DE LA CH0I101DITE PARENCHYMATEUSE

présentait sous le champ du microscope des corpuscules osseux très-nets, occupait la couche intermédiaire à l'uvée et au stroma de l'iris (fig\ 9).

Fig. 9. — Ossification de l'iris.

Nous n'avons jamais été à même d'observer dans la choroïde la présence des éléments cartilagineux qui, d'après J. Meyr (1), y précéderaient l'apparition du tissu osseux.

La rétine ne tarde pas à être envahie par le processus morbide, et profondément altérée. Il en est de même du corps vitré et du cristallin. Ce dernier se recouvre souvent de dépôts calcaires, son tissu se modifie, et la cristalloïde devient très-adhérente à la fossette hyaloïdienne.

Symptômes et marche. — Les symptômes n'offrent rien de fixe, et sont subordonnés à la marche plus ou moins rapide de la maladie. Lorsque l'hypergenèse du tissu choroïdien se fait lentement, elle ne s'accompagne que de symptômes inflammatoires faibles ou même tout à fait nuls. Par contre, lorsque le processus pathologique marche avec rapidité, on voit survenir soudainement un décollement de la rétine, le corps vitré se remplit d'opacités floconneuses qui ne per-

(1) J. Meyr, Beitrarje fur Awjenheilkunde, Wicn, 1850.

panas. 13

m QUATORZIÈME LEÇON.

mettent plus d'éclairer le fond de l'œil, un reflet verdàtre se montre dans le champ pupillaire. La vision est alors complètement abolie; c'est l'œil de chat amaurotique de Beer.

Dans le cours de la maladie, il n'est pas rare de voir survenir une injection des vaisseaux ciliaires, localisée sur un point de la sclérotique, en même temps que l'œil se montre dur et sensible au toucher. On pourrait alors confondre la choroïdite parenchymateuse avec une scléro-choroïdite antérieure, avec un sarcome de la choroïde, ou même avec un glaucome subaigu.

L'intensité de la douleur est très -variable. Dans certains cas lents, c'est à peine si le malade accuse quelques sensations pénibles. Si, au contraire, le mal fait des progrès rapides, les douleurs peuvent prendre un caractère de plus en plus aigu, au point de devenir insupportables et de ne cesser qu'après la perforation de l'œil.

Au début, les malades sont souvent tourmentés par des sensations lumineuses qui disparaissent plus tard, à mesure que les éléments rétiniens se désorganisent.

Tantôt la vue baisse graduellement, tantôt elle se perd d'une façon brusque, et ce dernier phénomène coïncide presque toujours avec un décollement de la rétine.

Terminaison, — Presque toujours l'œil atteint de choroïdite parenchymateuse s'atrophie et devient phthisique, soit après suppuration et perforation de la cornée, soit par réduction lente et progressive de son volume. Dans ce dernier cas, la cornée réduite dans ses dimensions et comme plissée sur elle-même conserve pourtant toute sa transparence.

Des années entières peuvent s'écouler sans qu'aucun phé-

DE LA CHOROIDITE PAHENCHYMATE USE. U>5

nomènc vienne s'ajouter à l'atrophie du globe. Mais ce n'est là parfois qu'une sécurité trompeuse, et l'on peut voir survenir de nouvelles poussées inflammatoires, par suite de l'extension ou du déplacement des plaques calcaires, ou d'hémorrhagies intra-oculaires intercurrentes. Ce qu'il y a le plus à craindre en pareil cas, c'est de voir se développer sur l'œil sain une ophthalmie sympathique.

Une autre transformation consiste dans la production de masses mélaniques qui finissent par remplir la coque de l'œil atrophié. On a alors affaire au sarcome mélanique, qui peut amincir et perforer la sclérotique, pour de là gagner le tissu cellulaire de l'orbite. Nous avons presque toujours vu cette perforation se faire vers l'équateur de l'œil, ou plus souvent encore au pourtour du nerf optique, qui luimême peut être envahi par la néoformation. Tantôt le tissu de ce sarcome est résistant et formé de cellules allongées; d'autres fois, il est mou et composé de petites cellules rondes avec interposition d'une substance amorphe abondante. La première variété constitue le sarcome bénin, qui montre peu de tendance à se propager dans l'orbite et à se généraliser dans l'organisme. La seconde forme est beaucoup plus rapide dans sa marche et offre un bien plus grand danger de généralisation.

Éliologie. — La choroïdite parenchymateuse reconnaît souvent pour cause éloignée un traumatisme ou bien une ophthalmie ulcéreuse et purulente. C'est particulièrement chez les enfants lymphatiques que celte complication est à redouter.

Dans certaines épidémies de méningite cérébro-spinale, on a observé la choroïdite parenchymateuse, liée à des lé-

sions neuro-paralytiques. Cette variété spéciale a reçu de Knapp le nom de choroïdite sarcomateuse.

Traitement. — Il est rare qu'on soit consulté dès le début de l'affection ; et cela est d'autant plus fâcheux que la choroïdite parenchymateuse, une fois confirmée, ne se termine presque jamais par la guérison.

Lorsqu'il en est temps encore, on peut essayer, avec quelques chances de succès, les mercuriaux et l'iodure de potassium aidés des saignées locales. En cas de tension exagérée de l'œil, la paracentèse et l'iridectomie peuvent apaiser les douleurs et rendre, ne fût-ce que temporairement, le mal stationnaire.

Si, malgré ces moyens, l'œil tend à se détruire ou h s'atrophier de plus en plus; s'il reste injecté et douloureux à la pression ; si surtout il réagit sur l'autre œil d'une manière défavorable, l'énucléation constitue alors la ressource suprême et la seule vraiment efficace.

Depuis qu'on a reconnu la valeur de cette méthode de

traitement, les opérations d'énucléation se sont multipliées;

et, pour notre compte, il n'y a presque pas de semaine que

nous n'y ayons recours pour les nombreux malades qui se

présentent à notre clinique de Lariboisière.

Sommaire. — De la choroïdite disséminée; synonymie ; analomie pathologique; formes de la maladie ; symptômes ; marche ; diagnostic ; pronostic; éliologie; traitement.

Synonymie. — Ce genre de choroïdite a également reçu les noms de choroïdite plastique et de choroïdite exsudaLive. De plus, comme elle se termine souvent par atrophie, certains auteurs, Galezowski entre autres, la décrivent sous la désignation de choroïdite atrophique. A toutes ces dénominations nous préférons celle de choroïdite disséminée, comme indiquant bien la disposition anatomique des lésions, sans en préjuger la nature.

