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page 72.) Sa production en ce point esl un argument nouveau en faveur de l'opinion de Schwalbe qui voit dans l'espace supra-choroïdien une cavité lymphatique. Ce réticuluni rappelle toutefois l'aspect de la fibrine coagulée à l'état réticulaire, sauf qu'ici les filaments entre-croisés apparaissent beaucoup plus fins.

Déjà, de son côté, Bolling Pope avait constaté la production de ce tissu lymphoïde ou réticulum fibrineux sous la choroïde, dans un cas qui lui est propre (1), de sorte que le fait nous paraît bien démontré.

Symptômes. — La choroïdite suppurative débute, en général, comme une ophthalmie violente; de là les noms de panophlhalmie, d'ophthalmitis et de phlegmon de l'œil qui lui ont été donnés tour à tour.

Un des premiers symptômes consiste dans une forte injection avec chémosis inflammatoire de la conjoncLive qui devient d'un rouge sombre. Les paupières elles-mêmes ne tardent pas à s'œdématier. Le globe de l'œil devient dur, tics-sensible au toucher; il perd sa mobilité à cause de l'infiltration séro-fibrineuse du tissu cellulaire de l'orbite. Il est si complètement fixé qu'on ne peut, même à l'aide de la pression, lui imprimer aucun mouvement.

La suppuration du cul-de-sac conjonctival est généralement peu abondante ; ce qui, joint à l'absence d'un gonflement notable de la conjonctive palpébrale, exclut, au début du mal, l'idée d'une ophthalmie purulente. Parfois la conjonctive, surtout au niveau du cul-de-sac inférieur, se revêt d'une couche lardacée qui peut se détacher comme une fausse membrane, et qui se reproduit à mesure qu'on l'enlève.

(1) Bolling Pope, Annales d'oculistique. T. LVI, p. 55, année 1866.

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Bientôt la maladie, faisant des progrès, envahit l'humeur aqueuse qui se trouble, ainsi que la pupille qui ne larde pas à devenir lactescente et à contracter des adhérences avec la capsule du cristallin. La chambre antérieure, réduite dans ses dimensions, se remplit de pus. La cornée elle-même ne tarde pas à s'opacifier, et à s'infiltrer de pus (onyx), parfois avec une telle rapidité qu'il suffit de deux à trois fois vingtquatre heures pour voir cette membrane se transformer en une bouillie informe et se perforer.

La sclérotique elle-même, ainsi que l'épisclère, peuvent, dans certains cas, entrer en suppuration, et se perforer en un point qui généralement correspond à l'insertion des muscles droits de l'œil.

Dès le début, la choroïdite suppurative provoque une sensation de plénitude dans l'œil, qui ne tarde pas à se transformer en une douleur pongitive extrêmement violente qui prive le malade de tout sommeil. Celte douleur, d'abord limitée à la région de l'orbite, ne tarde pas à gagner le front, la tempe, l'oreille, la mâchoire supérieure ; elle peut même envahir toute la moitié correspondante de la tête.

Le malade se plaint de ressentir des battements artériels qui rappellent-ceux du panaris. A mesure que le mal fait des progrès, les douleurs s'exaspèrent jusqu'à ce que la coque oculaire se rompe spontanément, ou que le chirurgien se décide à pratiquer une ponction en pleine sclérotique. Même alors, il n'est pas rare de voir, après un temps de rémission, les douleurs s'exaspérer de nouveau, soit que les masses purulentes concrètes contenues dans l'œil fassent difficilement issue, soit qu'il y ait propagation du travail suppuratif au tissu cellulaire rétrobulbaire (phlegmon de l'orbite).

Au début, bien que la vision soit considérablement diminuée, le malade se plaint de photophobie bilatérale, avec larmoiement et rétrécissement congestifde la pupille du côté sain. En même temps, il est tourmenté par de la photopsie sous forme de flammes et de spectres brillants, indice de l'excitation de la rétine. A mesure que la désorganisation de cette membrane fait des progrès, ce symptôme décroît et bientôt il disparaît pour faire place à une cécité complète.

