PHYSIOLOGIE DE L'IRIS

des nerfs sensilifs et des filets vaso-moteurs dits trophiques. Les nerfs moteurs viennent les uns de l'encéphale par l'intermédiaire du moteur oculaire commun qui fournit la racine grosse et courte du ganglion ophthalmique; aussi l'un des symptômes de la paralysie du moteur oculaire commun est-il la dilatation de la pupille. Les autres nerfs moteurs viennent du grand sympathique; ils sont anatomiquemenl difficiles à démontrer, mais leur existence est bien prouvée au point de vue physiologique. Ce sont eux qui produisent la dilatation active de la pupille, tandis que le moteur oculaire commun préside à son resserrement.

L'iris possède une grande sensibilité, supérieure môme à celle de la cornée. On s'en assure aisément dans Firidectomie; c'est en effet au moment de la section de l'iris que le malade accuse la plus vive douleur. Sa sensibilité lui vient de la cinquième paire par le nerf nasal qui fournit la racine longue et grêle du ganglion ophthalmique.

D'autres iîlets sensitifs lui viennent directement du nasal, sans passer par le ganglion ophthalmique ; et enfin du grand sympathique.

Des filets vaso-moteurs dits trophiques se rendent aussi à l'iris, les uns venant du nerf nasal, les autres du grand sympathique. Le mode de terminaison des nerfs dans cette membrane est encore inconnu.

Les mouvements de l'iris ne sont pas spontanés, volontaires, mais bien d'ordre réflexe; et ils ont leur point de départ tantôt dans l'œil, tantôt à distance. Les excitations partant de l'œil sont, par exemple, les impressions produites par un éclairage intense; comme excitations à distance, on peut citer celles qui partent du tube intestinal, telles que les

excitations vermineuses. Elles suivent, les unes les branches de la cinquième paire, les autres le grand sympathique, et se réfléchissent sur l'iris par les branches de la troisième paire et par les filets moteurs du grand sympathique.

Un point intéressant dans l'étude de ces actions réflexes, c'est de connaître le temps qui s'écoule depuis l'impression qui en est le point de départ jusqu'au moment où l'iris se contracte. Des recherches ont été faites, à cet égard, par Donders en 1865. Il a vu qu'entre le moment où la lumière agit sur l'œil et celui où se produit le resserrement de la pupille, il s'écoule 0,49 de seconde; la durée de la contraction n'est que de 0,09 de seconde. Arlt (1) a étudié de nouveau cette question en 4869, et il a obtenu des résultats analogues ; pour lui, la contraction met à se produire 0,50 de seconde, et sa durée est de 0,088 de seconde.

La convergence des axes visuels pendant l'accommodation amène le resserrement de la pupille; mais la contraction du muscle ciliaire diffère par le moment de sa production et par sa durée de celle de la membrane irienne. D'après Donders, la contraction du muscle ciliaire met à se produire 0,382 de seconde, et sa durée est de 0,745 de seconde. Si nous comparons ces chiffres à ceux qui représentent la contraction de l'iris, nous voyons que la contraction du muscle ciliaire est à la fois plus rapide à se produire et beaucoup plus persistante que celle de cette dernière membrane.

(1) Arlt, Archiv fur Ophthalm., 18(59, B. XV, s. 294-317.

Sommaire. — Hypérémie de l'iris. — Iritis. — Anatomic pathologique; symptômes; diagnostic.

Il n'y a pas très-longtemps que l'iritis est connue comme affection distincte. Ce fut Schmidt (1) qui le premier, en 1801, en fit une description spéciale. Aujourd'hui, grâce aux travaux des ophtalmologistes de notre siècle, l'iritis constitue une des variétés les mieux connues parmi les phlegmasies oculaires.

L'anatomie pathologique de cette phlegmasie peut y faire admettre à la rigueur deux degrés. Le premier, qui correspond à la congestion simple ou hypérémie de Viris, se trouve décrit dans quelques livres comme une entité morbide spéciale. Mais si cet état hyperémique de l'iris se prolonge, on ne tarde pas à voir survenir un changement de coloration de l'iris, indice certain de troubles nutritifs profonds. L'altération de l'iris est alors comparable à certaines choroïdites qui, malgré leur développement sourd et lent, ne rentrent pas moins dans l'inflammation de cette membrane.

