couleur plus pâle, et sont comme effacés, ce qui tient encore à la différence de niveau des parties. Plus cette différence est grande, et moins les vaisseaux qui rampent dans la partie excavée sont visibles. En imprimant à la lentille objective des mouvements de latéralité, on voit, grâce à l'action prismatique du verre, les vaisseaux du Tond de l'excavation se mouvoir et courir en quelque sorte plus vite que ceux des bords.

Tous ces détails, en apparence minutieux, ont leur importance, et c'est pour en avoir méconnu la portée que les premiers observateurs avaient cru à tort à l'existence d'une saillie de la papille dans le glaucome, tandis qu'il s'agit au contraire d'une excavation produite par refoulement et atrophie.

Un autre caractère du glaucome chronique se tire de la présence du pouls artériel. Il consiste dans des alternatives de dilatation et de resserrement des principales branches artérielles, isochrones aux battements du pouls radial. A un faible degré, ce phénomène s'observe au centre de la papille seulement, plus particulièrement à l'angle de bifurcation des premières branches de l'artère centrale de la rétine. A un degré plus élevé, l'ondulation gagne la périphérie de la papille; ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'elle dépasse ses limites et s'étend du côté de la rétine.

Lorsque l'augmentation de tension de l'œil est faible, ce qui est la règle, le pouls artériel ne se manifeste pas spontanément; mais on peut le rendre apparent en exerçant sur le globe oculaire une légère pression à l'aide de la pulpe du doigt.

Notons encore comme un fait très-important la disparition de l'anneau blanc sclérotical qui, à l'état normal, limite le bord externe de la papille. Ceci est dû à ce que non-seulement le tissu nerveux, mais la lame criblée et l'anneau fibreux de la sclérotique lui-même, se laissent refouler en arrière.

Dans l'excavation par atrophie pure du nerf optique, cet anneau persiste et il est même plus apparent qu'à l'état normal; c'est là un caractère différentiel important entre les deux ordres d'excavations.

Il ne faudrait pas croire, du reste, que le degré d'excavation de la papille est toujours en rapport avec le degré d'amblyopie de l'œil malade. Loin de là, une acuité visuelle assez bonne peut subsister avec une papille très-excavée, et les conditions inverses peuvent également s'observer. Pour s'expliquer cette apparente contradiction, il suffit de se rappeler que, chez certaines personnes, la papille est normalement excavée.

Enfin l'excavation consécutive au glaucome offre un dernier caractère qui est pour ainsi dire pathognomonique. Nous voulons parler de la présence d'une atrophie choroïdienne circumpapillaire, connue sous le nom « d'auréole glaucomateuse du nerf optique ». Elle se présente sous la forme d'une zone blanche parfois mêlée de jaune, ressemblantsous beaucoup de rapports à un staphylome postérieur. Elle en diffère cependant parce que, tout en étant plus prononcée du côté de la macula, elle entoure, dès le début, la papille tout entière. Ajoutons que si, dans la scléro-choroïdite postérieure, la myopie est la règle, il n'en est plus ainsi dans les cas d'auréoles glaucomateuses. Ici, l'œil pré-

sente le plus souvent les caractères de l'hypermétropie ou de l'emmétropie; et, dans les cas de myopie, celte dernière est beaucoup moins prononcée que ne le ferait supposer l'étendue de la plaque d'atrophie choroïdienne. L'âge, généralement avancé, du malade, l'apparition très-tardive de la myopie, la coexistence d'une amblyopie prononcée avec trouble de nutrition du cristallin et dureté anormale du globe, permettront, en cas de doute, d'éviter une confusion possible et dont de Grœfe a signalé des exemples.

Pour notre compte, nous avons eu l'occasion de recueillir, tant à l'hôpital qu'en ville, un grand nombre d'observations de cataractes séniles avec ou sans myopie, et de myopies sans cataractes, chez des personnes de 50 ans et au-dessus. Dans tous ces cas, l'examen ophthalmoscopique nous a montré le genre de choroïdite atrophique circumpapillaire dont il est ici question. Plusieurs de ces malades ont été emmétropes ou hypermétropes dans leur jeunesse; vers l'âge de 40 ou 45 ans, ils ont dû prendre des lunettes de presbyte, et ils ne sont devenus myopes ou cataractés qu'après avoir passé de nouveau par les phases d'une presbytie décroissante, et être momentanément redevenus emmétropes; ce dont ils s'étaient réjouis à tort.

Tout cela se passe d'ailleurs sans la moindre douleur ni dans l'œil ni dans la tête, sans congestion extérieure du globe, en un mot, sans aucun signe apparent de glaucome. Beaucoup de ces yeux ne se montrent pas beaucoup plus durs que de coutume. Et cependant l'examen ophthalmoscopique permet de constater l'atrophie circumpapillaire dont nous avons parlé, une excavation plus ou moins marquée du nerf optique, un engorgement manifeste des veines rétiniennes,

avec diminution de volume des artères correspondantes. Aussi, malgré l'absence de signes extérieurs, l'ensemble de ces lésions ne nous laisse-t-il aucun doute sur la nature glaucomateuse de l'affection.

Déjà la myopie sénile d'origine glaucomatcuse dont nous venons de parler a été signalée cliniquement par Mackenzie, et surtout par Warlomont etTestelin, dans le supplément au Traité des maladies des yeux de cet auteur. Voici, en effet, ce que nous y lisons, tome III, page 496 : « On a vu que, dans le glaucome aigu, il y a d'ordinaire augmentation delà presbyopie existante ou production d'hypermétropie; dans le glaucome chronique, le contraire a lieu, et l'on voit des malades presbytes, obligés jusque-là de faire usage de verres convexes pour lire, en arriver presque subitement, ou au moins dans un laps de temps très-court, à perdre une grande partie de leur portée de vision pour les objets éloignés, et à pouvoir lire sans lunettes de plus près qu'ils ne le faisaient auparavant avec des verres convexes; ce phénomène dépendrait- il de la dureté que l'état glaucomateux imprime au noyau du cristallin et de l'augmentation de son pouvoir réfringent? C'est l'opinion de Macken/.ie. »

On voit, d'après cette citation, que si le fait de la myopie sénile a été indiqué par ces auteurs, le siège véritable restait indécis. Voilà sans doute aussi pourquoi tous les auteurs qui ont écrit depuis lors, aussi bien des monographies que des traités didactiques, ne donnent de la myopie sénile aucune explication; bien plus, ils la passent complètement sous silence. Ils semblent ne pas se douter qu'entre l'apparition d'une foule de cataractes des vieillards avee ou sans myopie acquise et le glaucome sénile, il y a une véritable liaison de

cause à effet. Aussi beaucoup de ces cataractes sont-elles réputées simples, parce qu'on a négligé de pratiquer l'examen du fond de l'œil, quand il était encore éclairable avant l'opération, et plus tard après l'extraction du cristallin. Pour nous qui ne manquons jamais de faire ce double examen depuis plusieurs années, nous pouvons affirmer que la choroïdile circum-papillaire atrophique dont il s'agit ici s'est montrée à nous dans près de la moitié des cas de cataractes séniles prises au hasard.

Sommaire. — Du glaucome secondaire ou consécutif. — Définition ; du glaucome consécutif aux maladies de la cornée; de l'iris; du cristallin; de la choroïde; de la rétine; du nerf optique; de la sclérotique; du glaucome consécutif dans les cas de néoplasmes; de traumatismes accidentels et d'opérations pratiquées sur l'œil.

Sous le nom de glaucome secondaire ou consécutif, on comprend tous les cas dans lesquels la tension intra-oculaire se trouve augmentée par suite d'un état morbide antérieur de l'œil.

D'après de Grœfe (1), il n'y a presque pas d' affection inflammatoire de l'œil qui, dans certaines circonstances, ne puisse devenir le point de départ d'un glaucome consécutif. Seules les affections de la conjonctive font exception à cet égard.

1° Cornée. — Pour ce qui est de la cornée, de Grsefe avait pensé tout d'abord que les lésions de cette membrane ne pouvaient donner naissance au glaucome qu'après extension de la phlegmasie au tractus uvéal. Cela reste vrai dans la généralité des cas; mais, depuis lors, l'illustre ophthalmologïste de Berlin a pu se convaincre que l'irritation de la cornée, par l'action de ses nerfs propres, peut par elle-même, et sans aucun intermédiaire, donner lieu à l'augmentation de la pression intra-oculaire.

(1) Von Craefe, Contributions à la pathologie et à la thérapeutique du glaucome (Archiv fur Ophllial., 1870, B. XV, abt. III) et Annales d'oculistique, t. 63, p. 36.

PANAS. 9

-Toutes les formes de kératite ne déterminent pas également la production d'un glaucome secondaire. Dans le travail que nous venons de citer, de Grœfe dit n'avoir vu qu'un seul cas de cornéite circonscrite se compliquer de glaucome. Encore est-il qu'il conserve des doutes sur l'influence réciproque des deux affections. La même remarque s'applique à la kératite diffuse dont de Grœfe ne cite que trois exemples entraînant cette complication.

La kératite panniforme, au contraire, serait pour le même auteur bien plus fréquemment qu'on ne le croit le point de départ du glaucome secondaire. Nous partageons entièrement cette manière de voir. Suivant Tachau, cité par de Grœfe, cette complication s'observe plus souvent dans certains pays, comme l'Egypte, qu'en Europe, et elle y survient à une période moins avancée du pannus.

Le plus souvent cependant la kératite panniforme ne donne pas lieu directement au glaucome consécutif; c'est une iritis séreuse concomitante qui sert d'intermédiaire entre cette dernière affection et le pannus.

Les cicatrices de la cornée sont généralement considérées comme étant fréquemment le point de départ du glaucome secondaire. Bien qu'en pareil cas l'enclavement et les synécbies iriennes constituent des conditions très-fâcheuses, ce serait une erreur, d'après de Grœfe, que de considérer l'enclavement de l'iris comme la condition sine quâ non du développement du glaucome secondaire.

Il dit avoir observé assez souvent des cicatrices cornéales résultant de suppurations et d'ulcères non perforants, par conséquent non compliquées de synéchies et d'enclavement, qui donnaient lieu plus tard à un glaucome consécutif.

En règle générale, plus la cicatrice devient cctatique ou staphylomateuse, plus on doit craindre de voir se développer à la longue le glaucome qui en dépend. Selon de Grœfe, « toute ectasie durable des cicatrices cornéennes doit nous tenir prêts à opérer par l'iiidectomie. L'augmentation du diamètre de la cornée et de la chambre antérieure indique formellement l'opération ». La seule règle à laquelle il faille se conformer en pareil cas, c'est de n'opérer qu'après l'organisation complète du leucome. En procédant autrement, il y aurait à craindre de voir la cicatrice encore molle suppurer et devenir le point de départ d'une panophthalmie destructive.