Analomie pathologique. — D'après Iwanoff (1), dont chacun connaît l'autorité, le nom de choroïdite. disséminée s'applique à tout un groupe de modifications pathologiques qui offrent un ensemble de caractères ophthalmoscopiques communs. Des taches blanches bordées de noir, de diverses grandeurs, disséminées sur une large surface, la marche lente et insidieuse de la maladie, une altération visuelle relativement peu prononcée, tels sont les symptômes communs à ce groupe d'affections.

Anatomiquement elles diffèrent pourtant les unes des

(1) IwanofT, Klinische Monatsblàller fur Augenhcilkunde, 1869, et Annales d'oculistifjue, t. LXIII. p. 280.

autres, elle seul caractère qui leur soit commun, c'est l'intégrité des couches internes de la rétine.

L'examen anatomique permet de diviser en quatre classes les diverses formes de choroïdite disséminée.

1" La choroïdite aréolaire décrite par Fôrster où la choroïde seule est affectée au début. On y trouve de petites tumeurs formées de cellules privées de pigment. Elles ont beaucoup d'analogie avec les tubercules delà choroïde ; mais elles en diffèrent parce qu'elles n'ont pas de tendance à subir la dégénérescence casécuse. Plus tard, elles se transforment en tissu conjonctif rétraclile qui adhère à la rétine, d'une part, et de l'autre, à la sclérotique. Au niveau de ces tumeurs, l'épithélium noir.de la choroïde perd son pigment, qui devient libre et se trouve refoulé vers la périphérie. De là résultent la coloration blanche des plaques choroïdiennes, et l'anneau foncé qui les entoure.

Cette affection s'accompagne souvent de phénomènes inflammatoires, ce qui la dislingue des autres formes.

2° Dans une autre variété de choroïdite disséminée, Ivvanoff a rencontré des excroissances verruqueuses développées aux dépens de la membrane élastique de la choroïde, qui rappellent, à part le jeune âge des malades qui en sont atteints, les excroissances verruqueuses décrites par Donders et H. Mùller sur la choroïde des personnes âgées.

Ces élevures s'avancent jusque dans la couche intermédiaire des grains, et plusieurs d'entre elles finissent, avec le temps, par se détacher de la membrane élastique de la choroïde. Yues de face, elles offrent une coloration d'un blanc jaunâtre avec un encadrement pigmenlaire.

Celte production pathologique ne détermine jamais de

symptômes inflammatoires. Dans la vision monoculaire, de petits scotomes, correspondants aux excroissances, sont les seuls troubles visuels qu'elle occasionne.

.">' La troisième forme de choroïdite disséminée consiste dans une prolifération des cellules noires de l'épithélium qui, d'après Schultze et Babuchin, appartient à la rétine, bien plus qu'à la choroïde. C'est donc, à proprement parler, à une rétinite qu'on a affaire en pareil cas. En des points bien circonscrits, l'épithélium pigmenlaire devient le siège d'une prolifération cellulaire qui pénètre jusque clans la couche interne des grains. Les amas cellulaires de nouvelle formation sont dépourvus de pigment, et les granulations pigmentaires devenues libres sont refoulées sur les côtés. Au niveau de ces élevures, les éléments de la rétine sont détruits.

i° La quatrième forme, décrite par Pope, a originairement son siège dans les couches externes de la réline. Leprocessus intéresse les extrémités externes des fibres de Millier; celles-ci s'allongent considérablement, se recourbent en arc, englobent l'épithélium pigmentaire, et le transportent dans le tissu rétinien. Cette altération se développe juste au niveau des régions où, dans les couches internes, a lieu la division des vaisseaux. C'est pour cela que Pope l'a confondue avec la rétinite pigmentaire. Mais tandis que la choroïdite disséminée occupe les couches externes de la rétine, la rétinite pigmentaire siège dans les couches internes, et atteint les fibres nerveuses et les cellules ganglionnaires. Aussi la première ne détermine-t-elle qu'un trouble visuel insignifiant, alors que, dans la seconde, les parties malades de la rétine sont privées de la sensibilité lumineuse.

Cette forme de choroïdilc ne demeure pas toujours bornée à la rétine. Il arrive que les fibres radiées bypertropbiées pénètrent dans le tissu infiltré et ramolli de la choroïde.

Comme les autopsies de choroïdite disséminée sont rares, nous relaterons les quelques faits publiés par les auteurs.

Arnold Pagenstecher (1) ayant ouvert l'œil d'un homme âgé de quarante ans, mort de phthisie, trouva, après un durcissement dans l'alcool, les lésions suivantes :

Des plaques de couleur claire, rondes ou ovales, entourées d'un cadre foncé , et éparpillées sur la totalité du fond de l'œil; leurs dimensions étaient fort variables ; la plus étendue, large d'environ cinq millimètres, se trouvait au-dessus et en dehors de la macula, tandis que les plus petites ne mesuraient guère que deux millimètres. Dans toutes ces plaques on distinguait un centre clair, enveloppé d'une zone dont la coloration, d'abord légèrement brune, devenait peu à peu plus foncée, pour aboutir à une sorte d'anneau noirâtre qui lui-même se dégradait insensiblement vers les parties voisines. En dehors de ce cadre, on pouvait apercevoir un pointillé de même couleur. La plus grande de ces plaques, examinée avec soin, permit de voir la choroïde et la rétine intimement unies et très-amincies en ce point.

Vue à un fort grossissement, la partie blanche centrale de la plaque offrait des fibres de Mùller altérées et déviées de leur direction; entre elles se trouvaient interposées, surtout vers la périphérie, des masses nucléolaires. Au delà de ce point, ces nucléoles disparaissaient par l'adjonction en

(1) Arnold Pagenstecher, in Traité théorique et pratique des maladies des yeux de Wecker, 2« édition, t. I, p. 519, note, 1867.

grand nombre de cellules pigmentaires. Plus loin, la mosaïque épithéliale de la choroïde était interrompue çà et là par des cellules fortement pigmentées. Sur des sections perpendiculaires, comprenant la rétine et la choroïde, on se rendait parfaitement compte de l'atrophie de ces membranes, qui provenait manifestement de la rétraction d'un exsudât épanché en ce point. Vers le centre de la plaque, les tissus atrophiés étaient réduits des quatre cinquièmes; on n'y pouvait plus reconnaître ni vaisseaux choroïdiens,ni cellules pigmentaires. Il ne restait plus de la choroïde qu'une trame mince, transparente, légèrement striée, offrant çà et là quelques débris de cellules pigmentaires. La rétine ellemême ne présentait plus qu'une seule couche, formée, comme il a été dit, de fibres de Mùller entremêlées de nucléoles. A mesure qu'on se rapprochait de la périphérie, rétine et choroïde reprenaient par degrés leur structure normale.