Outre la congestion, l'iritis est encore caractérisée anatorniquernent par la production d'un épanchement plastique séro-fibrineux dans la chambre antérieure, et cela sous la forme d'un nuage, qui altère l'aspect brillant de la cornée et voile plus ou moins la couleur de l'iris.

(I ; Schmidt, Ueber naeh-slair und Iritis nach-slaar Operalionen. W'ien, 1801.

A l'examen par l'éclairage oblique, on observe dans l'intérieur de l'humeur aqueuse une partie plus louche occupant le point le plus déclive de la chambre antérieure, limitée supérieurement par une courbe à concavité inférieure, et répondant aux limites de l'épanchement fîbrineux. En raison de sa plasticité, ce dernier détermine bientôt des adhérences ou synéchies entre l'iris et la capsule du cristallin. Ces synéchies, d'abord molles et faciles à déchirer, finissent lot ou tard par s'organiser, par se vasculariser même; et il arrive un moment où il devient impossible de les détacher de la capsule cristalline, dont elles altèrent plus ou moins la transparence.

Les synéchies irido-capsulaires peuvent occuper le bord pupillaire seul, en partie ou en totalité (synéchies capsulopupillaires), ou bien s'étendre entre la face postérieure de l'iris et la lentille (synéchies capsulo-uvéennes). Dans ce dernier cas, il se produit quelquefois une hypergenèse du pigment uvéal qui reste adhérent à la capsule, alors même qu'on saisit à l'aide d'une pince à iridectomie l'iris pour en exciser un lambeau. Ces faits ont attiré l'attention de von Grcefe (1) qui a proposé, comme nous le verrons, un procédé opératoire particulier en pareil cas. En règle générale, lorsque les adhérences sont partielles, elles occupent de pré- ■ férence la moitié inférieure de la pupille, et lorsqu'elles, sont totales, c'est encore en bas qu'elles sont le plus fortes et le plus étendues. On conçoit combien cette particularité peut avoir d'importance au point de vue opératoire. Quant à la raison de ce fait, elle se trouve manifestement dans l'influence de la pesanteur et de la densité des exsudats qui,

(1) Von Grœfc, Archiv fur Ophthahnologie, 1860, B. VI, p. 97-121.

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plus lourds que l'humeur aqueuse, s'accumulent à la partie intérieure de ce liquide.

Lorsque les adhérences occupent toute la petite circonférence de l'iris, le cristallin conservant sa transparence au niveau de l'orifice pupillaire, on dit qu'il y a exclusion de la pupille. Si la fausse membrane oblitère complètement le champ pupillaire, on a alors une occlusion.

Presque toujours la couche uvéale participe à l'inflammation; aussi rien n'est plus commun que de voir des éléments pigmentaires détachés de l'iris se fixer sous forme de grains ou de stries, non-seulement sur la capsule antérieure du cristallin, mais parfois aussi sur la face postérieure de la membrane de Descemet. Ces grains pigmentaires forment généralement sur la capsule cristalline une sorte de couronne ou de collerette noirâtre, visible quand les adhérences ont cédé à leur niveau, et importante à constater, parce qu'elle permet de diagnostiquer une iritis antérieure. Ce diagnostic a de l'importance dans certains cas de choroïdite ou de rélinite; car la circonstance d'une iritis antécédente permet souvent de rapporter à sa véritable cause (la syphilis) la maladie actuelle.