Les symptômes généraux qui accompagnent la panophthalmie. sans être constants, offrent habituellement une grande intensité. Ce sont des frissons, de l'anxiété, de l'insomnie, parfois même du délire et des convulsions. Au début, le pouls est plein et fort ; plus tard, il devient faible et fréquent; ce qui, joint à l'aspect terreux de la face et à l'amaigrissement rapide, indique un état adynamique. Dans une période avancée, et surLout quand la terminaison doit être fatale, le malade est somnolent et il tombe dans le coma.

Le cortège des troubles fonctionnels est loin d'être toujours aussi grave, et, dans beaucoup de cas, on assiste à la fonte de l'œil sans que la santé générale soit actuellement atteinte.

Ces différences dans la marche tiennent à la présence ou à l'absence de complications du côté des parties voisines, orbite et crâne, et aussi à l'état constitutionnel du malade.

La débilité, l'âge sénile, l'alcoolisme rendent généralement la marche de la maladie plus prompte, et en augmentent la gravité. Nous en dirons autant du typhus, des fièvres exanthématiques à forme grave, de la méningite cérébro-spinale épidémique, de la pyohémie, de l'état puerpéral.

Lorsque la maladie reconnaît pour cause un traumatisme soit accidentel, soit chirurgical, surtout s'il se complique de

DE LA CII0R0ÏD1TE SUPPURATIVE. 181

la présence d'un corps étranger dans l'œil, la fonte suppuralive de l'organe survient généralement dans un espace de temps très-court.

Au contraire, dans les cas de choroïdite peu intense et localisée à une portion circonscrite de celte membrane, les symptômes offrent moins de violence, le pus ne se fait pas jour au dehors, et l'œil, au lieu de se vider, se ratatine et s'atrophie insensiblement.

Étiologie. — La cause la plus habituelle de la choroïdite suppurée réside dans un traumatisme de l'œil, tel que contusion, plaie, opération chirurgicale. L'action fâcheuse du traumatisme est d'autant plus à craindre que l'œil est déjà le siège d'un staphylome, d'une conjonctivite intense, ou d'une inflammation profonde de la choroïde et de l'iris. Par contre, il est souvent surprenant de voir combien les yeux en voie d'atrophie montrent de tolérance pour des traumatismes réitérés (iridectomies répétées; extraction primitive et secondaire d'une cataracte, etc.).

De toutes les blessures de l'œil, celles qui exposent le plus à la panophthalmie sont les plaies de la cornée, surtout chez les sujets scrofuleux, débilités ou avancés en âge. Les blessures de la sclérotique, au contraire, sont celles qui exposent le moins à la suppuration. Toutes choses égales d'ailleurs, la présence d'un corps étranger dans l'œil (fragment de métal, cristallin récliné ou blessé), augmente considérablement les chances de cette grave complication.

Sous les titres d'ophthalmitis idiopathique et phlébitique, Mackenzic range tous les cas de choroïdites suppuratives développées spontanément en dehors de tout traumatisme direct de l'œil. Ce qu'il appelle ophthalmitis idiopathique

reconnaît presque toujours, d'après lui, pour cause un état infectieux de l'organisme.

Cette remarque s'accorde avec les observations d'autres auteurs qui prouvent que la choroïdite suppurée peut se montrer à la suite de la rougeole, de la variole, de la scarlatine, du typhus et de la méningite cérébro-spinale épidémique.

La même cause infectieuse se retrouve pour la variété dite phlébitique de la maladie, qui a reçu également les noms d'ophthalmiepyohémique et puerpérale. L'infectionpurulente semble en effet jouer ici le principal rôle, qu'elle dérive de la blessure d'une grosse veine, ou qu'elle soit sous la dépendance de l'état puerpéral. Déjà Hall et Higginbottom (4) avaient insisté sur cette dernière cause, en faisant observer que l'affection oculaire avait éclaté, dans ces cas, du cinquième au onzième jour après la délivrance, et que, cinq fois sur six, l'œil gaucbe avait été le siège de la maladie.

Mackenzie (2), de son côté, rapporte un certain nombre d'observations qui témoignent de la prédominance de la maladie sur l'œil gauche, et de l'influence incontestable de la fièvre puerpérale.

