PRODROMES DU DÉLIRE AIGU

tiens délirantes, mais il conserve assez d'empire sur luimême pour les dissimuler à tous les regards. Souvent il continue à remplir ses fonctions habituelles, à s'acquitter de ses devoirs sociaux. Voilà pourquoi on est quelquefois très étonné de voir certains individus se lancer tout à coup dans un délire aussi violent qu'imprévu; mais, en prenant alors des renseignements auprès de leurs proches, on peut apprendre que déjà depuis longtemps ils offraient des signes de troubles intellectuels.

Trois grands phénomènes accompagnent presque toujours cette période. Le premier est le plus important, car il est rare de le voir manquer au début d'une folie quelconque, c'est l'insomnie. Les malades ne dorment pas, ou lorsqu'ils dorment, c'est d'une façon intermittente et pendant une courte durée de temps ; le sommeil est entrecoupé par des rêves pénibles, et fréquemment les malades se lèvent la nuit pour se promener.

A côté de ce symptôme vient s'en placer un autre qui appartient au même ordre d'idées : c'est la perte de l'appétit, quelquefois même la répulsion pour les aliments, répulsion qui prendra plus tard un caractère plus manifeste.

Enfin un troisième phénomène qui pourrait être considéré comme le résultat des deux premiers, c'est l'amaigrissement, la perte de poids, la déchéance des grandes fonctions de la vie végétative.

S'il existe une période prodromique si nettement caractérisée chez les malades qui ne sont pas atteints d'aliénation mentale, à plus forte raison cela s'observe-t-il chez les aliénés. Un maniaque agité devient de plus en plus agité, de plus en plus maniaque, et c'est par une transition insensible qu'il va tomber dans un état de délire aigu. Un

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mélancolique va passer par des idées dépressives de plus en plus terrifiantes, et il versera un beau jour dans la folie suraiguë.

Mais les prodromes sont terminés, le délire éclate. Une agitation des plus intenses, un bouillonnement tumultueux des facultés intellectuelles en sont les caractères principaux. Le sujet crie, saute, pousse des imprécations ; il se frappe la tête contre les murs ou l'enfonce dans ses oreillers. 11 présente dans ses discours l'incohérence la plus complète, il lance des interjections, il profère des mots sans suite. L'enchaînement dans les idées est ici remplacé par une sorte d'analogie portant sur la consonance des syllabes; il prononce des phrases rythmées, il déclame des vers et pousse quelquefois des cris inarticulés. Les paroles sont entrecoupées à chaque instant par des actes purement physiques ; il souffle avec effort par la bouche ou par le nez, il crache, et ses crachats sont purement salivaires.

Il existe cependant chez les sujets atteints de cette maladie des conceptions délirantes se rattachant souvent aux souvenirs de la vie antérieure, aux travaux, aux idées qui ont pu occuper le malade avant l'explosion de son délire ; mais plus souvent encore elles paraissent le résultat d'hallucinations qui viennent en quelque sorte fournir un point d'appui matériel aux désordi-es, aux perturbations de l'esprit.

Le plus souvent ces hallucinations sont terrifiantes ; c'est la mort universelle, les ténèbres. Les malades voient partout des ruisseaux de sang, du poison, le feu, les flammes; ils se croient en enfer, ils sont damnés. Ils ont souvent perdu le sentiment de leur propre existence ; ils s'écrient quelquefois : Je n'ai jamais existé, je ne suis pas dans le monde.

S'il est indispensable de constater la nature des troubles

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psychologiques, il n'est pas moins nécessaire de s'attacher à l'étude des phénomènes physiques, qui exercent dans cette variété de délire une influence plus grande que partout ailleurs.

On a constaté souvent chez ces malades une accélération énorme du pouls (140 pulsations). Ces faits ont été signalés par Abercrombie, par Calmeil et beaucoup d'autres auteurs; le pouls est en même temps petit, souvent irrégulier, facilement dépressible. On a quelquefois rencontré un phénomène inverse, le ralentissement du pouls ; un médecin danois, Jensen, a observé un homme chez lequel le chiffre des pulsations tombait à SG. En outre, il existe des modifications de la température, qui est presque toujours élevée ; on a vu le thermomètre atteindre 41 degrés, et même dépasser ce chiffre.

A côté de ces phénomènes se présentent les troubles de la motilité. On observe d'abord un état convulsif qui dans ses manifestations les moins violentes paraît se rattacher à un état intellectuel, mais qui devient bientôt plus intense. Le malade s'agite ; souvent on observe des grimaces, des grincements de dents, des crampes, des troubles convulsifs de toute espèce. Quand ces phénomènes acquièrent une intensité plus remarquable, on croit voir se produire de véritables décharges électriques.

