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d'observation, une faculté d'analyse et une fermeté de jugement qile seules la longue habitude et la fréquentation assidue des malades peuvent donner.

Ce qui est vrai sous ce rapport pour la médecine ordinaire l'est encore bien davantage pour la médecine mentale ; l'aliéniste exercé saura reconnaître, à des signes imperceptibles pour le vulgaire, quels sont, parmi les fous placés sous sa direction, ceux qui marchent vers la guérison, ceux qui versent dans la démence, ceux enfin dont l'état doit rester longtemps stationnaire; il prévoit l'explosion des crises, et sait distinguer des autres malades ceux dont la vie même est menacée.

Aussi, dans la leçon que je me propose de vous faire aujourd'hui, je ne songe point à vous donner cette sûreté de jugement qu'une longue pratique peut seule vous procurer; je me propose seulement de vous indiquer les principes généraux qui doivent ici vous guider, sans pour cela prétendre à vous inspirer cette rectitude d'appréciation qui ne peut être le fruit que d'une longue expérience et que vous devrez acquérir par vos propres efforts.

Tout d'abord une question capitale se dresse devant vous : c'est la première demande qu'on nous adresse, la première difficulté que nous devons résoudre.

La vie du malade est-elle menacée en même temps que la raison ?

Messieurs, il faut bien le reconnaître, les fous sont de véritables malades, et leurs chances de vie sont bien moins grandes que celles des hommes en pleine santé. La mortalté est surtout plus prononcée dans les premiers mois de Ja maladie.

D'après Bebries, dont les conclusions reposent sur une statistique qui embrasse 17 000 observations, sur 100 allé-

428 PUOISOSTIC de u folie en général.

nés il en est 12 qui meurent dans le premier mois, 7 dans le second, 6 dans le troisième. Plus tard, la mortalité est beaucoup moins accentuée ; mais, d'après Hagen, elle serait encore cinq fois plus forte que chez les gens sains d'esprit.

Nous avons ici une réserve importante à faire : on doit d'abord éliminer du cadre trois maladies éminemment graves qui faussent les résultats : ce sont la paralysie genoraie, le délire aigu et l'alcoolisme doublé du delmxm tremens. Ces trois affections, en effet, sortent des rangs de l'aliénation mentale proprement dite, pour venir se ranger naturellement parmi les affections organiques de 1 encéphale. Cette radiation une fois opérée, on constate que, pour les vrais maniaques, la mortalité, quoique toujours notable, est beaucoup moins considérable. Il est important de noter que les aliénés proprement dits meurent surtout par les maladies de l'appareil respiratoire, la pneumome, la phtisie la gangrène pulmonaire ; ils semblent plus spécialement disposés à contracter ces affections et mal ^épares à leur visite.

11 est une dernière considération dont nous devons néanmoins tenir compte. L'âge des malades influe d'une manière sensible sur la terminaison de la fohe. Quand eUe éclate pour la première fois chez les vieillards, elle est souvent mortelle, et cela sans l'intervention d'aucune maladie

intercurrente. , ,

Nous avons largement fait la part des chances defavoiable qui menacent la vie chez les fous ; il convient maintenan d'insister sur les circonstances qui plaident en sens ms^ et de remarquer que les vieux aliénés paraissent admua blement supporter la folie, au point de vue de la san é g nérale de l'économie. Plus d'un vieux meuble, oublié dans

POLlE CIRCULAIRE. 429

quelque coin d'un asile ou d'une maison de santé, semble faire partie intégrante de l'établissement; il en est qui comptent cinquante ans de folie sur soixante-dix ans d'existence.

Cette question préalable une fois discutée, nous arrivons aux véritables problèmes qu'il s'agit de résoudre. On peut les réduire à deux chapitres principaux :

1° La folie est-elle curable?

2° Quels sont les cas favorisés ?

A la première de ces deux questions, je réponds : Oui, la folie est curable et bien plus souvent qu'on ne le croit parmi les gens du monde, surtout si l'on élimine la paralysie générale, qui se présente dans des conditions exceptionnellement graves.

Quant à la proportion des guérisons, elle est extrêmement difficile à établir ; chaque observateur a ses poids et mesures, et, pour parler en toute sincérité, rien n'est fait encore, tout est à refaire sur ce point. On peut cependant admettre que, dans les cas de vésanies simples, on obtient la guérison dans près de la moitié des cas.

Mais il faut serrer la question de plus près et entrer dans quelques détails.

1° Age. — Plus un aliéné est jeune, plus il a de chances de guérir. Sans doute la guérison s'observe même chez les vieillards, mais elle est plus difficile et moins complète, et, après une certaine époque de la vie, l'intelligence une fois ébranlée ne regagne jamais le terrain perdu dans toute son étendue. D'ailleurs, un grand nombre de vieillards, i aux époques avancées de l'existence, sont bizarres, intraitables, difficiles à vivre, sont déments et vivent bien réellement sur la frontière de la folie.