Toutes les fois qu'on a eu l'occasion de pratiquer l'autopsie, on a trouvé des abcès dans différentes parties du corps, une phlébite utérine, et, dans certains cas, une thrombose des veines du membre inférieur.

Les arthrites traumatiques suppurées, l'érysipèle phlegmoneux du cuir chevelu et de la face, le furoncle de la face, le phlegmon diffus des membres avec suppuration et spbacèle,

(1) Medico-chirurgical Transactions, vol. XIII, p. 189, London, 1825.

(2) Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 94-96.

DE LA CHOHOÏDITE SUl'PURATIVE. 183

la pustule maligne peuvent se compliquer de pyohémie avec suppuration et embolie veineuse, et consécutivement de panophthalmie. Dans la plupart des cas de cetLe nature, nous avons trouvé à l'autopsie, outre l'altération de l'œil, du pus dans la veine ophthalmique et jusque clans le sinus caverneux, en même temps que des abcès métastatiques dans les viscères et des épancbements purulents dans les séreuses.

Todd (1) insiste sur une cause d'erreur qu'il croit commune en pareil cas, à savoir la possibilité de confondre la phlébite et les accidents pyohémiques avec une soi-disant fièvre typhoïde qui serait suivie de phlébite. « Je me rappelle, ditil, avoir vu dans ma pratique particulière un cas dans lequel du pus se montra dans la chambre antérieure de l'œil. Le malade présentait tous les caractères de la fièvre typhoïde, et j'en jugeai ainsi pendant quelque temps. Je fus un jour fort surpris de voir le pus déposé dans la chambre antérieure augmenter très-rapidement de quantité; du pus fut ensuite trouvé dans les articulations du coude et de l'épaule. À l'autopsie» nous trouvâmes un ulcère dans le cœur, à la base de Tune des valvules mitrales. » Cette observation intéressante de Todd prouve que l'endocardite ulcéreuse peut entraîner à sa suite la pyohémie et le phlegmon de l'œil.

Nous ne pouvons discuter ici la question de savoir si la choroïdite purulente métastatique tient à une véritable infection du sang par le pus, ou bien, d'après la théorie de Yirchow, à des embolies qui, parties d'un point quelconque du système veineux ou du cœur, vont s'arrêter dans les vaisseaux de la choroïde.

(\) Todd, Médical Times and Gazelle, 1852, p. 182.

Cependant Knapp (1), se fondant sur trois cas observés par lui, croit avoir établi la théorie embolique dans les cas de choroïdite purulente métastalique. Après avoir lu le travail de cet auteur, intitulé : « De la choroïdite métastalique expliquée par la clinique et par l'anatomie pathologique », nous avons le regret de dire que nulle part nous n'y avons trouvé la preuve que cette choroïdite se soit produite par l'arrêt d'un embolus dans les vaisseaux de la choroïde.

L'auteur lui-même en convient lorsque, dans les remarques placées à la fin de son travail, il dit : « Bien qu'on ait cherché vainement ici des oblitérations, on peut toutefois les admettre. » Nous dirons, à notre tour, qu'une supposition ne peut constituer une preuve, et que le mieux alors est de savoir attendre avant que de se prononcer d'une manière définitive.

Pronostic. — Il est toujours grave. L'oeil atteint se perd presque fatalement, soit par fonte purulente aiguë, soit par atrophie et phthisie consécutive. Dans ce dernier cas, il n'est pas rare de voir, après des mois et des années, l'œil du côté opposé, resté sain.jusque-là, se perdre à son tour, par suite d'une ophthalmie sympathique.

Traitement. — Dès l'apparition des premiers symptômes, il faut opposer à la maladie un traitement énergique. Les applications de glace, les sangsues en grand nombre, les ventouses Heurteloup à la tempe, constituent alors le meilleur traitement local. En cas de chémosis prononcé, on y joindra des scarifications de la conjonctive. Le moyen par excellence pour combattre les douleurs violentes consiste à

(1) Knapp, Archiv fur Ophthalm., B. XIII, p. 127-181, et Annales d'ocuiisiique, t. LIX, p. 63, 1868.