Le glaucome s'observe encore assez souvent dans Yeclasie congénitale de la cornée (cornée globuleuse, slapbylome pellucide sphérique congénital, hydropisie congénitale de la chambre antérieure, hydrophthalmie congénitale). Tout ce qu'il y a à dire de spécial sur ces cas, c'est qu'il convient alors le plus souvent de s'abstenir de l'iridectomie, à cause des accidents qu'elle provoque. On aura recours à des paracentèses réitérées, qui, pratiquées à temps, donnent assez fréquemment de bons résultats.

La scléro-choroïclite antérieure accompagnant une infiltration de la cornée ne dispose que rarement au glaucome, et seulement à une période avancée de la maladie. De Grœfe pense qu'en pareil cas , la péritomie devra être essayée d'abord; on n'en viendrait qu'en second lieu à l'iridectomie.

La kératite en bandelette, constituée, comme l'on sait, par un ou deux triangles d'opacités cornéennes, transversalement dirigées, peut devenir, d'après de Grœfe, le point de départ d'un glaucome secondaire; et cela de deux manières.

soit par simple irritation des nerfs de la cornée, soit par complication d'irido-cyclite. Ici, l'auteur se déclare convaincu de l'excellence de l'irideclomie, surtout si elle est pratiquée de bonne heure.

Telles sont les diverses lésions de la cornée qui peuvent se compliquer de glaucome. Voyons maintenant les relations de celle aiïeclion avec les inflammations des autres membranes de l'œil.

9° Iris. — Déjà, en parlant de l'iritis et de la cyclite, nous avons longuement insisté sur le rôle capital que jouent ces affections dans le développement du glaucome secondaire. D'après de Grœfe, Yirilis purulente n'aurait aucune action directe sur la tension intra-oculaire. Seules les conséquences de celte affection, synéchies postérieures et exsudations rétro-iridiennes, deviennent plus tard la cause d'une hypersécrétion des fluides de l'œil.

'On peut en dire autant de Yirilis plastique, sauf dans certains cas très-exceplionnels, où l'on voit cette forme d'iritis se compliquer de glaucome, et réciproquement. Dans ces cas mixtes, la physionomie de la maladie ne diffère de celle du glaucome inflammatoire simple que par le myosis remplaçant la mydriase, et par une moindre perte de la transparence de l'humeur aqueuse.

De toutes les formes de phlegmasies de l'iris, Yirilis séreuse est celle qui affecte avec le glaucome les rapports les plus intimes. Cette complication est d'autant plus à craindre que les malades sont plus avancés en âge. Dès que l'occlusion de la pupille est complète, le glaucome secondaire ne se fait pas longlemps attendre. Dans ces cas, l'iridectomie ne doit pas être différée, et elle donne de bons résultats. Si

une première ne suffit pas, il faut y ajouter une seconde pratiquée à l'extrémité opposée du même diamètre.

3° Cristallin. — Depuis longtemps on connaît l'influence fâcheuse exercée sur l'iris et les procès ciliaires par un cristallin déplacé ou blessé. La lentille cristallinienne se gonfle et entraîne souvent un glaucome consécutif.

Ce qui mérite de fixer particulièrement l'attention, c'est que le glaucome aigu type peut se montrer comme complication d'une cataracte simple en apparence, et en voie de maturation. De Grœfe dit avoir observé quatre cas de ce genre; chez l'un des malades, les deux yeux furent affectés; ce qui porte à cinq le nombre de ces glaucomes. Il pense qu'il n'y a point là de dépendance causale; mais une simple coïncidence, ou mieux encore une action successive de la même cause originelle. Il est intéressant de relater ici ses propres paroles, ne fût-ce que pour montrer combien il est peu satisfait de la manière classique d'envisager le glaucome : « Dans notre ignorance, dit-il, des causes fondamentales, tant du processus cataracteux que de l'affection glaucomateuse, nous ne pouvons nier que la même anomalie, une altération des vaisseaux ou autre chose, ne soit la cause de l'une ou de l'autre de ces maladies, suivant des circonstances accessoires et variables. »

Il est cà noter que, quatre fois sur cinq, le glaucome a revêtu dans ce cas les caractères du glaucome foudroyant. Quant aux cristallins luxés, accidentellement blessés ou discisés, les accidents glaucomateux auxquels ils donnent lieu, rares chez les enfants, sont d'autant plus à craindre que l'individu est plus avancé en âge.

A l'époque où l'on attribuait à un prétendu gonflement

,13i DIXIÈME LEÇON.

du cristallin la produclion du glaucome, on avait proposé, pour le combattre, l'extraction de la lentille, pensant que l'aphakie devait créer une sorte d'immunité contre l'exagération de pression intra-oculaire. Ce qui prouve qu'il n'en est rien, ce sont les cas assez nombreux de glaucomes survenus après l'opération de la cataracte par extraction, ou succédant à l'aspiration de cataractes secondaires membraniformes (1). L'enlèvement du système lenticulaire ne diminue la tendance glaucomateuse que dans les cas où l'œil y était prédisposé par luxation ou rupture du cristallin.

ht Choroïde. — Les formes plastique et purulente de la eboroïdite n'augmentent que passagèrement la tension intraoculaire ; bientôt s'établit la période atrophique qui amène la diminution progressive ou phlbisie du globe. Quant à la choroïdite séreuse, de Grasfe en distingue trois groupes. Dans le premier il classe tous les cas, en grand nombre, où la choroïdite séreuse parcourt ses diverses périodes sans déterminer d'augmentation marquée de la pression. Un second groupe comprend les cas également nombreux où la choroïdite s'accompagne d'une diminution de la pression, avec ou sans décollement de la rétine. Ces faits contrastent d'une manière frappante avec une troisième série de cas, dans lesquels la pression s'élève, d'abord d'une façon intermittente, puis d'une manière continue, et qui conduisent, soit par degrés, soit brusquement, au glaucome. De Graîfe avoue, du reste, qu'il ne lui est pas possible de préciser pourquoi, avec des apparences d'origine identique, la eboroïdite affecte tantôt l'une, tantôt l'autre de ces tendances. Il fait intervenir, en cas de glaucome, l'âge et une certaine prédisposition in-

(1) Bowman, OpIUhalm. Uospital Reports, t. IV, p. 365.

dividhelle, consistant en une susceptibilité spéciale à l'excitation sécrétoire. Mais de quelle nature est, au juste, celle influence? C'est ce qu'il n'a pu déterminer.

Comme la choroïditc séreuse compliquée de décollement rétinien, les diverses "formes de choroïdites disséminées avec état floconneux et ramollissement de l'humeur vitrée, donnent rarement lieu au glaucome.

Par contre, la scléro-choroïdite postérieure serait, d'après de Grœfe (l),une source fertile de glaucome secondaire. Les yeux deviennent alors fortement myopes, et présentent un affaiblissement de l'acuité visuelle plus marqué que ne le ferait soupçonner l'étendue des lésions choroïcliennes. De Grœfe a insisté sur la forme souvent plate de l'excavation glaucomateuse en parail cas. Ce fait pourrait induire en erreur et faire méconnaître l'existence d'un glaucome. L'étude du champ visuel devient alors très-importanLe pour le diagnostic. Nous avons déjà dit que, dans le glaucome, le champ visuel se perd du côté nasal vers le côté temporal; la vision centrale reste longtemps conservée. Dans la rétinite pigmentaire et dans certaines atrophies du nerf optique, la vision centrale peut, il est vrai, persister longtemps. Mais alors le champ visuel périphérique s'obscurcit, tantôt sous forme d'anneaux concentriques, tantôt par un anneau sombre, intermédiaire au centre et à la périphérie, qui s'avance progressivement vers l'un et l'autre. Dans un certain nombre de glaucomes, le point de fixation ne tarde pas à être pris à son tour, et la vision se réduit alors au seul côté temporal du champ visuel.

Se fondant sur sa grande pratique de l'iridectomie, de Grœfe

(!) De Grœfe, loco citato, et Archiv fur OphtHalm., Bd. IV, p. 153.

m DIXIÈME LEÇON.

pense qu'elle est parfaitement indiquée et donne des résultats durables contre le glaucome lié à la seléro-choroïdite postérieure. Mais, pour éviter une cicatrice cysloïde et des complications post-opératoires graves, l'opération doit être pratiquée de bonne heure. Chose digne de remarque, dans ces cas, l'opération est suivie d'une diminution notable du degré de la myopie; preuve nouvelle que cette myopie est en grande partie l'effet et non la cause du glaucome.

Nous devons signaler encore deux cas de choroïdite hémorrhagique cités par de Grafe, qui furent compliqués de glaucome. Le premier de ces faits a trait à une de ces irido-choroïdi tes compliquant souvent la variole, qui prit le caractère d'une choroïdite glaucomateuse hémorrhagique. Le second cas se rapporte moins à une choroïdite qu'à un véritable glaucome bémorrhagique avec décollement de la rétine, survenu chez un individu atteint d'épistaxis, d'hémorrbagies rénales, d'infarctus pulmonaires et d'autres manifestations dépendant d'une affection générale.

5° Réline. — Les rétinites ne donnent que très-rarement lieu au développement d'un glaucome consécutif. Toutefois, on en a cité quelques exemples dans les rétinites pigmentaire et syphilitique.

6° Nerf optique. — Les névrites optiques avec atrophie ne se compliquent que très-exceptionnellement de glaucome. Dans les cas où les deux affections coexistent, on peut se demander si toutes deux ne dépendent pas d'une même cause.

7° Sclérotique. — Malgré les assertions de Cusco (1) et l'opinion de Coccius (2), qui appuie son dire sur une seule

(1) Cusco, Annales d'oculislique, XLVII, p. 291.

(2) Coccius, Archiv fur Ophthalm., IX, p. 1.

La <

DU CLAUCOMË SECONDAllîli OU CONSÉCUTIF. tlfl *

autopsie d'œil glaucomateux, ridée de faire dériver le glaucome, soit primitif, soit consécutif, d'une inflammation chronique de la sclérotique, est loin d'être démontrée.

De nombreuses recherches anatomo-pathologiques seraient nécessaires pour élayer cette manière de voir; et viendraiton même à démontrer que le tissu de la sclérotique est le siège d'altérations, il resterait encore à prouver que celles- « ci sont la cause et non l'effet, des troubles nutritifs profonds qu'entraîne après lui le glaucome.

Que la résistance passive de la coque fibreuse de l'œil joue un rôle réel dans le développement du glaucome, c'est ce que nous ne voudrions point nier. Mais admettre que cette membrane se rétracte, et que sa rétraction soit la cause primitive du glaucome, c'est ce qui n'est encore aujourd'hui nullement démontré.

