TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. — Métastases dans le rhumatisme articulaire. — Deux formes du rhumatisme cérébral. — Forme aiguë et ses deux vaHétés. — Excilation ou forme méningitique. - Dépression on forme apoplectique.— Forme chronique ou folie rhumatismale, sa fréquence. — Caractère acerbe des rhumatisants. — Mode de début de la folie rhumatismale.— Dépression. - Hallucinations. - AffaiBlisseraent des facultés intellectuelles. - Mouvements choréiformes. - Paralysies plus ou moins limitées. - Cachexie. - Coexistence fréquente des maladies du cœur et du péricarde. -Alternance du délire et des manifestations àrticu* laires. - Marche. - Terminaison. - Durée. - Récidives. - Pronostic. - Lésions anatomiques. - Causes du rhumatisme cérébral Be.te. -Agë. - Alcoolisme. - Affections cardiaques. -Influence du traitement. - Prédispositions individuelles. — Hérédité - Causes morales. - Traitement de la folie rhumatismale.

Messieurs^

Parmi les affections diathésiques dont l'influence peut Mentir sur l'encéphale, le îhùmàtismé mérite une place d honneur, moins encore par la fréquence que par la netteté de ses manifestations.

Nous n'en sommes plus, en effet, à discuter l'existence du rhumatisme cérébral, dont quelques sceptiques se sont trop ongtemps obstinés à nier la réalité; nous savons que comme tou. les autres viscères, le cerveau peut souffrir,' dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, et cell

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jours, possible de reconnaître à l'autopsie

Parmi ces manifestations morbides, il en est une, mes-

C76 DES FOLIES niATHÉSIQUES.

sieurs, qui, comme aliénistes, nous intéresse tout spécialement, je veux parler de cette singulière vésanie qui porte ' le nom de folie rhumatismale^ et qui n'est autre chose, en réalité, que la forme chronique du rhumatisme cérébral.

Messieurs, le grand caractère de toutes les manifestations locales du rhumatisme articulaire, c'est leur extrême mobilité; c'est la facilité avec laquelle on les voit se transporter avec armes et bagages d'un point sur un autre.

Le rhumatisme saute d'une articulation sur une autre, et la première articulation se dégonfle et s'assouplit, pendant que la seconde se tuméfie et se raidit.

Le rhumatisme saute d'une articulation sur un viscère, le cœur, par exemple, et, comme l'a fort bien vu Bouillaud, l'articulation se décongestionne en pareil cas.

Le rhumatisme saute enfin d'une articulation sur le cerveau, et l'on voit alors se produire un dégonflement des plus remarquables. Je me souviendrai toujours d'un malade que j'ai vu à l'hôpital Lariboisière dans le service de M. Moissenet, dont j'étais alors l'interne. Il présentait un rhumatisme articulaire avec gonflement énorme des deux genoux. Il souffrait très vivement, lorsque tout à coup la douleur cessa, le malade se mit à délirer et courut dans la salle sans se soucier le moins du monde de ses articulations malades dont la tuméfaction avait complètement disparu. Le lendemain il était repris de ses douleurs articulaires et le délire avait cessé.

Sans doute la métastase n'est pas toujours aussi franche, mais presque toujours les troubles cérébraux amènent un dégorgement articulaire.

Transporté sur l'encéphale, le rhumatisme affecte deux formes, l'une aiguë, l'autre chronique.

La forme aiguë comporte deux variétés, ce sont ;

RHUMATISiME CÉIUÎBUAL. t>''

L'excitation ou forme méningitiqiie ; La dépression ou forme apoplectique.