Hermann Pagenstecher (1), ayant énucléé l'œil d'une femme de trente-cinq ans, atteinte d'ophthalmie sympathique, put constater sur la choroïde un grand nombre de plaques noires disséminées, présentant, pour la plupart, une tache blanche, soit à leur centre, soit sur les parties latérales. A leur niveau, la chorio-capillaire s'épaississait, devenait plus pauvre en vaisseaux, plus résistante et plus pigmentée, et finissait par ne plus représenter qu'un tissu connectif parsemé de cellules pigmentaires et privé de vaisseaux. L'épithélium pigmenté manquait sur certains points, tandis que sur d'autres il formait des amas. Les cellules qui le composent étaient déformées ou détruites, et le pigment

(1) H. Pagenstecher, Archiv fur Ophlhalm., t. XVII, p. 122.

mis en liberté. La réline était altérée sur tous les points correspondants aux plaques. Les bâtonnets avaient disparu, ainsi que la couche granulaire externe, qui était remplacée par un tissu aréolaire lâche, en relation directe avec la couche granulée intermédiaire.

Dans les points où se trouvait ce tissu aréolaire, la réline était soudée à la choroïde. La papille optique offrait une excavation glaucomateuse de 0n,m,75 de profondeur, preuve qu'un glaucome secondaire peut venir compliquer la choroïdite disséminée.

II. Pagenslecher fait observer que les altérations observées sur la choroïde semblent dépendre de petits îlots d'inflammation, s'attaquant surtout à la chorio-capillaire, et donnant lieu à la production d'un lissu conjonctif rétractile. Secondairement, l'épithélium pigmenté se sépare, disparaît, ou subit une prolifération ; ce sont ces changements qui font voir à l'examen ophthalmoscopique les plaques blanches entremêlées de taches noires. A cela s'ajoutent vers la fin les plaques atrophiques provenant de l'altération que subit le stroma de la choroïde lui-même.

Fôrster(l),lepremier,adécrit,sousladénominationdechoroïdite aréolaire, une forme particulière de l'affection (fig. 10). Aubert (2), décrivant une des plaques qu'on rencontre en pareil cas sur la choroïde, dit que la plaque est constituée par un bouton ombiliqué au centre. La portion correspondante de la rétine se trouve atrophiée et réduite au cinquième de son épaisseur normale. La choroïde s'épaissit au niveau de la production morbide, qui est constituée par une masse de

(1) Fô'rster, Ophthalm. Beitrâge, Berlin, 1862, p. 27.

(2) Aubert, in Wecker, loco cit., p. 524, note.

DE LA r.HOUOIDlTE DISSEMINEE. 203

tissu aréolaire transparent et incolore, rappelant jusqu'à un certain point le tissu colloïde. Examiné à un fort grossissement, ce tissu présente des fibres irrégulières dont les mailles circonscrivent des cavités à contenu amorphe, ren-

Fîg. 10. — Clioroïdite aréolaire de Eorstcr.

fermant ça et là de petits corpuscules indéterminés et des cellules à noyau un peu plus considérables. La sclérotique, un peu déprimée à ce niveau, se montre toutefois normale.

Nagel (i) a examiné un œil atteint de clioroïdite aréolaire circonscrite, exactement localisée autour de la macula lutea. On y voyait une série de taches formées d'une partie centrale d'un blanc brillant, entourée d'un premier anneau noir, et

(I) Naget KlinUehe Monalsbliitter jiir Augenheilkunde, oct. 18G8.

d'un second anneau plus périphérique, blanchâtre. Tandis que la coloration blanchâtre du centre de la tache était due à un exsudât pathologique, celle de la zone externe, beaucoup plus terne et un peu rougeâtre, semblait produite par la destruction de l'épithélium de la choroïde, et peut-être aussi par une altération du parenchyme. Indépendamment de ces taches, il en existait d'autres, beaucoup plus petites et entièrement noires.

Nagel insiste sur les connexions qu'il a observées entre les taches de la choroïdite aréolaire, et les vaisseaux de la rétine. Cela semblerait prouver, selon lui, que l'affection a son siège principal dans la réline, et non dans la choroïde, comme on l'a cru jusqu'à présent.

En résumé, des dissections que nous venons de mentionner résulte un fait important, conforme à ce que nous enseigne d'ailleurs la clinique; c'est la participation de la couche externe de la rétine au processus morbide, et la rupture des cellules pigmentaires dont la matière colorante noire migre à distance.

Pour bien comprendre ce dernier phénomène, il faut se rappeler que, d'après Morano(l), l'épithélium noir contient normalement, non-seulement chez l'homme, où cela a été vu pour la première fois par Mùller, mais dans toute la série animale (reptiles, oiseaux, mammifères), des gouttelettes graisseuses. Chose importante à noter, plus on s'éloigne du pôle postérieur pour se rapprocher de l'équateur de l'œil, plus ces gouttelettes deviennent nombreuses. Sous l'influence de la congestion inflammatoire, les éléments

(1) Morano, Die Pigmentschkhl der Retina.— Archiv fur Mikrosk. Anat., de Max Schultze, t. VIII, 1871.

graisseux peuvent proliférer, au point de faire éclater les cellules. Leur contenu pigmcnlaire devenu libre se trouve refoulé vers la périphérie; il pénètre dans les couches externes de la réline, et parfois même jusqu'à la couche des grains.

Pour comprendre la pénétration du pigment dans le tissu rétinien, il est bon de se rappeler que, d'après les recherches de Morano, l'épithélium noir est pourvu de prolongements qui s'insinuent entre les cônes et les bâtonnets, et même jusque dans la couche des grains.

Après un temps variable, à la période de prolifération et de migration des éléments succède une période de résorption et d'atrophie, qui se caractérise cliniquement par le changement de couleur des plaques choroïdiennes. De rouge jaunâtre ou noirâtre qu'elles étaient, elles deviennent blanches au centre, en même temps qu'elles s'aplatissent. Il va sans dire que l'atrophie et l'oblitération des vaisseaux de la chorio-capillaire marchent de pair avec l'atrophie du produit morbide.

Symptômes. — 1° Symptômes locaux. — Nous avons dit que très-souvent le mal procède d'une façon insidieuse, et qu'à part un trouble manifeste et progressif de la vue, rien à l'extérieur ne vient dévoiler les lésions parfois graves dont la choroïde et la rétine peuvent être le siège.

Sauf les cas où, par suite des progrès de la maladie, l'humeur vitrée est devenue trouble et a perdu de sa transparence, l'examen ophthalmoscopique seul peut éclairer le diagnostic.