8° Néoplasmes. — Toutes les tumeurs intra-oculaires n'exposent pas également au glaucome. Ainsi le gliome, par cela même qu'il est propre à l'enfance, ne donne que trèsexceptionnellement lieu au glaucome, et alors que le néoplasme a pris un développement considérable. Par contre, le sarcome de la choroïde, surtout lorsqu'il a pour siège la région ciliaire, provoque assez souvent le glaucome. En pareil cas, il y a d'abord simple exagération de la tension intra-oculaire, et ce n'est que lorsque celle-ci a atteint un certain degré que survient l'attaque aiguë de la maladie. Kxf cptionnellement, on voit le glaucome apparaître d'une manière brusque, alors que la pression était restée jusquelà normale ou à peu près. L'instillation d'atropine qu'on emploie souvent en pareil cas pour fixer le diagnostic peut quelquefois, d'après de Grœfe, devenir le point de départ d'une

violente attaque de glaucome. H. Derby (4) a publié plusieurs observations de ce genre. De son côté Galezowski (2) parle d'une malade atteinte de glaucome chronique double, et chez laquelle l'instillation d'atropine a provoqué une cécité complète et absolue. Ce dernier cas nous parait toutefois devoir être très-rare, et pour notre compte, nous ne l'avons jamais observé. On pourrait même se demander si la transformation d'un glaucome chronique en un glaucome aigu foudroyant ne doit pas être attribuée à la fatigue de l'œil par un examen ophLhalmoscopique prolongé, plutôt qu'à l'action des mydriatiques. De Grsefe dit avoir observé deux fois le glaucome à la suite de tumeurs orbitaires qui poussaient l'œil en avant. Mais comme il y avait en même temps des lésions par compression de la rétine et de la choroïde, on ne saurait affirmer que le glaucome n'était pas dû dans ces cas à des altérations consécutives de ces membranes.

9° Traumatismes accidentels et opérations pratiquées sur Vœii. — Tout traumatisme, toute opération qui expose à la hernie de l'iris, à l'enclavement, à une synéchie étendue de cette membrane, peut provoquer une attaque de glaucome grave. Cette complication est surtout à craindre chez les individus âgés ou qui ont déjà un œil malade. C'est pourquoi, dans la confection d'une pupille artificielle, l'iridoencléisis et l'irido-désis ne méritent pas d'être conservés. De même, dans l'extraction de la cataracte, il faut rejeter les divers procédés qui exposent à l'enclavement ou à la synéchie antérieure de l'iris.

(1) H. Derby, Transactions of Ihe American Ophihalmological Society, 18G9, p. 38.

(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 1875, p. 732.

Non- avons déjà parlé de l'abaissement, de la inclinaison et de la luxation du cristallin comme causes fréquentes du glaucome consécutif. Ajoutons que la discision d'une cataracte, surtout lorsqu'elle est pratiquée largement et sur dessujets ayant dépassé l'enfance, provoque assez souvent des accidents glaucomatcux.

De tout temps on a considéré les opérations faites sur les cataractes membraniformes secondaires comme exposant à des dangers. De Grœfe insiste beaucoup à son tour sur ce sujet, et il conseille à cet égard la plus grande prudence. Il préfère s'abstenir de toucher à ces cataractes, toutes les fois que l'opéré a recouvré déjà une acuité visuelle suffisante.

Pour celles qui sont plus épaisses, s'il y a des restes cristalliniens, il veut qu'on commence par en déterminer la résorption à l'aide d'une simple' discision; plus tard seulement on cherchera ày établir une brèche. Celle-ci, d'après lui, ne devra être tentée qu'après avoir établi un coloboma irien d'étendue suffisante.

Quant au mode opératoire applicable à la cataracte secondaire, il préfère la simple incision de la membranule à une large excision, et surtout à l'arrachement, dans la crainte d'ébranler la zonule et, avec elle, le corps ciliaire.

Pour notre compte, nous avons pratiqué nombre de fois ces opérations secondaires, presque toujours par extraction de la membranule. Une fois seulement, dans un cas de cataracte siliqueuse résultant d'une ancienne discision, nous avons eu à déplorer une panophthalmie; dans tous les autres cas, le succès a été très-heureux. Nous attribuons cette innocuité à ce que tous nos malades avaient été opérés de la cataracte par kératolomie combinée à l'iridectomie. Il n'en

est pas moins vrai que, toutes les fois que la cataracte membraneuse sera épaisse et résistante, ou qu'il y aura occlusion complète de la pupille, le mieux sera d'éviter les tiraillements des procès ciliaires et de l'iris. La simple section de l'iris ou iridolomie méritera alors la préférence.

Nous terminons ici l'exposé des diverses lésions qui peuvent donner naissance au glaucome consécutif. Leur connaissance permettra le plus souvent d'éviter cette complication redoutable.

Quant au traitement curalif de cette forme de glaucome, il consiste dans l'iridectomie qui, mieux que la paracentèse de la cbambre antérieure, permettra de combattre l'exagération de tension intra-oculaire et ses conséquences.

Dans les cas où une blessure ou une déviation du cristallin ont été la cause du mal, il faut ajouler à l'iridectomie l'extraction de la lentille, qui joue désormais pour l'œil le rôle de corps étranger.

Sommaire. — Du glaucome hémorrhagique; historique; anatomie pathologique; fréquence ; symptômes et marche ; diagnostic ; pronostic ; étiologie; pathogénie; traitement.

Le glaucome hémorrhagique constitue l'une des variétés les plus graves et les moins curables de la maladie. Sa connaissance exacte remonte à quelques années à peine, et son étude est d'autant plus importante que les lésions anatomiques qui le caractérisent, peuvent jeter un grand jour sur la pathogénie du glaucome en général.

Historique. — En 1868, Liouville (1), poursuivant, après Bouchard et Charcot, l'étude des anévrysmes miliaires, fut conduit à découvrir dans la rétine des lésions identiques à celles que l'on avait décrites dans les parois des vaisseaux cérébraux.

En 1869, Laqueur (2) fit, le premier, la description de la maladie qui nous occupe, sous le nom de glaucome hémorrhagique. Il insiste sur la marche toute particulière des accidents glaucomateux qui surviennent, dit-il, après l'apparition de nombreuses hémorrhagies rétiniennes.

M> Liouville, Bulletins de la Société de biologie, 1869. — Ibidem, 1866. — Thèse inaugurale sur la généralisation des anévrysmes miliaires, 1870.

(2) Laqueur, Des formes irrégulières du glaucome (Annales d'oculistiaue 1869, t. LXI, p. 55-57). *

tm ONZIÈME LEÇON.

En 1870, von Grœfe (1), dans son remarquable travail sur le glaucome en général, décrivait une variété de glaucome secondaire se montrant après des affections hémorrhagiques de la rétine. Il dit en avoir observé vingt cas dans l'espace •de huit années. La marche particulière des accidents, et l'impuissance de l'iridectomietàles combattre, l'avaient frappé.

En 1871, Pagenstecher (2) eut l'occasion d'énucléer deux yeux atteints de glaucome hémorrhagique. Gela lui permit de décrire le premier les lésions anatomo-pathologïques qui s'y rattachent.

Galezowski (3) classa le glaucome hémorrhagique, dont il avait vu deux exemples, parmi les glaucomes qu'il appelle irréguliers.

Hache (4) réunit tout ce qui avait été publié sur ce sujet, y ajouta des observations personnelles, et en fit le sujet de sa très-intéressante thèse inaugurale.

Hirschberg (5) a recueilli, de 1870 à 1876, quatre cas de glaucome hémorrhagique. L'une de ses observations concerne une femme de quarante ans, dont l'œil gauche, après deux iridectomies infructueuses, dut être énucléé. Nous en donnerons plus bas la description anatomique.

Enfin Poncet, de Cluny (6), vient de communiquer à la Société de chirurgie un travail important, fondé sur l'exa-

(1) Von Grrefe, Archiv fur Ophthalm., t. XV, 1870. Contributions à la pathogénie et à la thérapeutique du glaucome, et Annales d'oculistique, t. LXIII, p. 36.

(2) Pagenstecher, Archiv fur Ophthalm., 1871, t. XVII, p. 98-130.

(3) Galezowski, Journal d'ophlhalmologie de Paris, numéro d'avril, 1872.

(4) Edm. Haclie, Du glaucome hémorrhagique, thèse de Paris, 1874.

(5) Hirschberg, Beilrdge zur praktischen Augenheilkunde, Berlin, 1876, p. 31-36.

(6) Poncet, de Cluny, Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, 1876.

DU GLAUCOME IIÉMORIUI.VGIQUE. 113

mon histologïque d'un œil atteint de glaucome hémorrhagiqu.e , 'l'ancienne date, et qui a été de notre part le sujet d'un rapport.

Anatomie pathologique. — Pour nous faire une idée exacte de la nature de la maladie, nous aborderons son étude par ce qui a trait à l'anatomie pathologique.

Nous avons dit précédemment que Liouville constata le premier l'existence d'anévrysmes miliaires dans la rétine, avec altération des parois artérielles.

Pagenstecher trouva, à l'examen histologïque des yeux qu'il eut à sa disposition, de graves altérations du côté de la ré line, devenue le siège d'hémorrhagïes. La choroïde, au contraire, s'est montrée saine ou à peu près. Dans les deux cas déjà cités, et dans un troisième qu'il décrit sous le nom de ulaucome avec hémorrhagie, les altérations rétiniennes ont consisté en un épaississement de la rétine. Cette membrane mesurait 0mm,75 à 0mm,92, au lieu de 0mm,20 à0,nra,30, chiffre qui exprime son épaisseur normale au pourtour delà papille. L'augmentation de volume que l'auteur attribue, tantôt à l'infiltration du tissu rétinien, tantôt à l'existence de nombreuses hémorrhagies, portait principalement sur la couche des grains etsur celle des fibres nerveuses.

Les hémorrhagies du tissu rétinien, variant à l'infini de forme et d'étendue, se voient surtout le long des vaisseaux. Leur siège principal est la couche granuleuse intermédiaire et la couche des fibres nerveuses; la région des bâtonnets et des cônes n'en a point offert. Les artères, très-réduites de volume, se montrentsousl'aspect de lignes blanchâtres; leurs parois sont atteintes d'une sclérose qui peut aller jusqu'à l'oblitération et à la formation, sur les plus petites d'entre

iU ONZIÈME LEÇON.

elles, d'ectasies anévrysmatiques. Les veines sont gorgées de sang, etla sclérose de leurs parois, beaucoup moins prononcée que pour les artères, se montre limitée à leurs gros troncs.

A ces lésions fondamentales peuvent s'ajouter l'engorgement des vaisseaux périkératiques, des opacités cristalliniennes, l'aspect louche et floconneux des milieux, enfin des apoplexies dans le corps vitré, dans la chambre antérieure, ou dans la rétine qui est décollée par places.

