TRAITEMENT PHARMACEUTIQUE

il n'en faut user qu'avec la plus grande prudence; mais, chez certains paralytiques généraux manifestement congestifs, chez les épileptiques et chez certains vésaniques la saignée peut rendre de véritables services. Nous préférons de beaucoup à la phlébotomie les applications de sangsues soit à la tôte, soit à l'anus.

Nous arrivons aux calmants, dont l'importance ne saurait être méconnue, mais qui jouissent d'une faveur peutêtre excessive.

L'opium et les injections de morphine occupent une place très importante dans le traitement de la folie, surtout dans les formes caractérisées par l'agitation. Ces moyens peuvent également réussir dans certains cas de lypémanie où les allures du malade témoignent d'une excitation vive On a peut-être exagéré l'utilité de ces médicaments, et l'on est arrivé à exercer sur les centres nerveux une pression absoument abusive. Ce n'est point un motif pour méconnaître les importants services que peut rendre cette médication, dont 11 faut seulement éviter les excès.

Le chloral, soit isolé, soit combiné aux injections hypodermiques de morphine, est un calmant de premier oïdre e dont 1 indication trouve surtout un emplof dans les ca ou l'insomnie joue un rôle prépondérant.

Il est un médicament dont l'influence dépressive a été souvent utihsée, surtout en Angleterre : c'est fe tartre stib

tude d autant plus remarquable qu'il avait été précédé par une vive agitation. px^teae pai

caltVnrdor"" '''' ''^-^ ^"tres

aimants donne souvent des résultats beaucoup plus accen ti> s que l'usage isolé de ce médicament Les narcotiques nouvellementintroduits en thérapeutique

430 l>l^ rnMTEMENT UE LA l'OLlE EN GÉNÉRAL.

ont rendu déjà de grands services. Ce sont surtout le sulfonal bien étudié par M. Marandon de Montyel. Quant à , l'hyoscine, ses vertus ont été singulièrement exagérées.

Les bromures alcalins ont conquis une position tellement importante dans le traitement des maladies nerveuses et mentales, qu'il serait absolument inutile d'en plaider la cause; tout au plus doit-on protester contre l'abus qui s en

est fait quelquefois.

Les trois grandes indications de l'emploi des bromures en médecine mentale sont : T la mélancolie ; 2" les troubles psychiques liés à l'épilepsie ; 3» les perturbations intellectuelles qui se développent sur un fond hystérique. Dans ces trois conditions,leseffets des bromures alcalins sont souvent merveilleux, et s'il ne faut pas toujours attendre un succès complet de ce mode de traitement, il faut du moms s y adresser en première ligne et le continuer avec une longue

persévérance. .

Parmi les calmants, il faut encore ranger 1 alcool qui, suivant les circonstances, peut agir comme un sédatif ou comme un stimulant. C'est surtout chez 1^-'^--; ^^^^^ liques qu'il trouve son emploi, mais il peut être for u i e, a dose modérée, dans certains cas de dépression profonde de l'activité fonctionnelle des centres nerveux.

Citons enfin la belladone, qui est le plus souvent associe à l'opium ou à ses dérivés, et la digitale, qui peut rendre d , 3 services dans les cas où les fonctions circulatoir^ compromises, et en particulier dans lafolie cardiaque Les toniques, il est à peine besoin de le dire, jouent un rôle de plus importants dans le traitement des maladies ' ntales L'a Jssement physique dont elles s'accompagnent^ « la perte des forces et de i'ap^tit, rama. ! issement enfin, nous font un devoir de remonter les

CONTIIAINI'E. 43 j[

malades, et dans ce but on aura surtout recours au quinquina et à ses dérivés, à l'arsenic, à l'alcool, et, dans les cas d'anémie, aux préparations ferrugineuses. Le sulfate de quinine a quelquefois favorablement modifié le type de certains délires dont les accès étaient franchement périodiques. ^

Les stimulants diffusibles sont rarement employés Le thé et le café sont habituellement proscrits ; cependant il est des cas où ils ont pu rendre quelques services, surtout chez les malades qui, après avoir dépassé les premières périodes ou 1 excitation prédomine, sont tombés dans un état de dépression monotone.

