TROUBLES DE. LA MOTILITÉ DANS LES MEMBRES

dans les membres supérieurs, qui, d'après Lasègue, seraient les premiers à ouvrir la scène. Comme le fait justement remarquer cet observateur, c'est la perte des mouvements délicats qui vient la première. Un artisan ne sait plus travailler; un peintre ne sait plus dessiner; un musicien ne sait plus jouer de son instrument ; enfin, pour citer un symptôme trivial, mais caractéristique, le sujet ne peut plus se boutonner ni remonter sa montre. Ces détails, bien que vulgaires en apparence, ne sont point sans intérêt au point de vue clinique. C'est souvent par ià que le malade reçoit son premier avertissement.

Cependant, au début, la force des mains paraît conservée. La pression du dynamomètre accuse un degré élevé, et le même individu qui ne peut plus continuer son métier, portera de lourds fardeaux et pourra serrer vigoureusement la main de l'observateur. Plus tard, la faiblesse arrive et l'époque de transition est marquée par une détérioration très remarquable de l'écriture, qui saute aux yeux les moins exercés. Ces notions sont résumées par Westphal dans une formule générale. Ce sont surtout, dit-il, les mouvements intelligents, ceux dont la finesse est acquise par l'éducation, qui sont troublés ou perdus les premiers.

L'affaiblissement de la force musculaire, à une période plus avancée de la maladie, est souvent accompagné de ce tremblement des mains que l'on constate, chez les alcooliques, en plaçant les doigts dans l'extension.

J'arrive aux troubles de la locomotion dans les membres inférieurs. Ils présentent une évolution analogue à celle que nous venons de décrire.

Au début, les malades paraissent robustes ; ils présentent même une certaine exagération du mouvement. Ils font de longues courses, ils semblent infatigables ; mais,

à les regarder de près, on constate certaines irrégularités. Ils ont de la lourdeur dans la marche ; ils avancent la taille cambrée, les jambes écartées, et tombent lourdement d'un pied sur l'autre. Si, au milieu de leur course, on les appelle brusquement, ils éprouvent une certaine difficulté à changer de direction. Ils ne peuvent plus pivoter sur leur axe ; ils oscillent quelques secondes avant de partir. Les militaires ne peuvent plus marquer le pas ; les danseurs perdent leur souplesse; ce sont les qualités professionnelles qui disparaissent, comme nous l'avons déjà vu pour les membres sup'érieurs.

Ce sont là des phénomènes du début; mais, à une époque plus avancée, quand les accidents sont plus manifestes, on peut diviser en deux classes, d'après Westphal, les troubles de la motilité des membres inférieurs. Chez les uns, c'est le type de l'ataxie qui domine; ils se font remarquer par l'incoordination de leurs mouvements et lancent leurs jambes en marchant comme les ataxiques. Chez les autres, c'est la paralysie, ou plutôt la parésie qui domine. Ils fléchissent sur leurs jambes, et certains d'entre eux sont complètement paralysés. Mais ce qu'il importe, avant tout, de remarquer, c'est que ces accidents peuvent se rencontrer chez des sujets dont la moelle épinière ne présente aucune lésion et chez lesquels le cerveau seul peut être incriminé.

Viennent enfin les troubles du côté des sphincters, qui sont tantôt resserrés, tantôt, au contraire, absolument relâchés. Le malade devient alors gâteux ; il n'a plus qu'un pas à faire pour arriver à la vraie paralysie générale^ dans laquelle les forces motrices sont tellement affaiblies, qu'il ne peut plus quitter le lit; c'est un grabataù'e.

Non seulement il existe chez nos sujets des accidents

EXCITATION FONCTIONNELLE. CONTUACTURES. 851

qui semblent relever de la paralysie, mais on trouve aussi chez eux des phénomènes d'excitation. Souvent, dans les premiers temps de la maladie, ils éprouvent cette dynamie ou excitation fonctionnelle dont a parlé M, Régis; ils ont un besoin perpétuel de mouvement, ils vont et viennent sans cesse, ils déploient une activité tracassière. On a cru quelquefois devoir leur mettre la camisole pour les empêcher de se fatiguer inutilement; ainsi maintenus, ils remuent sur place, leur tronc s'agite, les pieds tourmentent le sol. Chez certains sujets, les bras sont animés d'un mouvement de va-et-vient perpétuel, comme pour scier du bois.