Dans les cas de Pagenstecher, l'excavation glaucomateuse faisail défaut. La papille et les parties voisines de la rétine semblaient privées de vaisseaux rouges, tandis que, plus loin, on voyait des anévrysmes miliaireset des veines gorgées de sang.

Galezowski, sur un œil énucléé, ne trouva point d'anévrysmes miliaires, mais de larges et nombreuses ecchymoses dans la choroïde. La rétine était partout atrophiée, et les parois des vaisseaux étaient athéromateuses.

Contrairement à Pagenstecher qui a trouvé la choroïde saine, Hache (loco cit., p. 13) insiste sur les lésions de cette membrane, qu'il a pu déterminer avec l'aide de Coyne. Voici

ce qu'il en dit :

« La choroïde, irrégulièrement pigmentée et parsemée ça et là de quelques ecchymoses, ne présente pas d'adhérence anormale avec la sclérotique. » — Cette dernière phrase signifie, croyons-nous, que la lamina fusca n'était pas le siège d'altérations importantes.

« Les vaisseaux examinés isolément, ajoute le même auteur, montrent une artério-sclérose fort remarquable. Quelques branches sont tellement altérées, qu'elles ne contiennent plus qu'une traînée de globules serrés les uns contre les

DD GLAUCOME UÉMORRHAGIQUE. 145

autres, et déformés. Leurs parois épaissies ne sont formées que de tissu conjonctif, de sorte que l'on ne peut distinguer à quel ordre de vaisseaux on doit les rapporter. Presque partout on trouve la tunique externe en voie de prolifération. Les petites artères et les capillaires ne m'ont pas semblé très-malades, mais seulement dilatés et gorgés de sang. Je n'ai point trouvé de dilatations anévrysmales.

» Les parois des grosses veines de la choroïde ont subi des changements de même nature que celles des artères. Plus loin, on ne trouve plus une altération scléreuse aussi évidente, mais les conduits vasculaires sont le siège de nombreuses dilatations variqueuses de forme et de volume variables.

» Celte prolifération conjonctive ne s'est point bornée aux parois des vaisseaux; au lieu de cet aspect réticulé que présente le stroma de la choroïde, on trouve ici, dans beaucoup d'endroits, de véritables faisceaux de tissu conjonctif. Ces faisceaux forment des bandes assez larges qui parcourent la membrane dans le sens des artères et des veines.

i L'iris présente le même état. La rigidité et l'épaississement du tissu y sont plus prononcés encore; les vaisseaux offrent des altérations identiques. »

L'auteur a examiné également la sclérotique; il l'a trouvée épaissie au pourtour du nerf optique où elle mesurait un millimètre et demi. Cette épaisseur allait en diminuant graduellement, de sorte qu'au voisinage de la cornée, elle reprenait ses dimensions normales. La structure intime ne présentait aucune lésion, Hache n'a pu y rencontrer les altérations décrites par Coccius et admises par Pagénstecher.

Poncet a décrit des lésions différentes de celles que nous venons de relater. Dans son cas, la papille était profondé-

PAÎfAS.

UG ONZIÈME LEÇON.

ment excavée. Il est, d'avis que si Von n'a pas jusqu'ici considéré l'excavation glaucomateuse comme appartenant à la variété hémorrhagique, c'est parce que tous les cas connus avaient parcouru leurs stades dans un espace de temps trèscourt (glaucome aigu ou foudroyant). — Au niveau de l'excavation, les fibres nerveuses avaient disparu, et étaient remplacées par du tissu fibreux. 11 y avait une vascularisation veineuse considérable du tronc nerveux; d'après Poncet, c'est au sang veineux vu à travers le tissu atrophié de la papille qu'il faut attribuer la coloration bleuâtre ou verdâtre de l'excavation glaucomateuse qui contraste avec l'excavation purement atropbique.

Ce qu'il y avait de particulier dans ce cas, c'est que toute l'excavation était recouverte d'une couche fibro-osseuse, sous forme de cupule qui se continuait sans ligne de démarcation avec une couche semblable s'étendant sur la rétine. De plus, tout autour de la papille et dans le plan de la eboroïde, existait un anneau de même nature qui, sous forme de collerette, l'entourait de toutes parts.

La rétine présentait des altérations profondes. C'est ainsi que la couche des fibres nerveuses, la couche des cellules sympathiques, celle des cônes et des bâtonnets, faisaient complètement défaut. Par contre, les deux couches des grains étaient remarquables par leur développement. Elles avaient proliféré au milieu des travées des fibres de Mùller, et derrière la limitante antérieure bien conservée. De tous ces faits, M. Poncet conclut que les grains appartiennent bien réellement à l'élément conjonctif de la rétine, et non aux éléments nerveux.

Tout autour de l'excavation, et dans une étendue circon-

DU GLAUCOME HÉMOKIUIAGIQUE. 147

férentielle de quelques millimètres, on trouve au-devant de la rétine et appliquée contre la limitante interne, une couche libro-osseusc, analogue à celle qui occupe le fond de l'excavation. Cette couche lamellaire et stratifiée présente ça. et là des corpuscules osseux, mais pas de canalicules de Havers. Poncet la considère comme s'étant développée aux dépens des couches profondes du corps vitré.

L'épithélium pigmentaire, absent par places, est accumulé sur d'autres points.

L'étude des vaisseaux rétiniens offre le plus grand intérêt. Dans l'hémisphère postérieur, les vaisseaux se montrent rares. Mais, cà partir de l'équateur, ils se multiplient, et les artères sont couvertes d'anévrysmes miliaires. Ces derniers se présentent sous forme de dilatations sphériques ayant trois à quatre fois le diamètre des vaisseaux auxquels ils appartiennent. Ils sont entourés par un espace lymphatique clair dont la gaine est formée de cellules fusiformes infiltrées de pigment. La paroi propre des anévrysmes est constituée par des masses fibreuses colloïdes, avec centre perméable. Dans d'autres points, on constate la sclérose des parois vasculaires, avec endartérite des petits vaisseaux.

La choroïde offre, comme la rétine, des modifications profondes; les principales ont pour siège la chorio-capillaire qui a disparu et a été remplacée par du tissu fibreux. La lame élastique anhiste de la choroïde est recouverte de productions verruqueuses. La lamina fusca demeure intacte,. et l'espace supra-choroïdien est distendu par places. Les gros vaisseaux de la choroïde ne présentent aucune altération.

De ces détails Poncet conclut que ce n'est pas la choroïde, mais bien la rétine qui doit être considérée comme le point

de départ de la maladie. Pour lui, les anévrysmes rétiniens suffisent pour provoquer le glaucome. Quant à l'atrophie fibreuse de la chorio-capillaire, il l'attribue à l'exagération de la pression intra- oculaire.

L'iris s'est montré atrophié, invasculaire. Il était appliqué contre la circonférence de la cornée. Celle-ci, ainsi que la sclérotique, était réduite de moitié dans son épaisseur.

Le corps vitré, rempli de sang, était en voie de transformation fibro-muqueuse. »

Dans un cas qui nous est propre, les vaisseaux capillaires offraient des dilatations anévrysmaliques (fig. 0).

soi

pjo- G — Dilatation anévrysmatique des capillaires dans un cas de glaucome hémorrhagique.

Fréquence. — Le glaucome hémorrhagique est loin d'être rare. De Grcefe, dans l'espace de huit années, dit en avoir observé vingt cas, et Laqueur, qui le considère comme la forme la plus fréquente parmi les glaucomes qu'il appelle irréguliers, en a vu sept exemples. Cette proportion représente 3 p. 100 de tous les cas de glaucomes réunis par lui.

Symptômes et marche. — Hache distingue à la maladie trois périodes : une période hémorrhagique, une stationnaire, et une dernière qui est la période du glaucome confirmé.

Nous pensons qu'on peut sans inconvénient les réduire à

deux; celle des prodromes répondant à la maladie de la réline, et celle du glaucome confirmé.

1 1 Période prodromique ou hèmorrhagique. — Elle se caractérise d'abord par une diminution de l'acuité visuelle qui survient plus ou moins brusquement suivant le siège et l'étendue des hémorrhagies rétiniennes. Cette amblyopie qui peut aller jusqu'à la perte complète de la vue, ne s'accompagne ni de douleurs névralgiques, ni d'injection de l'œil, ni d'augmentation de la tension. L'iris est normal, et les pupilles se contractent régulièrement. Il n'y a point de trouble des milieux, à part, dans certains cas, où il existe des opacités cristalliniènnes profondément situées. Le champ visuel est défectueux, et l'on y constate çà et là des lacunes; mais on ne trouve pas ce rétrécissement concentrique, surlout marqué du côté interne, que nous avons signalé dans le glaucome chronique.

L'examen ophthalmoscopique fournit des renseignements importants. Il montre sur la rétine des apoplexies situées le long des vaisseaux, la diminution de calibre des artères, l'engorgement des veines, enfin l'aspect diffus de la papille, sans excavation. La région de la tache jaune peut être le siège d'une hémorrhagie qui la voile en partie ou complètement.

Rien ne différencie, comme on le voit, à cette époque, l'affection qui nous occupe d'une simple rétinite apoplectique.

Après un temps plus ou moins long, où la maladie reste slationnaire, l'attaque glaucomateuse survient, et l'on a affaire à la seconde période.

La durée de la période stationnaire peut varier beaucoup.

Il esl rare qu'elle soit moindre que deux septénaires; d'après les relevés de de Grœfe, le glaucome se montrerait habituellement de la quatrième à la dixième semaine.

Plus on s'éloigne de cette époque, plus il y a lieu d'espérer que le. malade échappera aux accidents glaucomaleux. Mais la certitude à cet égard est loin d'être acquise, puisqu'on a cité des exemples où le caractère glaucomateux de la maladie s'est dévoilé quatre mois à un an seulement après la période hémorrhagique. De Graefe cite un cas où la première période s'est prolongée pendant deux années;, nous avons déjà dit que, dans le cas dont Poncet a donné la description microscopique, le début du glaucome remontai

à plusieurs années.

2° Période de glaucome confirmé. — Dans cette seconde période, l'œil, qu'il soit ou non le siège de nouvelles hémorrhagies, devient dur, par suite de l'exagération de tension. La pupille se dilate et demeure immobile. Des névralgiespériodiques apparaissent; l'œil s'injecte; il y a de la photophobie et du larmoiement. Bientôt la cornée et l'humeur aqueuse se troublent; et des attaques successives, revenant à de très-courts intervalles, finissent par abolir les restes de la vision.

Plus rarement, la maladie, au lieu de procéder par degrés, se déclare d'emblée sous la forme de glaucome aigu ou même foudroyant.

