DES SYMPTOMES PHYSIQUES DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE

Sommaire, — Troubles de la motilité. - Tremblement. - Embarras de la parole. — Mâchonnement perpétuel. — Mouvements de déguslalion. — Grincement des dents. — Altération de la voix. — Paralysie du pharynx. — Inégalité pupillaire. — Autres troubles oculaires. — Troubles de la motilité dans les membres supérieurs. — Troubles de la locomotion. — Ataxie ou parésie. — Troubles des sphincters. — Excitation fonctionnelle. — Contractures. — Troubles de la sensibilité tactile. — Irrégularité de sa distribution à la surface du corps. — Troubles de la vue. — Perte de l'odorat et du goiît. — Troubles de l'innervation sympathique.— Accidents congestifs. — Paralysies passagères. — Attaques épileptiformes. — Température. — Othématomes. — Troubles trophiques, généraux ou locaux.

Messieurs,

Si le délire de la paralysie générale, malgré tout l'intérêt qui s'attache à son étude, ne suffît presque jamais à lui seul pour établir^ le diagnostic de la maladie, il n'en est pas ainsi des troubles physiques dont la physionomie, lorsqu'ils sont nettement développés, est tellement caractéristique, qu'il ne reste aucune place à l'incertitude. Or, parmi les troubles physiques, ceux de la motilité occupent incontestablement le premier rang par ordre d'importance, et ce n'est point sans raison que cette maladie a été désignée sous le nom de paralysie générale pi'ogressive.

Le premier phénomène de cette espèce qui se manifeste au cours de la paralysie générale est le tremblement ; d'après Lasègue, il affecte plus spécialement la langue et les lèvres, les muscles de la face et les extrémités supérieures et inférieures, et, selon lui, c'est le plus habi-

EMBARRAS DE LA rAROLE. 0*0

luellement par les mains qu'il débute. M. Galmeil, au contraire, affirme que c'est aux extrémités inférieures qu'il se montre en premier lieu. Enfin, il est incontestable que, chez beaucoup de sujets, c'est par la langue et les lèvres, c'est par les organes affectés aux fonctions de la parole que commence le phénomène pathologique.

Il est évident qu'on ne saurait établir à cet égard aucune règle absolue. Selon les points lésés dans l'axe cérébro-spinal, la localisation du tremblement sera très diversement répartie, et le début des accidents pourra se produire tantôt sur un point, tantôt sur un autre. 11 est aujourd'hui bien démontré que le point de départ de la maladie occupe très souvent la moelle épinière, et dans les cas oii l'affection suit pour ainsi dire une marche ascendante, on ne saurait être étonné de voir les troubles fonctionnels se manifester tout d'abord dans les membres. Mais l'embarras de la parole présente ici une importance tellement capitale, que c'est par l'étude de ce phénomène que je commencerai ma description . D'ailleurs, au point de vue clinique, c'est là bien souvent le premier symptôme qui attire l'attention de l'observateur.

La difficulté qu'éprouvent ces malades dans l'articulation des sons n'est point, comme on pourrait le croire, le résultat d'une paralysie. Ils'agitsurtout d'un état spasmodique. Il s'agit de l'ataxie, de l'incoordination des mouvements de la langue, des lèvres, des muscles de la face et quelquefois de la mâchoire inférieure. C'est une chorée, mais une chorée d'une nature particulière.

Chez un sujet fortement atteint, au moment oiî il ouvre la bouche pour parler, on voit se produire un tremblement fibrillaire du muscle orbiculaire et des releveurs de la lèvre supérieure. La mâchoire inférieure elle-même oscille un instant, puis, après quelques secondes d'hésitation, la pre-

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mière syllabe est émise. Le tremblement de la langue devient surtout manifeste quand elle est tirée au dehors et qu'elle repose sur la lèvre inférieure.

Ces mouvements involontaires, pris dans leur ensemble, rappellent beaucoup ceux qu'on observe quelquefois au début de la fièvre typhoïde, lorsque le malade s'apprête à parler. Ce jeu de physionomie venant à la période d'incertitude, alors que la dothiénentérie n'est pas encore franchement déclarée, peut offrir quelque importance au point de vue du diagnostic.