Le signe pathognomonique de l'affection consiste, nous l'avons déjà dit, dans la présence, au fond de l'œil, de

plaques disséminées, dont la grandeur, le nombre, la couleur et le siège, par rapport à la papille optique, sont extrêmement variables. Ajoutons que leurs caractères varient d'un point à un autre, et qu'il n'est pas rare de voir les diverses variétés de plaques coexister sur le môme œil.

Il est des cas où la maladie occupe un point tout à f;iit circonscrit de la choroïde, soit vers les parties équatoriales, soit dans la région de la macula. On a alors affaire à la choroïdite dite circonscrite. Ce n'est qu'après une forte dilatation de la pupille par l'atropine, et en s'aidant du double examen ophthalmoscopique par l'image renversée et l'image droite, qu'on parvient à bien caractériser les plus petites et les plus excentriques des lésions de la choroïde.

Dans une première forme qui s'observe surtout au début de l'affection, l'altération de la choroïde se présente sous la forme d'une ou de plusieurs taches d'une couleur rouge sombre, qui tranchent sur le reste du fond de l'œil. Sur les yeux peu pigmentés, celte coloration rouge peut en imposer pour un épanebement sanguin. Sur les yeux fortement colorés, le point malade apparaît comme une place plus foncée et légèrement opalescente. Bientôt la plaque pâlit, et devient grisâtre ou blanchâtre vers le centre, tandis qu'à la périphérie elle tend à se délimiter plus nettement et à présenter un cadre pigmentaire noir. Il n'est pas rare d'observer alors à l'ophlhalmoscope une vascularisation anormale du centre de la plaque, indice de l'hyperémie dont la portion malade de la choroïde est le siège. C'est là une seconde forme sous laquelle se présente la lésion.

Dans une troisième forme de beaucoup la plus commune et la plus caractéristique, on voit à la fois des plaques

blanches entourées de noir, et des plaques entièrement noires ou à peu près. Les premières sont généralement les plus grandes, et, d'après toutes les probabilités, les plus anciennes. Elles finissent quelquefois par se confondre, et l'on voit alors tout le fond de l'œil, sauf quelques points restés sains, offrir un aspect gris blanchâtre avec des marbrures pigmenlaires irrégulièrement disposées. En même temps l'humeur vitrée se ramollit, devient trouble et présente des corps flottants (synchisis).

Dans la choroïdile aréolaire de Fôrster, il existe une véritable constellation de plaques de diverses grandeurs, qui oc cupent de préférence le pôle postérieur de l'œil. Elles sont irrégulièrement disposées autour de la papille et dans la région de la macula. Les plus périphériques sont les plus petites et les plus foncées. Celles qui sont près du centre sont généralement grandes, offrent une coloration blanche, et sont encadrées de noir.

Toutes ces plaques ont des bords très-nets, et les parties de la choroïde qui les séparent conservent toute leur intégrité. Ce dernier caractère, joint au siège de prédilection de la maladie dans l'hémisphère postérieur, et à la conservation de transparence des milieux, sert à distinguer cette choroïdite des autres variétés.

Dans la forme de choroïdite disséminée qui se lie à la syphilis, on remarque au début une localisation de la maladie au pôle postérieur de l'œil, qui tranche par sa coloration plus foncée sur les parties voisines. Bientôt apparaissent de petites taches blanchâtres disposées en groupe, qui semblent parfois affecter une configuration circinée, rappelant celle des éruptions cutanées d'origine syphilitique.

A mesure que la lésion fait des progrès, les plaques blanches s'élargissent par confluence; de nouvelles se montrent dans la région équatoriale ; de sorte qu'à un moment donné, il devient fort difficile, d'après l'image oplithalmoscopique seule, de décider si l'on a affaire à une choroïdite syphilitique ou à une simple choroïdite disséminée.

La choroïdite syphilitique se propage plus que toute autre du côté de la rétine, et y détermine un trouble diffus. En même temps l'humeur vitrée perd de sa transparence, et souvent l'œil devient assez peu éclairable pour que les allérations de la choroïde ne soient plus visibles.

Cet obscurcissement peut disparaître rapidement, puis se montrer de nouveau ; ce qui permet, pendant les intervalles, de suivre à l'ophthalmoscope les progrès des lésions choroïdiennes et rétiniennes. Une fois la maladie arrivée à son terme, la choroïde atrophiée et dépigmentée sur un grand nombre de points, offre l'aspect d'une mosaïque; la réline atrophiée elle-même ne possède plus que des vaisseaux rares et filiformes. Alors aussi le disque optique, qui a participé lui-même à la phlegmasie, se montre d'un aspect blanc terne uniforme. Parfois on y rencontre une légère excavation atrophique, bordée d'un anneau tendineux scléral, plus blanc que le reste de la papille.

Il est rare que, dans la choroïdite syphilitique, on observe, dans le corps vitré, des opacités floconneuses d'un certain volume. Par contre, à l'aide d'un éclairage faible, comme celui que donne un miroir plan, il est commun de distinguer dans l'humeur vitrée un semis de points fins qui altère la netteté de l'image, surtout au voisinage du pôle postérieur.

Ce caractère nous semble palhognomonique de l'affeclion, aussi bien que de la rétinite syphilitique, qui, du reste, la complique souvent.

Le cristallin conserve habituellement sa transparence. 11 n'est pas rare toutefois, en se servant de l'éclairage latéral, après dilatation de la pupille par l'atropine, de noter sur la cristalloïde antérieure un dépôt de pigment uvéal, disposé en couronne. C'est là un indice irrécusable qu'un certain degré d'iritis est venu s'adjoindre à la choroïdite ; et celte combinaison morbide nous a semblé le résultat presque assuré d'une intoxication syphilitique. On conçoit dès lors de quelle importance peut être ce signe pour le diagnostic de la choroïdite spécifique.

2° Symptômes fonctionnels. — Ce qui domine tous les symptômes fonctionnels, c'est un trouble nuageux de la vue dont se plaignent les malades. Bien que pouvant se conduire, ils sont incapables de lire des caractères tant soit peu fins. Ils se plaignent en outre d'apercevoir des scotomes ou mouches volantes. C'est surtout lorsque le scolome est central, et qu'il occupe la région de la macula, qu'il gêne la vision. Par contre, lorsque les plaques atrophiques siègent vers l'équateur, elles peuvent passer longtemps inaperçues.