Dans la forme môningitique, l'explosion du délire est habituellement précédée par un stade précurseur ; le malade éprouve du malaise, de l'angoisse, des terreurs; la température s'élève, le pouls s'accélère, les douleurs articulaires disparaissent, puis survient une céphalalgie souvent accompagnée d'irritabilité, d'agitation, d'insomnie et quelquefois au contraire de somnolence. Après ces prodromes et quelquefois sans prodromes, on voit brusquement éclater un délire loquace, tantôt calme, tantôt bruyant. Quand le délire est calme, le malade murmure des paroles inintelligibles; il semble se parler à lui-même comme dans la fièvre typhoïde. Interrogé, il répond, mais d'une manière vague, et ses idées paraissent incohérentes. Il éprouve manifestement des hallucinations de l'ouïe et soutient une conversation avec des êtres imaginaires.

Quelquefois cette phase est caractérisée par de l'engourdissement et de la stupeur. Quand le délire est violent, on observe une loquacité extrême, souvent accompagnée d'un bégaiement qui ressemble à celui de la paralysie générale, ou si l'on veut, de la première période de l'ivresse. Le malade chante, crie, vocifère et se livre quelquefois à des violences : il tombe à bras raccourcis sur ses voisins, brise tout ce qu'il rencontre et cherche à sauter par la fenêtre. Ce tumulte intellectuel est accompagné de deux phénomènes très curieux : d'abord un tremblement qui simule absolument celui des ivrognes, au point de causer souvent des erreurs de diagnostic; ensuite, une insensibilité manifeste; les malades font jouer leurs articulations rhumatisées et ne paraissent éprouver aucune douleur, absolument comme dans le délire nerveux des opérés.

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Souvent on observe des mouvements convulsifs généraux et partiels, quelquefois môme de la chorée.

En même temps le pouls s'affaisse, devient petit, misérable, fréquent; la peau se couvre d'une sueur abondante à laquelle succèdent souvent des éruptions diverses. La température est très élevée, mais avec une différence marquée entre la température axillaire et celle que l'on constate dans les cavités de l'économie. Tandis que dans l'aisselle, on constate 39 ou 40 degrés, dans le rectum il peut y avoir 43 ou 44 degrés, et même dans un cas on a constaté 44°, G.

Un état aussi grave ne saurait durer longtemps. La ma^ ladie se juge en quelques heures ou en quelques jours : après quelques rémissions suivies d'exacerbations, on voit arriver l'affaissement, la somnolence et le coma, bientôt suivis de mort. Cependant la guérison est possible, ainsi que le passage à l'état chronique : ce dernier point nous intéresse tout spécialement.

Dans la forme apoplectique (apoplexie rhumatismale de StoU), les choses se passent d'une façon quelque peu différente. Je n'aurai point ici à vous faire une longue description, car le drame est bien court. A la suite de quelques prodromes (céphalalgie, vertige, délire) ou quelquefois sans prodromes, le malade tombe dans un coma profond, le pouls s'affaisse,la température s'élève, et la mort survient dans un très court espace de temps, quelquefois une heure ou deux.

Tels sont, messieurs, les accidents aigus du rhumatisme cérébral. Je ne m'arrêterai pas à décrire les lésions, anatomiques qui leur correspondent et qui sont aujourd'hui bien connues; mais cette préface m'a paru indispensable à l'étude de l'état chronique, ou folie rhumatismale, car le rhumatisme cérébral est un, et les divers types qu'on s'est efforcé de décrire ne sont que de simples variétés.

Messieurs, la folie rhumatismale a été signalée pour la première fois par Leuret, en 1845, dans une brochure consacrée au traitement moral de la folie (1). Il en donne une observation fort précise : mais c'est surtout à mon ami et collègue M. Mesnet et à Griesinger que revient le mérite d'avoir créé cette maladie. Depuis lors, un grand nombre d'auteurs ont enrichi la science de leurs observations à cet égard. Nous citerons Morel, Fleming, Fraser, Simson, Simon et Maréchal (1876).