Chez les hallucinés, on a quelquefois employé le haschich. Les résultats de cette médication se sont montrés jusqu a présent trop irréguliers et trop infidèles pour au'il soit permis de la recommander.

Enfin, chez les femmes dont la menstruation est déran-

fendu le! emménagogues ont souvent

rendu les plus grands services, et qu'en faisant couler les

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Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des moyens e que l'on peut opposer aux divers accide

de la folie Nous avons eu surtout pour but de démontrer 1 mmense importance de cet ordre de moyens trop dé a . gnés par les anciens aliénistes, fidèles aux traditionfde Ucole de Pinel, et laissés quelquefois dans l'ombre pa le modernes qui accordent volontiers la préférence aux grand moyen hy^^éniques, à l'isolement, à l'exercice, a rj^f «ements extérieurs. Sans méconnaître leur imp'r: tance, nous croyons qu'on peut les combiner à l'emploi des

remèdes dont la médecine ordinaire fait un si grand usage et avec un succès si légitime.

Mais, pour administrer un médicament, il faut presque touiours le consentement du malade, et, chez les aliénés, ce consentement nous fait souvent défaut. On emploie alors une foule de subterfuges ingénieux ; on les trompe en mélangeant les médicaments à leur nourriture; on mvente mille stratagèmes ; mais enfin il est des cas où il faut recourir à l'usage de la force.

Contrainte. - Nous touchons ici, par l'un de ses plus petits côtés, à une question de la plus haute importance, celle de la contrainte. Depuis longtemps, ce su]et est a 1 ordre du jour, et nos voisins, en Angleterre, exagérant peut-être les réformes de Pinel, en sont arrivés presque à proscrire l'usage de la camisole et à laisser ouvertes les portes de leurs asiles, où les aliénés se trouvent en liberté II fau pourtant se rendre compte du véritable état des choses et ne point accepter des mots pour des réalités. S il est impossible d'abandonner certains aliénés à leurs impulsions désordonnées, il ne faut point croire que la contrain e exercée sur eux soit moins odieuse parce qu elle s exerce par les bras des gardiens.

Chez les sujets décidés à se mutiler eux-mêmes a commettre des tentatives de suicide qui réussissent parfois che. ceux qui déchirent leurs vêtements et qui brisent .tout qui est à leur portée, la contrainte est nécessaire, et c n'est véritablement qu'une question accessoire de savoir si elle sera exercée au moyen d'une camisole ou par 1 emploi direct de la force musculaire. Nous ne saurions poi p rouver non plus l'abus extrême qu'on a fait quelque o des préparations narcotiques et en particuher ^^^^^^^^^^^ hypodermiques de morphine. On supprime ainsi la neces

OONTUAINTE. 4S3

sité de la contrainte, mais c'est en abrutissant les malades, ou pour mieux dire, en les empoisonnant. Est-ce à leur avantage ? Nous ne le croyons pas. Mais, ce qui nous paraît incontestable, c'est qu'on commet une erreur profonde en considérant les partisans de la contrainte, réduite à de justes proportions, comme des Jioraraes peu libéraux et des adversaires du progrès. Il serait plus juste de les regarder comme des esprits positifs qui, sans se payer de mots, veulent toucher le fond des choses et connaître la réalité en tout (1).

Nous avons formulé les principes généraux qui doivent présider au traitement des aliénés; les détails que comporte le sujet trouveront mieux leur place dans l'étude de chacune des ormes que peut revêtir l'aliénation mentale.

(1) Voir plus haut le traitement de la manie et de l'excitation maniaque.