Sous le nom d'iritis pigmentaire, C. Rilter (1), décrit une variété de phlegmasie séreuse de l'iris accompagnée d'opacité diffuse peu prononcée de la cornée et de dépôts pigmentaires pointillés sur la membrane de Descemet; l'humeur aqueuse conserve sa transparence parfaite, l'iris sa coloration normale; le bord pupillaire adhère au cristallin par des synéchies pigmentaires. L'auteur attribue ces symptômes â une iritis intéressant seulement la couche

(1) C. Ritter, KUniiclie Monalsblàller fûr Augenheillcunde, 1872, p. 303-307

PANAS. a

uvéale. Contrairement à Hirschler (1), il assigne à cette iritis nne place-à part et la distingue absolument de la kératite diffuse parenchymateuse. Pour Hirschler, il ne s'agit là que d'une aquo-capsulite avec iritis, et le pointillé de la cornée serait dû à un dépôt de pigment de nouvelle formation. Ritter, au contraire, considère l'affection de la cornée comme secondaire, et l'iritis comme primitive; pour lui, le pigment déposé sur la membrane de Descemet provient d'une migration des cellules noires de l'iris, et non d'une métamorphose d'extravasats sanguins.

Schirmer (2) admet que, dès le début de l'iritis, il se produit une exfoliation épithéliale de la face antérieure de l'iris, caractérisée sur le vivant par la perte du brillant de cette membrane. Mais l' exsudât fibrineux qui se dépose dès le début de l'affection clans l'humeur aqueuse, suffit, selon nous, pour expliquer l'aspect terne de la face antérieure de l'iris. Quant à l' exfoliation de la couche épithéliale, nous savons que cette couche n'est pas uniforme, qu'elle n'existe pour ainsi dire qu'à l'état rudimentaire, et jusqu'à ce qu'on démontre anatomiquement la chute ou la destruction des cellules qui la composent, on est en droit de la mettre en doute.

Dans Yiritis séreuse ou aquo-capsulite, aux lésions de l'iris s'ajoutent des altérations delà membrane de Descemet, sous forme d'un pointillé, facilement visible à l'éclairage oblique. Dans cette forme, il se produit un épanchement abondant de sérosité, et par suite, une augmentation de

(1) Hirschler, Archiv fur Ophthalmologie. B. XVIII, p. 186.

(2) Schirmer, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1867.

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profondeur de la chambre antérieure. Si, comme nous le pensons, les procès ciliaires sont la principale source de la sécrétion de l'humeur aqueuse, il y a donc ici irritation de la région ciliaire. Ce qui tend à le prouver encore, c'est que nulle part les douleurs ciliaires ne sont plus marquées que dans cette variété d'iritis.

Dans Viritis parenchymateuse, il faut distinguer la forme plastique de la forme suppurative. La première donne lieu à l'hyperplasie du tissu lamineux de l'iris et à la production de nouveaux vaisseaux. 11 s'y ajoute bientôt une formation de leucocytes qui se déposent probablement par diapédèse le long des parois des vaisseaux. Parfois le pus se réunit sous forme de petits abcès ; enfin lorsqu'il gagne la face antérieure de l'iris, il s'épanche dans la chambre antérieure, et donne lieu à un hypopyon.

Généralement alors la couche profonde de la cornée et les procès ciliaires participent à l'inflammation. On observe des douleurs ciliaires vives, une injection épisclérale intense, et du chémosis.

Dans cette forme grave d'iritis parenchymateuse, on voit survenir de bonne heure l'atrésie complète avec occlusion de la pupille souvent obstruée par une pseudo-membrane blanchâtre (fausse cataracte inflammatoire). Dans un cas de ce genre, d'origine traumatique (blessure par un fragment de verre de la moitié de la cornée et de la partie attenante de la sclérotique), nous avons trouvé en outre la majeure partie de la chambre antérieure et toute la loge crislalliniènnc remplies par des cellules lymphoïdes. La figure ci-contre (fig. 2) donne une idée très-exacte de ces altérations. C'est à la forme parenchymateuse de l'iritis qu'appartiennent

les productions morbides appelées granulomes. On les a désignées aussi sous les noms de végétations, condylomes, abcès, pustules, kystes de l'iris, sans que l'anatomie pathologique soit toujours venue confirmer l'idée qu'on s'en était faite d'après l'examen clinique. Leur volume est très-