D'après Tuke et Bucknill, il y aurait trois guérisons sur

430 nu PRONOSTIC de la foi.ie en général. cinq admissions chez les malades âgés de moins de vingtcinq ans. Par contre, on n'obtiendrait qu'une guorison sur sept admissions chez les sujets âgés de plus de soixantecinq ans.

D'après Boyd,la période la plus favorable de la vie serait celle qui s'étend de vingt-cinq à trente-cinq ans. C'est dans cette décade qu'on rencontrerait le plus grand nombre de guérisons.

2° Sexe. — Les femmes ont, à cet égard, un avantage sur les hommes; on pourrait dire qu'elles prennent la folie moins au sérieux. Le nombre des guérisons est plus considérable chez elles, et la paralysie générale les atteint bien moins souvent. C'est là un inestimable avantage. Par contre, les femmes paraissent être plus sujettes aux récidives que ne le sont les hommes ; les guérisons sont chez

elles moins solides.

30 j)urée - La curabilité de l'aliénation mentale est en raison inverse de sa chronicité. Plus la maladie est ancienne, moins il y a d'espoir. D'après Guislain, 60 pour lUO des guérisons obtenues se produisent dans le premier mois, et 2S pour 100 dans les six mois consécutifs; cependant, même après ce temps, il reste des chances aux aliénés. Mais, d'après Esquirol, au bout de deux ans, il est probab e qu'ils resteront immobiles et pour ainsi dire cristallisés dans leur délire ; cependant il est des cas exceptionnels qui doivent toujours faire hésiter lorsqu'il s'agit de prononcer une condamnation définitive. Pinel rapporte 1 observation d'une femme qui guérit tout à coup, après vingt-cinq ans de manie. Rendue à la raison, elle voulut avoir des nouvel de ses enfants en bas âge ; elle fut tout étonnée d apprendr qu'ils étaient mariés.Il est d'autres faits de ce genj^';;^;" doit admettre que, même après un long espace de temps,

PÉRIODIi d'intoxication. 43 1

une maladie grave, un coup sur la tôte, l'arrivée de l'ûgG critique et d'autres circonstances perturbatrices peuvent amener la guûrison au moment où l'on s'y attend le moins.

4° Marche. — Quand l'invasion de la maladie est brusque, soudaine, foudroyante, le pronostic est relativement favorable. Ces crises violentes et soudaines se dissipent souvent comme elles sont venues; lorsque, au contraire, l'envahissement est lent, la maladie semble régner plus solidement sur le terrain conquis, et la guérison est plus difficile.

Il faut également tenir compte de l'évolution du délire ; quand il tend à devenir lixe, permanent, invariable, quand il se systématise et prend une apparence logique, le cas est grave ; lorsque, au contraire, il est mobile, variable, incohérent, les conditions paraissent meilleures. Je me permettrai de rapprocher ce fait de ce que nous observons dans le rhumatisme articulaire. Quand il est mobile, quand il saute d'une articulation sur une autre, quand il frappe plusieurs jointures à la fois, il est infiniment plus curable que lorsqu'il se fixe sur un seul point, qu'il semble ne plus vouloir abandonner. Il en est de môme en pathologie mentale, et voila pourquoi les délires partiels sont au nombre des formes les plus graves de la folie.

Quand la folie est intermittente, c'est-à-dire séparée par des intervalles lucides, le pronostic est favorable, surtout SI les périodes de lucidité sont de courte durée ; on peut alors espérer une guérison complète et durable. Mais au contraire, si la folie est périodique, si les accès reviennent â des intervalles réguliers, le pronostic est des plus fâcheux, 1 on peut indiquer comme exemple certaines formes ' folie circulaire, où les périodes d'excitation et de dé- 'Pression, séparées ou non par des intervalles lucides, re-

43â 1>IJ PRONOSTIC DË U FOLIÉ ËN GÉNIilUL.

viennent à jours fixes et h des intervalles parfaitement réguliers.

5» Complications. - En général, les accidents cérébraux ou névropathiques qui viennent compliquer le délire sont d'un fâcheux augure ; les attaques d'épilepsie, les congestions cérébrales, les hémiplégies ont presque toujours pour effet d'aggraver la situation du malade et d'abaisser le niveau de ses facultés.

Par contre, on a souvent vu des maladies intercurrentes, le typhus, la fièvre typhoïde, le choléra, la fièvre intermittente, amener des guérisons inespérées. Il en est de même des coups et des clous sur la tête. Dans un cas cite par Tuke et BuckniU, l'apparition d'un asthme alternait a^ec les troubles intellectuels, qui s'effaçaient pendant la

crise, pour reparaître plus tard.

60 CW5.- L'origine de la maladie, lorsqu'il est possible de la saisir, fournit, au point de vue de sa curabihté, des indications précieuses.

L'hérédité est un facteur des plus importants et qui imprime souvent au délire un cachet particulier. S'il n'existe point de folie héréditaire à proprement parler, il existe incontestablement des fous héréditaires, et chez eux la maladie, qui semble tenir à l'organisation même de 1 mdividu, fait partie en quelque sorte de leur substance intellectuelle, et ne permet pas d'espérer une guerison vrai-

ment solide. . . , ,

Il faut également tenir compte du caractère individuel. Les gens excentriques, bizarres, manifestement prédisposés lorsqu'ils versent dans la folie, en sortent plus diffici- Lment que ceux dont l'esprit paraissait bien équilibre

avant leur chute. .