YINGT-DEUXIÈIE LEÇON

Sommaire. - Nécessité d'une classification des maladies mentales. - Impossibilité de formuler une classification satisfaisante, dans l'état actuel de la science. - Absence de lésions anatomiques bien définies. - Études symptomatiques.- Intervention souvent nuisible de la psychologie. - Réflexions générales. - Classification d'Esquirol. - Idées de Morel. - Importance capitale de l'étiologic. ~ Classification de Morel. - Classification de l'auteur. - Classification ou classement adopté par le congrès international des maladies mentales de Pans, en 1889 - Énuméralion des classifications proposées par divers auteurs français : MM. BaiUarger, Luys, Magnan, Régis, Marandon de Mon- {yel Voisin. - Classifications proposées par quelques auteurs étrangers : Schûle, Krafft-Ebing, Clouston, Skae, Tuke et Bucknill. - Impossibilité de citer toutes les classifications proposées. - Conclusions.

Messieurs,

Après avoir approfondi les questions générales que comporte l'étude de la psychiatrie, après avoir décrit les grandes formes du délire, que nous ne regardons pas, vous le savez, comme des maladies spéciales, mais comme des états généraux, comparables à l'adynamie et à l'ataxie, il nous reste à descendre dans l'étude des détails, et à nous occuper de certaines psychoses, qui méritent d'être considérées comme des individualités pathologiques, et dont l'ensemble constitue ce qu'on peut appeler la pathologie spéciale, en médecine mentale. ,

Mais avant d'en venir là, il nous reste un pas à faire : U nous reste à traiter un sujet, qui se place naturellement à la fin des études d'ensemble que nous avons entreprises, et

DIFFICULTÉS ET OUSTACLES. 488

qui sert de transition entre la pathologie générale et la pathologie spéciale, en psychiatrie.

Il est un complément que tout aliéniste, traitant des maladies mentales, se croit obligé à donner aux idées générales qu'il a exprimées : c'est la classification des diverses espèces et des innombrables variétés que peut offrir la folie.

Malheureusement, cette œuvre de systématisation nosographique, dilfîcile de tout temps et dans toutes les branches de la médecine, est entourée, à notre époque et dans notre spécialité, de difficultés bien plus grandes que partout ailleurs. Trois grands obstacles, en effet, se dressent devant nous, dès que nous cherchons à aborder cette question.

Le vice fondamental, l'obstacle irrémédiable auquel se sont heurtés tous les nosographes qui ont essayé de systématiser nos connaissances en médecine mentale et d'en présenter le tableau dans une vue d'ensemble, c'est l'absence à peu près complète des lésions anatomiques dans la majorité des cas de folie proprement dite. En effet, en dehors de la grande famille des névroses, c'est essentiellement sur l'anatomie pathologique que sont basées les classifications médicales, et s'il existe de grandes familles pathologiques, comme les pyrexies par exemple, dans lesquelles le complexus symptomatique semble dominer la situation et assigner à la maladie sa véritable place dans es cadres, il n'en est pas moins vrai que l'anatomie pathologique, même en pareil cas, a porté la précision là où régnaient auparavant les idées les plus vagues et les plus coniuses.

Ce progrès, nous ne l'avons point encore réalisé en aliénation mentale.

Nous possédons, à coup sûr, une vue plus nette des conditions dans lesquelles prospère ou périclite le fonctionnement cérébral. Mais il nous est absolument impossible, pour le moment, de formuler les principes qui doivent nous permettre de ranger, selon leurs affinités naturelles, les groupes symptomatiques auxquels nous avons affaire (i).

Telle est la première et la principale difficulté à laquelle on s'est heurté tout d'abord ; mais, en l'absence de lésions bien définies, il fallait s'en rapporter aux symptômes, et c'est ici que l'intervention de la psychologie a porté un préjudice énorme aux progrès de la médecine mentale. Détournée de sa voie légitime, notre science a paru pendant longtemps n'être qu'une simple annexe de la métaphysique. Erreur profonde, car, on le reconnaît aujourd'hui, elle doit occuper une place parmi les sciences naturelles, à côté des autres branches de la médecine et de la physiologie. Tel est le deuxième obstacle placé sur

notre chemin.