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Fi". 2. - Iritis traumatise. - a, épithélium cornécn; - 6, cornée; - c, membrane do Descemet; - d, iris; - e, chambre antérieure et champ pupillaire remplis de cellules lymphoïdes; - f, cristalloïdc antérieure ; -g, loge cristallinienne également remplie de cellules lymphoïdes; - h, débris du cristallin; - i, cristallo.de posler.eure.

variable, les unes ont la grosseur d'un grain de millet, les autres occupent le quart, ou même la moitié de l'iris. C'est principalement dans les iritis syphilitiques ou traumatiques qu'on les observe. Comme leur étude est encore peu connue,

IRITIS. 21

nous allons rapporter ici les principaux exemples qui en ont été publiés jusqu'à ce jour.

Sous le nom d'iritis gommeuse, AIT. Grsefe (1) décrit une tumeur de l'iris qui fut extirpée par l'iridectomie chez un jeune homme de vingt-quatre ans. Cette production avait résisté à un traitement spécifique très-énergique. La tumeur, examinée au microscope par Colberg, présentait les caractères histologiques assignés par Virchow aux tumeurs gommeuses de formation récente. Elle était principalement constituée par des éléments sarcomateux, englobés dans une masse blastématique.

Hirschberg et Steinheim ont rassemblé dans leur travail (2) treize faits de tumeurs granulaires de l'iris, dont une observation personnelle. Il s'agissait, dans leur cas, d'un paysan de vingt et un ans qui, neuf mois auparavant, avait eu la partie inférieure de l'œil droit frappée par un éclat de bois. L'iris, dans sa moitié inférieure, était couvert d'une masse d'un rouge jaune clair, assez vasculaire et légèrement bosselée à sa partie antérieure. Elle commençait à l'insertion ciliaire et s'étendait jusqu'au bord inférieur de la pupille. Tout le reste du bord pupillaire était occupé par des synéchies. Deux ans environ après l'accident, la tumeur bilobée fit irruption au dehors à travers la cornée. L'œil fut énucléé, et l'on on pratiqua l'examen histologique. La tumeur consistait en un tissu vasculaire composé de fibrilles et de petites cellules, les unes arrondies, les autres fusiformes. Les auteurs donnent à cette production le nom de (issu granulaire (() i -n n ula l ions geivebe) .

[i) Alf. Grafc et Colber-, Arch. fùr Ophlhalmologie, t. VIII, p. 288-206. lhrscl.br.rg et Steinheim, Arch. fur Aurjen und Ohrenheilkunde von hnapp und Moos, 1870

Berlhold (1) cite un cas de granulome de l'iris, observé chez un enfant de vingt-sept mois, qui, six semaines auparavant, avait été atteint d'iritis. L'iris, d'un vert jaune, présentait à sa face antérieure des espèces de grains. La pupille était remplie d'un exsudât grisâtre. L'enfant étant atteint de psoriasis, fut supposé syphilitique; mais ni le traitement spécifique, ni une irideclomie pratiquée ultérieurement n'exercèrent d'influence heureuse sur l'état de l'œil, et l'on en vint à l'énucléation. A la dissection, on trouva l'iris entièrement soudé à la capsule du cristallin. La tumeur, d'un gris rouge, faisait saillie à travers l'incision de l'iridectomïe pratiquée dix-neuf jours auparavant. L'examen microscopique montra le néoplasme essentiellement composé de petites cellules rondes à noyau et d'une rare substance intermédiaire fibrillaire. Le tissu de l'iris, le corps ciliaire et le champ pupillaire étaient remplis des mêmes éléments. Il n'y avait que de rares vaisseaux; le pigment iridien avait disparu presque en totalité.

Dans deux cas d'inflammation syphilitique généralisée, l'œil fut énucléé par Noyés de New-York, et Delafield (2), qui en fit l'examen, donne sur les masses proliférantes de l'intérieur de l'organe les détails suivants : Dans le premier cas, la masse de nouvelle formation était entièrement composée de cellules et d'un stroma fibreux. Son point de départ était l'iris et le corps ciliaire, et elle remplissait l'espace laissé libre par la cornée staphylomateuse. La sclérotique, infiltrée de cellules et ramollie, formait autour de la cornée un staphylome annulaire. — Dans le second cas, le néo-

(1) Berthold, Archiv fur Ophthalm., 1870, p. 169-202.