DE L.V CH0K0ÏD1TE SUPPURAT1YE. 1S5

pratiquer chaque jour une ou deux injectionshypodermiques de morphine.

Dans les cas où la cause première du mal réside dans un traumatisme avec purulence de la conjonctive, nous nous sommes hien trouvé des instillations répétées d'un collyre modificateur, tel que le collyre au sulfate de zinc ou au nitrate d'argent au trentième. En tarissant la source du pus, on peut espérer que les leucocytes n'iront plus infecter les bords de la solution de continuité de l'œil.

Le mercure à hautes doses administré au début, soit par la bouche, soit en frictions, et poussé jusqu'à salivation, a donné parfois d'excellents résultats. Mackenzie rapporte, à ce sujet, une observation très-démonstrative. Il s'agit d'un cas de guérison complète, le seul qu'il ait été appelé à voir, obtenue par l'administration du calomel associé à l'opium.

Lecliloral comme somnifère, le sulfate de quinine comme antipyrétique et antinévralgique, rendront aussi des services. Enfin, s'il existe de la constipation et un état saburral, les laxatifs seront joints aux autres moyens de traitemenl.

Une fois la suppuration établie, il y a peu à espérer des moyens antiphlogïstiques. On ne les prescrira plus qu'avec ménagement, de peur de débiliter le malade et de hâter la destruction de l'œil.

On se trouvera même bien de remplacer alors les compresses froides par des compresses chaudes et aromatiques (infusion de camomille), et de substituer au traitement débilitant un traitement tonique (vin de quinquina, lait, etc.), tout en continuant l'usage des narcotiques.

S'il y a une tension très-forte du globe avec hypopyon, le mieux sera de pratiquer une paracentèse vers la partie la

plus déclive de la cornée. Si l'exorbitis est très-prononcé, et qu'on ait lieu de craindre la formation d'une collection séropurulente rétro-bulbaire, il faudra, d'après Mackenzie, pratiquer une ponction vers la partie inféro-interne de l'orbite, après avoir incisé la conjonctive, comme on le fait dans l'opération du strabisme. Il va sans dire que l'instrument devra être conduit parallèlement au plancher de l'orbite, afin d'éviter la blessure du globe et des muscles qui l'entourent.

Il arrive parfois que les paupières énormément tuméfiées, surtout la supérieure, tendent à se sphacéler. Si pareille chose est à craindre, on y pratiquera des mouchetures, ou mieux encore un débridemcnt dans le sens horizontal et sur le point le plus culminant de la tuméfaction.

Il est une autre complication qui découle aussi du gonflement considérable des paupières, c'est l'enroulement des tarses avec trichiasis. Celui-ci devient une cause nouvelle de destruction pour la cornée, si l'on n'y porte promptement remède.

Dans les cas de renversement léger des bords palpébraux, il suffira d'appliquer sur la paupière une traînée de collodion pour voir immédiatement celle-ci reprendre sa rectitude. Quand l'inversion des cils est plus prononcée, nous nous trouvons bien de l'application d'une petite serre-fine, qui fait un pli à la peau de la paupière, et qui est ensuite fixée sur la joue à l'aide d'un fil et d'un petit fragment de coton imbibé de collodion.

Pour empêcher la peau d'être ulcérée par la pression, il suffit de déplacer la serre-fine toutes les vingt-quatre heures, en la maintenant toujours parallèle au bord palpébral.

DE LA CUOROÏDITE SUPPDRATIVE. re7 Par suite de la sécrétion du pus et d'une quantité surabondante de larmes, on voit souvent les bords palpébraux s'excorier et s'accoler; aussi prescrivons-nous l'application réitéréesur les paupières de cold-cream ou d'huile d'amandes douces bien fraîche.

Lorsque, en dépit de tous les moyens employés, l'œil aété entièrement envahi par la suppuration, il ne reste plus qu'à débarrasser le malade d'un organe à jamais perdu, qui ne fera désormais que prolonger ses souffrances et amener des complications du côté de l'orbite ou du crâne.