Une classification aussi simple que celle du fondateur de l'école française ne pouvait évidemment servir qu'h tracer un cadre ; mais les innombrables variétés, les combinaisons infinies que présentent les formes si riches et si nombreuses de l'aliénation mentale, devaient nécessairement faire éclater ce cadre trop étroit, dans lequel on cherchait à les enfermer. Troisième et dernier obstacle, qui nous a valu ces classifications discordantes, où l'on voit les maladies

m Les efforts persévérants de MM. Luys, Voisin et d'autres aliénistes qui se sont attachés à l'étude des lésions anatomiques dans les vésanies, marquent certainement à la science la voie dans aquelle elle doit marcher, mais ne peuvent pas encore servir de baseâ une classihcalion universellement adoptée.

CLASSIFICATION ISTIOLOGIftUE. 457

caractérisées par une lésion anatomiqiie, comme la paralysie générale, venir se ranger à côté d'autres maladies caractérisées par leurs causes, telles que la folie puerpérale, ou de ces formes psychologiques, telles que la manie, la mélancolie, la démence, qui ont longtemps passé pour des affections définies, au lieu d'être considérées comme des états généraux de l'esprit, qui peuvent correspondre aux mécanismes pathologiques les plus divers et les plus opposés.

Ab Jove principium. Il convient de rappeler ici la célèbre classification de Pinel et celle d'Esquirol, qui ont si longtemps servi de base aux travaux entrepris sur la psychiatrie, du moins en France.

Pinel divise la folie en quatre classes : manie, mélancolie, démence, idiotie. Les trois premières classes sont comprises dans le sens que nous leur attribuons aujourd'hui ; mais l'idiotie, pour Pinel, est plutôt une période avancée de la démence, que l'état congénital, que nous désignons sous ce nom, depuis que le grand successeur de Pinel en a précisé le sens.

Pour EsQuiROL, les formes générales de la folie se résument dans les termes suivants et caractérisent cinq genres :

« I. La lypémanie (mélancolie des anciens), délire sur un objet ou un petit nombre d'objets avec prédominance d une passion triste et dépressive.

« IL La monomanie, dans laquelle le délire est borné à un seul objet ou à un petit nombre d'objets avec excitation et prédominance d'une passion gaie et expansive. ^

4S8 CLASSIFICATION DKS MAUDIES MENTALES.

« III. La mmiie, dans laquelle le délire s'étend sur toutes sortes d'objets et s'accompagne d'excitation.

« lY. ha démence, dans laquelle les insensés déraisonnent, parce que les organes de la pensée ont perdu leur énergie et la force nécessaire pour remplir leurs fonctions.

« V. L'imbécillité ou l'idiotie, dans laquelle les organes n'ont jamais été assez bien conformés pour que ceux qui en sont atteints puissent raisonner juste (1). »

Il est évident que la création de la monomanie, aujourd'hui si généralement critiquée, ne répond pas aux idées que nous cultivons à l'époque présente. Mais la classification purement syraptomatique d'Esquirol est trop écourtée pour suffire aux besoins de la science, dont le territoire s'est si prodigieusement agrandi depuis un demisièclG»

L'abondance des matériaux a rendu la création d'un classement méthodique de plus en plus difficile, et les bases sur lesquelles les auteurs se sont appuyés ont de plus ^

en plus varié. -

Parchappe, le premier, a conçu l'idée d'une classification fondée sur l'anatomie morbide ; mais les observateurs qui l'ont suivi ont flotté entre l'anatomie, la psychologie et la clinique ; quelques-uns d'entre eux ont adopté une classification mixte.

Morel, par un trait de hardiesse, nous avons presque dit de génie, a trouvé la véritable base sur laquelle peut s'appuyer une classification rationnelle des maladies, mentales Il a compris que ni les lésions ni les symptômes ne pouvaient être invoqués ici, et c'est à l'étiologie quila fait appel.

(1) Tome I, page 22.