La folie rhumatismale est donc une espèce morbide nette-^ ment reconnue; mais est-elle fréquente? Évidemment non, cardans toute ma pratique je n'en ai vu que six exemples. Simon prétend qu'on la rencontre une fois sur 400 aliénés et une fois sur 100 rhumatisants. Ces chiffres sont visi^ blement exagérés, et la statistique n'a certainement rien à faire ici.

Mais ce qui est bien plus intéressant, c'est de constater le caractère acerbe des rhumatisants, même à l'état normal. Un aliéniste distingué, que nous avons eu récemment la douleur de perdre, Faure, a publié il y a vingt ans un intéressant travail sur cette question. Il fait observer, avec raison, que chez la plupart des vieux rhumatisants, il existe une tendance à voir les choses en noir, à tout prendre par les mauvais côtés et à manifester dang bien des circonstances une véritable lypémanie. Parmi les exemples qu'il en rapporte, je n'en veux retenir qu'un seul. Un homme parvenu à une position distinguée apprend qu'il vient d'être nommé officier de la Légion d'honneur. Il court tout joyeux che? sa mère qui rougit en apprenant la nou-

(1) Des indicalions à suivre dans le Iraitcmcnt moral de la folie, Par'r"l84G p 'io''"'^"'"'- '^'^ "médecine, le 2 dcccmbro 184S,

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velle, et s'écrie : « Il y a juste aujourd'hui trente-trois ans et sept jours que votre père est mort ! » En faisant appel aux souvenirs les plus douloureux de la vie de famille, dans une circonstance où tout semblait la convier à la joie, elle donnait une preuve manifeste de l'influence que le rhumatisme chronique, dont elle était depuis longtemps affligée, avait exercée sur son esprit (1).

Nous allons aborder maintenant la description de la maladie. Lorsqu'on entreprend l'étude d'une forme spéciale d'aliénation mentale, trois questionsseprésententetdoivent logiquement se présenter à l'esprit. Il s'agit de savoir : 1° Si le délire présente un type spécial ; 2" Si la marche, la durée et les terminaisons de la maladib offrent des caractères particuliers qui lui assurent une place à part dans le cadre psychologique ; ^ 3° Enfin, s'il existe un certain rapport entre les symptômes observés pendant la vie et les lésions constatées après la mort.

A ces trois questions, messieurs, je crois pouvoir répondre par l'affirmative, du moins dans les limites que la prudence nous engage à ne point franchir. Je ne prétends pas, à coup sûr, vous offrir le tableau d'une aS'ection aussi nettement caractérisée que la paralysie générale, mais j'espère vous prouver qu'en se tenant aux grandes lignes, en prenant les choses de haut et en considérant l'ensemble plutôt que les détails, on peut arriver à saisir, dans la folie rhumatismale, une physionomie suffisamment individuelle pour mériter une place à part.

D'une manière habituelle, la folie rhumatismale débute au déclin des accidents articulaires, quelquefois même lors-

(1) Fmre, Influence du rhumalisme sur k caraclère (Arch. gén. de médecine, 1871, vi« série, t. XVllI, p. 306).

DE LA FOLIE RHUMATISMALE. Ool

que les articulations sont complètement guéries (Delioux). Tantôt alors le malade éprouve un délire violent, qui se calme bientôt pour faire place h une folie plus douce, tantôt, au contraire, les troubles intellectuels revêtent, dès le principe, la forme qu'ils doivent conserver pendant toute leur évolution.

Quel que soit d'ailleurs le mode de début, le type du délire, dans la folie rhumatismale, n'est point celui de l'excitation, mais bien celui de la dépression.

Presque tous les malades, arrivés à la période d'état, sont lypémaniaques. Celui-ci prétend qu'il est déjà mort, qu'il n'a plus besoin de rien, qu'il est inutile de s'occuper de lui (Delioux) ; celui-là, en proie à des terreurs imaginaires, se croit toujours en danger immédiat de mort ; un troisième éprouve des alternatives d'excitation et de dépression, de gaieté et de tristesse sans aucun motif. Un autre, enfin, verse graduellement dans l'apathie, cesse de répondre aux questions qu'on lui adresse, et tombe enétat de stupeur complète.