Un caractère important se tire de la violence des douleurs névralgiques qui sont plutôt rémittentes qu'intermittentes et séparées par des intervalles de calme absolu. Au plus fort du paroxysme, ces douleurs s'irradient à toute la tête, jusqu'à l'occiput. Dans le cas cité par nous, les douleurs afîec-

DU GLAUCOME RÉMORRHAGIQUE. 151

taienl lout à fait le caractère franc d'un lie douloureux de la face; aussi s'exaspéraient-elles en exerçant une pression sur les points dits d'élection et en particulier sur le point d'émergence des filets sus et sous-orbitaires et du lilet malaire. De même la mastication et jusqu'à l'exercice de la parole suffisaient pour provoquer de nouvelles crises.

Souvent on voit des hémorrhagies se foire dans la chambre antérieure et dans le corps vitré. Cela s'observe surtout après l'iridectomie. Dans un cas où la cécité complète était survenue pendant une violente attaque, de Grœfe constata, après l'énucléalion de l'œil, que la rétine avait été décollée par un vaste épanchement sous-rétinien.

11 peut se faire que la première attaque de glaucome s'amende et que le malade conserve encore un certain degré de vision. Mais il faut toujours craindre le retour des accidents qui aboutiront, quoi qu'on fasse, à la perle absolue de l'œil.

Diagnostic. — Il est presque impossible de distinguer au début le glaucome hémorrhagïque de la rétinite du même nom; à moins qu'il n'existe des signes qui indiquent que la maladie a son origine dans une altération généralisée du système artériel, auquel cas les exsudais apoplectiques n'ont aucune tendance à se résorber.

Ouand les accidents glaueomaleux sont devenus manifestes, on portera le diagnostic de glaucome hémorrbagique par la connaissance de l'état antérieur de la rétine, par la marche de la maladie et par la présence d'épanchements sanguins dans le corps vitré et dans la chambre antérieure. D'après Pagenstecher, l'iris est particulièrement gorgé de sang.

Pronostic. — Tl esl toujours fort grave, en ce sens que la vue se perd constamment et que très-souvent on est obligé d'énucléer l'œil, aussi bien pour faire cesser les atroces douleurs éprouvées par les malades, que pour préserver l'autre œil.

Sur les 22 cas observés par de Grœfe, 40 fois l'œil sain n'a rien éprouvé; 5 fois il a vu survenir des bémorrbagics sans glaucome; 6 fois le second œil a été pris de la môme façon et la vue complètement perdue ; enfin, dans un cas, le glaucome atteignit les deux yeux en même temps.

Éliologie. — Les causes sont les mêmes que celles du glaucome en général, avec celle particularité que tout ce qui provoque une altération des parois vasculaires (alhérome, dégénérescence granulo- graisseuse) prédispose à la forme hémorrbagique. De là l'influence particulière de l'âge ; c'est après cinquanle ans et surtout de soixante à soixantedix ans, et même au delà, que s'observe la maladie. De là encore l'influence de l'alcoolisme, de la goutte, du rhumatisme chronique, des affections cardiaques et de la maladie de Bright.

Pathogénie. — Les altérations décrites plus haut et la succession constante des phénomènes hémorrhagiques et glaucomateux indiquent suffisamment que l'origine du mal doit être recherchée du côté du système vasculaire. Les hémorrhagies réliniennes ne suffisent pas à elles seules pour donner naissance au glaucome, puisque, dans bien des cas, la rétine devient le siège d'hémorrhagies, sans qu'il se développe un glaucome.

Pour que celui-ci se montre, il faut une lésion spéciale des vaisseaux rétiniens, et cette lésion est l'artério-sclérose, ou

DU GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 1«3

plutôt, en nous rapportant à nos propres recherches, qui sont en cela d'accord avec l'opinion soutenue antérieurement par Hulke (1), la présence d'anévrysmes miliaires des petits vaisseaux.

A cela s'ajoutent, ainsi que le prouvent les dissections de Hache, de Poucet et la nôtre, des lésions circulatoires et nutritives de la choroïde.

Voici, dès lors, comment il faut interpréter selon nous l'apparition du glaucome hémorrhagique.

Par suite des lésions capillaires anévrysmatiques, de l'arlério-sclérose avec rétrécissement de la lumière des gros vaisseaux, la circulation du sang se trouve ralentie et l'impulsion du cœur considérablement atténuée dans son effet. Les apoplexies et la transformation fibreuse de la rétine et de la choroïde ne font qu'ajouter à la gène circulatoire. Sous l'influence de tous ces obstacles apportés à la circulation artérielle, surviennent, d'une part, la thrombose des veines, d'autre part, une exsudation séreuse qui exagère la tension intra- oculaire. La cause du glaucome hémorrhagique est donc purement organique, et l'on conçoit sans peine que tous les moyens médicaux et l'iridectomie elle-même soient impuissants à arrêter la marche de cette redoutable affection.

Traitement. — Dans la première période, on prescrira tous les moyens capables de décongestionner la tête, tels que laxatifs, diurétiques, sudorifiques. Par-dessus tout, on recommandera au malade d'éviter la lumière vive et toute espèce d'application des yeux. Malheureusement toutes ces précau-

(I) Hulkc, A praclical Ircatise on the use of the Ophlha'moscop. Lonilon, p. U.

lions restent le plus souvent inutiles, et, tôt ou lard, on setrouve en présence d'un glaucome constitue.

De Graefe, et après lui tous les observateurs, ont pu se convaincre de l'inefficacité de tous les traitements médicaux dirigés contre le glaucome hémorrhagique. La paracentèse, même plusieurs fois répétée, a procuré tout au plus un soulagement temporaire.

L'iridectomie, si puissante contre le glaucome aigu simple, reste ici sans effet. Elle peut même accélérer la perte de la vue en causant des hémorrhagies intra-oculaires.

De Grcefe, après bien des tâtonnements infructueux, poseen règle (loco cil.) que l'iridectomie doit être abandonnée dans ces cas. li préfère pratiquer tout de suite l'énucléation. Tôt ou tard, il faut, dit-il, sacrifier l'œil; mieux vaut donc le faire tout de suite pour épargner au malade de terribles souffrances.

Sommaire. — Traitement du glaucome en général : 1° traitement médical; 2° traitement chirurgical: paracentèse de la sclérotique, de la cornée; iridectoinie.

Le traitement du glaucome doit être divisé en médical et chirurgical.

4° Traitement médical. — Nous ne ferons que mentionner les divers moyens médicaux proposés contre le glaucome,, à une époque où l'on ne connaissait pas encore l'action bienfaisante de l'iridectomie.

La saignée, et en général toute déplétion sanguine abondante, s'est montrée plutôt nuisible qu'utile, en accélérant la perte de la vue. Aussi n'a-t-on plus recours qu'à des applications de sangsues, ou mieux de ventouses Heurteloup à la tempe. Celles-ci, répétées tous les cinq ou huit jours, ont pu parfois, au bout de quatre à six applications, calmer lesdouleurs et procurer, comme dans certains cas cités par de Grœfe, une amélioration notable dans la vue. Mais ce résultat heureux est loin d'être constant; et d'ailleurs, l'âge avancé des malades et leur état cachectique contre-indiquent souvent les déplétions sanguines.

Les narcotiques, et, en particulier, les injections hypodermiques de morphine, peuvent rendre des services en atténuant les douleurs et en procurant du sommeil aux malades. On pourra, dans ce but, donner en injections jusqu'à

cinq et dix centigrammes de chlorhydrate de morphine par jour.

De légers dérivatifs intestinaux, des diurétiques et des sudotïfiques peuvent trouver parfois leur application ; mais on n'insistera pas sur leur usage, dans la crainte d'affaiblir trop les malades.

Au reste, tous les moyens médicaux que nous venons d'énuraérer ne sont applicables que dans la forme inflammatoire aiguë du glaucome. Encore ne faut-il pas y compter beaucoup, et, dès que la violence de l'attaque commence à s'atténuer ou même auparavant, on doit recourir au seul moyen vraiment efficace, l'ii idectomie.

2° Traitement chirurgical. — Ce sont les chirurgiens anglais, et, en particulier, Mackenzie et Middlemore, qui, les premiers, ont proposé, en 4830, une opération contre le glaucome. Ils eurent recours à la paracentèse scléroticale, unie aux instillations belladonées, dans le but de diminuer le volume du corps vitré qu'ils considéraient comme le point de départ de la maladie. Les deux Wenzel, père et fils, avaient fait des tentatives d'extraction du cristallin, mais sans donner aucune raison solide en faveur de la pratique qu'ils suivaient.

La paracentèse de la cornée fut employée avec un certain avantage par Desmarres (1). Il fut imité par deGrœfe (2), qui toutefois, ne tarda pas à reconnaître que l'effet curatif de la paracentèse n'était que temporaire. Dès 1857 (loco cit., page -456), il essaya de lui substituer l'iridectomie, et les résultats qu'il en obtint furent si satisfaisants que, depuis

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, Paris, 1847, 1" édilion, p. 777. (2j A. deGrœlc, Archiv jûr Ophllialm., t. III, p. 480.

lors, presque tous les chirurgiens contemporains ont suivi ki voie créée par lui.

Tout d'abord, ce fut contre la forme aiguë du glaucome que de Grsafe dirigea sa méthode de traitement.

Plus tard, en 1858, enhardi par les succès obtenus, il en étendit l'application aux glaucomes inflammatoires chroniques, et finalement au glaucome chronique simple, ainsi qu'aux diverses variétés de glaucome secondaire ou consécutif.

Nous avons suffisamment insisté sur les applications de l'iridectomie dans le glaucome secondaire, pour que nous n'ayons à nous occuper ici que des autres formes.

1° Glaucome inflammatoire. — Une première question à résoudre, c'est celle de l'époque à laquelle l'iridectomie est particulièrement utile dans cette variété du glaucome.

Rarement on aura l'occasion d'opérer pendant la période prodromique. Le plus souvent, en effet, les malades ne viennent pas à ce moment consulter le chirurgien. Et d'ailleurs, la plupart d'entre eux se refuseraient alors à l'idée d'une opération. Il faudra cependant insister sur l'importance de l'intervention chirurgicale, dans les cas où, un œil étant déjà glaucomateux, il s'agira de préserver le second œil. Faite de bonne heure, l'opération pourra préserver l'œil menacé, et, en tout cas, elle rendra moins prompte et moins funeste la marche de la maladie.

Une fois l'attaque de glaucome déclarée, le chirurgien a le devoir impérieux d'intervenir aussitôt que possible, l'expérience ayant démontré que c'est surtout pendant les quinze

(I) A. de Grœfe, ArcJuv fur Ophlalm., t. VI, p. 242, année 1862. Ibidem, l. XV, année 1870.

5g DOUZIÈME LEÇON.

premiers jours que l'iridectomie est le plus utile.