Tous ces mouvements s'arrêtent pendant le sommeil, pour reparaître au moment oii le sujet se réveille.

Certains paralytiques généraux semblent atteints d'une véritable chorée; ils se livrent à des mouvements désordonnés et involontaires et sont absolument incapables, comme les vrais choréiques, de boire dans un verre.

Les contractures sont fréquentes dans la paralysie générale; elles affectent plus spécialement les fléchisseurs de la tête et surtout le sterno-mastoïdien. 11 est une attitude singulière que prennent volontiers les paralytiques lorsqu'ils sont dans la position horizontale : couchés sur le dos, ils maintiennent la tête soulevée au-dessus des oreillers et demi-fléchie sur la poitrine. Ils se maintiennent pèndant des journées entières dans cette situation incommode, sans paraître éprouver aucune fatigue. Cependant il ne s'agit point toujours d'une contracture, comme j'ai pu m'en assurer plus d'une fois. Il semblerait y avoir à cet égard un acte volontaire.

On constate aussi quelquefois une contracture des masséters qui amène le trisraus. Quant au grincement des

dents, dont nous avons déjà parlé, il semble être placé sous la dépendance des ptérygoïdiens internes.

Signalons enfin la paralysie de la vessie et celle de l'intestin, qu'on observe souvent à une période avancée de la paralysie générale.

Nous avons étudié dans cette rapide esquisse la plupart des troubles de la motilité qui surviennent chez nos malades; occupons-nous maintenant des troubles sensitifs et trqphiques auxquels ils sont exposés.

Examinons d'abord les altérations de la sensibilité tactile. L'une des difficultés auxquelles on se heurte au seuil même de la question, c'est que les troubles sensoriels étant des phénomènes éminemment subjectifs, c'est en grande partie aux renseignements fournis par le malade que nous en devons la connaissance ; mais au début, dans la période prodromique, l'intelligence est encore à peu près intacte; les sujets rendent assez bien compte de leurs sensations et le problème est plus facile à élucider.

Le premier phénomène qui sollicite notre attention, c'est l'inégalité, c'est l'irrégularité de la distribution de la sensibilité tactile à la surface du corps. 11 existe incontestablement chez les paralytiques généraux des zones d'hyperesthésie et d'anesthésie. Certains d'entre eux présentent une anesthésie généralisée (de Grozant). D'autres accusent une sensation de brûlure, de fourmillement, de pression. Enfin, on trouve chez eux des névralgies viscérales, comme l'a signalé M. Tessier (de Lyon), et c'est là peut-être une des causes de l'hypocondrie à laquelle ces malades sont si souvent exposés. Mais à une époque plus avancée de la maladie, l'état de l'intelligence ne permet plus d'apprécier avec exactitude les conditions de la sensibilité. Toutefois il

TnouniES m la sensibilité. 8i53 est certain que, chez quelques-uns de ces malades, le sens tactile est complètement aboli ; on peut les piquer et les pincer sans qu'ils manifestent aucune impression et l'on a vu certains paralytiques se brûler profondément sans en être avertis autrement que par l'odeur qui s'est dégagée de leurs chairs carbonisées.

L. Meyer prétend cependant que Tanesthésie cutanée est un fait rare chez les paralytiques généraux, tandis qu'elle est fréquente, au contraire, chez les alcooliques. Nous pouvons affirmer, d'après nos observations personnelles, que cette assertion est inexacte en ce qui concerne les paralytiques généraux ; ils sont très souvent privés de la sensibilité tactile.

Mais, si l'enveloppe cutanée est le siège principal de cette anesthésie, les sens plus élevés y participent à leur tour. Beaucoup de paralytiques éprouvent des troubles de la vue qui peuvent aller jusqu'à l'amaurose plus ou moins complète. Klein a décrit en pareil cas une rétinite paralytique, et M. GalezowsM a constaté quelquefois un œdème péripapillaire. Souvent, au début de la maladie, on rencontre une injection rouge ou rosée de la papille, avec dilatation variqueuse des veines voisines. Quant à l'atrophie de la papille, elle n'existe point dans la vraie paralysie générale, exempte de complications cérébrales.