On pourrait croire, au premier abord, que l'ouverture spontanée de l'œil ou une incision pratiquée par le chirurgien suffit à évacuer le contenu du globe et à faire cesser les accidents. Tel n'est pourtant pas habituellement le cas, car le pus contenu dans l'œil forme un magma, une masse concrète adhérente aux membranes profondes. La seule manière d'en débarrasser le malade consiste à exciser l'hémisphère antérieur du globe, ou à Fénucléer en totalité.

De ces deux opérations, excision partielle et énucléation, la dernière rend la guérison plus rapide et plus complète, en même temps qu'elle débarrasse le malade d'un moignon qui, tôt ou tard, pourra agir d'une façon fâcheuse sur l'œil sain.

On a objecté, il est vrai, que l'excision partielle, en conservant un reste d'œil, rend la prothèse plus parfaite, à cause des mouvements communiqués à l'œil artificiel. Mais ce a'est là, croyons-nous, qu'une idée préconçue. En effet, l'excision de la moitié antérieure de l'œil prive la portion restante d'une action musculaire efficace, presqueautant que l'énucléation totale, pourvu qu'on fasse celle-ci, en respec-

tanl les muscles, suivant le procédé de Bonnet, de Lyon.

D'ailleurs, l'excision partielle eût-elle un certain avantage, que celui-ci ne saurait en aucune façon contre-balancer le profit qui résulte pour le malade de l'énucléation, lui permettant de se rétablir promptement et le metlant à couvert de toute crainte d'inllammation sympatbiquc ultérieure.

Une objection plus sérieuse contre l'énucléation consiste à dire avec de Grœfe qu'elle expose le malade à une méningite par propagation, lorsqu'on la pratique en pleine période inflammatoire.

On pourrait concevoir à la rigueur cette crainte si l'on enlevait, enmême temps que l'œil, unepartie du tissu cellulograisseux de l'orbite; mais si l'on s'attache à n'extirper que le globe lui-même en laissant intacte la capsule de Ténon, une semblable propagation de l'inflammation devient peu probable, et, pour notre compte, nous ne l'avons jamais rencontrée.

Si, par suite d'une complication de phlegmon orbitaire, on prévoyait ne pouvoir énucléer l'œil sans ouvrir la capsule de Ténon, on se bornerait, pour plus de sécurité, à pratiquer l'excision partielle.

Le pansement après l'opération devra varier, suivant que le tissu cellulaire de l'orbite participe ou non à l'inflammation de l'œil.

En cas de phlegmon orbitaire, les cataplasmes et les fomentations émollientes constituent le meilleur topique. Dans le cas contraire, une simple rondelle de linge enduite d'un corps gras et recouverte d'un tampon de ouate, le tout maintenu en place à l'aide d'un bandage occlusif modérément serré, convient parfaitement. Depuis longtemps déjà

DE LA CH0R0ÏDITE SUPPURATIVE. 189

nous avons reconnu les avantages de ce pansement sec sur tous les topiques humides. En effet, ce mode de pansement amène rapidement le dégorgement des tissus et la cessation de la suppuration que les applications humides prolongent assez souvent en amenant un état eczémateux des paupières.

Nous nous dispensons habituellement de pratiquer la suture de la conjonctive, de peur de voir le sang s'amasser derrière cette membrane. Enfin, pendant les premières vingt-quatre heures qui suivent l'opération, nous plaçons dans l'orbite une boulette de coton ou de charpie attachée à un fil et bien graissée. Ce mode de pansement suffit à arrêter l'hémorrhagïe généralement peu considérable, et sert à façonner en quelque sorte la cavité destinée à recevoir plus tard l'œil artificiel.

Sommaire. — De la choroïdite parenchymateusc ; anatomie pathologique ; symptômes et marche ; terminaisons ; éliologie ; traitement.

Analomie pathologique. — La choroïdile parenchymateusc, comme la forme suppurative de la maladie, siège de préférence dans la chorio-capillaire. La rétine, par suite de son voisinage immédiat, ne tarde pas à s'atrophier, ou hien à se décoller et à être séparée de la choroïde par un épanchement séreux ou sanguinolent.