Nous avons déjà parlé de l'amblyopie intermittente, survenant brusquement et se dissipant de même, après une durée d'une à deux semaines, pour reparaître de nouveau. Ce symptôme se rencontre surtout dans la variété syphilitique de la choroïdite. Chose curieuse, vers la fin de celte dernière affection, alors qu'il persiste encore des lésions ophtbalmoscopiques en apparence graves du côté de la choroïde et de la réline, on voit parfois des malades jusque-là

PANAS. 14

incapables de se conduire, recouvrer la vue au point de pouvoir lire et travailler. Nous nous rappelons, entre autres, une jeune ouvrière atteinte de choroïdite syphilitique depuis dix-huit mois, et qui, sous l'influence d'un traitement spécifique mixte, finit, par guérir. A l'ophthalmoscope, on voyait presque toute la choroïde parsemée de taches alternativement grises et noires, la rétine était pauvre en vaisseaux, la papille blanche ; et néanmoins la malade a pu reprendre son travail de couture et le continuer.

A l'aide du campimètre, on se rend facilement compte des scotomes, tant centraux que périphériques; mais il est rare qu'on ait à noter un rétrécissement concentrique du champ visuel. On ne l'observe guère que si les parties équaloriales de la rétine ont subi des altérations profondes. Nous en dirons autant del'héméralopie, qui n'existe qu'exceptionnellement, et à une période avancée de la maladie. La photopsie, qui témoigne de la participation de la rétine à la maladie de la choroïde, ne se montre qu'au début; mais elle peut se renouveler à chaque exacerbation du mal.

Quant aux douleurs, le malade en éprouve à peine. Elles se réduisent le plus souvent à une sensation de tension et de pression profonde dans le globe.

La photophobie fait également défaut; seulement les malades accusent de la gêne, lorsqu'ils s'exposent brusquement au grand jour, ou qu'ils passent d'un lieu plus éclairé dans un endroit plus sombre.

En un mot, ils se comportent à la fois comme des albinos, peut-être à cause de la dépigmentation de la choroïde, et comme des amblyopes, par suite de la diminution de sensibilité du nerf optique et de la rétine.

Marche. — Généralement lente, la marche de la choroïdite disséminée se compte par mois et par années. Souvent il y a des temps d'arrêt pendant lesquels la maladie peut même rétrograder; mais de nouvelles rechutes surviennent et l'aggravent de plus en plus.

Diagnostic. — La présence simultanée sur le fond de l'œil des trois ordres de lésions (plaques exsudatives, plaques atrophiques et infiltration pigmentaire), l'a'spect normal des parties intermédiaires, l'absence, dans beaucoup de cas, d'une choroïdite circumpapillaire, l'existence fréquente d'une syphilis antérieure, fourniront le plus souvent les éléments d'un diagnostic assuré. Il importe néanmoins de distinguer la choroïdite disséminée de certaines autres maladies du fond de l'œil avec lesquelles on pourrait la confondre.

La rétinite pigmentaire, qui présente certaines analogies avec elle, s'en distingue toutefois par son origine souvent congénitale et héréditaire, par l'absence de plaques blanches atrophiques, par la conservation de la vision centrale avec rétrécissement concentrique du champ visuel, enfin par l'héméralopie qui est un signe h peu près constant.

La rétinite apoplectique et la rétinite albuminurique offrent, il est vrai, des taches hémorrhagïques et des plaques blanches; mais les anneaux et les plaques pigmentaires font ici défaut.

La rétinite syphilitique diffère cà certains égards de la choroïdite spécifique, bien qu'à vrai dire les deux affections coexistent souvent.

Dans la rétinite, la papille optique se montre nuageuse et effacée dés le début, tandis que dans la choroïdite, elle n'est envahie que plus lard. Les troubles visuels sont plus

prompts à se manifester et plus profonds dans la réturite que dans la choroïdite, ce qui se conçoit sans peine. En somme, si, dans les cas typiques, et à une époque assez rapprochée du début de la maladie, la distinction est possible entre les deux affections, souvent la participation des deux membranes au même processus morbide rend tout diagnostic différentiel impossible.

On peut même dire que, si la variété aréolaire et verruqueuse constitue réellement une choroïdite pouvant se propager à la rétine, la forme pigmenlaire, au contraire, est une véritable rétinite qui s'étend à la choroïde.

Quant aux lésions syphilitiques, suivant qu'elles revêtent l'une ou l'autre de ces deux formes, elles doivent être appelées des choroïdifes ou des réfinites. Mais il est exceptionnel de les voir demeurer distinctes ; le plus souvent elles se fusionnent et constituent des choi-oï do-ré Unités.

Le diagnostic différentiel entre la choroïdite disséminée simple et celle d'origine syphilitique trouvera de grandes présomptions dans le siège des lésions. Celles-ci occupent plus particulièrement les régions éditoriales dans la forme simple, et le pôle postérieur de l'œil dans la forme syphilitique Toutefois ce n'est que d'après l'existence de manifestations syphilitiques sur d'autres points du corps qu'on pourra établir un diagnostic assuré.

Pronostic - Lorsque l'affection suit une marche lente, qu'elle siège vers la région équatoriale de l'œil et qu'elle iteint des personnes jeunes encore et non débilitées le pronostic n'offre pas une grande gravité. C'est là habituellement le cas dans la choroïdite disséminée simple. Par contre, lorsque la maladie s'attaque à la région de la macula, qu elle

se montre chez des sujets âgés el cachectiques, et que, procédant par poussées successives, elle intéresse dès le début les éléments sensibles de la réline, le pronostic acquiert par là même une gravité beaucoup plus grande. Cette dernière marche s'observe surtout dans la variété syphilitique de la choroïdite; heureusement qu'ici le traitement spécifique peut intervenir d'une façon très-utile pour arrêter les progrès de la maladie.

Etiologie. — Souvent les causes prochaines de la choroïdite disséminée simple nous échappent. Tout ce que nous savons, c'est qu'elle peut compliquer la scléro-choroïdite postérieure ou myopique, et qu'elle s'observe fréquemment chez les femmes mal réglées, et, en particulier, chez les femmes arrivées à l'âge de la ménopause. Des hémorrhagies utérines graves et la fièvre puerpérale (Power) (1) ont été signalées parmi les causes de cette affection. Nous en dirons autant de l'état arthritique.

Parmi toutes les causes de la choroïdite disséminée, la syphilis tient incontestablement la première place. Le plus souvent alors elle succède à une iritis, et particulièrement à la variété plastique de cette dernière. De même que celle-ci, . elle apparaît comme symptôme secondaire ou de transition, c'est-à-dire de six mois à trois ans après l'infection chancreuse.

Il est rare que l'affection se montre à la fois et au même degré sur les deux yeux. Le plus souvent un seul œil est atteint, et l'autre ne se prend que plus tard.