Il est toutefois des praticiens qui redoutent d'agir pendant la période ascendante du mal, prétextant que l'opération serait alors trop douloureuse pour le malade et trop difficile pour le chirurgien.

L'une et l'autre de ces objections peuvent être levées par l'emploi des anesthésiques, si cela était démontré nécessaire. Elles ne sauraient résister, d'ailleurs, devant cette autre con- ■ sidération capitale, à savoir qu'il faut intervenir avant que la maladie ait eu le temps de produire dans l'œil des désordres graves.

Le grand avantage de l'iridectomie pendant la période inflammatoire consiste à faire tomber rapidement les douleurs, et avec elles l'acuïté des autres accidents phlegmasiques.

On ne saurait mieux comparer son action qu'à celle de l'incision d'un doigt dans le panaris, ou au décidément de la tunique albuginée contre les douleurs atroces qui accompagnent certaines orchites parenchymateuses.

Bien que ce soit dans la première quinzaine que l'on a le plus de chances de succès, il ne faudraitpas s'abstenir de l'iridectomie, si l'on n'a été consulté que plus tard. Sans doute on devra être alors très-réservé sur le pronostic; mais il ne faut pas oublier certains cas en apparence désespérés, dans lesquels l'intervention chirurgicale n'a pas été sans profit pour le malade. Ainsi, Bowman cite des exemples de personnes ayant perdu toute perception lumineuse, chez lesquelles une iridectomie faite au trente-cinquième jour du premier accès, fut suivie du retour de la vision.

Ce ne sont là toutefois que des exceptions, et, en gênerai, pour conserver quelque espoir de retour de la vision, il est

TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 153 nécessaire que le malade ait conservé un reste de perception lumineuse.

.Non-seulement l'iridectomie apaise rapidement les douleurs, mais elle ramène la tension à son état normal, restitue aux milieux de l'œil leur transparence, et rétablit en partie ou en totalité l'acuité visuelle.

Le maximum d'amélioration se montre d'habitude deux ou trois semaines après l'opération; ce dont il faut se souvenir pour ne pas recourir à une nouvelle iridectomie avant que la première ait eu le temps de manifester tout son heureux résultat.

Malgré le retour de l'œil à son aspect et à sa consistance normale, il n'est pas rare de voir l'acuité visuelle rester bien •au-dessous de ce que ferait supposer la transparence des milieux. Souvent alors l'ophthalmoscope démontre l'existence d'hémorrhagies rétiniennes sur lesquelles nous devons insister.

L'apparition de ces hémorrhagies après l'iridectomie avait attiré l'attention de de Grœfe qui les considéra tout d'abord comme préexistant à l'opération, et ne faisant qu'augmenter après celle-ci.

Plus tard, il revint de cette idée (1); il attribua les apoplexies rétiniennes à la déplétion brusque de l'œil (hémorrhagies ex vacuo) ; mais il n'en continua pas moins à voir leur cause première dans une altération préexistante delà rétine.

Plus le trouble des milieux est prononcé, plus on doit craindre après l'iridectomie l'apparition des ecchymoses rétiniennes. De Grafe dit ne4es avoir jamais vues faire défaut

(1) A. de Grœfe, Arcliiv fur Ophlhalm., t. XV.

dans le glaucome aigu accompagné de trouble très-prononcé des milieux optiques et de tension intra-oculaire exagérée, tandis que dans le glaucome chronique, et surtout dans le glaucome simple, les épanchements sanguins ne se montrent qu'exceptionnellement et se résorbent vite. Six à sept jours après l'opération, leur existence ne peut plus être constatée.

DeGrœfele premier a signalé dans le glaucome inflammatoire l'influence fâcheuse qu'exerçait l'iridectomie d'un œil sur son congénère non encore glaucomateux (Archiv fur Ophlhalm., VIII, p. 255). Son opinion a été acceptée par Mooren et par d'autres ; mais elle a trouvé des contradicteurs tels que Arlt, Bowman, Laqueur, etc. Ce dernier auteur appuie sa manière de voir sur une statistique de 21 cas de glaucome aigu, dans lesquels il a observé trois fois l'apparition de la maladie sur le second œil, en dehors de toute intervention opératoire (Ann. dîoculislique, 4869, p. 20).

Grœfe, dans son dernier travail {Archiv fur Ophthalm., t. XV), est plus affirmatif que jamais. Il conteste que le rapport de 1 pour 7, établi par Laqueur comme exprimant la fréquence de l'extension spontanée de la maladie d'un œil à l'autre, soit le plus ordinaire. Pour lui, lorsqu'on ne pratique pas l'iridectomie, le second œil n'est menacé que dans la proportion de 1 pour 15 à 1 pour 18. Après l'opération la proportion devient de 1 pour 5 et même de 1 pour 3, si le second œil déjà a présenté des prodromes; et seulement de 1 pour 10 ou pour 15, si ce dernier est resté jusque-là indemne de toute manifestation morbide.

De ces considérations Grsefe- conclut qu'une première irideclomie accélère le développement d'un glaucome com-

mençant sur l'autre œil, mais qu'elle est incapable de l'y l'aire naître de toutes pièces.

D'après Woinow (I), l'iridectomie faite sur un œil g'iaucomaleux, l'autre étant parfaitement sain, a pour effet de sauver ce dernier. L'auteur se fonde sur 64 cas qu'il a opérés, de l'année 1870 à l'année 1873.

Pour nous qui voyons dans une altération organique des parois vasculaires la cause du glaucome, l'influence de l'iridectomie sur le second œil devient facile à concevoir. On ne comprend pas en effet comment un acte opératoire sur un œil pourrait provoquer l'altération des vaisseaux du second; si donc ce dernier est normal, l'opération ne saurait avoir sur lui aucun retentissement. Si, au contraire, les artères du second œil sont déjà athéromateuses, toute irritation Iraumatique, directe ou réflexe, portant surtout sur l'iris, pourra en troubler davantage la circulation et les sécrétions. Par là elle causera une augmentation rapide de la tension inlra-oculaire, et comme conséquence, l'apparition d'une attaque aiguë de glaucome.

C'est surtout dans les premiers jours, généralement du 2e au 4e jour qui suivent l'opération, que le second œil a tendance à être atteint. C'est seulement dans un très-petit nombre de cas qu'on voit celui-ci se prendre dans le cours du second septénaire.

2° Glaucome inflammatoire chronique et glaucome chronique simple (non inflammatoire). — Contrairement à ce que nous avons vu dans le glaucome inflammatoire aigu, où les résultais opératoires offrent dans leur marche une régularité parfaite, le glaucome chronique et le glaucome simple

(lj Woinow, Annales d'oculislique, t. XXIIJ, p. 182, annûc 1875.

l'ANAS. 1 |

semblent échapper à toute règle fixe. On peut dire qu'ici rien ne peut être prévu d'avance, ni pour l'effet immédiat, ni pour le résultat définitif de l'opération. Nous ne saurions mieux faire que de résumer à cet égard les propres paroles de Grœfe : « Un grand nombre de ceux qui ont été opérés dans un état très-avancé de la maladie jouissent d'un résultat relativement favorable, et l'on voit après un laps de temps de six à huit années que leurs fonctions visuelles s'accomplissent bien mieux qu'au moment de l'opération. — D'autres, par contre, opérés au commencement de l'affection, voient après un statu quo de plusieurs années, leur vue se perdre de nouveau lentement. Chez d'autres encore, la perte constatée avant l'opération n'est pas même arrêtée pour quelque temps. Enfin quelques-uns. heureusement en trèspetit nombre, deviennent rapidement aveugles après l'opération.

» Si l'on tient compte de celte variabilité des résultats, on peut être tenté de révoquer en doute l'utilité de Firidectomie contre le glaucome simple, comme l'ont fait en réalité plusieurs auteurs.

» Celle conclusion cependant ne saurait être approuvée, si l'on réfléchit que, dans plus de la moitié des cas, l'iridectomie, non-seulement arrête les progrès du mal, mais procure une amélioration lentement progressive. Dans un quart des cas, à l'aide d'une première, et au besoin d'une seconde opération pratiquée sur le même œil, on arrive à rendre le glaucome stationnaire; dans le dernier quart se rangent les insuccès complets, et les demi-succès consistant dans le simple ralentissement de la marche progressive de la cécité, s

Quant aux cas excessivement défavorables dans lesquels l'opération accélère la perte de la puissance visuelle (nous avons vu que c'est particulièrement le cas du glaucome hémorrhagique), ils sont heureusement très-râre's; d'après de Graefe, ils ne s'élèvent pas au-delà de % p. 100. Voici d'ailleurs en quels termes l'auteur résume son opinion :

« Une opération, dit-il, qui, en somme, prévienL d'une manière durable la cécité sur plus de 90 p. 400 des cas; qui, dans la majorité des autres, ralentit la marche fatale, eL n'amène la perte de l'œil que, tout au plus, sur 2 p. 100, ne peut être discutée quant à son indication, dans une maladie dont la marche spontanée est toujours funeste. »

Procédé opératoire. — Depuis Wcnzel (1780), le manuel opératoire de l'irideclomie a subi bien des modifications qu'il serait inutile de rapporter ici, puisque nous ne nous occupons de celle opération qu'en tant qu'applicable au glaucome .

Dans un premier temps, il s'agit de pratiquer à la cornée une ouverture suffisante pour permettre l'excision de l'iris.

L'emplacement, que devra occuper l'incision mérite de nous arrêter tout d'abord. Faite en pleine cornée, elle offre le double inconvénient de ne permettre qu'une excision incomplète de l'iris, et de provoquer une opacilication inflammatoire du tissu cornéen. Inversement, si l'incision se rapproche trop du côté de la sclérotique, il y a à craindre une hémorrhagie abondante avec irruption d'une grande quantité de sang dans la chambre antérieure, ce qui gène considérablement l'exécution régulière des derniers temps de l'opération. Ajoutons que la cicatrisation cystoïde, avec ou sans enclavement de l'iris, et la rupture de la zonule avec

prolapsus de l'humeur vitrée, sont alors beaucoup plus fréquentes que si l'on se lient un peu en deçà de la limite de la sclérotique. Pour toutes ces raisons, le lieu d'élection de l'incision est le limbe scléro-cornéal lui-même.

A moins d'indications spéciales, l'irideclomie antiphlogïstique devra toujours être faite en haut. De la sorte, la difformité elles imperfections optiques résultant du coloboma de l'iris seront atténuées, grâce à la paupière supérieure qui recouvre la brèche irienne.

Le choix de l'instrument tranchant n'est pas indifférent; et ce qui le prouve, c'est que bien des modifications ont été apportées à l'appareil instrumental.

Les uns se sont servis et se servent encore de la pique triangulaire droite ou mieux coudée; d'autres, de l'ancien couteau à cataracte, qu'ils ont parfois modifié (Frœbelius (1) et Bowman (2), d'autres enfin du couteau linéaire de de Grœfe.