Généralement le mal se localise sur certains points de la choroïde, et y détermine la formation de bosselures onduleuses d'une coloration jaune rougeâtre ou grisâtre, souvent encadrées par du pigment noir, et pouvant offrir à leur surface des vaisseaux propres. Ceux-ci se présentent sous la forme de stries rougeâtres tout à fait distinctes des vaisseaux rétiniens qui rampent à la surface de la tumeur.

Contrairement au sarcome choroïdien, la choroïdite parenchymateuse, même lorsqu'elle prend un grand développement, reste bornée à son lieu d'origine, qui est l'hémisphère postérieur de l'œil, et n'atteint que tout à fait exceptionnellement la région ciliaire et l'iris.

L'examen histologique de la néoformation y démontre la présence d'éléments embryoplastiques dont les transforma-

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tions ultérieures varient suivant que la maladie se termine par suppuration et par fonte de l'œil, ou bien par atrophie. Dans ce dernier cas, une partie des cellules nouvelles se ratatinent et subissent la dégénérescence graisseuse, tandis que d'autres se transforment en tissu fibreux et même osseux. A ces éléments organisés s'ajoutent souvent du pigment libre en plus ou moins grande quantité, des molécules graisseuses, des cristaux de choleslérine ou de tyrosine et des dépôts calcaires en grand nombre.

Les plaques osseuses qu'on rencontre sur des yeux perdus depuis de longues années reconnaissent cette origine. Tantôt ces plaques occupent des points disséminés de la choroïde ; d'autres fois, elles envahissent la presque totalité de celte membrane.

Dans ces cas, nous l'avons vue présenter la forme d'une coque osseuse complète perforée en arrière pour laisser passer le nerf optique, et s'étendant en avant jusqu'à l'ora serrata.

Un examen attentif fait sur un œil que nous avons énucléé à l'hôpital Saint-Louis, nous a permis de constater que celte coque osseuse était contenue tout entière dans l'épaisseur de la choroïde, dans le point occupé normalement par la chorio-capillaire. Elle était recouverte en dedans par l'épi théliurn noir de la choroïde hyperplasié et altéré, et en dehors par la lamina fusca restée saine, bien que considérablement amincie.

D'après Pagenstecher (1), on voit dans le tissu osseux de nouvelle formation des ostéoplastes ainsi que de rares vais-

(\) Pagonstccher, Archiv fùr Ophtlialm., t. VII, p. 93.

seaux, en partie remplis de molécules graisseuses. Il y a rencontré aussi des foyers de substance médullaire, renfermant de nombreuses cellules adipeuses.

Berthold (1), sur un œil énucléé par suite d'une blessure remontant à vingt ans, trouva la choroïde ossifiée et presque totalement séparée de la sclérotique par un liquide jaunâtre. Sur des coupes transversales de la choroïde on rencontra, de dehors en dedans, une couche de tissu connectif pigmenté, une couche de tissu osseux normal renfermant des espaces médullaires a cellules graisseuses, une seconde couche de tissu connectif réticulé et feutré. La rétine avait disparu, l'artère et la veine centrales étaient encore reconnaissables.

Schiess-Gemuseus (2) a examiné au microscope huit yeux présentant des ossifications à des degrés divers. Sur sept d'entre eux, l'ossification avait pris naissance clans les couches les plus internes de la choroïde (lame hyaline et chorio-capillaire). Dans un autre cas, le tissu osseux était intermédiaire à la lame hyaline de la choroïde refoulée en dehors, et à l'épithélium pigmentaire tapissant sa face interne. La chorio-capillaire n'est donc pas toujours le point de départ de l'ossification.

Sur d'autres 'yeux, au lieu d'une coque osseuse, on voit seulement des trabécules osseuses traversant la masse néoplasique sous forme d'aiguilles entre-croisées.

Sur un œil que nous avons énucléé à l'IIôtel-Dieu, dans le service du professeur Laugier, il existait en outre une plaque osseuse dans l'épaisseur de l'iris. Le tissu néoplasique qui

(1) Berthold, Archw fur Ophthalm., 1870, p. 200.

^2) Schiess-Gemuseus, Archiv fur Ophlhalm., XIX, p 202.