Ainsi, dans presque la totalité des cas, nous constations la dépression, la mélancolie et l'affaissement. A ces dispositions morbides, se joignent parfois des idées de persécution, tantôt vagues, tantôt plus nettement définies. L'une des malades que j'ai observées croyait qu'on voulait l'empoisonner et refusait les aliments.

Tel est le premier caractère de la folie rhumatismale. On peut saisir, dans cet état grave des facultés intellectuelles, une certaine analogie avec des troubles psychologiques beaucoup moins accentués, qui se rencontrentsouvent dans le rhumatisme chronique.

On peut opposer à ces dispositions morales du rhumatisant celles que l'on rencontre chez le goutteux. Celui-ci

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est irritable et colérique, mais porté h la gaieté dans ses bons monaents, surtout quand l'accès est passé. Il éprouve alors une détente, une sensation de bien-être physique et moral, et ses facultés intellectuelles prennent libreraentleur essor.

Passons au deuxième caractère. La folie rhumatismale est accompagnée d'hallucinations nombreuses qui portent plus spécialement sur la vue, mais qui peuvent également atteindre l'ouïe, le goût, l'odorat et le sens tactile. La première malade que nous avons observée avait des hallucinations de la vue et de l'ouïe; elle voyait des personnes qui lui adressaient des paroles outrageantes. La malade de M. Mesnet, qui avait des hallucinations de la vue, se croyait dans un bain de feu. Enfin un sujet, observé par M. Christian, voyait les objets agrandis; son lit lui parais-! sait être à une telle hauteur au-dessus du parquet qu'il n'osait pas en descendre de peur de tomber.

Ainsi, la folie rhumatismale est accompagnée d'halluci-s nations très prononcées, et, sous ce rapport, elle se distingue nettement de certaines autres formes de délire ; mais on peut se demander si les hallucinations coïncident aveo des lésions cardiaques. Nous répondrons qu'il n'en est pas oujo urs ainsi et qu'on ne saurait poser à cet égard aucune règle absolue.

Le troisième caractère de la folie rhumatismale est un affaiblissement des facultés intellectuelles, toujours sensible et quelquefois permanent. La mémoire est surtout atteinte et les autres facultés peuvent également s'affaiblir; l'un des malades de Griesinger est resté à peu près imbécile, quoique pouvant encore travailler. Watson cite un cas dans lequel il existait une sorte de folie circulaire ; le malade oscillait entre l'idiotie et la fureur.

Le quatrième caractère de la folie rhumatismale est de s'accompagner de mouvements choréiforraes, que nous avons déjà signalés dans le rhumatisme cérébral aigu. Quelquefois aussi on observe des paralysies plus ou moins limitées (Rosenthal).

Le cinquième caractère est une cachexie souvent pro^ fonde qui s'empare des malades et peut les conduire h la mort.

Le sixième caractère est la coexistence fréquente des maladies du cœur ou du péricarde : la corrélation entre ces deux états a été signalée par Mesnet, Fuller, Watson, Burrows, Griesinger, Dibson e t Reynolds. Ce dernier auteur (1 ) fournit la statistique suivante ; sur 27 cas de rhumatisme articulaire aigu accompagnés de folie, on a trouvé six fois de la péricardite, vingt et une fois de l'endocardite (six fois sans péricardite) et cinq fois aucune lésion cardiaque. La choroe se trouvait associée à l'endocardite dans six cas.

Sans attacher une importance exagérée à ces chiffres, nous croyons qu'ils suffisent pour montrer que la folie rhumatismale coïncide très souvent avec des lésions du cœur. • Nous arrivons au septième et dernier caractère. On constate dans quelques cas une alternance évidente du délire avec les manifestations articulairesdurhumatisme(Mesnet). C'est une vraie métastase dans le sens des anciens.