(2) Comptes rendus de laSociélé ophtalmologique américaine, session de 18/ 1.

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plasme, plus franchement inflammatoire, était composé de jeunes cellules entremêlées d'une exsudation abondante de fibrine. Ici, c'était dans la choroïde que se trouvait le point de départ de la lésion.

H. Schmidt (1), sous la dénomination de « formes rares d'exsudation dans les inflammations de l'iris », cite deux cas observés par lui. Dans l'un, l'iris enflammé présentait une vésicule bleuâtre, transparente, qui recouvrait son quart interne, et était en contact avec la face profonde de la cornée. Sous l'influence d'un traitement antiphlogistique, cette vésicule disparut, laissant à peine quelques traces de synéchies filamenteuses dans le champ pupillaire. Dans l'autre cas, l'exsudat qui cachait la majeure partie de l'iris et de la pupille, ressemblait à s'y méprendre au cristallin luxé dans la chambre antérieure.

Gunning (2) décrit des exsudations condylomateuses dans la chambre antérieure qu'il considère comme l'analogue de ce qu'a rencontré Schmidt dans un cas d'iritis syphilitique. Dans les trois observations qui lui sont personnelles, Gunning insiste sur l'existence dans la chambre antérieure d'une masse exsudalive, opaque, grisâtre, d'apparence gélatineuse, du volume d'un pois, présentant tout à fait l'aspect d'un cristallin luxé. La cornée restait transparente, à part une légère opacité de sa couche profonde. L'auteur attribue les deux premiers cas à la syphilis et le troisième au rhumatisme. Les mercuriaux dans les uns, et les émissions sanguines combinées aux injections hypodermiques dans le dernier, firent promptement disparaître l'exsudation.

(1) II. Schmidt, Klinische Monalshldtter fur Augenkeillcunde, 1871, p. 94- 98, et dans le Derliner Klinisclie Woclœnschrift, même année.

(2) Gunning, Klinische Monalsblàller fùr Aufjenlieillcunde, 1871, p. 7.

En résumé, les productions dites granulomes de l'iris ne sont point constituées par des éléments spéciaux, mais bien par des néoplasmes inflammatoires groupés suivant un mode particulier. On ne peut donc pas se fonder uniquement sur la présence de ces granulomes pour dire que l'iritis est de nature syphilitique.

Une dernière lésion de l'iritis consiste dans le développement de kystes qui s'observent surtout dans les cas d'iritis chronique. L'iris atrophié, aminci, se laisse refouler en avant par l'humeur aqueuse accumulée dans la chambre postérieure sous l'influence de synéchies irido-capsulaires totales. Mais cette distension de l'iris ne se fait pas d'une manière uniforme; elle est plus prononcée en certains points, et de là résulte une apparence bosselée ou sacciforme qui peut occuper une portion limitée de l'iris ou la totalité de cette membrane. Lorsqu'il n'existe qu'une ou deux de ces bosselures, elles peuvent s'amincir au point de devenir transparentes, en même temps qu'elles tendent à se pédiculiser. On a alors sous les yeux un véritable kyste iridien, espèce de poche anévrysmatique, remplie d'humeur aqueuse ou môme d'humeur hyaloïdienne ramollie. Les parois de ces kystes sont constituées, soit par les divers éléments de l'iris, soit par la simple lame sous-uvéale, tapissée elle-même à sa face interne par des cellules épithéliales du stratum uvéal, privées pour la plupart de leurs granulations pigmentaires. Une condition importante de la formation de ces kystes, c'est l'existence d'adhérences de l'iris à la cornée. C'est Là sans doute ce qui explique pourquoi la majorité de ces kystes iridiens connus jusqu'à ce jour, appartient à des traumatismes de l'œil.

Le plus souvent, dans l'iritis spontanée, le soulèvement de