Dans le congrès de médecine mentale (Paris, 1889), M. Ladame a signalé l'érythropsie parmi les symptômes de la paralysie générale. Certains malades, en effet, voient les objets colorés en rouge, et ce symptôme ne paraît pas se rattacher à une lésion de la rétine.

Chez plusieurs paralytiques, on reconnaît une perte de l'odorat et du goût, accompagnée d'une voracité extrême et d'une grande malpropreté. Les sujets engloutissent leurs

aliments sans aucun discernement et ne craignent point d'ingérer les substances les plus repoussantes. Ces défauts résultent souvent d'une dégénérescence du nerf olfactif et du glosso-pharyngien. Quelquefois même le nerf acoustique participe à ces lésions; on voit alors se manifester de la surdité ; mais ce phénomène est peu commun dans la maladie qui nous occupe.

Messieurs, j'aborde maintenant un sujet des plus importants; je veux parler des troubles qui se rattachent manifestement aux lésions de l'innervation sympathique. Leur ' étude est d'autant plus intéressante que c'est surtout sur eux que porte l'effort de la thérapeutique.

La paralysie générale est surtout une affection congestive, et à toutes les périodes de son évolution les malades sont exposés à des accidents congestifs.

L'état de la face suffirait pour le prouver. Souvent, sans aucune cause manifeste, elle devient vultueuse, elle se congestionne, et se couvre d'une rougeur absolument insolite. En même temps, les oreilles sont tuméfiées, les conjonctives sont injectées, etl'érythème s'étend jusqu'à la région cervicale. Tantôt ces phénomènes sont permanents, tantôt ils sont passagers, et l'état des fonctions cérébrales s'en ressent manifestement.

Ils se localisent souvent d'un seul côté. En cet endroit, la peau rougit, la température s'élève et souvent il se produit des transpirations locales. On peut enfin constater sur divers points des taches érythémateuses qui résultent évidemment d'une paralysie des capillaires.

On voit ces accidents se produire sous l'influence d'une émotion, à la suite d'un repas trop copieux, par l'effet de la chaleur ou par suite d'une constipation prolongée. Ces

TEMPÉRATURE. oOO

crises congestives sont presque toujours accompagnées d'un peu d'excitation intellectuelle; mais tout se borne là. A une période plus avancée de la maladie, les congestions se produisent avec une tout autre intensité et ce sont alors de véritables complications.

Sous l'influence de causes multiples et quelquefois sans cause appréciable, le malade tombe dans un état torpide de somnolence et d'inertie qu'on pourrait appeler une demi-stupeur. A ce moment, la face est habituellement très congestionnée, trahissant ainsi le secret de ce qui se passe à l'intérieur du crâne. Dans peu de temps, souvent au bout de quelques heures, on voit survenir le coma, avec résolution des membres et respiration stertoreuse. Ces accidents^ dont nous venons de décrire l'évolution progressive, peuvent se manifester brusquement et simuler une attaque d'apoplexie; quelquefois enfin, il se produit des syncopes plus ou moins durables.

Ces accidents n'ont point toute la gravité qu'on pourrait être tenté de leur attribuer. Sauf quelques cas malheureux, le coma des paralytiques se dissipe aussi rapidement qu'il est venu; mais, presque toujours, il est suivi d'une aggravation manifeste de l'état intellectuel et des accidents physiques de la maladie. Souvent même il se produit une hémiplégie incomplète et quelquefois une aphasie passagère ou permanente. Au degré le plus faible, on constate une certaine maladresse des doigts, qui indique manifestement une perturbation motrice.

Ces accidents cèdent assez facilement aux purgatifs ou même à la saignée ; par contre, les bains, les calmants, les sédatifs sont éminemment nuisibles et doivent être évités.

Il est des hémiplégies passagères qui se manifestent d'emblée. Le malade laisse tomber un objet qu'il portait,

OU bien le sol semble se dérober au-dessous de lui; il perd l'usage d'une jambe. Ces paralysies brusquement survenues peuvent durer quelques heures ou quelques jours; elles se dissipent en laissant derrière elles un affaiblissement presque constant, une hémiparésie incomplète.

Enfin, dans les cas les plus graves, il se produit une véritable attaque, avec ictus apoplectiforme. Le malade tombe foudroyé avec perte de connaissance ; il reste quelque temps dans le coma; la respiration est stertoreuse, les membres sont, en résolution complète; il peut y avoir émission d'urine et de matières fécales. Le malade peut mourir dans cet état ; mais le plus souvent il revient à lui-même et retrouve l'usage de ses membres en conservant une hémiplégie plus ou moins complète.