'Tantôt il s'agit d'un simple temps d'arrêt, d'un faux pas de la langue, après lequel le mot est nettement prononcé. Tantôt, au contraire, il s'agit d'une prononciation lente et scandée, d'une netteté pénible et manifestement artificielle. Le malade, ayant conscience de son défaut, cherche à le masquer par des efforts qui ne l'empêchent pas de trébucher de temps en temps sur un mot difficile.

Vient enfin le bégaiement, qui peut affecter toutes les formes et tous les degrés. C'est d'abord un léger bredouillement comme celui d'un homme qui aurait trop bien déjeuné et dont la parole aurait perdu sa précision habituelle. Instruits par l'expérience, nous comprenons tous la valeur de cette comparaison.

Bientôt, le malade passe des syllabes ou s'embarrasse en voulant les prononcer. Il abrège les mots, il se trompe en parlant, et certaines paroles difficiles échappent complètement à ses moyens. Cependant, à ce degré, il peut encore assez bien se faire comprendre ; mais le bégaiement devient de plus en plus prononcé. Les discours du malade sont à peine intelligibles, bien qu'il parle encore avec une assez grande volubilité. Enfin, ii aboutit quelquefois à une perte presque absolue de la faculté du langage. Je pourrais

EMBAURAS DE LA l'AUOLlî. 8^^^

VOUS montrer un malade actuellement à la clinique et qui prononce avec une très grande difQculté le mot bonjour^ qui constitue aujourd'hui tout son vocabulaire. Il ne s agit pas cependant d'un cas d'aphasie; le malheureux sait parfaitement ce qu'il veut dire, mais les organes de la parole lui refusent absolument leur concours. Si j'insiste sur cette distinction très importante, c'est qu'il peut exister une aphasie très réelle chez certains paralytiques généraux ; c'est alors un trouble intellectuel et qui n'a aucun rapport avec l'état des organes de mouvement.

N'oublions pas que l'embarras de la parole peut subir des aggravations manifestes sous l'influence des causes les plus diverses. Le malade parle beaucoup plus difficilement à la suite d'une vive émotion et même après un bon repas. Chez les femmes, on observe, à l'époque menstruelle, une aggravation du phénomène. Enfin, c'est surtout la fatigue qui joue ici le rôle principal. Tel malade, dont l'articulation paraît irréprochable au début d'une conversation, parlera très indistinctement à la fin. Quelques minutes suffisent chez certains sujets pour produire à cet égard une différence des plus notables.

Lorsque le bégaiement paralytique est très prononcé, il est impossible de le méconnaître. Lorsque, au contraire, il est très léger, le diagnostic peut être difficile, et il faut toute l'habileté d'un clinicien consommé pour en reconnaître l'existence. Il est des malades qui peuvent soutenir une conversation assez longue sans que rien ne vienne trahir leur infirmité.

Lasègue donne à cet égard des règles excellentes et qu'il faut toujours observer dans l'examen des cas douteux :

1° Faire lire le malade à haute voix, en choisissant des

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passages où se trouvent des mots difficiles et qui renferment beaucoup de consonnes ;

2" Prolonger l'entretien, car souvent, sous l'influence d'un certain degré de fatigue, on voit se manifester certaines irrégularités dans la prononciation;

3" Enfin, interroger les malades, qui ont souvent conscience de leur infirmité. Ils vous apprendront alors qu'à certains moments ils ont la langue pâteuse.

J'ai l'habitude de faire prononcer aux sujets des mots d'une certaine longueur, comme transubstaritiation, ou qui renferment des / mouillées, comme artillerie. Le son dont il s'agit est, en effet, très difficile à rendre pouf les paralytiques, même lorsqu'ils parlent assez bien sous d'autres rapports.

Il est d'autres phénomènes d'origine visiblement spasmodique qui peuvent remplacer l'embarras de la parole, ou marcher parallèlement à ce symptôme capital. Tels sont : le mâchonnement perpétuel, qui mérite d'attirer l'attention lorsqu'il ne s'agit point d'un vieillard ; les mouvements de dégustation, qui, d'après Strambio, seraient très fréquents dans la paralysie générale pellagreuse ; enfin le grincement des dents, phénomène non moins caractéristique, mais qui appartient à une époque plus avancée de la maladie. Nous avons en ce moment à la clinique un malade chez qui ce mouvement spasmodique et absolument involontaire est tellement prononcé, qu'il est obligé de s'introduire son mouchoir dans la bouche, pour éviter, dit-il, l'usure des dents qui résulterait de ce frottement perpétuel.