Traitement. — Le traitement de la choroïdite disséminée

<\) Power, Illustrations of sortie of the pr'mcipal Diseases of the Eye, London, 1868, p. 429.

doit répondre à des indications diverses, qui sont loin d'être les mêmes dans tous les cas.

La syphilis étant la cause la plus commune, c'est au traitement antisyphilitique qu'on aura le plus souvent recours. Pour que ce traitement réussisse, il faut suivre certaines règles qu'une longue expérience personnelle dans les hôpitaux du Midi et de Lourcine nous a démontrées être indispensables.

11 faut noter d'abord qu'on a presque toujours affaire, en pareil cas, à la forme dite précoce ou maligne des manifestations syphilitiques. Celle-ci ne résulte point d'une variété particulière de virus (syphilis noire), comme on l'a cru trop longtemps , mais bien de la nature du terrain où il se développe. Presque toujours il s'agit, en effet, d'individus faibles, présentant les attributs du tempérament strumeux ou lymphatique. De là, la nécessité de joindre au traitement spécifique un régime analeptique (huile de foie de morue, fer, préparations amères et quinquina).

La voie la plus prompte et la plus active pour l'administration du mercure, c'est la méthode des frictions. Elles ont l'avantage de ne pas influencer défavorablement la muqueuse gastro-intestinale, et de ne pas causer des troubles du foie par suite de l'accumulation du métal dans le système de la veine porte.

La seule chose à craindre dans l'emploi des frictions, c'est la possibilité de voir se développer chez les sujets susceptibles une stomatite mercurielle intense.

On conseille parfois de laisser apparaître la stomatite, et de cesser alors seulement l'administration du mercure. Or l'expérience nous a appris combien ce précepte est fallacieux.

En effet, quand la stomatite apparaît, l'organisme est déjà saturé de mercure qui séjourne longtemps dans les parenchymes avant de s'éliminer. Aussi, malgré l'abandon du traitement, de nouvelles quantités de cet agent continuent à passer par la muqueuse buccale, et aggravent sans cesse la stomatite.

11 faut donc chercher, non à combattre, mais à prévenir la stomatite; et, pour cela, nous n'accordons qu'une conliance très-limitée au chlorate de potasse. Ce qui nous a réussi dans l'immense majorité des cas, c'est l'emploi, dès le premier jour des frictions, de poudres dentifrices fortement astringentes au tannin, au quinquina et au cachou, dont le malade fait usage cinq à six fois par jour.

Dans le même but, nous tenons à ce qu'avant le traitement, la bouche du malade soit en bon état, ayant vu souvent une carie dentaire devenir le point de départ de la stomatite mercurielle.

La sudation provoquée par n'importe quel moyen (tisane de douce-amère ou de salsepareille, décoction de Zittraann, etc.), offre le double avantage de s'opposer à l'action du mercure sur la bouche, et d'agir favorablement sur l'inflammation choroïdienne. La dose journalière de chaque friction est de cinq grammes d'onguent napolitain. Elles se font alternativement sur chacun des quatre membres, le soir, au moment où le malade va se mettre au lit, et doivent être prolongées pendant dix à quinze minutes. Sous l'influence de la chaleur du lit, le métal se volatilise, et une partie se trouve absorbée, croyons-nous, parles poumons.

Quant à l'iodure de potassium, chez les sujets disposés à ressentir trop vivement l'action des préparations iodées, on .

doit l'administrer d'abord à petites doses (25 à 50 centigrammes par jour), pour établir la tolérance. Puis on élève la dose à 2 et 4 grammes par jour, en l'incorporant à un sirop amer ou sudorifique, alin qu'il soit mieux toléré par l'estomac.

La durée du traitement antisyphilitique varie suivant les cas. En règle générale, il faut en continuer l'usage jusqu'à ce que l'œil ait recouvré la plus grande somme possible de son acuité visuelle, et que toute autre manifestation spécifique ait disparu. Ce résultat n'est guère à espérer avant la troisième et parfois même la sixième semaine.

Le traitement de la choroïdite séreuse simple doit être divisé en général et en local. — Dans la période d'acuité du mal, le traitement général consistera dans l'administration des sudorifiques, et en particulier de la tisane de Zittmann, qui, comme sudorifique puissant, et parfois comme purgatif, nous a rendu de très-bons services. Nous administrons habituellement la décoction forte, à la dose de une à quatre tasses à café par jour. Le malade fera bien de garder le lit, afin d'exciter la sudation et d'éviter les refroidissements. Généralement on continue l'usage de la décoction sudorifique pendant trois semaines, rarement plus.

L'administration des préparations mercurielles, et, en particulier, du sublimé, a trouvé des partisans. Nous pensons qu'on peut et qu'on doit les essayer, mais sans trop y compter. Nous en dirons autant de l'iodure de potassium, qui ne peut être utile que chez les sujets slrumeux. Dans ce cas, l'huile de foie de morue, les amers, et, chez les anémiques, le fer et l'arsenic peuvent être d'une application utile.

Un traitement local actif n'est indiqué que dans la période aiguë de la maladie. C'est alors que des sangsues, et surtout des ventouses Ileurleloup appliquées à la tempe et renouvelées tous les cinq ou six jours, seront d'une grande utilité. Généralement deux a quatre sangsues à la fois sont suffisantes; quant aux ventouses, une seule suffit, à la condition de tirer un à deux cylindres de sang par séance.

Nous avons en ce moment sous les yeux un malade atteint de choroïdite grave, et qui, à deux reprises différentes, a été traité avec un plein succès par Pagenstecher à Wiesbaden. Le traitement a consisté dans l'emploi de la tisane de Zittmann (Schweiscur), jointe à l'application de ventouses Ileurteloup à la tempe. Ce même malade, traité précédemment et depuis encore par les mercuriaux et un séton à la nuque, n'en a pas obtenu la plus petite amélioration.

Lorsqu'on a lieu de soupçonner comme cause de la choroïdite la suppression d'un flux sanguin habituel (règles ou flux hémorrhoïdal), on prescrira avec avantage les moyens destinés à ramener ou à suppléer ce flux. C'est alors que des sangsues à la racine des cuisses, sur le col de l'utérus ou autour de l'anus, des révulsifs cutanés ou intestinaux, des diurétiques pourront rendre des services.

Galezowski (4) dit s'être bien trouvé, dans ces derniers temps, des douches de vapeur appliquées sur les yeux à l'aide de l'appareil vaporisateur de Lowenço. On les administre chaque jour ou tous les deux jours pendant une demiheure.

Nous avons employé chez les arthritiques les alcalins,

(1) Galezowski, Traité des maladies des yeux, p. 708, Paris, 1875.

l'arsenic et l'essence de térébenthine.; mais jusqu'ici nous n'avons pu nous convaincre de leur efficacité.