Zehender (3) a modifié ce dernier couteau en donnant à la lame une largeur progressive de plus en plus marquée, à

partir de la pointe.

De ces instruments, les plus généralement usités sont la pique triangulaire et le couteau linéaire de de Gracie. Le choix de l'un ou de l'autre dépend des cas, et nous ne comprenons pas qu'on ait voulu systématiquement exclure l'un d'eux aux dépens de l'autre.

Toutes les fois que la chambre antérieure est suffisamment profonde, on peut se servir de la pique. On en fait

(1) Frœbclius, Archiv fur Ophllialm., VU, p. 119, 1EC0.

(2) Bowman, Bnthh. med. Joum., octobre 1862.

(3) ïamische MonatsbMler fur Augcnhellkunde, mais et avr.l loo».

pénétrer la pointe perpendiculairement au plan de la cornée, et, dès qu'on est parvenu dans la chambre antérieure, on dirige la lame de façon à ce qu'elle reste toujours parallèle au plan de l'iris; de cette façon, on évite le seul danger qu'il y ait à craindre, c'est-à-dire la blessure de l'iris, et surtout celle du cristallin.

Fig. 7. — Manuel opératoire de l'irideclomie.

a, c'earteur dos paupières; b, pince fixatrice de l'œil; c, incision dans le limbe sclôroeorncal; d, pince attirant au dehors un lambeau d'iris; e, ciseaux excisant i'iris.

Si, au contraire, la chambre antérieure a perdu de sa profondeur, ce qui est le cas habituel dans le glaucome, à moins d'une habileté opératoire consommée, la pique expose davantage à blesser le cristallin, et doit dès lors céder le pas au couteau de de Grnefe. Quand on a recours à ce dernier, on peut lui faire traverser la chambre antérieure directement, suivant une ligne transversale, ou bien, commencer par pratiquer à la cornée une ponction oblique, puis rendre l'instrument horizontal et sortir de la chambre antérieure dans celte direction (fig. 7).

|6g DOUZIÈME LEÇON.

Dans l'un et l'autre cas, une fois la cornée traversée de part en part à un demi-millimètre en arrière de son bord transparent, on tourne légèrement la lame du couteau en avant, et l'on finit par sectionner le pont de tissu cornéal et la conjonctive, à l'aide de petits mouvements de va-etvient. De la sorte, on ne laisse s'écouler que lentement l'humeur aqueuse, et l'on risque moins de blesser l'iris ou d'ébranler le cristallin.

Pour être suffisante, la longueur de la plaie devra mesurer à l'extérieur 5 à 6 millimètres.

Le second temps de l'opération consiste dans l'excision d'un lambeau d'iris. Lorsqu'il n'y a pas d'adhérences, dès que la chambre antérieure est ouverte, on voit l'iris se projeter au dehors, où il peut être saisi à l'aide des pinces à iridectomie droites de deGrœfe. Dansle cas où, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'iris n'abandonne pas la chambre antérieure, on devra l'attirer au dehors, en se servant de préférence des pinces à iridectomie courbe de Liebreich.

. Une fois l'iris saisi, on en fait l'excision à l'aide des ciseaux à pointes mousses, construits sur le modèle de ceux de Mac-Dowel ou de Liebrcich. Le grand avantage de ces ciseaux, c'est qu'ils se manient Ircs-fincment, et qu'on peut les faire agir tout aussi bien de la main gauche que de la main dçoite.

Autant que possible, c'est le chirurgien lui-même qui devra se charger de l'excision de l'iris qu'il pratiquera en un ou en deux temps suivant l'étendue du coloboma. Pour nous, nous préférons faire isolément la section des deux moitiés du lambeau irien; car ce qu'il importe surtout de

retrancher, ce sont les angles, qui, plus que toute autre partie do l'iris, ont tendance à s'enclaver, soit primitivement, soit consécutivement.

D'après Galezowski (1), dans le glaucome chronique compliqué do cataracte, l'iridectomie peut présenter de graves inconvénients. Le cristallin ayant souvent perdu, dans ces cas, ses adhérences normales avec la capsule hyaloïdienne, se luxe avec la plus grande facilité. Dès que l'excision de l'iris est faite, on voit le bord du cristallin se porter vers la plaie et y faire hernie. Cet accident est difficile à vaincre, et, malgré la compression, le lendemain de l'opération, des débris cristalliniens apparaissent sous la conjonctive, et au bout de quelques jours, l'œil est en suppuration.

L'auteur en conclut que, si l'œil atteint de cataracte glaucomateuse expose le malade à des douleurs névralgiques, il n'y a pas d'autre ressource que l'énucléation.

D'après ce que nous avons observé, nous pensons que ces craintes sont exagérées, et qu'il suffit de se prémunir contre toute blessure de la capsule cristalline pour échapper à de pareils accidents. Quant à poser en règle absolue que tout œil glaucomateux, devenu cataracté, et donnant lieu à des douleurs névralgiques, devra être énucléé, c'est ce qu'on aurait accepter, si l'on songe que c'est là précisément le cas d'un grand nombre d'yeux atteints de glaucome chronique.

Une fois la section de l'iris terminée, il faut procéder avec soin à la toilette de l'œil, ce qui est de la plus haute importance.

(I) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 2° édition, p. 713.

On s'assurera tout d'abord s'il ne reste pas, entre les lèvres de la plaie, quelque portion d'iris; auquel cas, on tentera de la faire rentrer en frictionnant légèrement l'oeil, ou en se servant d'une petite tige plate en argent. Si l'on ne réussissait pas par ces moyens, on attirerait au dehors ce petit lambeau d'iris, et on l'exciserait.

En cas d'hypohéma traumatique abondant, résultant de l'excision de l'iris ou de la section des vaisseaux conjonctivaux, on en débarrasse la chambre antérieure en faisant enlre-bâiller la plaie au moyen de la curette, et en exerçant sur l'œil des frictions convenables à travers les paupières.

Pour qu'une iridectomie donne son maximum d'effel utile dans le glaucome, elle doit remplir les deux conditions suivantes :

1° Etre suffisamment large, c'est-à-dire intéresser environ un quart de l'iris.

2° Être aussi périphérique que possible.

De Greefe, toutefois, pense qu'on peut transgresser ce dernier principe sans trop d'inconvénients, dans les cas de glaucome aigu; mais il considère son exécution stricte comme indispensable dans le glaucome chronique.

Suites de l 'opération. — Telles sont les règles applicables à l'opération elle-même. Nous devons maintenant examiner quelles en sont les suites.

La cicatrisation de la plaie cornéale est généralement prompte, et il est rare devoir survenir des complications.

Lorsque la tension intra-oculaire reste élevée après l'opération, on voit se développer une cicatrisation vicieuse de la plaie scléro-cornéale, et cela d'autant plus qu'on s'est

éloigné davantage de la cornée et que le canal de la plaie est plus direct. Yoilà sans doute pourquoi l'emploi du couteau de de Grsefe y expose plus que la ponction avec la pique triangulaire.

Une condition qui favorise la production d'une cicatrice eclatique ou cystoïde consiste dans l'enclavement d'une portion d'iris entre les lèvres de la plaie. Aussi devra-t-on, pendant l'opération, s'attacher soigneusement à réduire ou à exciser toute portion herniée de l'iris, si petite qu'elle soit.

Un bandage compressif favorisera la cicatrisation régulière. Les instillations d'atropine, s'il y a tendance au resserrement de la nouvelle pupille, seront prescrites utilement à partir du second jour.

Par contre, s'il se produit un enclavement de l'iris, résonne en collyre pourra être indiquée, bien que, très-souvent, l'action myosique de cette substance reste, en pareil cas, sans effet notable.

Gomme la hernie de l'iris retarde la cicatrisation, et qu'elle peut, dans la suite, exercer sur la nutrition de l'œil une influence nuisible, il faut la détruire le plus tôt possible. Souvent, dès le second ou le troisième jour, elle contracte des adhérences avec la cicatrice cornéenne, devient irréductible. Ce qui nous a le mieux réussi en pareil cas, c'est d'en faire l'excision. Mais souvent les pinces à iris ne font que rompre la partie herniée, et en rendre la saisie difficile; aussi nous sommes-nous bien trouvé de traverser le petit staphylome à sa base avec un crochet pointu qui rappelle en petit celui de MarionSims pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Après quoi, un simple coup de ciseaux suffit pour exciser en totalité la portion herniée de l'iris. Il va sans

170 DOUZIÈME LEÇOtt.

dire qu'après cette petite opération, l'humeur aqueuse s'écoule en totalité, et que la chambre antérieure s'cITace momentanément. Aussi faudra-l-il appliquer de nouveau sur l'œil le bandage compressif qui est maintenu en place jusqu'à cicatrisation complète et régulière de la plaie. Généralement, un ou deux jours, trois au maximum, sont suffisants pour ce résultat.

D'après de Grafe, il est un cas où le bandage compressif devra être rejeté après l'iridectomic. C'est lorsque l'œil, bien que dépourvu de chambre antérieure, reste dur et offre un commencement d'irritation. Dans ces circonstances, de Grœfc considère l'occlusion comme devant augmenter fortement les dangers d'une marche maligne, alors que, sans cela, la cicatrisation aurait pu encore être conduite à bonne fin.

Il est des cas où, le lendemain et les jours suivants, la pression n'est pas encore en voie de réduction, et où la chambre antérieure ne s'est pas rétablie. De Grœfe, pour accélérer le travail de réparation, conseille alors l'application de compresses de camomille chaudes; il prescrit du calomel, et, chez les pléthoriques, une saignée, ou, tout au moins, des sangsues ou des ventouses. Les injections hypodermiques de morphine peuvent être heureusement combinées avec les moyens précédents; mais il faut se garder de prescrire des instillations d'atropine en collyre, dans les premiers jours, de peur qu'elles ne provoquent une augmentation de pression, comme nous l'avons déjà signalé à propos du glaucome chronique.

Si l'on n'est pas arrivé à diminuer l'hyper tonie, ou si, après un arrêt de plusieurs mois, on voit la tension se reproduire, on commencera par appliquer des ventouses Heurte*

loup à la tempe. En cas d'insuccès, on pourrait tenter la paracentèse, bien qu'elle n'ait pas donné, entre les mains do de Greafe, dos résultats assurés. Toutefois, le plus sûr moyen sera de pratiquer, ainsi que le conseille cet auteur, une nouvelle iridectomie.

Des essais comparatifs ont appris à de Grcofc que, dans ces cas, rétablissement d'un nouveau coloboma, dans une direction opposée à la première iridectomie, a une action infiniment plus énergique sur la pression intra-oculaire que l'excision d'une étendue énorme des parties voisines de la première brèche.