Souvent, à côté de ces manifestations morbides, on voit se développer un embarras de la parole qui semble quelquefois résulter de la sécheresse de la bouche, mais qui dans l'immense majorité des cas se relie directement à l'état cérébral.

L'un des faits les plus remarquables que nous présente le délire aigu, c'est l'exagération des réflexes. On a vu se produire chez certains malades, qu'on essayait d'alimenter

parla sonde œsophagienne, de véritables convulsions, quelquefois suivies de mort. En même temps il se manifeste d'autres phénomènes du même ordre ; il y a une exagération évidente de la sensibilité, qui porte à la fois sur la sensibilité tactile et siu' les sens spéciaux.

On constate aussi dans beaucoup de cas des paralysies du mouvement, qui portent tantôt sur les muscles du pharynx (déglutition), tantôt sur le voile du palais (nasonnement), tantôt enfin sur l'articulation des sons ; nous reviendrons tout à l'heure sur ce dernier point.

Si nous examinons les fonctions de la vie végétative, nous y trouvons des désordres de même nature. Chez beaucoup de ces malades on voit apparaître de la sitophobie, soit parce que des hallucinations terrifiantes leur montrent des objets repoussants, soit parce qu'ils ont la crainte de trouver des mets empoisonnés.

Chez certains d'entre eux, cette répulsion est beaucoup plus prononcée pour les aliments liquides que pour les aliments solides; c'est alors une véritable hydrophobie. Cependant certains caractères permettent de la différencier de l'hydrophobie ordinaire ; on ne voit point se produire ici les accidents spasmodiques qui, chez les enragés, sont déterminés par les points brillants ou le contact des liquides. Ce trouble est lié à une perte complète de l'appétit et à un amaigrissement très prononcé, qui en quelques jours va transformer complètement la physionomie du malade.

Si la vie se prolonge assez longtemps, car la mort peut survenir dès les premiers jours, on voit succéder à cette excitation morbide une période de dépression dont je ne puis vous donner une idée meilleure qu'en la comparant à celle de la fièvre typhoïde. On voit l'excitation intellectuelle être remplacée par de la somnolence ; on voit ce délire

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agité, excessif, qui caractérisait la première période de la maladie, être remplacé par de la mussitation. Les lèvres, la langue, les gencives deviennent fuligineuses et, phénomène fort grave encore, on voit se développer des pétéchies, des ecchymoses, des eschares ; on voit chez quelques-uns un affaissement de l'impulsion cardiaque. Des accidents congeslifs se manifestent en divers points : il y a de la congestion pulmonaire, de la congestion rénale; il n'est pas rare de rencontrer de l'albumine daas les urines.

Nous voyons ainsi tomber l'un des caractères sur lesquels un aliéniste des plus distingués, M. le docteur Dumesnil, avait fondé le diagnostic différentiel entre la fièvre typhoïde et le délire aigu.

En effet, l'albuminurie n'est pas obligatoire dans la fièvre typhoïde, et l'on peut, nous venons de le voir, la rencontrer chez les sujets atteints de délire aigu.

Des troubles intestinaux peuvent aussi se montrer; la constipation est un caractère presque constant delà période d'excitation; au contraire, la diarrhée survient souvent dans la période adynamique.

Ces phénomènes sont loin de se suivre toujours dans l'ordre régulier que je vous ai indiqué. D'abord, dans le cours du délire aigu, qui peut durer plusieurs semaines, on voit souvent se produire des rémissions et des exacerbations, rémissions qui font croire à une guérison prochaine et trompent non seulement l'entourage du malade, mais aussi le médecin lui-même.

Mais, pendant que ces oscillations font varier la physionomie de la maladie, celle-ci n'en suit pas moins son cours ; on voit peu à peu l'agitation céder la place à un assoupissement de plus en plus intense. La physionomie s'altère, elle prend une expression sinistre ; le délire si exu-

bérant, si furieux, des premiers jours se transforme en une mussitation sourde. L'impulsion cardiaque s'affaiblit , le pouls devient irrégulier et la vie s'éteint sans secousses.

C'est ainsi que succombent la plupart des sujets, mais il ne faut point oublier que le délire aigu peut offrir des formes diverses ; tantôt c'est l'excitation, tantôt c'est la dépression qui prédomine, et Scliule s'est appuyé sur ces variations symptomatiques pour décrire une forme mélancolique, une forme maniaque et une forme mixte du délire aigu. Sans doute il existe en clinique des variétés plus ou moins accentuées de cette maladie; mais au fond il n'existe qu'un seul et même délire aigu, qui peut varier quant à son début, quant à sa marche et à ses terminaisons, mais qui reste toujours la môme maladie.