Dans les cas où la maladie est arrivée à son terme et ne consiste plus qu'en des plaques d'atrophie choroïdienne, avec ou sans troubles floconneux de l'humeur vitrée, nous nous sommes bien trouvé de l'emploi de courants continus très-faibles, appliqués d'une tempe à l'autre, ou du front à l'occiput.

Quant à la paracentèse et à l'iridectomie, elles ne trouvent que très-rarement une application utile, et seulement dans le cas où il existe une exagération de la tension intra-oculaire. Généralement c'est le contraire qui a lieu, et les yeux atteints de ce genre de choroïdite se montrent plus mous qu'à l'état normal.

Une précaution essentielle dans la période aiguë de la maladie consiste à faire garder au malade le repos dans une chambre obscure. Plus tard, on lui permettra de sortir avec des conserves coquilles fumées. Dans la période d'atrophie confirmée, des verres grossissants blancs ou légèrement teintés en bleu cobalt seront de quelque utilité pour alléger l'amblyopie dont le malade se trouve affligé.

En tout état de choses, on doit se souvenir qu'il s'agit d'une affection éminemment sujette à récidives; il faut donc s'attacher à les prévenir ou à les combattre, dès qu'elles se montrent, à l'aide des moyens généraux et locaux que comporte chaque cas particulier.

Les récidives sont surtout à craindre chez les syphilitiques et chez les sujets goutteux ou rhumatisants.

Sommaire. — Des scléro-choroïdites ; division en postérieure et antérieure. 1° Scléro-choroïdite ou staphylome postérieur. Pathogénie et étiologie; anatomie pathologique ; symptômes ; marche ; diagnostic ; pronostic ; traitement.

La scléro-choroïdite constitue un genre de choroïdite atrophique pouvant s'accompagner d'amincissement avec ectasie partielle de la sclérotique.

Suivant qu'elle occupe le pôle postérieur de l'œil ou les parties attenantes à la cornée, on lui donne le nom de sclérochoroïdite ou staphylome postérieur, ou celui de sclérochoroïdite antérieure.

Nous nous occuperons d'abord de la première variété, qui est de beaucoup la plus commune et aussi la plus importante.

1° SCLÉRO-CHOROIMTE OU STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

On a longtemps considéré le staphylomeposlérieur, constaté analorniquement pour la première fois par Scarpa, comme un genre particulier de choroïdite limitée au pôle postérieur de l'œil, et envahissant en même temps la partie correspondante de la sclérotique. Les recherches récentes démontrent que cette affection reconnaît pour cause première une conformation myopique de l'œil, et pour cause prochaine et

aggravante, un fonctionnement exagéré de l'organe, fixant des objets fins, mal éclairés et très-rapprochés.

S'il en est ainsi, et c'est ce que nous allons tâcher de démontrer, la nature de l'affection doit être considérée désormais, non plus comme phlegmasique, mais comme étant d'ordre essentiellement mécanique. Cependant l'opinion ancienne de de Grafe, Desmarres, etc., a été reprise dernièrement par Dobrowolski, Erismann et Schiess-Gemuseus.

Remarquons d'abord qu'il est exceptionnel de voir la maladie se développer sur des yeux primitivement emmétropes ou hypermétropes, et absolument exempts de toute trace originelle de staphylome postérieur.

En quoi donc la structure anatomique de l'œil myope diffère-t-clle de celle de l'œil hypermétrope ou emmétrope?

La forme de l'œil myope est celle d'un ellipsoïde à grand axe antéro-postérieur, dont le foyer oplique principal, au lieu de coïncider avec le plan de la rétine, est situé plus ou moins en avant de celle-ci. GeLte forme ellipsoïde entraîne pour les muscles extrinsèques une difficulté plus grande à mouvoir le globe oculaire. Or, dans la vision de près, à laquelle les myopes sont fatalement astreints, les muscles droits internes, chargés de maintenir la convergence des axes visuels, ont un effort plus considérable à produire. Ils finissent par se fatiguer, et de là résulte l'asthénopie musculaire si commune chez les myopes.

La forme ellipsoïde de l'œil ne constitue pas un moindre obstacle à l'action du muscle droit externe. Ce dernier, obligé, pour maintenir l'équilibre, de résister à son antagoniste, tout en se laissant distendre, exerce sur le globe une pression dont les effets se font surtout sentir du côté où la

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sclérotique et la choroïde sont le moins soutenues, c'est.-àdire dans la région du pôle postérieur.

D'après Giraud-Teulon, la configuration ellipsoïde de l'œil devient aussi une cause de compression du globe de la part de la sangle musculaire formée par les muscles grand eL petit obliques. Cette tendance est d'autant plus marquée que l'œil se porte davantage dans l'adduction. C'est alors la partie postéro-externe de la sclérotique, sur laquelle s'insèrent ces deux muscles, qui se trouve tiraillée; et la région delà papille et de la macula, étant le lieu de moindre résistance, est celle qui éprouve surtout les effets de la compression.

Une particularité anatomique, très-importante aussi comme car se de scléro-choroïdite postérieure, c'est la présence à peu près constante dans l'œil myopique d'un croissant blanc ou gris occupant de préférence le côté externe de la papille. Jœger (1) a démontré le premier que le plus souvent il s'agit là d'une disposition congénitale, sorte d'arrêt de développement de cette partie de la choroïde, qui rappelle sous plusieurs points de vue le coloboma congénital de cette membrane. On comprend que l'effet de cette disposition soit de rendre la sclérotique plus mince et plus extensible, et de faciliter, par conséquent, la production du staphylome.

Nous venons de voir le rôle que jouent les muscles extrinsèques et la conformation de l'œil myopique dans le développement de la scléro-choroïdite postérieure. Examinons maintenant quelle part peut revenir dans cette étiologie au phénomène de l'accommodation.

Parlant de l'idée que le myope possède delà réfraction en excès, on a refusé au muscle ciliaire toute action sur la

(Ii Ed. de Jfpger, Ueber Einslellung des diopl. Apparûtes, p. 27.

production el sur l'aggravation progressive de la myopie. Voici comment Giraud-Teulon (1) s'exprimait à cet égard : « L'eclasie des membranes profondes, le staphylome postérieur, la myopie qui en est la manifestation optique, sont des états généralement consécutifs à des applications prolongées sur des objets rapprochés... Quelles sont les forces en jeu dans celte vision? Il y en a de deux sortes : l'accommodation et le mouvement de convergence mutuelle des deux yeux. L'accommodation, chez le myope, n'a pas grand service à rendre, et, par conséquent, pas grande fatigue à subir. Le myope a toujours plus d'accommodation qu'il n'en réclame. Il l'épargne ou la relâche plutôt qu'il ne la met en œuvre. 11 reste donc à examiner la convergence des axes optiques, etc. »

On le voit, Giraud-Teulon, d'accord en cela avec tous les auteurs de la même époque, refusait au muscle accommodateur toute participation dans le développement de la myopie acquise ou par excès de travail des yeux. Mais depuis lors de nouvelles études ont démontré que le rôle de ce muscle pouvait ne pas être aussi effacé qu'on l'avait cru jusque-là.