Des essais comparatifs ont été pratiqués sur les deux yeux d'un même malade, dans des circonstances presque identiques. Or, l'œil sur lequel l'excision de l'iris avait été faite dans une partie voisine de la première, a dû être soumis ensuite à une nouvelle iridectomie dans le sens diamétrale' ment opposé.

« Depuis que j'ai fait de telles observations, ajoute do Grœfe, j'insiste encore plus scrupuleusement qu'autrefois sur la réduction complète de la pression intra-oculaire après l'opération du glaucome. Si Tonne l'obtient pas strictement, si la pression dépasse encore la moyenne physiologique, et si, avec cela, la puissance visuelle montre la moindre tendance à diminuer, je conseille sans aucune arrière-pensée l'opération complémentaire, dont les chances sont naturellement d'autant plus fortes qu'elle est exécutée à temps. Quant à la technique, je n'ai rien à ajouter; le second coloboma doit remplir les mômes conditions que le premier. »

Telles sont les règles fondamentales de l'irideclomie dans le glaucome. En finissant le traitement chirurgical de cette

redoutable maladie, il nous reste à parler de quelques autres opérations dont la valeur est bien moins démontrée.

Dès 1869, et plus tard en 1871, de Wecker (1) a soutenu devant la Société ophthalmologique de Ilcidelberg (séance du 4 septembre) l'idée que le succès de l'iridectomic dans le glaucome dépendait beaucoup moins de l'excision de l'iris que de la section sclérale. Suivant lui, s'il était possible de faire à la sclérotique une incision assez étendue, sans s'exposer à l'enclavement de l'iris, l'iridectomic n'aurait plus de raison d'être. Ce chirurgien attribue au mode de réunion des lèvres de la plaie sclérale le pouvoir d'assurer ultérieurement le succès de l'opération, en établissant pour l'humeur aqueuse un point de transsudation. C'est Là ce qu'il appelle une cicatrice de fîltration.

L'idée de Wecker a été mise à exécution par Quaglino, de Milan (1), sur cinq malades atteints de glaucome, et cela avec un plein succès. Voici le procédé suivi par cet auteur :

« Après avoir obtenu la mydriase atropinique, dit-il, j'incise la sclérotique à l'aide d'un couteau lancéolaire coudé, un peu plus large que celui dont on se sert habituellement pour l'iridectomie; je le fais pénétrer dans la chambre antérieurejusqu'auxdeux tiers de sa longueur. Aussitôt l'humeur aqueuse s'écoule, et l'iris serait fatalement entraîné avec elle à travers la plaie, si l'on commettait l'imprudence de retirer trop brusquement le couteau.

» Afin d'obvier à cet accident, j'exerce, à l'aide du plat de l'instrument, une légère pression sur la surface irienne, en même temps je retire doucement le couteau de la plaie. »

(1) Wecker, Klinische Monalsblàlter,Wl.

(2) Quaglino, Annali di Otlalmologia, 1871, p. 200.

De Weoker dit avoir fait, de son côté, quelques essais de sclérotomie, suivant un autre procédé. Se servant du couteau à cataracte de de Grœfe, il fait pénétrer l'instrument obliquement à travers la sclérotique très-près du bord cornéal, comme pour pratiquer un lambeau de 2 millimètres de hauteur. Après avoir fait la contre-ponction, il sectionne la sclérotique jusqu'aux deux tiers de l'espace compris entre les points de poncLion et de contre-ponction, et il laisse s'écouler l'humeur aqueuse en maintenant le couteau dans la plaie; ce qui, suivant lui, empêche l'iris de faire hernie. L'auteur déclare, du reste, que ses essais, comme ceux de Quaglino, sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse en tirer aucune conclusion pratique.

Nous ne ferons que mentionner l'emploi d'une anse de fil d'or placé à demeure comme un sélon à travers l'œil, dans le but d'établir une fîltration permanenLe de l'humeur aqueuse. — Nous attendrons, pour juger cette méthode nouvellement propagée par de Wecker, que l'expérience se soitprononcée.

L. Le Fort, partant de l'hypothèse que les accidents glaucomaleux dérivent de l'accumulation d'un liquide séreux entre la choroïde et la sclérotique, a été conduit à pratiquer un autre genre de sclérotomie. Elle consiste en une poncLion oblique de la sclérotique à l'aide d'une aiguille à cataracte, pratiquée au voisinage de la région équatoriale de l'œil. — 11 dit en avoir tiré d'excellents résultats. (Bulletins de la Société de chirurgie, I87G.)

Hancock (1), faisant jouera la contraction du muscle ciliaire un rôle actif dans la production du glaucome, avait

(1) Hancock, De la section du muscle ciliaire (The Lancel, 18Gt, n"» de mars, avril et novembre;.

propose, à son lour, l'opération suivante, qu'il envisage comme une espèce de myotomie sous-sclérale :

« On introduit un couteau à cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette membrane avec la sclérotique. La pointe du couteau est poussée obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les libres de la sclérotique soient divisées obliquement dans l'étendue d'environ 1 huitième de pouce (3 à h millimètres). Cette section intéresse le muscle ciliaire, et le sang s'écoule le long de la lame du couteau. »

Ileiberg a substitué au couteau à cataracte dont s'est servi Hancock un petit ténotome, espèce d'instrument falciforme, ressemblant à l'aiguille à cataracte de de Grœfe ou à celle de Ritlerich.

Bien que celte opération, que nous considérons comme une simple variété de sclérotomie, ait trouvé des imitateurs plus nombreux que les procédés décrits précédemment, nous ne pensons pas qu'elle soit appelée à se substituer à l'irideclomie. Sans doute l'iridectomie, surtout lorsqu'elle est faite tardivement, est elle-même impuissante à guérir tous les glaucomes; mais il suffit qu'elle puisse sauver un certain nombre d'yeux, pour que nous la considérions comme une des belles conquêtes de la chirurgie contemporaine.

Ce qu'il faut bien retenir, c'est que l'iridectomie, comme toute opération, a ses indications spéciales; c'est a bien connaître ces indications et à les préciser davantage, que doivent tendre désormais tous nos efforts. Tel a été du reste le dernier vœu de de Grœfe, lorsqu'une mort prématurée est venue le ravir à la science.

Sommaire. — Do la choroïdite suppurative; analomic palhologique ; symptômes; ctiologic; pronostic ; Iraitçment'.

Anatomie palhologique. — La choroïdite suppurative peut être généralisée, ce qui est la règle; ou bien, n'affecter qu'un point limité de la membrane, auquel cas, elle siège principalement vers la région du corps ciliaire, dans la partie de la choroïde située au-devant de l'ora serrata.

D'après les recherches anatomiques de Schweigger (1), l'affection débute par les couches les plus internes de la choroïde, autrement dit par la chorio-capillairc, et n'envahit que plus tard la lamina fusca en dehors, et, en dedans, la limitante élaslique, puis la réline et le corps hyaloïde.

D'après le même auteur, les altérations de tissu et la suppuration siègent dans le [issu conjoncLifpérivasculaire. Nousmème, sur nos dissections, nous avons pu voir qu'au début de la suppuration, la choroïde, examinée par sa face interne, après avoir été dépouillée de son pigment, présente un réseau à grosses mailles saillantes, formées par autant de traînées purulentes périvasculaircs, anastomosées entre elles,

(1) Schweigger, Archiv fur Ophthalm.,VH, p. 102-200. — Ibidem,V. p. 216.

Consulter aussi les travaux suivants : 0. Wcbcr, Exp. sur les lupins {Archiv de Yirchow, t. XIX). — Hitler, Exp. sur les lapins (Archiv fur Ophthalm,, t. VIII). — Schicss, Exp. sur les animaux (Archiv fur Ophthalm., t. IX, p. 23-40).

et dirigées, pour la plupart, dans le sens anléro-postérieur.

A une période plus avancée de la maladie, les traînées purulentes gagnent en étendue, et finissent par constituer une nappe de pus, intermédiaire à la couche interne ou élastique de la choroïde et à la lamina fusca placée en dehors.

Fig. 8. — Clioroïdilc purulente.

a éniiUilium pigmentaire hexagonal cl lame élastique de la choroïde ; b, lamina fusca ; c chorio-capiîiaire ; d, nappe de pus intermédiaire a la laine élastique et a la lamina

apillaii fusca.

Sur des coupes microscopiques comme celle figurée ici, on voit nettement cette disposition (fig. 8.), et de plus, il est facile de se convaincre que la lame élastique et l'épi- Ihélium pigmentaire hexagonal qu'elle supporte, se trouvent décollés en masse, sans altération apparente des cellules pigmentai r es. Ce fait est contraire à l'opinion de Schweigger, qui dit que les cellules pigmentaires perdent leur forme régulière et leur pigment.

L'intégrité des cellules épithéliales nous paraît d'autant plus importante à noter ici que, dans les diverses variétés de choroïdite atrophique, le slratum épilhélial pigmentaire se trouve, au contraire, constamment altéré et comme bouleversé ; sur certains points, il manque complètement, tandis que sur d'autres il s'accumule sous la forme d'îlots ou de

DE LA CHOROIIMTE SUPPURAT! VE . 177

bordures entourant plus ou moins complètement les plaques atrophiques de la choroïde.

Lorsque la choroïdite suppurative, au lieu de s'arrêter dans sa marche, fait d'incessants et rapides progrès, les leu-

cytes envahissent complètement toute l'épaisseur de la tunique vasculaire. Ils gagnent bientôt la rétine qui est décollée, l'humeur vitrée qui devient trouble, l'iris et les procès ciliaires qui s'infiltrent de pus, la chambre antérieure où l'on observe habituellement un hypopyon. Enfin la cornée et la sclérotique sont envahies, se perforent et laissent échapper partiellement le contenu purulent du globe.

D'après Schweigger, à mesure que le parenchyme choroïdien s'infiltre de pus, les cellules pigmentaires du stroma perdent pour la plupart leur pigment, deviennent transparentes, se ratatinent et disparaissent. Plus rarement on les voit demeurer intactes et conserver leur pigment. Celte altération des cellules du stroma doit être considérée, non comme une multiplication inflammatoire, mais comme une modification régressive de ces éléments.

A côté du trouble nutritif ayant pour siège les cellules, Schweigger signale l'exsudation d'un liquide séro-fibrineux souvent mêlé d'hématies qui non-seulement infiltre le stroma choroïdien, mais qui peut, dans un espace de temps trèscourt, s'accumuler entre la choroïde et la rétine et produire un décollement de cette membrane.

Un fait anatomo-pathologique fort curieux que nous avons observé dans certains cas de choroïdite suppurative, consiste dans la présence d'un réliculum lymphoïde entre la choroïde et la sclérotique, et même sous le muscle ciliaire. (Voyez pour la figure microscopique de ce tissu la leçon 5,