Une complication beaucoup plus fréquente, c'est l'épilepsie, ou du moins les attaques épileptiformes . Les crises sont caractérisées par le cri initial, par la pâleur, puis par la rougeur de la face, par la présence d'une écume sanglante à la bouche; enfin, par les convulsions caractéristiques du mal comitial.

Quelquefois . ces accidents se produisent sous forme d'attaques séparées par des intervalles plus ou moins longs. Quelquefois c'est une série d'accès subintrants, un véritable état de mal. Enfin, il se produit quelquefois un simple vertige.

On se demande naturellement en quoi ces accidents diffèrent de la véritable épilepsie, dont ils reproduisent si fidèlement les principaux caractères. La réponse est facile : ils sont essentiellement congestifs. Le coma, les troubles consécutifs durent beaucoup plus longtemps que dansl'épilepsie vraie, et les phénomènes d'obtusion intellectuelle sont beaucoup plus prononcés. Enfin, si les accidents apo-

HÉMATOMES DE l'oREILLE. 837

plectiformes de la paralysie générale sont beaucoup moins graves que la maladie dont ils empruntent le masque, les accidents épileptiformes sont, au contraire, beaucoup plus graves que les véritables accès de mal comitial. Ils sont une cause très fréquente de mort, et même, en éliminant ce danger suprême, ils amènent invariablement une dégradation très rapide, au point de vue physique aussi bien que sous le rapport de l'intelligence. Ces réflexions s'appliquent surtout aux convulsions qui affectent une forme générale ; il est des convulsions locales qui ressemblent aux accidents de l'épilepsie spinale et n'offrent point le même degré de gravité.

Westphal est le premier qui ait signalé, dans le cours de ces attaques, une forte élévation de la température, qui peut aller jusqu'à 40 degrés centigrades ; il a été suivi dans cette voie par L. Mayer, M. Magnan et beaucoup d'autres observateurs.

Cette élévation de la température 'générale semblerait se rattacher aux troubles de l'innervation sympathique ; il en serait de même, à plus forte raison, pour ces élévations locales de température dont on a signalé l'existence; mais le fait n'est pas encore assez bien démontré pour que nous puissions entamer une discussion à cet égard.

Nous sommes amenés à dire quelques mots sur l'état de la température dans le cours de la paralysie générale. Elle se maintient d'habitude au niveau physiologique aussi longtemps qu'il n'intervient aucune complication ; mais, vers la fin de la maladie, il peut se produire un collapsus profond qui abaisse, dit-on, la température jusqu'à 24 degrés, ou une hyperthermie qui l'élève jusqu'à 43 degrés.

Nous arrivons maintenant à un autre symptôme^ que nous croyons devoir rattacher aussi aux troubles de l'inner-

vation sympathique. Il s'agit de ces tumeurs sanguines du ' pavillon de l'oreille, signalées tout d'abord par Bird, en 1833, et, plus tard, par Ferrus, en 1838. Elles ont été étudiées depuis par Lunier, et par un grand nombre d'autres observateurs, parmi lesquels nous citerons Fischer et Foville. \

Ces tumeurs se rencontrent surtout chez les sujets du sexe masculin atteints de paralysie générale; on les observe cependant dans quelques autres affections, et surtout chez les .aliénés.

Lorsqu'on assiste au début du processus morbide, on voit le pavillon de l'oreille devenir rouge, gonflé, douloureux, et ce phénomène s'accompagne souvent, en ^même temps, de certains indices de congestion cérébrale.

L'épanchement se produit souvent avec une grande rapidité; quelques heures suffisent pour l'amener à son entier développement. D'après M. Vallon (1), cette marche serait l'indice caractéristique d'une lésion traumatique, et les othématomes spontanés mettraient plusieurs jours pour atteindre leur maturité. On pourrait donc, en tenant compte de cette circonstance, distinguer les cas produits par le traumatisme de ceux dont l'origine se rattache à l'état général.

Le volume de la tumeur est très variable ; en général, le gonflement occupe tout le pavillon, mais en respectant le lobule de l'oreille. Il peut oblitérer le conduit auditif et donner Heu à une surdité prononcée.