La terminaison du délire aigu n'est pas toujours la mort ; on peut en guérir, et lorsque la guérison doit se faire, ou voit l'agitation délirante se calmer, on voit revenir le sommeil; enfin deux caractères se réunissent pour faire espérer un pronostic favorable : le malade ne refuse plus les aliments et l'intelligence reparaît ; les forces reviennent et le malade se trouve rétabli en deux, trois ou quatre semaines.

Malheureusement, chez les sujets qui ont eu un accès de délire aigu, rien n'est plus fréquent que d'observer des récidives; souvent les accès reviennent plusieurs fois de suite, pour se terminer enfin parla mort. Quelques aliénistes ont signalé comme terminaison la démence, mais c'est là bien certainement un fait très exceptionnel.

Cherchons maintenant à préciser les lésions anatomiques qui caractérisent le délire aigu, et sachons d'avance nous résigner à un aveu pénible et reconnaître que souvent il n'existe aucune lésion appréciable chez les sujets qui ont

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succombé à cette maladie. Dans la description que nous allons tracer, laissant de côté ces cas négatifs, nous chercherons à résumer les données positives que nous fournit à cet égard la science.

Les observateurs plus anciens, Trélat et M. Calmeil, insistent sur l'absence de toute altération anatomique. Un auteur plus récent, M. le docteur Thulié, dans la thèse si remarquable qu'il a consacrée au délire aigu, considère cette affection comme une simple anémie cérébrale, une sorte d'inanition.

Les auteurs allemands, Schûle, Leidesdorf, Krafft-Ebing, sont beaucoup plus afflrmatifs et paraissent subir l'influence de l'école somatique. Ils affirment de la façon la plus nette, et en même temps la plus compromettante, que le délire aigu n'est qu'une hyperhémie cérébrale.

Ne pouvant méconnaître l'authenticité des observations dans lesquelles aucune altération de ce genre n'a été rencontrée, ils font observer que les signes de l'hyperhémie sont souvent effacés et oblitérés par un œdème survenu dans les derniers jours de la vie. Alors on constate une stase veineuse avec gonflement du cerveau et saillie des circonvolutions, de telle sorte que, même en ce cas, la maladie ne serait point totalement exempte de lésions.

Reprenons maintenant l'étude des données positives que nous fournit l'anatomie pathologique dans les cas où il y a réellement des altérations morbides.

En premier lieu, on constate dans les couches périphériques de l'encéphale et dans ses enveloppes une congestion des plus manifestes ; la dure-mère est fortement tendue par la masse encéphalique, dont le volume a augmenté ; on voit une injection capillaire des plus évidentes, occupant non seulement la surface du cerveau et des méninges et sur-

tout de la pie-mère, mais encore celle des ventricules. Souvent cette injection gagne la moelle épinière, où elle occupe surtout la substance grise centrale.

Il est une lésion dont tout le monde reconnaît l'existence, ce sont des traînées blanchâtres à la surface du cerveau, qui ne sont pas un simple accident ; elles résultent d'un engorgement des vaisseaux lymphatiques. Le microscope nous apprend, en effet, qu'une accumulation de leucocytes et quelquefois de globules rouges se produit souvent dans la gaine lymphatique, et que de petites extravasations peuvent avoir lieu dans le parenchyme cérébral.

Des altérations analogues se rencontrent dans la piemère, qui, comme nous l'avons vu, présente des traces évidentes d'injection capillaire. Enfin, les ventricules, et surtout le quatrième, participent à cette hyperhémie et renferment souvent un peu de sérosité rougie par des cellules lymphatiques abondantes, et des globules rouges de sang.

La congestion capillaire s'accompagne d'une stase veineuse sur laquelle nous avons insisté tout à l'heure et qui donne lieu à une turgescence générale de la masse cérébrale. Aussi, lorsque pour faire l'autopsie on enlève la boîte crânienne, le cerveau a-t-il de la tendance à s'échapper de ses enveloppes.

Mais ces signes déjà bien évidents d'hyperhémie peuvent atteindre un degré bien plus élevé ; la lésion se traduit alors par des caractères encore plus prononcés.

Dans certains cas, la substance corticale offre une coloration rougeâtre que l'on a comparée à celle de l'améthyste (Schûle). Des altérations du même genre peuvent se rencontrer dans la pie-mère ; il en résulte parfois des adhérences de cette membrane à la substance corticale, et l'on s'est demandé si les faits de ce genre n'appartenaient point