11 est enfin des folies consécutives aux maladies, soit

t)ES CARACTÈRES DU DÉLIRE, 433

aiguës, soit Chroniques, et dont la folie puerpérale pour- .rait être considérée comme le type. Le pronostic est relativeraent favorable en pareil cas, bien qu'on doive toujours se rappeler que la perte irrémédiable de la raison peut résulter d'une maladie générale, comme la fièvre typhoïde ou d'une affection locale, comme cela se voit chez les cardiaques.

Les folies toxiques, dont les plus communes relèvent de l'action de l'alcool, de la morphine, du plomb, sont en général curables au début, mais deviennent incurables par lasmte, quand l'empoisonnement a pris la forme chronique. Il faut se rappeler cependant qu'il est une forme particulière de l'alcoolisme dont le pronostic est absolument mauvais.

La folie occasionnée par des causes morales est ordinairement plus grave que celle qui se rattache à des causes physiques; mais cette règle générale comporte de très nombreuses exceptions.

Lorsque l'origine de la maladie remonte à un traumatae, a ép,leps,e, aux abus sexuels, ce pronostic est, en général, très défavorable.

J- Forme, du délire. - La manie et la mélancolie aig" ^ ont incontestablement les formes les plus curables de l'abénation mentale. Il nous parait inntiîe de rech her laquelle des deux offre les chances les plus favo b sus sa d'ailleurs que les rapports les plus intimas

dans'LxrilT' ">°i"' favorable

an I exc.tat,on maniaque, et c'est une raison de plus pour aistmguer cet état de la manie proprement dite.

Le délire des persécutions et en général toutes les monomaniessonile plus souvent incurables; enfin la folie, circulaire peut être regardée comme la plus fâcheuse de toutes les formes de vésanic, celle qui offre le moins de prise au traitement et le moins d'espoir de guérison.

Si nous considérons le délire en lui-même, il peut offrir, au point de vue du pronostic, des signes particulièrement

Ainsi le délire ambitieux, le délire des grandeurs, sont toujours plus graves que les idées de 1^?--^™. ™ lorsqu'elles affectent une forme vague et pour amsi dire

''u Mie lucide, l'insanité morale, les perversions congénitales des sentiments affectifs peuvent être régals comme absolument incurables. Il ne s agit pas, n effe , d'un orage passager, mais d'un vice de conformaUon p m rdial de l'organisation cérébrale. Les sujets de ce te "éce peuvent être rapprochés des criminels ordtna,res, qui ont avec eux de nombreuses et frappantes »n»l°8>;- ' Vers la fin d'une période aiguS, «ne absolue indique un certain degré d'usure cérébrale et un e, dance fâcheuse vers l'affaiblissement .nlel lectuel et a démence. On peuten dire autant delà pertede la memo.re, surtout chez les sujets jeunes.

Il en est de même de la malpropreté, du gafsme, de rooronhagie, de l'obscénité et de la perte du sens de la pudet lo^que ces phénomènes ne se produ.sent pas dans le cours d'une période aiguë, ils sont presque touiours les signes avant-coureurs de la démence. ' 1 s n symptôme que présentent beaucoup d'abc,, et u i IdiquI un état mental grave et se rattachant pre q uj nrs a X (ormes chroniques et de longue durée, je

lÎTAT l'UYSlQUE, niîClDIVE. 43S

veux parler de la fabrication de mots nouveaux et complètement étrangers à la langue usuelle. Un aliéné qui crée des expressions spéciales pour son usage particulier et cjui s'en sert couramment, comme si tout le monde devait les comprendre, est profondément atteint dans ses œuvres vives, et les assises de son intelligence sont fortement ébranlées.

Parmi les autres phénomènes qui peuvent accompagner le délire, les hallucinations occupent une place importante; elles aggravent toujours le pronostic, sans offrir cependant une signification toujours équivalente. On sait en effet que les perturbations auditives, les hallucinations de l'ouïe sont infiniment plus fâcheuses que les autres, et que les hallucinations de la vue sont aii contraire les plus bénignes, s&uf quelques cas particuliers.

Il est encorë un trouble psychologique qui doit être mterprété dans un sens fâcheux : c'est l'aphasie, qui presque toujours se rattache à une lésion organique du cerveau.

Signalons par contre, parmi les signes les plus favorables, le retour du malade aux sentiments, aux affections, aux Idées qui prédominaient chez lui à l'état normal. Il n'est pas jusqu'aux vices et aux défauts habituels dont la réapparition ne puisse être favorablement interprétée Hush cite le cas d'un jeune homme dont la guérison fut annoncée par le retour du bégaiement dont il était affecté avant sa maladie.

8" État physique. - H est un certain nombre de sympômes tirés des troubles physiques qui accompagnent l'aliénation mentale, qui présentent un sens assez précis au point de vue du pronostic.

Les troubles de la motilité, le tremblement, les convul-