■ Nous avons indiqué les traits distinctifs de la maladie ; nous allons maintenant nous occuper de la seconde question relative à sa marche, sa durée et ses terminaisons.

Le délire rhumatismal débute à une période très variable de la maladie principale. Le terme le plus court serait le

(t) ^aynolds, System of Mcdidne, vol. IV, p. 286.

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huitième jour ; le terme le plus éloigné, la fin du deuxième mois. On peut en conclure qu'à presque toutes les périodes ' de son évolution, le rhumatisme peut donner lieu à la vésanie. Le point le plus important à cet égard, ce sont les . rapports des manifestations articulaires avec l'apparition du délire. Le plus souvent, quand les troubles psychologiques éclatent, on voit disparaître ou du moins s'atténuer les phénomènes articulaires. Quelquefois même ils avaient cédé depuis longtemps. Quelquefois, cependant, les accidents articulaires persistent même pendant le déhre; mais c'est là, messieurs, l'exception, et non pas la règle.

La folie se montre souvent au cours du rhumatisme subaigu ; mais elle est plus fréquente dans les cas où le rhumatisme présente une grande intensité.

Une fois établie, la folie [rhumatismale peut marcher, après une période d'état plus ou moins longue, vers la guérison ou la mort. La guérison s'observe dans la majorité des cas (trois fois sur cinq). Lorsqu'elle doit se produire, on assiste à une atténuation progressive du déUrOc On voit tomber l'agitation ; on voit cesser les hallucinations. Enfin, la raison reprend graduellement son empire.

La guérison peut être complète et radicale, comme dans le cas de M. Mesnet ; mais, dans la plupart des cas, il reste un brouillard, un voile sur l'intelligence, comme à la suite de la fièvre typhoïde.

Lorsque, au contraire, le malade doit mourir, il succombe surtout aux progrès de la cachexie. Quelquefois le sujet tombe dans un coma dont il ne doit jamais sortir.

Entre la guérison et la mort se place un terme intermédiaire ; c'est la démence, à laquelle peut aboutir la folie rhumatismale, comme la plupart des autres vésanies.

La durée de la maladie varie de trois semaines à trois

OU quatre mois. Lorsqu'elle se prolonge au delà de ce terme, c'est presque toujours pour aboutir à la démence. Toutefois, le délire peut être interrompu par de courts intervalles de lucidité, comme j'ai eu l'occasion de l'observer.

Enfin, il peut se produire des récidives après une longue période de santé. M. Christian rapporte le cas d'un malade qui fut atteint d'un rhumatisme articulaire aigu. Trois semaines après le début de la maladie, il fut pris d'un violent accès de manie. Le délire disparut après quelques heures, mais pour revenir bientôt. Le malade, après quelques semaines, fut en état de reprendre son travail pendant un certain espace de temps ; mais une nouvelle rechute amena une crise de manie aiguë, dont il ne tarda pas à mourir. J'ai eu l'occasion d'observer une femme, qui, après une première attaque de manie rhumatismale, présentait tous les ans, vers la môme époque, un nouvel accès de folie, sans qu'il fût possible d'incriminer directement le rhumatisme.

Le pronostic de la maladie est relativement favorable. Cependant, il existe à cet égard des divergences très prononcées entre les auteurs. Contentons-nous de savoir que la folie rhumatismale est curable, mais qu'elle expose cependant le malade à de sérieux dangers et qu'elle menace tantôt la raison, tantôt la vie elle-même.

. Nous arrivons maintenant à la troisième question que nous nous étions posée. Quelles sont les lésions anatomiques qui correspondent aux symptômes observés ?