En même temps que les troubles de la parole, on constate des altérations de la voix. C'est ainsi que Westphal rapporte l'observation d'un malade chez qui le premier

DYSPIIAGIE. INÉGALITÉ PUPILLAIRE. 04/

symptôme d'une paralysie générale fut la perte d'une voix de ténor (1). Lennox-Brown a constaté au laryngoscope, chez certains sujets, une parésie des muscles du larynx. Chez beaucoup de paralytiques, la voix est rauque, sourde, voilée ; quelquefois même elle est nasonnée, ce qui indique une paralysie du voile du palais. On a signalé quelquefois la déviation de la luette.

La paralysie du pharynx arrive plus tard ; elle marche plus lentement, mais tout aussi sûrement. Elle se caractérise par une difficulté toujours croissante de la déglutition et, quelquefois, par des accidents d'asphyxie dus à la pénétration du bol alimentaire dans les voies aériennes. C'est là, comme vous le savez, une cause assez fréquente de mort subite, chez les paralytiques généraux.

L'ensemble des accidents que nous venons de décrire pourrait se rattacher à des lésions du bulbe; mais, dans ces temps derniers, les efforts des physiologistes ont ramené l'attention vers les lésions de la surface des hémisphères, et l'on admet universellement aujourd'hui que les troubles de la motihté, sur lesquels nous venons d'insister, peuvent fort bien résulter d'une lésion corticale et superficielle.

Passons, maintenant, à un autre symptôme qui marque souvent les débuts de la maladie. L'inégalité pupillaire, signalée, pour la première fois, par M. Baillarger, est excessivement fréquente chez les paralytiques généraux. D'après M. Moreau (de Tours), ehe existerait dans plus de la moitié des cas. Considérée comme une dilatation par les uns, comme une contraction par les autres, elle se rattache évidemment à des troubles dans l'innervation du grand sympathique. S'il est excité, comme cela se voit souvent au

(1) Virchow's Arohiv, Bd. XXXIX, p. 117.

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début, la pupille se dilate ; s'il est paralysé, elle se contracte, et, comme en général les lésions de la maladie sont inégalement développées et ne présentent point une disposition symétrique, on comprend aisément que, chez beaucoup de sujets, l'une des deux pupilles sera plus affectée que l'autre. Cependant, la différence est souvent assez minime, et il faut une grande habitude pour l'apercevoir. Au reste, il ne faut point oublier que l'inégalité pupillaire est un phénomène banal qui se rencontre dans beaucoup d'autres maladies et qui peut même exister à l'état normal (1).

tLe fait qui prédomine est l'inégalité, mais ce renversement des rapports normaux peut être attribué soit à la mydriase, soit à la contraction de la pupille (myosis).

On observe, à cet égard, les combinaisons les plus diverses. Tantôt les deux pupilles sont dilatées simultanément, mais inégalement. Tantôt l'une est dilatée, l'autre contractée; tantôt, enfin, les deux sont contracturées ; ce cas est plus rare, dit-on, et serait d'un fâcheux augure. La lésion prédominerait à gauche dans les deux tiers des cas. Enfin, l'on admet généralement que le côté de la mydriase est le plus malade des deux.

Notons, en passant, quelques autres troubles oculaires qui sont loin d'offrir la même importance : ce sont le strabisme, le défaut d'accommodation, la diplopie, la chute de la paupière supérieure et la saillie du globe oculaire. Ces divers accidents sont liés à des paralysies plus ou moins complètes du système des muscles de l'œil ; ils peuvent quelquefois reconnaître la paralysie générale pour cause.

Nous arrivons, maintenant, aux troubles de la motililé

(i) Nous renvoyons le lecteur, pour de plus amples détails, à l'intéressante étude publiée par M. Doutrebente, Congrès de médecine mentale, Paris, 1878.