Iwanoff (1), dans ses récentes recherches histologïques, s'est attaché à étudier comparativement le muscle ciliairechez les hypermétropes, les emmétropes et les myopes.

Il a été conduit à établir que les deux portions qui composent ce muscle (fibres internes ou musculaires, et fibres externes ou longitudinales) ne sont pas également développées sur les trois sortes d'yeux. Chez le myope, la portion circu-

(1) Giraud-Teulon, Mém. à l'Académie de médecine, 27 novembre 1866, et inséré dans les Annales d'oculistique. T. LVL, p. 201-206.

(2) Iwanoff, Archiv fur Ophthalm., XV, 3, p. 284.

DE LA SCLÉR0-CH0R0ÏDITE POSTÉRIEURE. -223

laire du muscle ciliaire fait presque défaut; comme elle occupe normalement le sommet desprocès ciliaires, il en résulte une conformation particulière de ces derniers qui sont comme tronqués à leur sommet. Par contre, les fibres longitudinales semblent beaucoup plus prononcées chez le myope que chez l'emmétrope et l'hypermétrope.

Cette prédominance des fibres longitudinales du muscle ciliaire peut faire que, pendant leur contraction, elles exercent une traction sur la choroïde, et gênent la circulation et l'innervation de cette membrane, surtout à son point d'insertion sur le pourtour du nerf optique.

A l'appui de cette action du muscle ciliaire sur la choroïde, on pourrait invoquer l'observation de Horner. Cet auteur a trouvé sur un certain nombre d'yeux myopes les fibres de Millier, non plus perpendiculaires au plan de la rétine, mais obliques d'arrière en avant et de dedans en dehors, comme si leur extrémité externe avait suivi les mouvements de glissement réitérés de la choroïde, à chaque contraction du muscle ciliaire.

À ces recherches anatomiques viennent se joindre, pour les confirmer, les études cliniques et physiologiques dont il nous reste à parler.

Déjà Donders et Junge avaient enseigné que la crampe accommodalive accompagne souvent les degrés élevés de la myopie. Jusqu'à ces derniers temps cependant on n'y avait attribué qu'une faible importance, lorsque Dobrowolski (1) a attiré de nouveau l'attention sur ce fait. Pour lui, comme

M) Dobrowolski, Deitriirje zur Lehre von der Anomalie der Refraction und Accommodation des Auges. (Klin. Monalsbldtter fur Augenheilkunde, sixième année.)

pour Etïsmann (1), et Schiess-Gemuscus (2), le plus grand nombre des yeux devenus myopes seraient primitivcmenl emmétropes ou même hypermétropes. D'après ces auteurs, la contraction tonique prolongée du muscle ciliaire tiraille la choroïde, d'où résultent la stase veineuse dans les vaisseaux ciliaires, la congestion et l'augmentation de sécrétion intra-oculaire, et finalement l'ectasie après inflammation localisée au voisinage de la papille.

Comme preuve du rôle important joué par la crampe accommodative, Dobrowolski cite l'examen de 105 myopes apparents fait à l'aide de verres correcteurs et des échelles deSnellen, avant et après une instillation prolongée d'atropine. 11 dit avoir trouvé 69 fois une myopie qui devait être mise, en tout ou en partie, sur le compte d'un spasme de l'accommodation; la réfraction statique pouvait, être indifféremment la myopie, l'emmétropie et même l'hypermétropie. — Ce même mode d'examen a fourni à Ilosch (3) la proportion de 46 myopes de cette nature sur 67 cas, et à Schiess-Gemuscus, celle de 81 sur 101 (loco cit.).

Contrairement à ce qui précède, Schnabel (4) ayant observé lu20 yeux myopes à l'aide de l'examen ophthalmoscopique à l'image droite, avant et après l'emploi de l'atropine, conclut que le spasme est beaucoup plus rare que ne le prétendent les auteurs cités précédemment.

(1) Erismann, Ein beitrag zur Enlivickelungsgeschichte der iïlyopie, gest'ùli auf die Untersuchung der Augen von 4354 Schûlern and Schulerinnen (Archiv fur Ophlhalm., XVII, p. 1).

(2) Schiess-Gemuseus, brocli., in-8°, Bàle, 1873. Beitrag sur Thérapie der Myopie.

(3) Hosch, Ueber die Iherapeutische Wirkting des Alropin auf myophclie Augen, 1871.

(4) Schnabel, Arcliiv fur Ophlhalm., t. XX, p. 1 à 70.

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11 dit n'avoir constaté aucun cas de spasme réel de l'accommodation. Dans cinq cas seulement l'examen fonctionnel après instillation d'atropine démontra un degré de myopie moins fort qu'auparavant. Il en conclut à une action tout à fait négative du muscle ciliaire dans la production de la myopie.

On le voit, la question est encore à l'étude, et il importe beaucoup d'arriver à l'éclaircir, surtout au point de vue du traitement préventif de la myopie.

A nalomie pathologique. — Le fait dominant dans la sciéro-choroïdite postérieure, c'est la présence au pourtour du nerf optique d'une lésion alrophique de îa choroïde, accompagnée d'une ectasiepius ou moins grande de la sclérotique au même point. Dans l'immense majorité des cas, la présence du staphylome postérieur coïncideavec l'allongement antéropostérieur de l'œil, mais il peut exceptionnellement s'observer sans cet allongement, c'est-à-dire sur des yeux emmétropes et même hypermétropes.

La dissection des yeux myopes a montré une disposition particulière, consistant en une dissociation dns gaines externe et interne du nerf optique près de leur insertion à la sclérotique. Cette dissociation est surtout prononcée au côté externe du nerf, sans doute par suite d'une disposition originelle, et aussi parce que, dans les mouvements répétés d'adduction de l'œil, l'hémisphère externe sur lequel s'insèrent les muscles obliques, et qui est plus éloigné de l'attache du nerf optique, est plus fortement tiraillé.

A mesure que le stapbylome fait des progrès, il peut envahir tout le pourtour de la papille, mais en restant toujours plus pronowé du côté externe.