Peu de jours après son apparition, la tumeur, qui paraît contenir des caillots, donne, au toucher, de la crépitation. A ce moment, l'incision de la masse donne issue à du sang

(1) Vallon, Encéphale, numéro du 23 mars 1881, p. 224.

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mêlé de sérosité. Un stylet introduit par la plaie fait constater un décollement assez étendu. Malgré la gravité apparente de ces lésions, la guérison a presque toujours lieu après un espace de six à huit semaines. Il reste une défor-: mation souvent permanente, et qui s'accompagne d'induration et d'épaississement. Aussi peut-on souvent formuler le diagnostic d'une paralysie générale par l'inspection des oreilles du malade.

Au point de vue anatomique, on a considéré l'hématome comme le résultat d'un épanchement de sang dans les tissus ; reste à savoir quel est le siège précis de la lésion. Située, d'après M. Foville, sous le périchondre, elle serait placée entre le cartilage et la peau pour d'autres observateurs (Habille). D'après M. Vallon, la lésion est située dans l'épaisseur du périchondre; elle aurait pour point de départ la rupture des vaisseaux de cette partie du pavillon.

On considère, en général, l'hématome comme l'indice de troubles sérieux survenus du côté du grand sympathique. Certains auteurs, et en particulier M. Magnan, croient pouvoir l'attribuer à des violences exercées sur la personne des aliénés. Si jamais l'hématome reconnaît une pareille origine, il faut admettre qu'elle est exceptionnelle et que, dans la grande majorité des cas, la tumeur se développe spontanément.

Si l'hématome paraît être en rapport avec des lésions soit organiques, soit fonctionnelles du grand sympathique, la corrélation estinfiniment mieux démontrée pour les troubles oculo-pupillaires, qui jouent un si grand rôle dans la symptoraatologie de la paralysie générale et dont nous avons parlé plus haut.

Si les diverses altérations qui viennent d'être signalées semblent incriminer le grand sympathique, on a cru trouver

parfois des preuves encore plus manifestes des lésions de ce nerf par l'exploration directe. On aurait constaté, en effet, sur le trajet du sympathique cervical, une douleur manifeste à la pression et des battements carotidiens. Mais, il ne faut point l'oublier, le pneumogastrique, très sujet aux douleurs de ce genre, pourrait bien être, en pareil cas, le seul vrai coupable.

Nous avons étudié la plupart des phénomènes qui, dans la paralysie générale, peuvent être attribués (à tort ou à raison) à l'influence du grand sympathique.

lime reste à vous signaler deux symptômes importants, qui sembleraient plutôt se rattacher au domaine du pneumogastrique : je veux parler de la dysphagie, si fréquente dans la paralysie générale, et des troubles qui surviennent du côté de la voix, soit qu'il s'agisse d'un état spasmodique (laryngisme), soit, au contraire, qu'il ait une paralysie ou tout au moins un affaiblissement des muscles du larynx.

Passons, maintenant, aux troubles trophiques de la paralysie générale. On peut les diviser en généraux et en locaux.

Chez ces malades, le plus souvent l'appétit est exagéré, l'assimilation est facile et les sujets ont une tendance à engraisser rapidement. Mais ces observations s'appliquent surtout aux premières périodes de l'affection, et presque toujours, vers la fin de la maladie," on voit survenir un amaigrissement rapide et prononcé, qui s'accompagne assez souvent de diarrhée et de marasme. Enfin, dans certains cas, il survient une fonte qui fait perdre au malade, en peu de temps, une partie considérable de son poids.

Les troubles trophiques d'ordre local sont extrêmement nombreux ; leur énumération complète nous entraînerait trop loin. Qu'il me suffise de vous en indiquer deux. Le pre-

TUOUBLES TUOPIIIQUES.

mîer est le zona, remarquable par la fréquence avec laquelle on l'observe chez les paralytiques ; le second est la gangrène , qui peut se produire sur divers points de l'économie, mais qui se manifeste surtout au sacrum et aux parties voisines sous forme de décubitus aigu.

Messieurs, cette rapide esquisse des symptômes physiques de la paralysie générale présente de nombreuses lacunes. Mais nous croyons devoir abréger cette matière trop étendue, et, dans la prochaine leçon, nous étudierons les formes principales de la paralysie générale.