Nous sommes obligés de reconnaître que, dans plusieurs cas, on n'a rencontré aucune lésion apparente, et que

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môme, dans les cas où des lésions ontét6 notées, le cerveau est presque toujours sain. 11 existe une elïusion séreuse dans la cavité arachnoïdienne et dans les ventricules latéraux ; mais on ne trouve presque jamais les lésions congestives qui caractérisent les formes aiguës du rhumatisme cérébral, soit h cause de la moins grande intensité de la maladie, soit plutôt parce que ces lésions éphémères ont eu le temps de se dissiper. Il faut donc le reconnaître, l'anatomie pathologique est ici presque complètement muette, et c'est seulement en rapprochant la folie rhumatismale des autres formes du rhumatisme cérébral que l'on peut pressentir, en quelque sorte, le substratum matériel qui préside à ses manifestations.

Voyons maintenant quelles sont les causes de la maladie. Nous ne séparons point ici la folie rhumatismale des formes plus aiguës que nous avons précédemment décrites.

L'âge et le sexe ne paraissent point exercer ici une influence bien considérable. Cependant, le sexe pourrait jouer ici un certain rôle : le rhumatisme cérébral est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Quant à l'âge, il faut reconnaître que le rhumatisme cérébral sévit surtout de vingt à trente ans. Les limites extrêmes fixées par l'observation sont de quinze et de cinquante-neuf ans.

L'alcoolisme est une prédisposition des plus incontestables ; mais on peut se demander, en pareil cas, si le rhumatisme est vraiment responsable des accidents observés, et s'il ne s'agit point, au contraire, de ces troubles si fréquents chez tous les alcoolisés, à l'occasion d'une maladie aiguë.

Il n'est pas douteux que les affections du cœur exer-

DE LA FOLIE niIOMATISMALE. '

cent ici une influence fâ,cliouse; mais on peut se demander s'il y a bien réellement un rapport de cause h effet entre la folie et l'affection cardiaque, et si les deux maladies ne procèdent pas simultanément d'un seul fond commun : la diathèse rhumatisme.

On a souvent incriminé le traitement institué contre le rhumatisme. Le sulfate de quinine jouit à cet égard d'une mauvaise réputation qu'il n'a peut-être pas méritée. Mais il est incontestable que les émissions sanguines constituent sous ce rapport un véritable danger pour les rhumatisants.

Restent enfin les prédispositions individuelles, et nous attribuons ici le premier rang à l'hérédité. Il est incontestable que les fous comptent très souvent des rhumatisants parmi leurs ancêtres, et que réciproquement les rhumatisants qui comptent des aliénés parmi leurs ascendants sont plus exposés que les autres aux accidents cérébraux.

Une intelligence développée, des fatigues excessives et surtout les travaux de l'esprit constituent aussi une prédisposition des plus évidentes, et, sous ce rapport, je rappellerai la mort d'un de nos confrères les plus distingués, le célèbre Aran, qui succomba, dans le cours d'un rhumatisme articulaire, à des accidents cérébraux d'une grande intensité.

Enfin, les causes morales, les impressions pénibles et les brusques émotions peuvent déterminer l'explosion de la folie rhumatismale. J'ai vu cette maladie éclater chez une concierge, qui, pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, avait couru le risque d'être arrêtée et conduite en prison .

Le traitement delà folie rhumatismale ne comporte point des indications très actives. On doit user de la plus grande

réserve et redouter l'action souvent nocive des médicaments énergiques. On doit entourer le malade du plus grand calme; on doit chercher à rappeler la fluxion articulaire, et pratiquer avec discrétion des révulsions multipliées à la surface de la peau.

Messieurs, j'espère vous avoir prouvé que la folie rhumatismale mérite incontestablement d'ôtre considérée comme une affection distincte et d'occuper une place dans le cadre des phrénopathies. Si, cependant, on m'objectait que les caractères qui lui sont propres semblent offrir des contours vagues et peu définis, je répondrai que souvent nos descriptions cliniques en psychologie morbide ressemblent à ces ombres légères dont parle, le poète, qu'il ne faut point serrer de trop près dans nos bras, de crainte de les voir s'évanouir devant nos yeux.